淋巴结肿大的一般处理原则

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钱国伟

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淋巴结肿大的一般处理原则

淋巴结是我们人体正常的免疫器官，是人体抵御外界有害因素的一道防线。淋巴结的形态一般是卵圆形或豆形，质地软光滑，无压痛，可以滑动与毗邻的组织无粘连，直径一般不超过0.5cm。正常情况下，在颌下，腋窝，腹股沟一般可以触及1~3枚淋巴结，其他部位一般不容易触及。淋巴结外周为皮质，中央区为髓质，淋巴结的中央凹陷处为淋巴结门，一般有血管，神经和淋巴输出管。当机体发生不同疾病时，淋巴结会发生不同程度的肿大，向机体发出警示信号。

一、淋巴结分类：

1. 浅表淋巴结：头颈部，锁骨上，腋下，滑车上，腹股沟，腘窝等部位。浅表淋巴结肿大时容易被触及发现。

2. 深部淋巴结：纵膈，腹腔，盆腔，腹膜后等部位。深部淋巴结肿大一般不容易被发现，多需要借助影像学检查才被发现。

二、淋巴结肿大的发病机制分类（见下表）：

1. 全身或局部感染，免疫应答所致的淋巴结肿大。

2. 淋巴结本身感染所致的淋巴结肿大。

3. 淋巴结原发性肿瘤或转移性肿瘤所致的淋巴结肿大。

4. 原因不明疾病导致的淋巴结肿大。

三、根据淋巴结肿大的部位分类：

1.局限性淋巴结肿大：

（1）局部感染引起的肿大：肿大伴质地柔软，有压痛，表面光滑无粘连，一般为急性淋巴结炎。慢性淋巴结炎一般质地较硬，炎症消退后淋巴结可缩小或消退。

双侧颈部淋巴结肿痛，最常见的局部感染是病毒，支原体，链球菌，金葡菌或者是表葡菌所致的咽炎，扁桃体炎。单侧颈部淋巴结肿大通常是化脓性扁桃体炎，腮腺炎，牙周脓肿，智齿发炎。耳后和颈部淋巴结肿大也可见于中耳炎。枕部淋巴结肿大同时伴有斑丘疹，是风疹或者是弓形虫病的典型表现。腹股沟淋巴结肿大伴疼痛可以见于生殖系统感染（如梅毒感染或衣原体感染所致的性病性淋巴肉芽肿）和下肢感染。猫抓病（汉赛巴通体感染）也引起肢体局部引流区淋巴结肿大。

（2）淋巴结结核引起的肿大：身体任何部位均可发生，以颈部多见，常为多发性，质地稍硬，大小不等，可以相互粘连或者与周围组织粘连。如果发生干酪样坏死，可以触及波动感，破溃之后可以形成瘘管，愈合之后可以留有疤痕。儿童颈部如果出现窜珠状的多个淋巴结肿大，应该警惕淋巴结结核的可能。

（3）恶性肿瘤发生淋巴结转移：淋巴结质地较硬或者有象皮样感，表面光滑或者突起，与周围组织粘连不易推动，一般没有压痛。淋巴结出现以上改变在其对应的引流区域器官容易找到肿瘤原发灶。

鼻咽癌和甲状腺癌容易发生颈部淋巴结转移；乳腺癌容易发生同侧腋窝的淋巴结转移，以及内乳淋巴结或锁骨上淋巴结转移；肺癌容易向右侧锁骨上窝淋巴结群发生转移，以及纵膈淋巴结转移；胃癌容易向左侧锁骨上窝淋巴结群发生转移，以及腹腔淋巴结，腹膜后淋巴结转移；上段食管癌易发生颈部的淋巴结转移，中段食管癌易发生纵膈淋巴结转移。胰肝癌，腺癌，肠癌和肾癌易引起腹腔淋巴结或腹膜后淋巴结转移。卵巢和子宫恶性肿瘤易发生腹盆腔淋巴结和腹膜后淋巴结转移；睾丸恶性肿瘤易发生腹膜后淋巴结转移；外生殖器部位恶性肿瘤或低位肛管肿瘤容易向腹股沟淋巴结转移。恶性黑色素瘤可以引起腹股沟淋巴结转移或腋窝淋巴结转移。肢体的透明细胞肉瘤，上皮样肉瘤，恶性周围神经鞘膜瘤等可以引起引流区淋巴结的转移。

2.全身性淋巴结肿大：

（1）感染性疾病：如传染性单核细胞增多症，艾滋病，结核病等。

（2）非感染性疾病：血液系统疾病如白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病等；结缔组织疾病如系统性红斑狼疮，干燥综合征，结节病，成人still病，IgG4相关硬化性疾病等；一些过敏性疾病等。

四、淋巴结体格检查需要注意的内容：

一般包括淋巴结的部位，大小与形态，数目与排列，淋巴结的质地，有无压痛，移动度，界限是否清楚，以及局部的皮肤有无红肿，波动感，瘢痕，瘘管等等。

五、实验室检查：

1. 血常规：白细胞总数及中心粒细胞增高提示细菌感染，白细胞增多或者是正常，伴有异型淋巴细胞的比例大于10%提示是传染性单核细胞增多症。

2. 降钙素原和C反应蛋白：数值升高提示存在炎症反应。

3. 血沉：血沉明显升高提示活动性结核，风湿性疾病活动期，淋巴瘤，白血病等。

4. 病原学检查：怀疑急性全身感染性疾病的，可以做血培养，淋巴结瘘管分泌物培养、性病性肉芽肿可以做分泌物的衣原体培养，对于一部分分泌物普通培养阴性的患者，可以加做分泌物的基因二代测序确定病原体。

5. 免疫学检测：怀疑寄生虫感染的可以做对应抗原-抗体反应。对于自身免疫性疾病，可以做自身抗体谱筛查。

6. 肿瘤学标记物：怀疑上皮来源的恶性肿瘤转移的，可以做肿瘤标志物筛查。

7. 骨髓细胞学检查：对于一部分是怀疑白血病或者是淋巴瘤的患者，可以做骨髓穿刺细胞学涂片检查。

六、影像学检查：

淋巴结肿大病因筛查最常用的一个无创性检查手段就是B超，它在区分良性和恶性淋巴结方面有独特优势，它可以根据淋巴结的大小，形态，淋巴门结构，回声，边界，内部结构，周围软组织水肿以及内部的血流情况来综合判断淋巴结的性质（见下表）。 CT和MR在评估深部淋巴结方面有其独特优势。PET-CT可以根据SUV值非常直观地评估良性和恶性淋巴结。

七、病理学检查：

病理活检是诊断的金标准，包括淋巴结针刺细胞学，空芯针穿刺活检，淋巴结切除活检。在前两者怀疑可能有假阴性结果的情况下，可以选择切除活检。

八、普通老百姓遇到淋巴结肿大时就诊思路：

普通老百姓一般都是发现的浅表淋巴结肿大，首先不要慌张，自己可以触诊判断淋巴结的位置，大小，数目，活动度以及是否疼痛，判断自己是否合并有发热，鼻血，鼻塞或其他不适症状，是否当前有明确感染病灶存在，是否之前被宠物抓伤过，是否去过疫区野外活动，是否有过不洁性生活，是否合并服用某些药物，是否既往有结核，肿瘤或风湿免疫疾病的病史等等，然后整理一下以上信息，去医院时将自己预先整理的信息告知医生，便于做进一步针对性的筛查寻找病因，然后做针对性的治疗。如果真的有必要做淋巴结的穿刺活检，一般浅表淋巴结穿刺在B超引导下进行操作，而深部淋巴结的穿刺一般在CT引导下操作，两者都可以在局麻下进行操作，门诊即可完成。

本诊疗中心简介

本中心依托上海交通大学附属第六人民医院放射介入科（国家重点学科）和超声医学科（国家重点学科，中国诊断超声发源地）两大平台优势，常年开展各类复杂疑难病灶穿刺活检，包括浅表和深部淋巴结的穿刺活检（如下图所示）。