胡志伟 普外科 副主任医师 中国人民解放军火箭军特色医学中心京东价￥1009112265

    胃食管反流与贲门失弛缓都和贲门有着密切的联系。贲门介于食管与胃之间，它起到一个开关作用，当我们吃东西时，这道门（贲门）就会打开，食物可以进入到胃里，胃内的消化液对食物进行消化，食物输送完毕后，这道门又关上，不让胃里的东西逆行反流。

    贲门松弛就会造成胃内容物逆行而上，胃内容物反流到食管，损害食管黏膜，导致反流性食管炎、Barrett食管。除了食管，胃内容物还可以反流到食管以外部位，反流至咽喉、鼻腔、气管和肺，从而引起咽痛、咽喉异物感、吞咽困难、呕吐、声音嘶哑、牙釉质损害、鼻炎、咳嗽哮喘、肺纤维化，当反流物通过鼻泪管到达眼睛时，会引起视物模糊，除此之外，还可能会引发一些严重的并发症，如果反流物进入气管，可能会导致窒息死亡。当贲门太紧（贲门失弛缓），不能完全打开或者是完全打不开，会导致食物无法下咽，这种吞咽困难随着时间的延长会越来越严重。贲门松弛引起胃食管反流，最初表现为反酸、烧心，如果不注意控制，会引起严重的食管炎，造成食管狭窄，然后出现吞咽困难。贲门失弛缓最典型的的症状是吞咽困难，除此之外还会有反流、胸痛。贲门失弛缓患者的食管会逐渐扩张，大量的内容物留在食管内数小时或数日，当改变体位，这些内容物会反流出来。贲门松弛和贲门失弛缓都会引起吞咽困难、胸痛、反流。因此贲门失弛缓经常会被误诊为胃食管反流。那临床上如何鉴别诊断和治疗呢？

鉴别、诊断

    贲门松弛和贲门失弛缓都可以通过钡餐、内镜来检查。钡餐造影可以观察到贲门是否松弛，还可以检查是否有食管狭窄、食管裂孔疝。如果是贲门失弛缓患者，初期在钡餐造影下会看到食管轻度扩张，下半部较明显，中期食管中度扩张，食管内有较多潴留物，后期食管高度扩张，有的患者的食管呈“S”型，也有的呈囊袋状扩张，食管内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，“鸟嘴征”是贲门失弛缓症的特征。胃镜可观察到是否有贲门松弛、反流性食管炎和食管裂孔疝，除此之外也可看到食管中是否有残留大量积食，食管是否有不同程度的扭曲变形，通过这些来判断是否是贲门失弛缓症。贲门失弛缓还可以通过高分辨率食管测压检查，贲门失弛缓症患者会有LES松弛障碍和食管体部运动障碍。胃食管反流患者的食管测压LES静息压减低，但是并无松弛障碍。

治疗

    贲门松弛如果引起严重的胃食管反流，可以通过药物治疗来修复食管黏膜，可以选择贲门缩窄术，通过在内镜下套扎的方式，沿着贲门胃底侧呈放射状排列进行粘膜套扎，贲门粘膜和食管下括约肌产生瘢痕，当瘢痕组织收缩后，可以有效地起到抗反流的作用。还可以选择胃底折叠术，用胃底对下段食管进行部分或全周的包裹，在胃食管结合区形成阀瓣样结构，当胃内容物要反向通过阀瓣的时候，胃内正压传导给阀瓣，让贲门关闭，从而达到抗反流的目的。
    贲门失弛缓症目前没有能够有效缓解症状的药物，可以通过内镜下注射肉毒杆菌毒素，内镜下探条扩张、球囊扩张，经口内镜下肌切开术（Peroralendoscopicmyotomy，POEM）、腹腔镜Heller-Dor手术等方式来治疗。肉毒杆菌毒素能阻断食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，从而缓解症状。这种方法操作简单、创伤小、不良反应少及多数患者都能够耐受，但其长期疗效较差。POEM能在短时间内降低患者的LES压力，快速缓解、改善临床症状，且并发症轻微。Heller-Dor手术是一种操作简单、安全可靠、疗效好的方法。目前POEM和Heller-Dor这两种手术方法是治疗贲门失弛缓症最常用的治疗方式。