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作者 | 李晓强
文章首发于 | 李晓强医师公众号
一老妇,年近七旬,背疮已过半月,情势全然可畏,彼家俱置不治,怆惶整备后事,召予看童稚疮恙,见问其故,举家大小咸言待毙朝夕,予强借观可否。视之疮形半背皆肿,疮虽不高,亦不内陷,以手按之外实而内腐。老年内虚,脓毒中隔,不得外发故也。虽饮食不餐,且喜根脚两无混杂,脏腑各无败色,乃有生之症也。病家故执不信,又言签龟命卜,俱断必死,治岂生乎?予嗟可惜也!再三、四日不治,内膜穿溃必死,此命陷于无辜矣。次日予心不服,自往讨治,喟然叹曰∶予非相强,实见其有生,不忍舍其待死,固欲强之,医后药金分毫不取,直待患者果愈,随其酬补何如?彼众方肯。先用葱艾汤淋洗疮上,外面俱是不腐顽肉,随用披针、利剪正中取去二寸顽肉,放通脓管,以手轻重之间捺净内蓄脓血,交流不住约有三碗。傍视者无不点头失色,待脓血稍尽,仍换前汤洗净,用膏封贴。内用回元大成汤二服以接补真气,后用人参养荣汤倍参、术加香附,早以八味丸、八仙糕相兼调理,欲其脾健食进,腐脱肌生。况此妇谨慎调理,并未更变,不出百日,疮愈身健而安。自后方信予言无谬也。
——明·陈实功《外科正宗·杂忌须知第十四·痈疽治验》
解析:
感染性疾病,在中国古代,甚至世界古代外科中,占据着极其重要的位置,故历来为医家所重。但凡外科著作,必然将感染性疾病置于显要位置,并著以浓墨重彩。
今天,我们知道,感染性疾病,若治疗不当,或疏于诊治,就可能引发全身感染,继发败血症、菌血症,甚至危及生命。在中国古代的卫生条件下,感染性疾病往往能夺人性命,因此,对每一个医生而言,外科之法,不可不慎,不可不精。
自从有了抗生素后,感染性疾病的治疗发生了跨时代的改变。以致中医外科对于感染性疾病越来越不重视,甚至弃而不用,视为陈旧落后之物。我曾说过,很多年前,在读书的时候,我就以为相对于西医,中医对感染性疾病全然没有优势。于是,但凡遇到痈疽等症,必要蜻蜓点水,一掠而过,甚至干脆只字不看。只是,随着后来临床时间长了,才慢慢改变了这一观念。
说实话,抗生素出现,是具有划时代意义的,他彻底改变了医学史,改变了人类的生活习惯及方向。但世上万物,有其长必有其短。抗生素也是同样有诸多缺点。对人体正气的损伤和耐药性是最主要的缺点。抗生素本身没有错,错在西医的治疗思维。把复杂问题简单化了,忽略了没被观察到的客观存在,或者说不承认没被证实的存在。这一思想来自理性主义,方法说实证。但正是这一创造过辉煌的理性主义,却已成为阻碍医学发展的绊脚石。
下来让我们暂且回到这则医案本身。
此医案讲述了一个七旬老人背部浅表组织感染的治疗过程。从症状描述来看,应该是痈。“疮形半背皆肿,疮虽不高,亦不内陷,以手按之外实而内腐。”全身症状似乎不重,没有发热、畏寒,只是不欲饮食。陈氏通过一系列症状的判断,说出了病机为:“老年内虚,脓毒中隔,不得外发故也。”他对本病的发展判断是:“(若延误治疗,)内膜穿溃必死。”
治疗方法:葱艾汤淋洗疮,后用披针、利剪正中取去二寸顽肉,放通脓管,挤出脓血,在用葱艾汤清洗疮腔,用膏封贴。这是外科方法。
内科方法:先以回元大成汤二服以接补真气,后用人参养荣汤倍参、术加香附,早以八味丸、八仙糕相兼调理。
外科方法,同我们今天的切开引流术是一个道理,只不过,我们可能用碘伏、双氧水清洗疮腔,而他用葱艾汤清洗而已。至于消毒液与葱艾汤孰优孰劣,因为目前对比研究,不言妄下定论,但我相信,葱艾汤效果不若消毒液,但能起到相同的作用。但若论治疗的思路的复杂性和合理性,恐怕消毒液就远不及葱艾汤了,消毒液只是杀菌病原体,而葱艾汤出了清洗创口,杀灭病菌,同时也有去腐生肌的作用,这一点是毋庸置疑的,因为单靶点的思路肯定劣于多靶点思路。今天,我们临床中常用康复新液,或许与葱艾汤有些许相同之处,但也只是以固定之方应对万变之病。再向前推论,既然葱艾汤可以冲洗伤口,同样,我们也可以根据病情需要,变换方剂组成,因人制方,因部位制方,因时制方,因地制方,这才是医学该有的样子。世无相同之人,奈何以一药治万人之疾?显然,现代医学将人体与疾病的发生发展的模式看的过于简单了。
古人以披针、利剪切开脓肿,当然,也有用其他器械,如陈氏在另一片医案中说:“老年气血外肉不能易腐,视其肉色相变不能腐化者,随用针钩、利剪徐徐剪去其形腐凹寸余长,低尺许,凡见红肉便用膏涂。”由此可知,外科的手术器械也是有一些的,虽不及现代医学的那么精细和完备,但以当时临床所需来看,想必也是完备的。毕竟,当时的手术还主要局限于体表手术,没有麻醉的情况,内脏手术显然是不可想象的,尽管,史书有载,华佗可开颅,但无实物作证,加之千百年来,再无类似记载,故不可轻言。
今世之人,无论广大人民群众,还是中医从事者,都认为手术专属西医?似乎中医院做手术,便诬以“中医西医化、没有中医的样子”。凡此种种,着实令人啼笑皆非。人民群众不知中医尚可手术,误以为手术乃西医之专属,是因为中医工作者没有做好科普工作,而中医人本身认为中医不该手术,是因为一则术业不精,对既往文献知之甚少,二则受中医保守治学思想的束缚。这一切,不光是我国法理规则的局限,更是思想授受传承的问题,也就是中医教育的问题。这其中牵扯甚大,不逐一细说。
现今中医之流弊,多直接源于近代,而近代中医之殇,全在中医本身,而非西医。近代中医之弱,不在中医之弱,而在于人之弱。细读近代医史,不禁令人唏嘘不已,成也民国,败也民国。民国诸医,虽于承继千年中医之薪火有不世之功,却未能完成对社会精英中医知识普及之大任。故而,风雨来袭,大厦将倒,纵使全力抗争,也难免螳螂挡车,虽九死一生,但终究失掉多半江山,甚至失掉群众基础。可悲可悲!
我们再来看,陈氏对于此患者的内科治疗。回元大成汤、人参养荣汤、八味丸、八仙糕,这是陈氏使用的方剂。但凡略懂中医的人,一看这些汤剂,都知道尽是补补补!
虽从中医医理而言,内虚之人,予以补剂无可厚非,但真正在临床上,面对如此巨大的痈,切开之后,知道以补剂施治者,恐怕少之又少。就是明白其中道理,而敢用此法治病者,恐怕就没什么人了。中医治病,自有其逻辑法则,但临证之时,却踌躇不前、犹豫不决,这是为什么呢?
没自信!对,就是没自信,我历来认为绝大多数中医人对中医药没有自信。这其中两个原因,其一,学业不精,临证经验不足;其二,深受西医思维方式的影响。西医治感染性疾病,杀菌、抑菌首当其冲。而中医有祛邪与扶正两法,此案以扶正为旨。祛邪基本等同于西医的对抗病菌思维。所以,现代药理研究几乎都不约而同地将具有抗菌作用的药物主要在清热解毒之类的药物上。受此思维影响,中医人遣方用药时,多以清热解毒为法。但凡感染,投以清热苦寒之品,似乎更能有些底气。
医不自明,何以明人,不明人何以立世?浅薄之见,希翼同道指正。
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有网友咨询了这样一个问题:「近视手术还有不能做的可能?」
开玩笑!即使近视手术便捷、安全,确实值得许多人为它打CALL,但再怎么说也是「手术」,它也有着限制条件和禁忌症,可不是人人都可以做的。
做近视手术主要遵循三个原则:安全、有效和稳定。
所以,想摘镜的朋友们最先考虑的问题是自己究竟符不符合手术的条件,而不是「哪一种手术最好」、「哪一种手术最便宜」,毕竟还有道门槛拦着呢。
如果本身存在一些眼部及全身性疾病,想要摆脱眼镜就不太现实了,医生会通过问询和术前检查,把不适合手术的人筛掉。
近视眼激光手术的原理,是利用激光将角膜削薄从而达到矫正的效果。而圆锥角膜患者本身角膜就很薄,他们的角膜曲率、角膜中央厚度等指标均无法达到激光近视手术的条件和范围,做了反而会存在使圆锥角膜恶化的趋势。
由于圆锥角膜初期较难诊断,有人误认为近视手术是引起圆锥角膜的原因之一,其实这是因为受术者在接受近视手术之前就患有圆锥角膜未被发现,手术加速了圆锥角膜的发展,加上患者的不理解,致使近视手术背了致使圆锥角膜发病的这么一口”黑锅“。
目前早期圆锥角膜依靠眼部屈光状态变化的病史,结合眼前节分析系统分析后表面高度变化以及OCT角膜厚度和角膜上皮厚度,综合多项数据进行分析,有助于早期圆锥角膜诊断。
自身免疫性疾病这类人群容易出现角膜溶解,因此不建议进行切削角膜的操作;全身系统性疾病或部分代谢性疾病,如严重甲亢或甲亢性突眼,这类人群角膜暴露严重,做手术易增加角膜病变的可能性;
糖尿病患者由于血糖控制不稳定,从而造成全身性神经末梢代谢障碍。而角膜是神经组织,没有血管,它的营养靠神经来源,如利用激光对其角膜进行切削,则角膜恢复性差,会影响矫正效果;
瘢痕体质的人不仅伤口愈合较慢,神经愈合也很慢。因此在切削角膜后,角膜也较易形成不规则或瘢痕性愈合,影响视力和视觉质量。
白内障患者主要是晶体代谢紊乱引起的,因此利用激光手术对角膜进行切削,并没有“对症下药”,因此不建议;
而严重青光眼患者,通常眼压过高,有时术后要用到激素,可能不利于眼压控制;
曾做过较复杂的眼底手术或眼底功能不好者。这类人群进行激光手术后,并不能解决视力问题;
另外,严重视网膜脱离、角膜白斑非常大或不规则、眼附属器病变(如眼睑缺损可能会影响角膜的神经恢复)页不建议进行近视激光手术。但若角膜移植者发生散光或近视,仍可手术。
如果年纪太小,年龄在 18 岁以下,做了手术,会有度数增长的可能性。中国有一半以上的中学生都是近视眼,但是中学生本身是近视快速加深的高发人群,因此不适合做近视手术。对于成年人也是如此,如果你的近视本身还处于加深当中,不建议做近视手术。
道理很简单,如果做完手术后近视继续加深,影响了手术效果,到头来患者通常认为是手术做的不好,「反弹了」,其实这是错怪了手术和医生。做近视手术的前提之一,保持近视度数基本稳定。
而超过 45 甚至 40 岁,眼睛就开始逐渐迈入「老花」的进程。
这个时候如果通过手术完全矫正近视度数,术后老花眼症状很可能会提前,或者变得更明显;如果为减轻老花眼症状而保留一点度数,达到视近视远比较舒适的效果,但当年龄增长,还要接受戴老花镜!
看到这里是不是心里有点慌, 本想「挑三拣四」,结果却被「嫌弃」
先别急着打退堂鼓,其实在门诊中,完全不能进行近视手术的比率并不多,而且在新视界眼科做近视手术,医生会给你进行详细严格的检查和沟通,确保你符合手术条件后才会为你手术。
而且随着科学技术的不断发展,近视手术的方式越来越多,如角膜偏薄,度数较高的近视人群现在可以采取晶体植入的方式矫正视力,摆脱眼镜困扰。以及对术后效果要求较高,要求完美的近视患者在符合手术条件下都可以选择晶体植入手术!
所以,想做近视手术,就先来做个术前检查吧!
以下内容选自京东互联网医院医患问答,为保护患者的隐私,相关信息已隐去。
“名医问诊”是为了解决医疗资源分配不均推出的功能,帮助全国各地的患者解决医疗难题。
中国人民解放军总医院 脊柱科 主任医师 张西峰:
您好,从检查结果和您的描述来看,您父亲目前行走后双下肢麻木,行走距离受限,休息后缓解,属于间歇性跛行,符合腰椎管狭窄症特征性表现。
目前从片子上看,核磁共振上腰椎椎管狭窄症状并不算严重,所以目前请不用担心。
如果下肢肌力正常,也没有肛周及会阴部麻木,大小便没有异常,可以考虑先保守治疗。
一般保守治疗,就是多卧床休息,适当的做一些腰背肌功能锻炼,平时注意避免着凉,尽量卧硬板床,睡觉床垫不要太软。
另外,你父亲目前体重比较重,应适当控制体重。
因为体重过重,椎间盘会承受更大的压力,更容易造成椎间盘的纤维环破裂,最终导致椎间盘突出进一步加重。
1. 药物治疗建议
在治疗上,可以用神经营养药物和改善循环的药物治疗,可以有效的营养神经,改善神经血液供应。
2. 是否应该手术
一般患者是否应该手术,需要综合考虑,首先需要考虑个人身体状况,患者自觉症状,结合影像学表现。
可以预约我的门诊,中国人民解放军总医院。
多数椎间盘突出都可以考虑先保守治疗的,如果症状体征完全吻合的话,且经过综合保守治疗,效果不理想,才可以考虑手术治疗。
3. 手术建议
腰椎管狭窄症术式的选择,应该具体问题具体分析。
首先应该判断腰椎的稳定性,如果是椎间盘突出为主导致的继发性椎管狭窄,一般可以考虑做微创手术治疗。
如果腰椎管狭窄,黄韧带增生肥厚,关节突增生内聚等是典型的椎管狭窄,或有腰椎滑脱,腰椎不稳定等影像学表现,单纯微创手术治疗可能并不彻底,传统开放手术效果可能更为确切。
但随着医生手术技术提高和仪器设备发展,脊柱内镜和显微镜下微创手术,微创减压,微创融合,可以达到类似的疗效。
需要根据医生的手术技术和患者具体的病情综合分析后做出选择。
任何一种术式都有利有弊,不论是医生或者是患者,都要在保证手术安全的基础上追求疗效,不能一味追求微创。
祝早日康复!
咨询医生 | 张西峰 中国人民解放军总医院 脊柱科
责编 | 毛十三
胃穿孔常多见于胃溃疡,是其最严重的并发症。最常见的原因是在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致,暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加、胃容积增大,很容易诱发胃穿孔。胃穿孔临床症状主要表现为持续性刀割样或者烧灼样的剧烈疼痛,初期疼痛点局限在穿孔部位,后可扩散至全腹。
胃穿孔病情凶险,穿孔后可出现弥漫性腹膜炎,病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻,情况可趋稳定。此后,随着细菌性腹膜炎加重,病情又趋恶化,严重者可发生感染(中毒)性休克。因此,胃穿孔患者中大多数都是需要手术治疗的。只有极少数患者可采取保守治疗,但是条件比较苛刻:穿孔时呈空腹状态,在发病9小时内及时确诊且得到治疗;穿孔比较小,且是空腹状态下,渗出不多,症状不严重者;穿孔发生已有数天时间,症状不严重或局限在某一特定部位;患者年老体衰,不能耐受手术治疗。
符合上述条件者方可进行保守治疗,且需密切关注患者生命体征及临床症状变化。如果属于慢性穿孔,但是穿孔与附近脏器形成粘连或瘘管,也需要进行手术治疗。
发生胃穿孔患者多有胃溃疡病史,由于暴饮暴食、饮酒、吸烟、精神高度紧张的工作时、长期服用某些药物、吃饭不规律等原因导致胃穿孔。临床常表现有:腹痛、休克、部分病人可以有恶心、呕吐,并不剧烈,肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀、便秘等症状。
除上面讲到的可采取保守治疗的胃穿孔外,其余情况下的胃穿孔均需要手术治疗。手术主要是修补破损的胃,并清理腹腔内的胃内容物避免细菌感染进一步发展。保守治疗则是禁食水;采用负压引流的方式将胃内容物抽吸出来;补液维持电解质平衡并补充人体生存所需能量;因为胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外,还有继发性细菌感染可能,主要是口腔和咽部细菌的污染,培养以链球菌居多,所以要用抗生素预防腹腔感染。
胃穿孔因其病凶险,所以一旦出现症状,一定要及时到正规医院就医,在医生指导下选择手术还是保守治疗,以免耽误病情。
在弄清这个手术之前,首先需要知道普通外科类包括什么样的手术。字面上可以推测,应该是比较小的手术。是的,也许意思是正确的。一般手术包括首次单纯阑尾切除术、首次单纯疝修复术、体表肿物及异物切除术、痔疮及痔疮手术、体表脓肿切开引流术等。
面对这些小手术,人们经常认为没什么。总的来说,期望值高,重视度不够。
这种手术一般可以在局部麻醉下完成,曾经手术的患者留下麻醉的简单印象。换言之,如果是局部麻醉药可以做的手术,麻醉药的确简单。
简单的局麻外科手术,由于切割范围小或距离表面浅,可以自己注射局麻药。只有看起来很小的手术,但是因为位置特殊或者患者不能合作所以有必要动手。
单纯的阑尾手术切除的东西一共不超过几十克,但由于腹腔器官的牵引反应,单纯的局麻很多人受不了。因此,大多数是在椎管内麻醉或全身麻醉下完成的。椎管内麻醉也是人们常说的半麻。医学上没有这个称呼,这只是民间的称呼。
关于腰麻和全麻,需要决定患者是否有禁忌症和适应症,辅助的程度和患者的意愿。另一个原因是教科书、各种指南和专家的共识对治疗方案有明确的指导。但在麻醉过程中,使用最熟悉的技术和药物进行麻醉是麻醉行业的共识。
切除浅表肿瘤和异物是最常见的小手术。几年前,这种手术大多在门诊手术室完成。也就是说,这种手术大部分都是自己打麻醉药。但是,在某些情况下,麻醉医生成手术的情况。例如,长在眼睑上的特殊肿物。虽然可能小,但实施手术的部位一直在移动,所以不能动刀。因此,这种手术通常需要为患者实施短静脉麻醉才能顺利进行。
关于这样的手术,通常强调几分钟就能完成手术。因此,不插管导管看起来手术创伤小,但切除肿物的疼痛确实存在。为了完全消除疼痛,需要给患者注射很多药物。大量的药物决定了患者因药物量大而无法呼吸和保护自己的气道的可能性很高。因此,主张进行气管插管。
体现了麻醉对现代手术的两个重要作用——消除疼痛,为手术提供更好的操作条件。此外,麻醉更核心的作用是为患者手术期间提供安全保障。
美剧、日剧中经常出现,结合AI和机械手臂协助医生进行手术的达文西手术系统,不仅视野广阔,术后伤口小,稳定性也极高,可以避免医生的手抖问题,减轻负担,这个系统真的万无一失吗?
近年来,我国各大医学中心陆续购买达文西机械臂,密度应该是世界上最好的。主要优点是术后伤口小,恢复快,缺点是价格高。
达文西手术的特点是通过计算机系统导航,通过聪明的人工智能计算机程序为医生制作更清晰的3D地图,协助机械臂定位,在狭窄的体腔内活动自由,完成复杂的外科手术,妇产科、泌尿科应用最广泛,近年来普通外科、耳鼻喉科也广泛应用,特别是一些微创手术
多年来,微创手术取代了过去大部分腹部手术,成为当今国内的主流手术方式。微创手术中最有名的是达文西手术,先进的腹腔镜手术,用计算机系统操作机械臂和器械,取代一般的内镜手术器械。
达文西手术系统最特别的是,主刀医生在手术时,不需要和手术队和患者一起呆在手术室,而是坐在几公尺外的远端控制室,就像操作无人机的飞手一样,操作计算机系统使机械手臂进行手术。由于机械臂的稳定性高,不仅可以避免刀医生的手抖问题,还可以减轻手术医生的负担,减少疲劳度,通过AI技术确立数十倍的3D立体视野,层层组织更加清晰,提高手术精度。
此外,计算机操作的手术器械像外科医生的手腕一样灵巧,可以在腹腔内自由缝合,正确剥离组织和血管等,一般的内视镜器械在狭窄的体腔内受到很多限制,但灵巧的达文西手臂器械几乎可以克服这些限制,例如子宫肌瘤的摘除手术,过去需要1~2小时,如果使用达文西手臂,熟悉操作的医生主张只需要10分钟就能完成精密的手术。
手术机器人甚至有一些明显的缺点。例如,如果没有触觉,医生就无法感受到患者皮肤的触感和脉动。手术医务人员团队需要更多的专业培训。美国新闻媒体几年前专文报道了文西手术,使用的耸动标题是你准备毫不犹豫不颤抖的机械臂为你做手术了吗?
没有风险的外科手术是不存在的,美国FDA在2015年公布的数据显示,从2000年到2013年,使用达文西机器人手术意外失败而死亡的患者已超过100人。此外,据JAMA(美国医学会杂志)的一项大型研究,如美国和英国,一些小规模的研究表明,微创手术优于开腹手术,但是机器人微创手术和传统开腹手术的5年生存率并没有明显不同。
我做的是外科手术,没有做心脏的手术,为什么在做手术的时候会并发心肌梗死呢?或许这是这个提问者所想表达的主要意思。这确实是一个很有意思的问题,在手术当中确实有各种各样的并发症,但是不是所有的手术都有并发症呢,今天咱们来一起讨论一下和手术并发症相关的那些事儿。
一、外科手术中会发生了心肌梗死吗?
在做外科手术之前,对需要手术的患者进行心、脑、肺、肝、肾等多脏器的功能进行评估,以及评估手术当中可能会出现相关并发症的风险,是必须要进行的一件事儿。但即便如此,手术当中仍然有发生这样或那样并发症的这种风险。在手术前,如果患者是一个心血管高危风险的患者,那么进行术前心血管的评估非常重要,但即便如此仍然有漏网之鱼,而这些漏网之鱼,就成为了手术当中发生心肌梗死的那一个人。所以在外科手术当中会发生心肌梗死,还会发生其他我们可能意想不到的并发症。
二、为什么手术会诱发心肌梗死?
心肌梗死的诱发原因有很多,比如我们常见的抽烟喝酒,不良生活习惯等等,但手术和创伤绝对也是一个诱发急性心肌梗死的原因。在手术前手术中和手术后,患者交感神经张力快速升高,以及在手术中麻醉使血压降低、容量负荷减低,以及手术中的应激和创伤都是容易导致和诱发心肌梗死的主要原因。而且有时候我们在术中使用的一些药物,术前停用抗血小板聚集、抗凝药物或者是所做出的其他一些处理,也都会成为诱发心肌梗死的原因。
三、术中发生急性心肌梗死应该怎么办?
在术前需要综合评估患者的心脏相关风险,而且要停用抗血小板抗凝的相关药物。但医生也会做相关的一些预防和处理比如筛查冠状动脉情况,比如请相关科室会诊等情况,但即便如此,术中发生急性心肌梗死,仍然是不可预知的情况之一!所以术中发生急性心肌梗死,需要怎样处理呢?在手术中发生急性心肌梗死,仍然要处理首先威胁生命的那个疾病,也就是急性心肌梗死,此时需要把手术停止,或者是尽快做完,以便用最早的时间处理梗死相关血管,减轻相关并发症。但手术中的患者,抗血小板和抗凝,都需要谨慎小心,所以急性心肌梗死此时发生处理起来仍然比较棘手。
看懂了吗?术中发生急性心肌梗死并不是不可能。但如何处理确实考验着手术医生和心内科医生的智慧,关注我们,每天都有更新的科普推送给你。
如果大肠直肠癌发现得早,就是一种预后很好的癌症,存活率可达95%以上,但除了众所周知的手术切除外,大肠直肠癌还有化疗、放疗、靶向治疗等不同的治疗方法,但值得注意的是,3期以后,只有直肠癌才可采用放射线治疗,大肠癌不能全用,因此,并非所有的治疗方法都能被广泛应用。
大肠直肠癌的分期基本上是差不多的,但是位置不同,要注意的也不一样。周围的大肠也有小肠、膀胱,因此,周围的器官、血管如何保持完整,在治疗大肠癌时需要注意;直肠距离较远,但有肛门问题,因此,更需要考虑患者术后的生活质量。
0期:原位癌,癌细胞只在上皮层表面,尚未侵犯到深层,通常经手术切除后可100%治愈。
1期:肿瘤仅局限于黏膜表面,如果第一次手术非常成功地清除了全部肿瘤,存活时间约为5年左右。
2期:癌细胞侵袭肠壁肌肉层,但未发生淋巴腺转移,存活率约8~9成。
3期:癌细胞有淋巴腺转移,此时5年的存活率约为40%左右,平均3~4年左右。
4期:癌细胞已发生远端器官转移,5年生存率仅剩5%,平均生存率为1~3年。
1期和2期大肠癌都只需手术,基本上不需要化疗,除非有高复发风险的病人可以多次联合用药;3期还需在手术后进行完整的辅助化疗,以确保肿瘤全部消失;4期则建议采用化疗联合标靶治疗,以消除远端转移。
由于大肠癌95%是由息肉演变而成,一般要10年以上才会变成癌症,而且还得再过5~10年才会进入第4期,因此,一般第4期的病人年龄较大,都会到60、70岁以上,目标主要是让远端转移的器官消除毒性,使身体更舒适。但目前只有前18~24次的靶点药物有健保付款,后面要自费,每针约3~5万元。
而且在这个时候,也有病人会怀疑,如果化疗没有效果,靶子太贵了,那我能不能用放射疗法杀死癌细胞?放射线是一种高能损伤,每次损伤一点点,健康组织本身就会慢慢恢复,但是癌细胞不会;但是大肠的部位还有小肠、膀胱、子宫,特别是小肠非常敏感,对于身体已经比较虚弱的人,放射线太多,需要修复的器官太多,过程很痛苦,而且对身体也有很大负担,所以不推荐这么做。
医生的水平和所处的医院有关系,但也和个人能力有很大的关系。
举个简单的例子,全国食管癌高发地是豫北的一个县级市林州市,全国许多大医院,特别是很牛逼的大医院的医生做个食管癌可能都需要三四个小时左右,但在林州市有个食管癌医院,哪里的医生做的最多的手术就是——食管癌。
所以,在林州市做个食管癌,可能就需要两三个小时左右,这里讲的水平指的是手术水平,和所处的医院就没有关系,和什么有关系?和这个人所经历过得食管癌手术数量有关系。
这里的水平,诚如《卖油翁》里的经典台词一样——无他,为熟尔!
那么一个医生的水平到底和什么有关系呢?
1.平台
有个经典的段子,叫一起毕业的同学,分配到县医院就是县医院的水平,分配到市里就是市里医院的水平,分配到中央,就是国家级的水平。段子终归是段子,但有个不可否认的事实就是,平台决定了你跃起以后能够够到的高度有多高。平台不一样,接触到的病人群不一样,平台不一样,形成的思路诊疗模式不一样,平台不一样,以后的结局也不会一样。
2.个人能力
个人能力终将是一个会起到决定性作用的东西,再好的平台,也有不成器的职工。再不好的平台,也有牛逼的人物。所以,个人的能力也决定了你能够跳跃的高度和远度。平台不好,能成大器,才是更牛逼的生活方式。
3.机遇
有人会有疑问,水平和机遇有什么关系?这里也讲个段子,苹果砸到牛顿头上,对牛顿是个机遇。苹果砸到你我头上,可能对我们来说只是一顿饱餐。所以,水平的高低,和你的机遇也有很大关系。
4.水平是相对的,没有绝对
相对的意思是指在某个领域可能人家是领先或者牛逼的,但在另外一个专业或者亚专业可能就是落后的,没有十全十美在各个方面都非常牛逼的人物,只有在某个专业做的风生水起和相对不错的人。相比较疑难病可能大医院专家更牛逼,相对于阑尾炎,可能县级医院做的更多。所以,水平是相对的,没有绝对。
其实看病和医生的水平有关系,但有时候和另一些人文的东西也有很大的关系。沟通和医生都是一味药,同样是一味药,两个不同的医生开出去的效果就不一样。
所以,水平有高低,但沟通无止境。
县医院可以有大牛,大隐于市的大牛,县医院也有不成器的医生。
记得,牛逼的人不一定都在最牛逼的医院。但牛逼的医院一定有很牛逼的医生。
门诊上,经常有患者会问:“大夫,宫颈锥切术是治疗什么的?和宫颈糜烂的手术有关吗?”
首先需要明确的是,宫颈锥切术不是用来治疗宫颈糜烂的。
很多女性去医院检查时会被告知患有宫颈糜烂,然后患者就很紧张,觉得自己是不是得了严重的妇科疾病。身边一个女性朋友,那天来门诊找我,说体检时被告知是中度宫颈糜烂,听医生描述的还挺严重,在经历了一段时间的茶不思、饭不香后决定来医院做手术。
其实,大家关于宫颈糜烂的担心都是多余的。因为宫颈糜烂这个词早在2008年就在教科书上消失了,现代研究表明宫颈糜烂不是病,是女性柱状细胞外移的一种生理现象,所以大家以后不要再对宫颈糜烂“谈之色变”了。也就是说,在之前的很长一段时间里,“宫颈糜烂”都被过度治疗了。同时,绝大部分的宫颈癌都是由HPV病毒感染引起的,大家要重视的是每年的宫颈癌筛查(HPV、TCT检查)而不是宫颈糜烂。
其次,我们来简单了解一下宫颈锥切术。
顾名思义,宫颈锥切就是将宫颈的一部分组织切除下来,有诊断性锥切和治疗性锥切之分。宫颈锥切适用于以下三种情况:TCT阳性而阴道镜及活检阴性、宫颈重度非典型增生、原位宫颈癌进一步明确是否有浸润。
什么叫诊断性锥切呢?
诊断性锥切是将切除的组织做病理检查,以确定它的病理性质。如宫颈癌前病变,如果多次TCT结果发现恶性细胞,但阴道镜和活检显示阴性,此时应该进行诊断性宫颈锥切术以进一步详细地辨别其性质。除此之外,如果阴道镜和活检已经确诊了宫颈高级上皮内病变(CIN2、3级或者原位癌),或者显微镜下发现有浸润癌,为了明确手术范围可以先切下部分宫颈组织做进一步的判断,以指导临床手术范围的选择。
理解了诊断性锥切,治疗性锥切就好解释了,就是将确诊的有病变的宫颈组织切除而起到治疗疾病的目的,治疗性锥切的组织理论上也是要送病检的,目的就是为了判断组织的病变程度,以指导后续治疗。在一定程度上,锥切后的病理送检是很有意义的,如果病变范围过大,锥切术便不再是合适的治疗方案,医生会根据病情的严重程度选择宫颈或者子宫切除术。
综上所述,宫颈糜烂不是病,不需要治疗,而宫颈锥切适用于宫颈癌前病变以及原位癌的早期。
一名患者患有胆囊炎、胆囊结石、胆绞痛多次发作,一次比一次严重,无法忍受,决定腹腔镜下微创手术切除胆囊,但需要全身麻醉,患者认为全身麻醉风险过大,特别是对记忆力有影响。
1. 疾病是否需要手术取决于疾病。如果药物治疗无效,应该进行手术。不要害怕手术,因为手术可以解决疼痛,使身体恢复健康,只要延长时间,身体就会受到更大的痛苦。
2. 全身麻醉不可怕,在术后加强监护,全身麻醉非常安全。
3. 网上有很多人说全身麻醉后记忆力衰退,但这没有经过科学的数据统计分析,接受全身麻醉手术的人还有和术前一样的记忆力。
麻醉在医学上有很大的进步,帮助无数人度过最痛苦的时刻。手术麻醉已经局部麻醉和全身麻醉是指从呼吸器吸入或静脉注射麻醉药物,失去可逆意识和疼痛。局麻仅仅是通过抑制人体某一部位的神经传导而产生麻醉效果。
通常认为“局麻”对人体的损伤很小,临床上很多患者对全身麻醉有很深的恐惧感,认为全身麻醉不安全,术前最关心的是“全身麻醉安全吗?”“;醒来会变傻吗?”;等相关问题。
从专业角度来看,现在的全身麻醉逐渐使用效果可靠、不良反应轻的麻醉药,术后这些药物被身体迅速清除,患者多数可以立即醒来,全身麻醉本身不会对患者的大脑造成损伤,而且患者术后也不会发生恐忧郁等心理问题,手术全身麻醉比局部麻醉安全性大,人们不必担心。
许多病人和家人说,手术前谈话时,会告诉他们一系列可能的并发症,看到这么多可怕的结果,甚至签名的手也颤抖了。为了降低这个“可怕”地风险,需要实现以下几点。
①请与主治医生进行良好地沟通和沟通。术前要详细提供自己的病史,告诉以前得过什么病,用过什么药,现在有慢性病,长期服药,让医生充分理解你过去的历史。
②积极配合完善术前检查。它非常重要,因为检查能够发现可能增加麻醉风险的潜在疾病,及时处理这些隐患可以减少麻醉风险。
①术前充分了解患者的身体状况,正确评价能否忍受全身麻醉手术。及时处理新发现的病情,给予相应的治疗措施,降低可能发生并发症的概率。
②在手术过程中加强麻醉监测,及时发现手术中的细微变化,保证手术的安全性。
③术后加强对病人的护理。
我们要百分百用心避免百分之百可能出现的并发症,希望所有接受全麻手术的患者都能顺利度过手术和术后恢复期!