作者 | 王素娜
文章首发于 | 感染科王素娜微博

 

乙肝免疫耐受期指的是e抗原阳性，HBV DNA非常高，但没有活动性肝病证据的一段时期。具体表现为大三阳，乙肝病毒定量非常高，肝功化验中谷丙转氨酶（ALT）正常，肝活检显示肝脏炎症活动非常轻微。

 

以往的观点是，乙肝免疫耐受期的患者发展为肝硬化、肝衰竭、肝癌的风险低（疾病进展风险低），对于抗病毒治疗的应答差，除非有进展性肝病的证据，否则，不进行抗病毒治疗。

 

但现在随着强效低耐药抗病毒治疗时代的来临，越来越多的证据表明，部分免疫耐受期的患者也是需要治疗的。并且因为乙肝抗病毒药的不断降价，越来越多的患者有能力负担抗病毒治疗的费用。

 

首先，ALT多少算正常？不同的化验单往往标注着不同的正常值，我见过的ALT最高正常上限是68U/L。

 

 

那么，患者ALT长期60真的算正常吗？

 

即使以40为上限，也有越来越多的研究表明，ALT高正常值，也就是ALT为26～40U/L的HBV感染者疾病进展风险的远大于ALT低正常值者（小于等于25U/L），ALT高正常值的HBV感染者具有显著肝组织学病变的比例也远高于低正常值者。

 

所以，2018年美国肝病学会重新定义了免疫耐受状态，更新了ALT的正常上限，采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为正常上限，并且注明不要使用当地实验室的正常上限标准[1]。

 

其次，符合新标准的免疫耐受期患者就不用抗病毒了吗？

 

将不同年龄的免疫耐受期患者进行分组，小于35岁，26到50岁，50岁以上，高年龄组患者具有显著肝组织学病变的比例远高于年轻患者[2]。

 

另外，免疫耐受期的患者也可能已经有乙肝病毒基因的整合，启动了肝癌的进程[3]。因此，不治疗的免疫耐受期患者发生不良事件（肝硬化，肝癌，肝衰竭）的几率要高于经过治疗的免疫活动期患者[4]。

 

 

再次，核苷（酸）类抗病毒药物可以通过长期降低患者的HBV DNA水平，从而改变不良结局[5]。

 

因此，应放宽免疫耐受期患者的抗病毒治疗指征。以下情况需要考虑抗病毒治疗：

 

一，年龄大于30岁依然是大三阳的患者。

 

二，有肝硬化和肝癌家族史的成人患者。

 

三， 接受免疫抑制治疗的患者。

 

四，有HBV相关肝外表现的患者。

 

五，HBV DNA大于10E6IU/ml，期望提高母婴阻断率的孕妇。

 

当然，我们更期待的是乙肝的根治性治疗取得突破性进展。在根治的曙光出现之前，希望所有的乙肝患者都还有机会等待那一天的到来。

 

参考文献：

 

[1]2018年版AASLD慢乙肝指南

 

[2]Nguyen MH, Garcia RT, Trinh HN, et al. Histological disease in Asian-Americans with chronic hepatitis B, high hepatitis B virus DNA, and normal alanine aminotransferase levels. Am J Gastroenterol. 2009 Sep;104(9):2206-13.

 

[3].Varbobitis I, Papatheodoridis GV. The assessment of hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B under antiviral therapy.Clin Mol Hepatol 2016;22:319-326.

 

[4] Kim GA,et al.High risk of hepatocellular carcinoma and death in patients with immune-tolerant-phase chronic hepatitis B.Gut. 2018 May;67(5):945-952.

 

[5].Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med, 2004, 351:1521-1531.​​​​

 

本文转载自其他网站，不可二次转载。文章内容仅供参考，具体治疗请咨询医生或相关专业人士。如有问题，可联系jdh-hezuo@jd.com。

 

免疫治疗是继外科手术、放疗、化疗之后的第四种癌症疗法。和前三种疗法不同，免疫治疗利用自身的免疫系统攻击癌细胞，理论上具有更高的特异性。今天我们主要来讲讲免疫治疗中的CAR-T细胞疗法。

 

 

CAR-T细胞免疫疗法是近年来发展非常迅速的一种细胞治疗技术。该疗法在急性白血病和非霍奇金淋巴瘤治疗上有一定的疗效，被广大研究者认为是最有前景的肿瘤治疗方法之一。近年来，CAR-T疗法除了治疗白血病和非霍奇金淋巴瘤，也有望用于治疗实体瘤、自身免疫疾病等。

 

那么，什么是CAR-T细胞免疫疗法？它有什么优势？又是如何操作的呢？

 

什么是CAR-T细胞免疫疗法？

 

 

CAR-T细胞免疫疗法全称为嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。简单来说，就是将患者本人的Ｔ细胞在体外进行基因改造，提高其对癌细胞的攻击力后，再将改造后的细胞输回患者体内的一种治疗方法。

 

CAR-T技术的优势主要表现在以下几个方面：

 

1．治疗更精准。由于CAR-T细胞是应用基因修饰病人自体的T细胞，利用抗原抗体结合的机制，能克服肿瘤细胞通过下调MHC分子表达以及降低抗原递呈等免疫逃逸，让肿瘤细胞无所逃遁。

 

2．多靶向更精准。CAR既可以利用肿瘤蛋白质抗原，又可利用糖脂类非蛋白质抗原，扩大了肿瘤抗原靶点范围，CAR-T细胞作用过程不受MHC的限制。

 

 

3．杀瘤范围更广。鉴于很多肿瘤细胞表达相同的肿瘤抗原，针对某一种肿瘤抗原的CAR基因构建一旦完成，便可以被广泛利用。

 

4．杀瘤效果更持久。新一代CAR结构中加入了促进T细胞增殖与活化的基因序列，能保证T细胞进入体内后还可以增殖，CAR-T细胞具有免疫记忆功能，可以长期在体内存活。

 

那么，这种新型的治疗方法是如何实施的呢？

 

具体的治疗流程如下：

①采集T细胞

从患者体内提取T细胞，将其送至专门制作CAR-T细胞的机构。

 

②改造T细胞

CAR-T细胞制作机构利用基因工程技术，将患者的T细胞加以改造，使其变成可识别癌细胞特定抗原、且对癌细胞具有攻击力的细胞。

 

③扩增CAR-T细胞

将改造后的T细胞（CAR-T细胞）大量扩增，扩增到其数量可以对抗癌细胞的程度。

 

④检查品质

CAR-T细胞要经过严格的品质检查，才能作为成品送至患者所在的医疗机构。

 

⑤通过化学疗法去除淋巴细胞

为了让患者的身体能够接受CAR-T细胞，需要降低患者的白细胞水平，因此为患者实施去除淋巴细胞的化学疗法。

 

⑥CAR-T细胞输回人体

将CAR-T细胞输回患者的血液。CAR-T细胞疗法只需一次输注即可完成治疗。

  

⑦进攻癌细胞

CAR-T细胞会找到并附着于患者体内癌细胞特定抗原，并发起进攻。

 

CAR-T疗法CD19靶点的有效性及安全性

 

 

目前上市的CAR-T细胞免疫疗法的靶点都是CD19。为什么一开始就选择CD19作为CAR-T疗法的靶点呢？主要是因为CD19这种抗原能够表达于多数恶性增殖（尤其是白血病和淋巴瘤）的B细胞表面。与CD20和CD22等其他候选靶点相比，其表达频率更高。因此，以CD19为靶点的CAR-T疗法的缓解率极高，通常会超过50％，甚至有报告称可达到80％或90％以上。而且，其治疗效果会持续很长时间。

 

CD19在正常组织中的表达仅限于B细胞系统，所以其主要不良作用仅限于由On-target作用和肿瘤之外作用引起的B细胞缺陷。针对这个问题，可以用免疫球蛋白补充疗法来解决。

 

与所有癌症治疗方法一样，CAR-T细胞有时也会引起不良反应。其不良反应主要是细胞因子释放综合征（也叫细胞因子释放风暴，CRS）和神经毒性。所以，输注CAR-T细胞后必须严密监测。

 

CAR-T细胞免疫疗法的现状

 

Kymriah是一种CAR-T的免疫细胞疗法，由宾夕法尼亚大学和诺华公司共同研发的革命性免疫细胞疗法。

 

2017年8月，Kymriah已通过美国食品药品监督管理局（FDA）的正式上市批准。并于2019年2月，在日本获得厚生劳动省（相当于中国的卫生部）的生产与销售许可。

 

日本和美国的研究人员曾以B系急性淋巴细胞性白血病（25岁以下）与弥漫性大B细胞淋巴瘤（复发、难治性）患者为对象进行了临床研究。研究显示，75名白血病患者中有61人、81名淋巴瘤患者中有43人奏效。

 

今后的发展前景和方向

 

 

CAR-T疗法因为使用了T细胞基因改造技术，确立了高精度医疗的地位，它不仅适用于血液肿瘤，还可应用于实体瘤的治疗。已有研究人员以神经胶质瘤和胰腺癌为对象进行了临床试验，并取得了完全缓解和完全代谢反应等治疗成果。

 

今后的课题恐怕就是治疗费用的降低和细胞制作方法的改善。

 

目前的CAR-T细胞免疫疗法是一种高度个性化的癌症治疗方法，需要以患者自身的T细胞为原料（属于“自体”CAR-T），单独为患者制作制剂，因此治疗费用较高。为了实现价格更低廉、通用性更高的通用CAR-T疗法，需要确立“非自体”的CAR-T制作技术。“非自体”CAR-T制作技术还能与基因编辑技术相结合，另外，T细胞还可以通过人胚胎干细胞（ES细胞）或诱导多能干细胞（iPS细胞）制造出来。

 

研究人员认为，如果“非自体”T细胞使用了干细胞技术、合成生物学技术相结合的T细胞，那么将会从抗原特异性、非自我反应性，组织相容性或者功能特性等方面取得具大优势。

 

今后，随着CAR-T细胞免疫疗法的实际应用，可能会使癌症的治疗方式发生巨大的改变。

图片来源于网络，如有侵权请联系删除。

胃食管腺癌（GEA）是全球癌症死亡的第三大病因，食管癌是全球癌症死亡的第六大病因。2018年，胃癌和食管癌共造成超过120万人死亡。一线铂类双重化疗是GEA和食管鳞状细胞癌（ESCC）的标准治疗方法，HER2阳性GEA患者添加曲妥珠单抗。

 

对于GEA患者来说，如果是HER2阳性， 一线使用曲妥珠单抗，二线使用雷莫芦单抗，三线使用纳武单抗和曲氟尿苷替匹嘧啶，都能延长总生存期（OS）。然而，许多转移性疾病患者只能再多接受一线治疗，这意味着他们没有机会从这些新型疗法中获益。对于晚期ESCC，没有靶向药物被获批，直到最近纳武单抗才被批准作为二线疗法，因此，一线治疗之后的治疗选择很有限。

 

与安慰剂相比，PD-1抗体纳武单抗在化疗难治性GEA患者中显示可改善OS，但此后在二线、一线和维持治疗的研究中都没有显示出阳性结果。在2020年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO ）主席研讨会上，公布了四项随机试验的结果，可能会改变GEA和ESCC患者的治疗现状。下文重点了讨论了其中两项试验（Checkmate 649和ATTRACTION-4）的结果。

 

化疗+纳武单抗能成为GEA一线治疗新标准吗？

第一项试验Checkmate 649，这是一项全球的III期随机化研究，评估了 奥沙利铂为基础的化疗方案基础上加用纳武单抗在晚期GEA一线治疗中的效果。研究纳入的是既往未经治疗的、不可切除的、晚期或转移性胃癌、胃食管连接处癌（GEJ）或食管腺癌患者，HER2阴性或HER2状态未知，纳入患者时不考虑PD-L1状态。按照1 : 1 : 1的比例，患者被随机分配接受纳武单抗+伊匹单抗，纳武单抗+卡培他滨/奥沙利铂（CAPOX）或FOLFOX，或研究者选择的CAPOX或FOLFOX方案单独治疗。在ESMO 2020会议上，公布了化疗+纳武单抗（n=789）与单独化疗（n= 792）的比较结果。

 

CheckMate 649试验中，根据肿瘤PD-L1表达（≥1%或<1%）、地理区域（亚洲vs. 其他地区）、ECOG PS评分和化疗方案进行分层。主要终点是PD-L1综合阳性评分（CPS）>5分的患者的OS和无进展生存期（PFS）。次要终点包括PD-L1 CPS ≥1的患者的OS，然后是所有患者的OS。不过，CheckMate 649的主要终点在试验过程中发生了变化，可能是为了和其他研究的新数据进行比较。

 

在CPS≥ 5患者中，纳武单抗治疗的患者放射学缓解率更高（45% vs 60%），最终带来了 1.7个月的PFS增加和3.3个月的OS增加， 即使用联合治疗导致死亡风险降低29%。这种有临床意义的OS改善将会改变CPS≥5患者的临床实践。一些研究显示，人群中CPS ≥5的占比<40%，如何将这些结果推广到临床是一个值得探索的问题。

 

在次要终点中， CPS ≥1的患者以及所有患者中，纳武单抗组的OS也具有统计学意义的改善，但获益的程度在下降。在CPS≥5患者占比较低的现状下，了解CPS 1-4和CPS< 1患者的获益情况将具有意义。这些肿瘤患者是否能从纳武单抗治疗中获益，这个问题还有待研究。

 

第二个将化疗+免疫疗法用于未经治疗GEA患者的研究是ATTRACTION-4试验。ATTRACTION-4试验是一项随机、多中心、亚洲的II/III期研究，纳入HER2阴性、晚期胃癌或GEJ腺癌患者进行化疗±纳武单抗的初始治疗。发表的II期研究结果显示，纳武单抗联合SOX （S-1+奥沙利铂）或CAPOX，耐受性良好，并且疗效良好。ATTRACTION-4试验将724名亚洲患者随机分配到纳武单抗+化疗（奥沙利铂+S-1或卡培他滨）。ATTRACTION-4的主要终点是PFS和OS；任何一个结果出现阳性就意味着该研究达到了目标。

 

在ATTRACTION-4试验中，大多数患者为男性（70%-75%），胃部肿瘤居多（约90%），这也是亚洲试验能预测到的。 纳武单抗联合化疗时，放射学缓解率得到改善（48% vs 58%），PFS也得到改善（化疗组的中位PFS为8.3个月，纳武单抗+化疗组为10.5个月）。因此，该研究达到了主要终点，被认为是成功的。

 

然而，在27个月的中位随访期中，两组的OS无差异，分别为17.2和17.5个月。这项试验因对照组的生存率良好而引起了关注，但这一存活率与近期其他亚洲一线研究的结果没有显著差异。ATTRACTION-4试验的PFS和OS结果之间存在差异，可能是由于总体人群和对照组人群中进行二线治疗的比例较高（分别为66%和27%），或者与CheckMate 649相比缺乏生物标志物的选择。

 

ATTRACTION-4试验的结果是否可用于确定亚洲患者的一线治疗方案尚不清楚，但CHECKMATE-649试验的结果可以用于推荐CPS≥5的亚洲患者进行免疫治疗，因为该试验纳入了足够多的亚洲患者。

 

化疗+免疫疗法对GEA和食管癌患者的安全性

关于免疫检查点抑制剂联合标准一线化疗方案的安全性，CheckMate 649和ATTACTION-4试验均显示， 化疗+免疫治疗组的毒性有所增加，包括3-4级毒性。

 

在CheckMate 649中，化疗+纳武单抗治疗的患者比单纯化疗组出现了更多的3-4级不良事件（59% vs 44%），由于毒性更易出现一次或多次停药（36% vs 24%），但因毒性而中断治疗的情况较少（5% vs 8%）。在两个试验组中，治疗相关死亡都很罕见（化疗和化疗+免疫治疗组分别为1%和2%）。大多数免疫学不良事件是低等级的，接受联合治疗的患者中<5%为3-4级免疫学毒性。

 

同样，在KEYNOTE-590试验中，接受派姆单抗+化疗的患者中，≥3级毒性增加了4%，治疗相关死亡率增加了约1%。这些结果还比较乐观，在未来，研究如何区分化疗相关毒性和重叠的免疫相关毒性（如腹泻），将是胃食管癌管理的一个重要目标。

 

总结

抗PD-1治疗将成为GEA和食管鳞癌的标准治疗方法，不过还有一些关键问题仍有待探索，包括化疗+免疫疗法在免疫原性低或中等的肿瘤患者中的益处，还需要交叉验证和标准化PD-L1水平检测。随着联合治疗用于疾病早期阶段的试验在继续招募患者，希望这种方法可带来GEA患者生存率的提高。

 

参考文献：
Ann Oncol. 2021;32(5):590-599.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

免疫检查点抑制剂（lCls）现在被广泛用于多种肿瘤的治疗，最常见的是程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）和细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）抑制剂。免疫治疗导致了细胞免疫能力的恢复，以识别和消灭癌细胞。然而，免疫系统平衡的这种变化可能导致免疫相关不良事件（irAEs），这些毒性是该类药物所特有的，一般来说是可控的，但偶尔也会造成重大副作用和死亡。

 

由于严格的临床试验招募标准，许多患者没办法纳入免疫检查点抑制剂最初的临床试验，这类患者主要包括： 自身免疫性疾病（AlD）、慢性病毒感染、器官移植、器官功能障碍、功能状态差、脑转移患者，以及老年人、儿童和孕妇。近日，肿瘤领域的知名期刊《肿瘤学年鉴》刊登了一篇文章，总结了 免疫检查点抑制剂在上述特殊人群中的疗效和安全性，因为这些人群在临床实践中占据很大比例。

 

自身免疫性疾病 (AID)

关于免疫检查点抑制剂在AlD人群中的疗效和安全性，在首个针对抗PD-1药物用于AlD患者的回顾性研究中，黑色素瘤患者的客观缓解率（ORR）为33%，AID发作率为38%（6%为3级），其他irAEs发生率与之前临床试验中的报告类似（总体发生率为29%，10%为3级）。随后针对PD-(L)1药物的回顾性研究（主要是黑色素瘤和非小细胞肺癌患者）报告了类似的结果：ORR，22%-54%；AID发作率，6%-42%；irAEs发生率，16%-38%。

 

迄今为止唯一的前瞻性研究（阿特朱单抗治疗泌尿系统肿瘤）发现，与非AlD患者（N=962）相比，AlD患者（N=35）的irAEs发生率增加（皮肤病、肝病、内分泌和呼吸系统事件以及AlD发作）：46% vs 30%；≥3级事件的发生率为14% vs 6%。11%的患者出现AID发作，但可以控制，很少导致免疫治疗停药；ORR为11% vs 14%。

 

在一项对49篇文献的系统综述中（N=123，主要是黑色素瘤和NSCLC患者），50%的患者出现了AID发作，34%的患者出现了新的非相关性irAEs，其中大部分事件可以用皮质类固醇来控制，无需停用免疫治疗。免疫检查点抑制剂在AID和非AID人群中的临床疗效相似。

 

总结现有证据来看， 患者本身存在轻度至中度AID，未必要禁止免疫检查点抑制剂的使用，许多患者（约60-90%）没有AID发作或只是轻度发作，不需要停止免疫治疗，甚至不需要使用皮质类固醇。那些经历过irAEs事件或AID发作的患者，通常可以通过标准治疗成功地进行管理。

 

然而，还有很多问题有待解决，例如， 对中度至重度AID患者或特别是神经系统AID患者，免疫检查点抑制剂治疗的情况还知之甚少。此外，也有过病情严重恶化的报道。因此，需要对这类患者进行个性化的多学科管理。最近发表了一个基于风险的AID患者个体化管理策略，主要探讨的是启动免疫治疗之前使用节制激素用药的选择性免疫抑制剂。

 

HIV或HBV/HCV感染患者

在对HlV感染的癌症患者的研究中，发现免疫检查点抑制剂治疗产生了抗肿瘤活性，其安全性与非HIV人群中报告的相似，大多数irAEs为1/2级，没有证据表明免疫重建炎症综合征的发生风险会增加。大多数患者在免疫检查点抑制剂治疗过程中同时进行抗逆转录病毒治疗，对HlV病毒负荷或CD4+T细胞计数没有明显不利的影响。

 

关于免疫检查点抑制剂对HlV潜伏期的影响，各研究结果并不一致。目前正在有前瞻性研究调查ICl治疗的癌症患者中HIV感染的免疫学和病毒学特征。总的来说，现有的数据表明， HlV感染的患者不应排除在免疫检查点抑制剂方案之外，可以在不增加毒性或影响HlV控制的情况下取得良好的临床疗效。

 

同样，在对乙肝/丙肝患者的免疫检查点抑制剂研究中，免疫检查点抑制剂的临床活性和安全性看起来与非感染者相似，包括多种肿瘤类型。迄今为止最大的回顾性研究发现，HBV再激活/复发率为5.3%。一些患者在免疫检查点抑制剂治疗中HCV RNA有所减少。

 

免疫缺陷患者，包括移植受者

癌症患者可能同时存在免疫缺陷，例如，皮肤癌患者通常伴有慢性淋巴细胞白血病（CLL），在这些患者中，免疫检查点抑制剂的治疗经验有限。最近一项对不可切除皮肤癌合并血液恶性肿瘤（最常见的是CLL）患者的回顾性研究中，免疫检查点抑制剂治疗后，黑色素瘤的ORR为31.8%，梅克尔细胞癌为18.8%，皮肤鳞状细胞癌（SCC）为26.7%，其生存结局与真实世界中免疫功能正常人群中观察到的结果相似（SCC除外，其生存结局更差）。免疫检查点抑制剂也是CLL患者的一种新兴治疗策略，抗PD-1的早期试验提示对CLL患者有一定疗效，总体上毒性可接受。

 

免疫状态低下也可能是长期免疫抑制剂治疗的结果，如移植受者所接受的免疫抑制治疗。此外，考虑到CTLA-4和PD-1在诱导和维持异体移植耐受中的作用，使用免疫检查点抑制剂可能有打破耐受和增加移植排斥的风险。在异体造血干细胞移植（allo-HSCT）中，免疫检查点抑制剂可能会增强异体T细胞反应，增强移植物的抗肿瘤效果，但也可能增加移植物抗宿主疾病（GVHD）的发生风险。

 

实体器官移植受者使用免疫检查点抑制剂的经验主要来自对病例报告的分析，其中最大的是对83个病例（黑色素瘤、肝细胞癌、皮肤SCC）的系统综述，这些病例主要接受抗PD-(L)1治疗（73.5%）。结果显示， 异体移植排斥率为39.8%（肾脏43.4%，肝脏37.5%，心脏16.7%）。这导致71%的病例出现了终末期器官衰竭（肾脏72.7%，肝脏75.0%，心脏0%）；ORR为27.7%。

 

与基于CTLA-4的方案相比，基于PD-(L)1方案的风险更高，但未达到统计学意义。在对64名免疫检查点抑制剂治疗的移植受体（主要是黑色素瘤、肝细胞癌、肺癌）进行的第二项大型系统综述中， 41%的患者出现了移植排斥反应。该人群的ORR为36%，治疗缓解者和非缓解者的移植排斥率相似（36% vs 35%）。

 

移植排斥的主要风险因素尚不清楚，有研究显示，使用除类固醇以外的≥1种免疫抑制剂、移植后时间较长（>8年）、既往没有排斥病史，移植排斥风险较低。目前还不清楚哪种免疫抑制剂治疗能充分降低排斥风险而又不明显降低免疫检查点抑制剂的活性。

 

由于透析是肾移植失败后的一种选择，在这种情况下，只要患者充分了解可能的肾衰竭风险和影响，使用免疫检查点抑制剂治疗是可行的。然而， 如果患者无法接受移植排斥和透析风险，就不应该使用抗PD-1药物。不幸的是，在肝脏或心脏异体移植失败的情况下，不存在其他备选方案，因此不建议对患者进行抗PD-1治疗。

 

作者 | 王素娜
文章首发于 | 感染科王素娜微博

 

乙肝免疫耐受期指的是e抗原阳性，HBV DNA非常高，但没有活动性肝病证据的一段时期。具体表现为大三阳，乙肝病毒定量非常高，肝功化验中谷丙转氨酶（ALT）正常，肝活检显示肝脏炎症活动非常轻微。

 

以往的观点是，乙肝免疫耐受期的患者发展为肝硬化、肝衰竭、肝癌的风险低（疾病进展风险低），对于抗病毒治疗的应答差，除非有进展性肝病的证据，否则，不进行抗病毒治疗。

 

但现在随着强效低耐药抗病毒治疗时代的来临，越来越多的证据表明，部分免疫耐受期的患者也是需要治疗的。并且因为乙肝抗病毒药的不断降价，越来越多的患者有能力负担抗病毒治疗的费用。

 

 

首先，ALT多少算正常？

 

不同的化验单往往标注着不同的正常值，我见过的ALT最高正常上限是68U/L。

 

那么，患者ALT长期60真的算正常吗？即使以40为上限，也有越来越多的研究表明，ALT高正常值，也就是ALT为26～40U/L的HBV感染者疾病进展风险的远大于ALT低正常值者（小于等于25U/L），ALT高正常值的HBV感染者具有显著肝组织学病变的比例也远高于低正常值者。

 

所以，2018年美国肝病学会重新定义了免疫耐受状态，更新了ALT的正常上限，采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为正常上限，并且注明不要使用当地实验室的正常上限标准[1]。

 

其次，符合新标准的免疫耐受期患者就不用抗病毒了吗？

 

将不同年龄的免疫耐受期患者进行分组，小于35岁，26到50岁，50岁以上，高年龄组患者具有显著肝组织学病变的比例远高于年轻患者[2]。另外，免疫耐受期的患者也可能已经有乙肝病毒基因的整合，启动了肝癌的进程[3]。因此，不治疗的免疫耐受期患者发生不良事件（肝硬化，肝癌，肝衰竭）的几率要高于经过治疗的免疫活动期患者[4]。

 

 

再次，核苷（酸）类抗病毒药物可以通过长期降低患者的HBV DNA水平，从而改变不良结局[5]。

 

因此，应放宽免疫耐受期患者的抗病毒治疗指征。以下情况需要考虑抗病毒治疗：

 

一，年龄大于30岁依然是大三阳的患者。

 

二，有肝硬化和肝癌家族史的成人患者。

 

三， 接受免疫抑制治疗的患者。

 

四，有HBV相关肝外表现的患者。

 

五，HBV DNA大于10E6IU/ml，期望提高母婴阻断率的孕妇。

 

当然，我们更期待的是乙肝的根治性治疗取得突破性进展。在根治的曙光出现之前，希望所有的乙肝患者都还有机会等待那一天的到来。

 

参考文献：

 

[1]2018年版AASLD慢乙肝指南

 

[2]Nguyen MH, Garcia RT, Trinh HN, et al. Histological disease in Asian-Americans with chronic hepatitis B, high hepatitis B virus DNA, and normal alanine aminotransferase levels. Am J Gastroenterol. 2009 Sep;104(9):2206-13.

 

[3].Varbobitis I, Papatheodoridis GV. The assessment of hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B under antiviral therapy.Clin Mol Hepatol 2016;22:319-326.

 

[4] Kim GA,et al.High risk of hepatocellular carcinoma and death in patients with immune-tolerant-phase chronic hepatitis B.Gut. 2018 May;67(5):945-952.

 

[5].Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med, 2004, 351:1521-1531.​​​​

 

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作者 | 北京天坛医院

文章首发于 | 北京天坛医院公众号

 

天天说免疫力，那什么是免疫呢？

 

免疫是人体的一种生理功能，人体依靠这种功能识别“自己”和“非己”成分，从而破坏和排斥进入人体的抗原物质（如病毒、细菌等）、人体本身所产生的损伤细胞和肿瘤细胞等，以维持人体的健康。

 

 

免疫功能表现在哪些方面呢？

 

01 免疫防御

 

免疫防御是指人体免疫系统抵抗或防止病原体及其毒性产物侵犯，使人免患感染性疾病。

 

02 免疫自稳

 

免疫自稳是指免疫系统能及时地把人体衰老和死亡的细胞识别出来，并把它从体内清除出去，从而保持人体的稳定。

 

03 免疫监视

 

免疫监视是指免疫系统识别、杀伤并及时清除体内突变细胞，防止肿瘤发生的功能。

 

免疫功能是如何实现的呢？

 

免疫功能的实现是由人体的免疫系统来完成的，免疫系统包括免疫器官、免疫细胞和免疫活性物质。

 

免疫器官是免疫细胞生成、成熟或集中分布的场所，包括骨髓、胸腺、脾、淋巴结、扁桃体等。最常见的免疫反应比如嗓子疼，自己就可以摸到颌下淋巴结的肿大，这就是免疫反应在起作用。

 

免疫细胞是指发挥免疫功能的细胞，俗称白细胞，包括淋巴细胞和各种吞噬细胞等。淋巴细胞是免疫系统的基本成分，包括T淋巴细胞（在胸腺中成熟）、B淋巴细胞（在骨髓中成熟）、K淋巴细胞和NK淋巴细胞，共四种类型。除淋巴细胞外，参与免疫应答的细胞还有浆细胞、粒细胞、肥大细胞、抗原呈递细胞及单核吞噬细胞系统的细胞。

 

免疫活性物质由免疫细胞或其他细胞产生的发挥免疫作用的物质，包括抗体、淋巴因子、溶菌酶等。

 

病毒想要入侵人类体内，就得突破“重重防线”，从口鼻腔进入咽喉部，进而蔓延到支气管，最终入侵到肺泡。而在发现病毒入侵的同时，人类的免疫系统就会在各个关键环节，安排免疫细胞“重兵把守”，全力抵御病毒的入侵。

 

 

人体免疫系统通过三道免疫防线 来实现免疫功能

 

第一道防线：

 

是由皮肤和黏膜构成的，它们不仅能够阻挡病原体侵入人体，而且它们的分泌物（如乳酸、脂肪酸、胃酸和酶等）还有杀菌的作用。呼吸道黏膜上有纤毛，可以清除异物。这也是我们为什么要采取少出门、勤洗手、戴口罩的方法做防护。

 

第二道防线：

 

是体液中的杀菌物质和吞噬细胞。一不小心感染了，身体的免疫细胞和免疫活性物质就会去清除和杀灭病毒。

 

这两道防线是人类在进化过程中逐渐建立起来的天然防御功能，特点是人人生来就有，不针对某一种特定的病原体，对多种病原体都有防御作用，因此叫做非特异性免疫，又称先天性免疫，多数情况下，这两道防线可以防止病原体对机体的侵袭。

 

第三道防线：

 

特异性免疫，又称后天性免疫，是人体在出生以后逐渐建立起来的后天防御功能，特点是只针对某一特定的病原体或异物起作用，主要由免疫器官和免疫细胞组成。

 

其中T细胞不产生抗体，而是直接起作用，所以T细胞的免疫作用叫作“细胞免疫”；B细胞是通过产生抗体起作用，抗体存在于体液里，所以B细胞的免疫作用叫作“体液免疫”。身体中各类免疫反应，不论是细胞免疫还是体液免疫，共同构成了一个极为精细、复杂而完善的防卫体系。比如研制疫苗来预防病毒感染。

 

讲到这里可以发现，免疫是一个系统工程，所以提高免疫力需要多方面共同努力。就营养方面来说，首先保证免疫系统的正常结构，才能发挥其功能。

 

看看免疫和人体的哪些营养素有关系？

 

碳水化合物是机体重要的构成成分之一，如结缔组织中的粘蛋白、神经组织中的糖脂及细胞膜表面具有信息传递功能的糖蛋白，它们往往都是一些寡糖复合物，另外DNA和RNA中也含有大量的核糖。

 

人体的任何组织和器官都以蛋白质作为重要的组成成分，蛋白质是人体不能缺少的构成成分，免疫活性物质——抗体就是蛋白质。

 

脂类同样构成身体成分，如细胞膜就是由磷脂、糖脂和胆固醇等组成的类脂层。

 

维生素A对上皮细胞的细胞膜起稳定性作用，维持上皮细胞的形态和功能，从而增强免疫、抗氧化。

 

维生素D具有免疫功能，可改变机体对感染的反应。维生素E是一种很强的抗氧化剂，是氧自由基的清道夫，进而改善免疫功能。

 

维生素B族和维生素C在体内能量和物质代谢中发挥重要作用。

 

人体内约有20余种矿物质为构成人体组织、机体代谢、维持生理功能所必需。

 

膳食纤维具有促进肠道蠕动和吸水膨胀的特性，一方面可使肠道平滑肌保持健康和张力，另一方面稀释了进入肠内的毒素，同时有利于粪便的排出，即加快了毒素的排出。水是构成人体组织的重要成分，同时具有多种生理功能。

 

由此可见，免疫系统和人体需要的各种营养素（碳水化合物、蛋白质、脂类、维生素、矿物质、膳食纤维和水）都有重要关系，需要他们维持免疫细胞和免疫器官的正常结构和功能。

 

除了这7大营养素，还有各种植物性食物中含有的各种植物化合物，也都发挥着各自的功效。

 

如何有效获得以上各种营养素呢？

 

通过每天三餐定时定量、每餐均衡饮食（包括主食、肉蛋奶、蔬菜）、合理加餐（水果、酸奶）、合理搭配（各种谷物、薯类，不同种类动物性食物、蔬菜、水果）、合理烹调（控油控盐），以达到满足各种营养素的需要和维持理想体重的目的。

 

 

在以上均衡营养的基础上，适当运动、保持心态平和、保证充足睡眠，人体的免疫力自然就提高了。

 

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作者 | 杨明博
文章首发于 | 肝博士杨明博大夫微博

 

很多慢性疾病的患者之所以病程迁延，都跟免疫力低下有关。肝病患者也不例外。

 

慢性肝病患者免疫力低下有以下表现

 

1、疲乏，精力不足，容易上火及口腔溃疡

 

有些患者及时充足的睡眠也不能改善这些症状。

 

2、容易腹泻，腹胀，容易感冒，且感冒后不容易好

 

见肝之病，知肝传脾，当先实脾。很多肝病患者都会表现出脾虚的相关症状，面色萎黄，身困乏力，食欲不振，消化不良，反复外感等。

 

 

3、容易发烧，且较一般患者要重

 

慢性肝病患者一旦出现发热，病情通常比普通病人要重。

那该怎么提高肝病患者的免疫力呢？

 

1、营养均衡

 

饮食自倍，肠胃乃伤。一定要注意饮食规律，同时还要营养均衡。有些人饥饱不均，有些人只吃素食，有些人偏食、挑食，都会出现免疫力低下。

 

 

这是因为不饱和脂肪酸、蛋白质、维生素等物质，都跟我们身体的免疫器官有着紧密的联系。多吃一些富含高蛋白和维生素含量较高的食物，这样能够增强身体的免疫力。

 

2、情绪舒畅

 

肝主疏泄，主情志。保持情绪舒畅，可以缓解压力，增强身体免疫力，建议肝病患者多交一些朋友，经常交流，保持心情愉悦。可以听一些舒缓的音乐，放松心情，身体的免疫力也会有所提高。

 

3、适当锻炼

 

不管什么时候锻炼，都会对健康有利。肝病患者要注意劳逸适度，不要锻炼过度，以不感觉到疲劳为度。适当的锻炼能够改善睡眠，促进血液循环，促进新陈代谢，能提高身体的免疫力。

 

4、作息规律

 

已经证实充足的睡眠能够消除疲劳，提高机体的抵抗力。充足的睡眠可以让免疫系统包括肝脏得到正常的代谢以及修复，把代谢废物排除体外。如果长期熬夜，会影响肝脏的修复，引起肝功能异常和免疫力下降。

 

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免疫检查点抑制剂（lCls）现在被广泛用于多种肿瘤的治疗，最常见的是程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）和细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）抑制剂。免疫治疗导致了细胞免疫能力的恢复，以识别和消灭癌细胞。然而，免疫系统平衡的这种变化可能导致免疫相关不良事件（irAEs），这些毒性是该类药物所特有的，一般来说是可控的，但偶尔也会造成重大副作用和死亡。

 

由于严格的临床试验招募标准，许多患者没办法纳入免疫检查点抑制剂最初的临床试验，这类患者主要包括： 自身免疫性疾病（AlD）、慢性病毒感染、器官移植、器官功能障碍、功能状态差、脑转移患者，以及老年人、儿童和孕妇。近日，肿瘤领域的知名期刊《肿瘤学年鉴》刊登了一篇文章，总结了 免疫检查点抑制剂在上述特殊人群中的疗效和安全性，因为这些人群在临床实践中占据很大比例。

 

自身免疫性疾病 (AID)

关于免疫检查点抑制剂在AlD人群中的疗效和安全性，在首个针对抗PD-1药物用于AlD患者的回顾性研究中，黑色素瘤患者的客观缓解率（ORR）为33%，AID发作率为38%（6%为3级），其他irAEs发生率与之前临床试验中的报告类似（总体发生率为29%，10%为3级）。随后针对PD-(L)1药物的回顾性研究（主要是黑色素瘤和非小细胞肺癌患者）报告了类似的结果：ORR，22%-54%；AID发作率，6%-42%；irAEs发生率，16%-38%。

 

迄今为止唯一的前瞻性研究（阿特朱单抗治疗泌尿系统肿瘤）发现，与非AlD患者（N=962）相比，AlD患者（N=35）的irAEs发生率增加（皮肤病、肝病、内分泌和呼吸系统事件以及AlD发作）：46% vs 30%；≥3级事件的发生率为14% vs 6%。11%的患者出现AID发作，但可以控制，很少导致免疫治疗停药；ORR为11% vs 14%。

 

在一项对49篇文献的系统综述中（N=123，主要是黑色素瘤和NSCLC患者），50%的患者出现了AID发作，34%的患者出现了新的非相关性irAEs，其中大部分事件可以用皮质类固醇来控制，无需停用免疫治疗。免疫检查点抑制剂在AID和非AID人群中的临床疗效相似。

 

总结现有证据来看， 患者本身存在轻度至中度AID，未必要禁止免疫检查点抑制剂的使用，许多患者（约60-90%）没有AID发作或只是轻度发作，不需要停止免疫治疗，甚至不需要使用皮质类固醇。那些经历过irAEs事件或AID发作的患者，通常可以通过标准治疗成功地进行管理。

 

然而，还有很多问题有待解决，例如， 对中度至重度AID患者或特别是神经系统AID患者，免疫检查点抑制剂治疗的情况还知之甚少。此外，也有过病情严重恶化的报道。因此，需要对这类患者进行个性化的多学科管理。最近发表了一个基于风险的AID患者个体化管理策略，主要探讨的是启动免疫治疗之前使用节制激素用药的选择性免疫抑制剂。

 

HIV或HBV/HCV感染患者

在对HlV感染的癌症患者的研究中，发现免疫检查点抑制剂治疗产生了抗肿瘤活性，其安全性与非HIV人群中报告的相似，大多数irAEs为1/2级，没有证据表明免疫重建炎症综合征的发生风险会增加。大多数患者在免疫检查点抑制剂治疗过程中同时进行抗逆转录病毒治疗，对HlV病毒负荷或CD4+T细胞计数没有明显不利的影响。

 

关于免疫检查点抑制剂对HlV潜伏期的影响，各研究结果并不一致。目前正在有前瞻性研究调查ICl治疗的癌症患者中HIV感染的免疫学和病毒学特征。总的来说，现有的数据表明， HlV感染的患者不应排除在免疫检查点抑制剂方案之外，可以在不增加毒性或影响HlV控制的情况下取得良好的临床疗效。

 

同样，在对乙肝/丙肝患者的免疫检查点抑制剂研究中，免疫检查点抑制剂的临床活性和安全性看起来与非感染者相似，包括多种肿瘤类型。迄今为止最大的回顾性研究发现，HBV再激活/复发率为5.3%。一些患者在免疫检查点抑制剂治疗中HCV RNA有所减少。

 

免疫缺陷患者，包括移植受者

癌症患者可能同时存在免疫缺陷，例如，皮肤癌患者通常伴有慢性淋巴细胞白血病（CLL），在这些患者中，免疫检查点抑制剂的治疗经验有限。最近一项对不可切除皮肤癌合并血液恶性肿瘤（最常见的是CLL）患者的回顾性研究中，免疫检查点抑制剂治疗后，黑色素瘤的ORR为31.8%，梅克尔细胞癌为18.8%，皮肤鳞状细胞癌（SCC）为26.7%，其生存结局与真实世界中免疫功能正常人群中观察到的结果相似（SCC除外，其生存结局更差）。免疫检查点抑制剂也是CLL患者的一种新兴治疗策略，抗PD-1的早期试验提示对CLL患者有一定疗效，总体上毒性可接受。

 

免疫状态低下也可能是长期免疫抑制剂治疗的结果，如移植受者所接受的免疫抑制治疗。此外，考虑到CTLA-4和PD-1在诱导和维持异体移植耐受中的作用，使用免疫检查点抑制剂可能有打破耐受和增加移植排斥的风险。在异体造血干细胞移植（allo-HSCT）中，免疫检查点抑制剂可能会增强异体T细胞反应，增强移植物的抗肿瘤效果，但也可能增加移植物抗宿主疾病（GVHD）的发生风险。

 

实体器官移植受者使用免疫检查点抑制剂的经验主要来自对病例报告的分析，其中最大的是对83个病例（黑色素瘤、肝细胞癌、皮肤SCC）的系统综述，这些病例主要接受抗PD-(L)1治疗（73.5%）。结果显示， 异体移植排斥率为39.8%（肾脏43.4%，肝脏37.5%，心脏16.7%）。这导致71%的病例出现了终末期器官衰竭（肾脏72.7%，肝脏75.0%，心脏0%）；ORR为27.7%。

 

与基于CTLA-4的方案相比，基于PD-(L)1方案的风险更高，但未达到统计学意义。在对64名免疫检查点抑制剂治疗的移植受体（主要是黑色素瘤、肝细胞癌、肺癌）进行的第二项大型系统综述中， 41%的患者出现了移植排斥反应。该人群的ORR为36%，治疗缓解者和非缓解者的移植排斥率相似（36% vs 35%）。

 

移植排斥的主要风险因素尚不清楚，有研究显示，使用除类固醇以外的≥1种免疫抑制剂、移植后时间较长（>8年）、既往没有排斥病史，移植排斥风险较低。目前还不清楚哪种免疫抑制剂治疗能充分降低排斥风险而又不明显降低免疫检查点抑制剂的活性。

 

由于透析是肾移植失败后的一种选择，在这种情况下，只要患者充分了解可能的肾衰竭风险和影响，使用免疫检查点抑制剂治疗是可行的。然而， 如果患者无法接受移植排斥和透析风险，就不应该使用抗PD-1药物。不幸的是，在肝脏或心脏异体移植失败的情况下，不存在其他备选方案，因此不建议对患者进行抗PD-1治疗。

 

参考文献：

Ann Oncol. 2021;32(7):866-880.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

上期我们已经介绍了免疫力对于人体的重要作用，接下来就让我们一起来认识一下免疫力低下的时候会出现哪些“警报提示”以及我们应该如何正确提高自己的免疫力。

 

一、免疫力低下的警报

 

经常感觉到疲劳

 

工作经常提不起劲，稍做一点事就感到累了。去医院检查也没有发现什么器质性病变，休息一段时间后你的精力又缓解，可持续不了几天，疲劳感又出现了，似乎陷入了一个循环中，这说明你的免疫力在下降。

 

感冒不断

 

感冒的频率是判断人抵抗力高低的最好的标准，如果经常感冒，甚至感冒已经成了家常便饭，那么就要注意应该开始锻炼身体了。

 

 

肠胃容易出现问题

 

随着生活节奏的加快，在外吃饭越发常态化，同样是在外吃饭，有些人的肠胃非常敏感，有些人怎么吃都不会有事。当别人安然无事，你却腹泻或者上吐下泻，这也是免疫力低下的表现。

 

伤口容易感染

 

当身体某个部位被划伤或者出现其他问题之后，伤口会首先红肿，接下来会流脓，正常情况下恢复所需要的时间并不久，但有些人恢复起来却很慢，除此以外，身体上很容易出现火疖子，也是免疫力低下的一种反应。

 

二、免疫力认识的四个误区

 

免疫功能越强越好

 

免疫系统本身是把双刃剑，它能保护你的身体，也可能会伤害你的身体。如果单纯地增加某种免疫细胞，或者提高某种免疫反应能力，就可能打破这样的平衡，诱发其它疾病。

 

如果免疫自稳功能过强，会引发自身免疫性疾病，表现为免疫系统攻击自身正常的细胞，比较常见的有红斑狼疮、类风湿、哮喘、甲亢等。

 

生病都是免疫力低引起的

 

人的疾病状态是由很多原因造成的，感染性疾病往往有明确的生物致病因素，非感染性疾病就更复杂了，往往是多因一果，而且是长期暴露、累积造成的。人是不是得病，免疫系统的能力高低只是其中一部分原因，而且往往不是决定因素。

 

保健品可以提高免疫力

 

科学家到现在还没有找到任何一种保健品被证实可以增加免疫力，降低感染风险。因此，宣称能增加免疫力的保健食品，实际上没有什么作用。

 

药物可以提高免疫力

 

目前的确有少量药物，可以帮助那些免疫系统功能受到抑制的患者，提高免疫能力。然而这些药物都有严格的适应证，针对特定的患者，并不适合普通人。是否需要使用免疫调节类的药物，需要临床医生的诊断，并在医生监护下使用。

 

三、提高免疫力的有效方法

 

保证良好的心态

 

长期处于压力中及低落的情绪下，会伤害我们的免疫力。低落的情绪会影响大脑中枢神经释放一些递质，这些递质会随着血流作用在我们全身的各个器官；无论是好的情绪，或是坏的情绪，所释放的“递质”都在偷偷地影响着我们的身体。所以，要保持乐观积极的生活态度，生活中难免出现坏情绪，我们需要学节和释放。

 

确保规律的作息

 

紊乱的生物钟会影响免疫力。比如，长期熬夜、黑白颠倒、不但会让您的睡眠时间不规律，也会接二连三的让您的饮食、生活习惯都变得紊乱。这样无疑会降低我们免疫系统的防御能力，细菌或病毒感染的风险自然也在增加。

 

饮食营养的均衡

 

荤素搭配、均衡的饮食永远是健康生活中所必须的。建议每餐7-8分饱（就是一种我已经吃饱了，但是我还能吃得下的状态。）这样，即保证了我们的免疫力有足够的能量和营养去同病原体做斗争，又不会因为饮食过量给我们的肠胃造成负担。

 

 

适度运动

 

生命在于运动，经常运动的人，心肺功能更强。每天坚持适度的有氧运动，能强大我们的免疫力，帮助我们抵抗病原体。

 

长期吸烟、酗酒不可取

 

吸烟时人体血管容易发生痉挛，局部器官血液供给减少，尤其是呼吸道黏膜得不到氧气和养料供给，抗病能力也会随之下降。

 

过量饮酒会严重的减弱各种免疫细胞的正常功能，同时也会影响肝脏以及胰脏的机能。

 

规范使用药物

 

错误使用药物会减少免疫系统同病原体做斗争、增强自身的机会，有些药物还能直接影响免疫系统，降低人体免疫力。因此，一定要在医生的指导下使用。

 

 

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你可能想知道如何帮助你的身体抵抗疾病，如何增强免疫健康。虽然增强免疫力说起来容易但是做起来却很难，你可以通过改变饮食和生活方式来增强身体的自然防御能力，并帮助你抵抗有害的病原体或致病的微生物。

 

 

这里有几个技巧，可以自然地增强你的免疫力。

1.充足的睡眠

睡眠和免疫力紧密相关。实际上，睡眠不足或质量差更容易导致免疫力下降。在一项研究中，每晚睡眠时间少于6个小时的人与每晚睡眠6小时及以上的人相比，免疫力更低，更容易感冒。保证充足的睡眠是增强免疫力的基本条件。通常，在生病的时候，你会更加嗜睡，这会让你的免疫系统能更好地抵抗疾病。

 

成年人每晚的睡眠时间应为7个小时或更多，青少年则需要8到10个小时，而较小的儿童和婴儿则需要长达14个小时的睡眠。如果你很难入睡，请尝试在睡觉前将屏幕时间限制为一个小时，因为手机、电视和计算机发出的蓝光可能会破坏你的昼夜节律或你身体的自然唤醒睡眠周期。你也可以在完全黑暗的房间里睡觉或使用睡眠面罩，这会提高你的睡眠质量。每天晚上定时睡觉，平时定期锻炼也有助于睡眠质量的提升。

2.多吃全植物食品

诸如水果、蔬菜、坚果、种子和豆类之类的全植物食品富含营养和抗氧化剂，可帮助你抵御有害病原体。这些食物中的抗氧化剂可通过对抗不稳定的自由基来帮助减轻炎症，自由基在体内大量积累时会导致炎症。慢性炎症可能会引起很多健康隐患，包括心脏病、老年痴呆症等。

 

同时，植物性食物中的纤维可滋养肠道微生物群或肠道中的健康细菌。健康完善的微生物菌群能提高你的免疫力，并且可以抵御有害病原体的入侵。另外，部分水果以及蔬菜中富含大量的维生素C等营养物质，它们可以使你的感冒等症状更快地康复。

 

 

3.多吃健康脂肪

不饱和脂肪酸是健康的脂肪，橄榄油以及鲑鱼中的脂肪就属于这一类，它们可以通过降低炎症的发生来增强人体对病原体的抗性。尽管轻度炎症是对压力或损伤的正常反应，但慢性炎症会抑制你的免疫系统。橄榄油具有高度的抗炎作用，可降低心脏病和2型糖尿病等慢性疾病的风险。

那是一个寒冷的冬日，我在无锡市的家中，通过网络与远在千里之外的***医生进行了线上问诊。当时，我因为元旦期间做的CT检查报告显示有一个磨玻璃结节而焦虑不安。在咨询过程中，***医生耐心地询问了我的病情和治疗情况，详细了解了我在使用安罗替尼和信地利单抗治疗过程中的感受。

***医生告诉我，目前的治疗效果不错，肿瘤稳定，没有进一步复发转移。这让我心中的大石头落下了。然而，我也提出了关于是否需要继续使用安罗替尼、如何缓解手足综合征等问题。***医生针对这些问题给出了专业的建议，让我对治疗方案有了更清晰的认识。

在与***医生的沟通中，我感受到了她的专业和耐心。她不仅详细解答了我的问题，还告诉我如何根据病情调整用药，如何缓解副作用。这让我对线上问诊的便利性和有效性有了更深刻的认识。

在结束问诊后，我心中充满了感激。虽然***医生与我相隔千里，但她的专业知识和贴心关怀让我感受到了医者的仁心。我相信，在***医生的指导下，我的病情会得到更好的控制。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷性。在今后的生活中，我会继续关注自己的身体状况，并及时通过线上问诊的方式咨询专家，为自己的健康保驾护航。

在医学领域，许多疾病的诊断和治疗也遵循着类似的数学规律。

以癌症为例，癌症的发生、发展和治疗过程都可以用数学模型来描述。例如，癌症的发生率可以用泊松分布来描述，癌症的生长速度可以用指数函数来描述，癌症的治疗效果可以用曲线下面积来描述。

在药物治疗方面，药物剂量和疗效的关系也可以用数学模型来描述。例如，药物的半衰期可以用指数函数来描述，药物的疗效可以用剂量-效应曲线来描述。

在手术治疗方面，手术方案的设计和手术效果的评价也可以用数学模型来描述。例如，手术切除的肿瘤体积可以用几何模型来描述，手术创伤的大小可以用面积模型来描述。

在康复治疗方面，康复训练的效果也可以用数学模型来描述。例如，康复训练的强度可以用功率模型来描述，康复训练的进度可以用时间模型来描述。

总之，数学在医学领域的应用非常广泛，它可以帮助我们更好地理解疾病、药物和治疗方法，从而提高医疗水平。

那是一个阳光明媚的午后，我坐在电脑前，心情忐忑。我是一名来自北京的肿瘤患者，因为肺部鳞状细胞癌的困扰，我不得不寻求医生的帮助。

我选择了京东互联网医院，因为听说那里的医生专业、负责。我联系了一位肿瘤内科的专家，他非常耐心地倾听了我的病情描述，并详细询问了我的一些生活细节。

医生告诉我，我之前的新辅助化疗方案（卡铂+紫杉醇+信迪利）是合适的，并且已经取得了良好的效果。但是，由于我之前化疗的副作用，我不愿意再继续化疗。医生理解我的顾虑，并告诉我，免疫治疗也是一种很好的选择。

我上传了我的CT片，医生仔细查看后，告诉我，我现在的病情适合单独进行免疫治疗。他建议我使用信迪利单抗，并告诉我每个周期的用量。我还询问了关于间质性肺炎的问题，医生告诉我，只要不严重，不会影响免疫治疗的效果。

在医生的指导下，我开始进行免疫治疗。虽然治疗过程中有一些不适，但是医生总是耐心地给予我安慰和建议。我感受到了他的专业和关爱，这让我对治疗充满了信心。

经过一段时间的治疗，我的病情有了明显的改善。我非常感谢这位医生，他的专业和负责让我重新找回了生活的希望。

那是一个普通的下午，我，一个普通的病人，坐在电脑前，紧张地等待着与医生的线上会诊。屏幕那头，是***副主任医生，一位在京东互联网医院工作的肿瘤内科专家。

我简单地向医生描述了我的症状：心脏两边有积液，呼吸困难，咳嗽，腹胀不消化。医生耐心地询问了我以前是否有做过相关检查，我告诉他说以前查过CT，但没有发现异常。

医生根据我的症状和我提供的CT检查结果，初步判断恶性肿瘤的可能性较大。他告诉我，肿瘤的诊断需要病理结果，建议我进行进一步的穿刺检测。

当我询问肿瘤的大小和形成时间时，医生告诉我，根据我的情况，肿瘤可能已经形成半年以上。虽然他不能确定具体时间，但他告诉我，对于普通人来说，形成这样的肿瘤大约需要半年到一年的时间。

当我问到如果是恶性肿瘤，我还剩多少时间时，医生告诉我，这取决于穿刺结果，不同的病理类型预后是不一样的。他告诉我，恶性肿瘤有不同类型，有的类型结果可能几个月到几年都有可能。

当我问到如果是良性，我还剩多少时间时，医生告诉我，良性的一般不会影响生存时间。但他也强调，不可能是良性的，因为肿瘤已经长到有6cm的大小。

医生的话让我感到绝望，但他的语气却始终保持着冷静和耐心。他告诉我，即使是恶性肿瘤，治疗效果好的，十几年的也不少。他还提到，我肺上还有其他的小结节，这也有可能影响治疗效果。

医生的建议让我重新看到了希望。他告诉我，虽然胸前积液、心包积液可能和肿瘤有关系，但其他的结节不一定是肿瘤。他建议我做一个全身的CT检查，看看是否有手术的机会。

在医生的鼓励下，我决定先完善好检查。我知道，无论结果如何，我都应该珍惜每一天，积极面对生活。

那天，我坐在电脑前，心中充满了不安和期待。我叫李华，今年76岁，最近被诊断出肺部肿瘤转移。我知道，这对我来说是一个巨大的挑战，但我决定积极面对。

我选择了在线咨询，通过互联网医院寻求专业医生的帮助。一位来自肿瘤内科的医生接诊了我，他非常专业，详细询问了我的病情，包括病史、症状和之前的治疗情况。

医生告诉我，为了确定肿瘤的类型和治疗方案，需要进行基因检测和病理分析。我有些紧张，担心这个过程会让我感到不适。但医生安慰我说，现在的医疗技术非常发达，操作过程很安全。

在等待结果的日子里，医生经常通过线上询问我的身体状况，给予我鼓励和建议。他推荐的安素粉和乳清蛋白粉让我在饮食上得到了很好的补充。

终于，基因检测结果出来了，幸运的是，我有一个好的基因突变，可以服用靶向药物。医生告诉我，这种药物的效果很好，我可以继续服用，并定期进行复查。

在与医生的沟通中，我感受到了他对患者的关怀和责任心。他不仅专业，而且耐心，让我在整个治疗过程中都感到安心。

现在，我已经开始了新的生活。虽然疾病让我失去了很多，但我相信，在医生的指导和自己的努力下，我一定能够战胜病魔。

那天，阳光明媚，我带着对未来的希望，踏入了这家知名医院的病理科。这里的医生，让我们感受到了温暖与专业。

起初，我被诊断出小细胞癌，且脑部已有转移。看到病理报告的那一刻，我心中满是焦虑。然而，当我遇到那位来自病理科的医生时，一切都变了。

医生非常耐心地为我解释了我的病情，尽管我的问题很多，但他总是耐心地回答，让我对病情有了更清晰的认识。他告诉我，小细胞癌的治疗通常以化疗为主，手术并不是首选。他还提到，需要先进行免疫组化的检查，以确定是否适合进行免疫治疗。

医生的建议让我感到了一丝希望。虽然我还需要进一步咨询肿瘤内科的大夫，但他的专业和关怀让我觉得，我不是一个人在战斗。

在医生的指导下，我预约了免疫组化的检查，并且挂了他的特需号。医生告诉我，这项检查的费用相对较高，但为了尽快得到结果，这是值得的。他还在“京医通”上为我提前挂好了号，让我在三天后就能得到结果。

在等待结果的日子里，我时常想起那位医生，他的专业、耐心和关怀让我感到无比温暖。我知道，在未来的治疗道路上，我将不再孤单。

那是一个普通的下午，我，一个忙碌的上班族，突然感到一阵剧烈的疼痛。想到之前体检报告中的异常，我内心充满了不安。于是，我决定通过互联网医院寻求帮助。

我选择了京东互联网医院，注册并上传了病历资料。很快，我就接到了一位肿瘤科医生的电话。医生的声音温和而专业，他耐心地询问了我的症状、病史以及之前的检查结果。

医生告诉我，根据我的症状和检查结果，初步怀疑是癌症晚期。他详细解释了病情的可能性和治疗方案，并安慰我说，虽然情况不容乐观，但仍有治疗的机会。

接下来的几天，我通过线上平台与医生进行了多次交流。医生不仅提供了专业的医学建议，还给予了我极大的心理支持。他告诉我，保持积极的心态对于治疗至关重要。

在医生的指导下，我开始接受治疗。虽然过程中充满了痛苦和艰辛，但每当想到医生的鼓励和支持，我就有了继续下去的勇气。

经过一段时间的治疗，我的病情得到了一定的控制。虽然还不知道未来的路会怎样，但我已经感受到了医生的专业和温暖。感谢互联网医院，让我在家门口就能享受到优质的医疗服务。

那是一个普通的午后，我坐在电脑前，心情沉重。我是一位来自乡下的患者，身体一直不是很好。2021年，我被诊断出食道癌，经过手术治疗后，本以为可以恢复正常生活，但去年8月底，我又被查出患有鳞状细胞癌，并且已经转移到淋巴组织。

为了寻求治疗方案，我通过互联网医院找到了一位经验丰富的医生。医生在详细了解了我的病情后，为我提供了几个治疗方案，包括化疗、免疫治疗和放疗等。

在与医生的沟通中，我得知化疗和免疫治疗联合可能需要半年的治疗时间，费用大约在几万到十万之间。虽然费用对我来说是一笔不小的负担，但考虑到预后不好，我不想再扩大债务，于是决定接受治疗。

医生为我开具了白蛋白紫杉醇、铂类和PD-1抑制剂等药物，并告诉我，医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。

在与医生的交流中，我感受到了医生的专业和关怀。他不仅为我提供了治疗方案，还耐心解答了我关于治疗的种种疑问。虽然我不能经常去医院复诊，但通过互联网医院，我仍然可以及时了解病情和治疗方案。

如今，我已经完成了两个周期的化疗和免疫治疗。虽然治疗过程很痛苦，但我觉得自己已经找到了希望。我相信，在医生的帮助下，我能够战胜病魔。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利。它让我足不出户就能得到专业的医疗建议，节省了时间和精力。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有更多像我这样的患者受益。

那是一个阳光明媚的周末，我带着父亲来到了当地一家知名医院进行胸腹部CT复查。父亲已经与病魔抗争了许久，这次复查对于我们来说尤为重要。

在等待检查结果的过程中，我忍不住给父亲的主治医生***医生发了一条消息，询问他是否方便线上沟通。很快，***医生就回复了，他亲切地问我父亲的情况，并询问了我对检查结果的期待。

当我将检查结果发给***医生时，他立刻开始分析，不一会儿就给出了专业的评价。他说，纵隔淋巴结稍微变大了2mm，但总体来说病情稳定。听到这个消息，我心中的大石头终于落下了。

然而，当我询问为什么淋巴结会变大时，***医生告诉我，这可能与父亲目前使用的替吉奥有关。原来，替吉奥是一种常用的抗癌药物，但长期使用可能会引起一些副作用。***医生建议父亲可以尝试换用卡度尼利单抗，这是一种新型的免疫治疗药物，可能会有更好的效果。

在咨询过程中，我感受到了***医生的耐心和专业。他不仅详细解答了我的疑问，还为我提供了许多有用的建议。我非常感激他的帮助，也更加坚定了与父亲一起战胜病魔的信心。

经过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。在繁忙的生活中，我无法随时去医院就诊，而互联网医院让我足不出户就能得到专业的医疗服务。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有越来越多的人享受到这种便捷的服务。

服务已开始。

医生提醒事项：1、医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为；2、为6岁以下儿童开具处方时，请确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴；3、根据相关规定，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。

您好，我是京东兼职医生程鹏副主任医生，很高兴由我为您提供医疗咨询服务。

（患者保持沉默，医生开始询问病情）

以前做过什么治疗吗？

做过，放化疗。

去年是第五年。

我现在想不做放化疗，想用药物维持。

这个情况没有特别有效的药物啊。

还是以化疗为主。

因为疫情的关系，老人家在做放化疗，恐怕抗不住。

可以试试减量。

之前做过放化疗，老人家对放化疗有恐惧，不肯做！我有问过医生说可以用安罗替尼。

今年也69了，做放化疗我也担心她身体吃不消。

是的。

安罗替尼可以试试。或者口服单药化疗。

我在网上看到印度索i拉非尼片，是不是效果差不多呢？

不知道在医保范围内有没有报销的靶向药。

那还不如安罗替尼确切。

医保范围内目前应该没有。

以您的观点，下一步应该怎么办？

需要放疗，还是化疗为主？进口药还是国产药？

二次放疗可能反应太大啦。

能够化疗就化疗。

是否需要进口药物我觉得不一定的。

有一种免疫治疗？费用很高，有没用替代的？

国产免疫治疗便宜一点。

免疫治疗没保销，我这边经济承受不了。

国产大概需要多少钱？

两三千一个月。

化疗6个疗程，需要几个月呀？

五个月左右。

能帮我看下这个属于中晚期，还是晚期，以您的经验做了放化疗大概几年。

复发的话一般属于晚期了。

不过鼻咽癌治疗效果还可以。

有的好的还是可以几年的。

吃靶向药物是不是对人的身体有很大反应？

反应不是太大。

跟化疗比对身体副作用呢？

比化疗轻很多。

好的，谢谢您。

不用客气的。

还有问下，老人牙齿可以拔呀吗？

过年牙齿断了，想拔掉做假牙。

如果做放疗就不能拔。

化疗要好一些。

中医能克制癌症吗？

不能。

感谢您为我解惑，我知道下一步该怎么走了！谢谢。

不用客气的。

免疫力可以网上自己买吗？

因为上下班关系，确实没有时间带老人跑。

我想自己买在诊所打。

针剂平台上是买不到的。

可以去线下药房购买看看。

您给一个具体药名！

信迪利单抗，卡瑞利珠单抗，替雷利珠单抗特瑞普利。

这是一个组合药吗？还是单个药品？

这是目前国内常用的免疫治疗药物。

但是首次使用建议要去医院使用。

因为还要查一系列的指标看看能否可以使用。

我有疑惑，您是开了几个药名，我是买其中一种，还是一起要买的。

一种就可以。

这个最好再听听医院医生建议。

好的，明白了！

好的。

你好。

这种可以吗？免疫力治疗。

是的。

可以的。

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