脑卒中

      脑卒中的一级预防和二级预防是减少脑卒中发病以及复发的关键。

      脑卒中的一级预防是指疾病发生前对脑卒中的危险因素积极控制，包括生活习惯和药物调整。

•       一、生活习惯控制包括：
•       1.加强体育锻炼；
•       2.合理饮食；
•       3.戒烟；
•       4.限酒等。

•       二、药物控制包括通过药物对基础疾病进行干预，如对高血压、糖尿病、血脂异常以及房颤等的药物干预。

      脑卒中的二级预防是预防已有脑卒中症状或已发生脑卒中的患者再次发病，包括抗血小板药物治疗降低血栓风险，以及对血管狭窄、动脉瘤、烟雾病等进行手术干预，预防脑卒中再发。

中风，又称脑卒中，是大脑的血管突然破裂出血，或堵塞造成的大脑缺血、缺氧。

分为出血性和缺血性两大类，前者就是通常所说的“脑出血”或“脑溢血”，多表现为剧烈头痛、呕吐甚至昏迷不醒症状；后者更多见，又叫“脑梗塞”、“脑血栓形成”或“脑栓塞”，常见症状包括：突发一侧肢体无力或麻木、一侧面部麻木或口角歪斜、反应迟钝、失去平衡、吞咽困难、言语困难、意识障碍或抽搐等。

中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，也是脑血管疾病最严重并发症。包括脑血栓、脑出血等，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等“四高”特点。

动脉硬化是其主要原因，病人多为 40 岁以上的中老年人；但近年来二三十岁年轻患者日益增多，最年轻的病人只有 7 岁，多以脑出血和脑血栓为最终结果，是老年人致死率最高，致残率最多的一种疾病。

根据统计，中国每年发生脑中风病人达 200 万。发病率高达 120/10 万。现幸存中风病人 700 万，其中 450 万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达 75%。中国每年中风病人死亡 120 万。国内有学者在对临床资料分析后发现，在门诊就诊的脑卒中患者中，约 40%为复发病例，25-33%的脑卒中患者将在 3-5 年内再次发作。一旦发生，往往让患者和家人措手不及。2012 年，第三次全国死因调查显示，脑卒中致死率排名第一，高达 22.45%。

脑梗死指因脑部血液供应障碍、缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，患者存在偏瘫、失语、偏身感觉障碍、头痛头晕等症状，中老年人多发，近年发病率持续上升。

常见病因及高危人群

1. 心脏疾病：最多见的直接原因是慢性心房颤动。在青年人中，风湿性心瓣膜病是并发脑梗死的重要原因。其他还包括心肌梗死、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤、先天性心脏病房室间隔缺损者等。

2. 血栓栓塞：主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块和附着物脱落，引起的血栓栓塞现象，也是引起短暂性脑缺血发作和脑梗死的较常见的原因。其他还包括肺静脉血栓、癌性栓子、寄生虫虫卵栓子、异物栓子等，也可发生脑梗死。

3. 不明原因：约 30%的脑梗死不能确定原因。

高危因素

高血压、高血脂、肥胖、口服避孕药、心脏病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食因素如高油、高脂、高盐饮食等，都可引起脑梗死。

高风险人群

1. 有心脑血管疾病危险因素者：如有高血压、高血脂、心脏病、糖尿病等的人。

2. 吸烟、饮酒者：长期吸烟或大量饮酒，也是心血管疾病的危险因素之一。

3. 饮食无度者：常食用高油、高脂、高盐饮食的人，容易发作脑梗死。

临床表现

1. 头痛、头晕，恶心、呕吐：主要是血管循环受阻，导致症状出现。

2. 言语智力障碍、意识障碍：患者的脑神经症状包括双眼向一侧凝视、面瘫、舌瘫、饮水呛咳和吞咽困难等。

3. 肢体偏瘫：患者的躯体症状包括肢体偏瘫、偏身感觉减退、平衡障碍、肢体麻木、无力、大小便失禁等。

其他症状

脑梗死患者还可发生脑疝，表现为突然昏倒，少数患者还会癫痫发作。

并发症状

1. 坠积性肺炎：患者长期卧床，可因吞咽困难或饮水呛咳引起吸入性肺炎，导致误吸，引起患者窒息死亡。

2. 脑疝：多由于大面积的脑梗死导致脑组织水肿，颅内高压严重的病人会出现脑疝，表现为喷射性呕吐、烦躁不安、昏迷等症状。

3. 下肢深静脉血栓：患侧肢体长时间不活动，未予以按摩，因而血液循环不畅，容易发生下肢深静脉血栓，表现为一侧肢体的突然肿胀，局部疼痛，且行走时可加剧。

4. 消化道出血：表现为呕吐咖啡色液体或者排出黑色大便。

早期症状

脑梗死早期没有特定的症状，视梗死部位、面积以及阻塞血管等不同，症状有所不同。

晚期症状

患者可能出现意识障碍，或者形成脑疝等。

辅助检查

1. 体格检查：可检查患者神志是否清楚，语言功能是否正常，并通过视诊观察外观方面，如面部、舌位是否存在异常，检查患者的共济平衡是否正常，是否有肌力、肌张力减退情况，最后还要检查深浅感觉、腱反射情况，进而辅助诊断脑梗死。

2. 头颅 CT：可作为急诊检查，简单快速并且可以排除脑出血，有利于患者在治疗时间窗内进行静脉溶栓的治疗。

3. 头颅 MRI：该项检查对脑梗死的检出最敏感，能够检查出早期的脑梗死。

4. 颅脑超声检查：通过检查可以知道患者是否存在大动脉狭窄、闭塞等症状。还可以确定脑血液循环状况，从而确诊疾病。

5. 血管造影数字减影：通过检查可以知道患者是否存在大动脉狭窄、闭塞和其他血管病变，有助于确诊和治疗该病。

6. 各种化验：如化验血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂等，便于明确患者的基本病情，有助于病因的判断。

鉴别判断

1. 脑出血：患者大多是在活动时或在情绪激动的时候发病，发病急，症状出现快，会有明显颅内压增高的症状，常常会有喷射性的呕吐，可使用头颅 CT 进行鉴别排除。

2. 脑肿瘤：相对起病缓慢，数月或者数周缓慢出现头痛、肢体活动不利，语言笨拙等，可行头颅 CT 或 MRI 鉴别。

3. 蛛网膜下腔出血：以青壮年多见，动态起病，起病急骤，头疼剧烈，恶心、呕吐，且无局灶性神经功能缺损的表现。

治疗原则

应注意个体化治疗，尽早改善脑缺血区的血液循环、进行脑细胞保护等治疗，恢复期尽早予以康复训练。

一般治疗

应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水、电解质的平衡。atipumei 把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要位置。

药物治疗

常见药物：尿激酶、甘露醇、阿司匹林、氯吡格雷

1. 溶栓治疗：是目前最重要的恢复血液循环的措施，可尽早促进功能恢复，重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物。有严格适应症和禁忌症，要求发病 3 小时内，最迟 4.5 小时内开始使用，可能有出血的副作用。目前医保仅报销发病 3 小时内应用的阿替普酶。

2. 脑水肿的治疗：常用药物有甘露醇、利尿性脱水剂等，降低颅内压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。

3. 抗血小板聚集治疗：适用于不符合溶栓治疗且无出血等禁忌症的缺血性脑卒中患者，可在发病后尽早口服阿司匹林。对于阿司匹林不耐受者，可选择氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。

4. 神经细胞保护治疗：有些针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，临床常用依达拉奉、丁苯酞等。

5. 改善脑循环治疗：如奥扎格雷钠、银杏达莫、金纳多、前列地尔等。

6. 降低纤维蛋白原治疗：如东菱迪芙、降纤酶等。

手术治疗

1. 开颅减压术或部分脑组织切除术：适用于大脑半球的大面积脑梗死患者。

2. 脑室引流：适用于伴有脑积水或具有脑积水危险的患者。

3. 介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术、血管内支架置入等。

中医治疗

针灸及中药（如三七、丹参等）对脑梗死的治疗有一定的效果，康复期患者可配合中医疗法，以利于更快恢复。

其他治疗

在病情稳定后应尽早进行康复训练治疗，康复的目标是减轻脑卒中引起的后遗症，提高患者的生活质量。除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。

预后

脑梗死越早治疗效果越好，且应根据个体的不同情况进行治疗，治疗效果有差异，同时药物治疗效果不一。病情较轻的患者，手术治疗后可完全恢复；病情较重者，可能会留下后遗症。通过康复训练，可尽早恢复身体的各项机能，并可减少后遗症的发生。

心房颤动严重影响着人们的生活质量和生命健康，房颤患者的心脏容易形成血栓，然后血栓脱落后，会造成脑梗塞，房颤是脑卒中最危险的独立危险因素，有统计显示，约 20%的中风事件与房颤有关。可以看出心房颤动带给人们的危害都是致命性的，因此要早诊断早治疗。

1、取决于房颤发作的频率、发作时心室率的快慢：

心房颤动的临床症状主要取决于房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。

2、房颤每次发作的持续时间不一：

短者仅数秒，可频频发作，长者可持续数日至数周。发生房颤时，患者的心房快速且无规律地跳动，心跳速率可达 120～150 次/分，而正常的心跳则在 60～100 次/分。

3、无规律的脉搏：

房颤最简单、最容易识别的体征就是无规律的脉搏。症状可能包括：心悸、胸痛或不适、气短、头晕，昏厥。也有许多房颤患者没有症状或无明显的、特异性的症状，通常在中风后才会诊断出房颤。

4、阵发性房颤：

表现为发作较突然，病人感觉心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。有冠心病的老年人，房颤发作时心率很快，可出现眩晕，甚至晕厥，有时可出现心力衰竭及休克。每次发作的持续时间不一，短者仅数秒，可频频发作，长者可持续数日至数周。

5、持续性房颤：

房颤持续时间延长，持续发作超过 1 年，发作后不能自行终止，经治疗亦难以转为窦性心律，或虽可转复为窦性心律，但难以维持，为持续性房颤。这也是患者来就诊的主要原因。症状与原有的心脏病和心率有关。症状主要为：心悸、气短，尤其是活动后心率明显增快。持续性房颤者易发生心力衰竭、脑栓塞和肢体动脉栓塞。

6、永久性房颤：

如果经治疗后也不能终止，就属于永久性房颤。

房颤患者的症状可能会经历从无到有的过程。心慌、气短、胸闷等症状往往是房颤患者最先发现的异常情况，体力明显下降、轻微活动就会气喘，给生活带来许多不便。房颤患者日常要做好相关的预防工作。

心房颤动是一种常见的心律失常，随着年龄的增长而增加，最严重的并发症是脑卒中，且增加心力衰竭和死亡的发生。该病主要是降低并发症以及有效的控制症状。关键是降低脑卒中和周围动脉的栓塞。抗凝治疗是重中之重。

脑卒中（ cerebral stroke ）俗称“中风”，一般分为“ 脑梗死 ”和“ 脑出血 ”两大类。脑梗死就像水渠堵塞而导致土地干旱了，脑出血就像决堤了，河水淹没了村庄大地。 我国现有脑卒中患者7000万人，每年新发脑卒中200万人，每年卒中死亡人数165万人，每12秒即有一个中国人发生脑卒中，没21秒就有一个中国人死于脑卒中。脑卒中已成为我国第一大致死和致残疾病。所有脑卒中中脑梗死约占80%，一旦发生脑梗死后脑细胞每分钟死亡约200万个。目前对于脑梗死急性期最好的治疗方法就是在一定的时间内对堵塞的血管进行开通，而且越早开通治疗效果越好。故而及早识别急性脑卒中及早送医尤为重要。现在告诉大家一种比较简单的识别卒中方法就是“中风120”识别方面，1查一张脸，2查2只胳膊，0是聆听声音，如果出现脸部不对称/嘴角歪斜，两只胳膊单侧无力或者是言语不清/表达困难，请及时拨打120及时送医，及早治疗，时间就是大脑。

什么是卵圆孔未闭？

未闭的卵圆孔是心脏内的一个小开口，位于心脏上部 2 个腔室(即右心房与左心房)之间，血液可通过该孔在两个心房之间流动。

孩子出生前，右心房与左心房之间存在开口是正常情况，血液可以正确地流经心脏，这与出生后的血流方式有差异。

出生后，婴儿不再需要右心房与左心房之间的开口，大多数婴儿的开口会在出生后不久自行闭合，但有时不会闭合。

若右心房与左心房之间的开口在出生后仍未闭合，则称为卵圆孔未闭，简称 PFO。PFO 极其常见，每 4 人中约有 1 人存在 PFO，病因尚不清楚。

PFO 的症状是什么？

大多数 PFO 患者没有症状或问题，有时是在因其他问题进行检查后才发现 PFO。

某些 PFO 会引起异常，偶尔还可能导致脑卒中。脑卒中是指血流问题引起的部分脑组织受损，表现为说话、思考或四肢活动异常。

PFO 导致脑卒中的机制如下：腿部静脉内形成的血凝块经血液移动至心脏，随后进入右心房，若存在 PFO 则血凝块可流入左心房，随后进入左心室，再移动至身体或脑部。移动至脑部的血凝块可引起脑卒中。

有针对 PFO 的检查吗？

有。最常用于评估 PFO 的检查是超声心动图，利用声波来创建心脏搏动时的图像。

医生可能会在超声检查时实施“气泡试验”，通过一根细管将一些带有气泡的盐水注入静脉内，随后观察气泡如何流经心脏。

如果出现脑卒中且未找到脑卒中病因，则可能会检查有无 PFO。

如何治疗卵圆孔未闭？

这取决于 PFO 是否引起症状。

无症状的 PFO 无需治疗。

如果存在可能由 PFO 导致的脑卒中，医生将与您商讨可能的治疗方法，包括：

• 药物治疗，包括阿司匹林或预防血凝块的其他药物
• 闭合 PFO 的操作或手术

医生可能还会推荐您自行预防下肢血凝块形成，有帮助的措施包括：

• 避免以相同姿势长时间就坐或站立不动
• 每 1-2 小时站起并四处走动，包括长时间乘坐汽车、火车或飞机时
• 就坐期间变化姿势，并时常活动双腿和双足
• 不要吸烟。

阿司匹林在预防脑卒中方面是一把双刃剑，在降低脑梗死发病风险的同时，也可增加脑出血的患病风险。有人说高血压患者不能使用阿司匹林，否则脑出血的发生风险会显著增加，事实真是这样吗？接下来，医者良言将带您一文读懂：高血压患者服用阿司匹林，是否会诱发脑出血。

高血压是脑卒中的主要危险因素，血压长期管理不当，既可诱发脑出血，也可增加脑梗死的发病风险。高血压与阿司匹林的纽带为动脉粥样硬化与血小板聚集，血压长期升高，会加速头颈部动脉粥样硬化的发生与发展，增加动脉斑块形成，在其它高危因素的作用下，如吸烟、高脂血症、糖尿病、同型半胱氨酸血症等，使动脉斑块的稳定性降低，破裂风险显著增加。头颈部动脉斑块破裂以后，动脉内膜下的胶原、vWF等物质在炎症细胞与细胞因子的作用下，黏附血小板聚集，形成血栓，堵塞头颈部动脉，使脑组织血供减少或中断，发生脑梗死。那么，阿司匹林在预防脑梗死方面扮演了什么角色呢？通过前面的介绍，大家应该已经了解到动脉血栓由活化的血小板聚集所致，但血小板的活化需要血栓素A2的参与，阿司匹林通过抑制血栓素A2的生成，使血小板失活，从而达到抗血小板聚集的作用，预防血栓形成，进而降低脑梗死的发病风险。

可能部分患者对“血小板聚集”这一作用会产生负面印象，甚至会错误的认为：原来血小板竟然是脑梗死的元凶。先不要急于下定论，”脑梗死的元凶“这个黑锅血小板还真不能扛。虽然血小板参与了脑跟死的发生，但却是为了发挥它生理性止血的功能。血小板为什么会聚集在破损斑块处？是因为动脉内膜出现了损伤，它的本意是聚集在此处止血，只不过有动脉斑块的患者存在血管狭窄，在动脉的狭窄处再聚集血小板形成，则加重了狭窄，以致诱发堵血管塞。正因为阿司匹林抑制了血小板的聚集，从而使人体生理性止血功能下降，进而增加出血风险，比较常见的出血部位有皮肤与粘膜，也可发生于消化道、泌尿道，甚至脑血管。对于高血压患者而言，血压升高本身就是脑出血的主要病因，此时再增加一个可能诱发脑出血的阿司匹林，对病情的预后是不是雪上加霜呢？并不完全是这样的。

前面已经提到，阿司匹林在预防脑梗死方面疗效显著，长期使用获益明确，但并非所有高血压患者都能长期使用阿司匹林。高血压患者使用阿司匹林的前提是血压控制良好，发生脑出血的风险相对较低。使用阿司匹林期间，通常需要将血压控制在150/90mmHg以下，才能提高使用阿司匹林的安全性。不仅如此，高血压患者在使用阿司匹林前，还应明确是否存在增加出血风险的高危因素，如凝血功能障碍、血小板减少、消化道溃疡、消化道出血、严重肝肾功能障碍等，这些因素的存在均可能增加脑出血的发生风险。因此，高血压患者使用阿司匹林前需经专科医师慎重评估，只有获益大于风险，即发生脑卒中的风险低于脑出血的风险时，才能使用阿司匹林。

对于获益大于风险的高血压患者，使用阿司匹林主要分为两种情况：一级预防与二级预防。一级预防是指既往没有发生过心肌梗死、脑梗死，但存在诱发这些疾病的高危因素，通过应用阿司匹林预防这些疾病的首次发生，主要包括：（1）合并高脂血症、糖尿病、慢性肾脏疾病的高血压患者；（2）经专科医师评估，未来发生动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的高血压患者；（3）以下三项因素，存在任意两项的高血压患者：吸烟、高密度脂蛋白降低、女性≥55岁或男性≥45岁。有上述任一情况时，均可启动阿司匹林治疗，以降低脑血管事件发生风险，但血压应控制在150/90mmHg以下，以降低脑出血的风险。二级预防是指已经出现动脉粥样硬化性心血管疾病，如心肌梗死、脑梗死等，通过应用阿司匹林，预防心脑血管事件的再次发生，这类患者没得商量，只要脑出血风险不高，不存在使用阿司匹林的禁忌症，均应长期服用，否则再发生梗死的风险相当高。

高血压患者使用阿司匹林需注意：阿司匹林除开抗血小板聚集，还具有止痛、退热、抗炎等作用，用药剂量不同，发挥的药理作用也不同。用于抗血小板聚集时，目前的推荐剂量为每日75到150mg。由于阿司匹林会损伤胃粘膜，故用药期间应注意保护胃黏膜：阿司匹林肠溶片进入肠道才开始释放药物，可减少对胃黏膜的损害，但需要空腹服药，服用时只能整片吞服，不能掰开或嚼碎，由于阿司匹林肠溶片的规格通常为100mg，为了提高患者治疗的依从性，每日服用一片阿司匹林肠溶片即可（前提是规格为100mg/片）；也可预防性使用质子泵抑制剂等药物，但该方案主要适用于已经出现胃肠道症状、不耐受的患者。

综上，高血压会增加脑出血风险，阿司匹林也会增加脑出血风险，看似二者可协同增加脑血管事件发生率，但高血压患者并非不能使用阿司匹林，对于伴有动脉粥样硬化及斑块形成的高血压患者，使用阿司匹林可显著降低脑梗死的风险，但用药前提是将血压控制在150/90mmHg以下，同时排除其它可增加脑出血风险的因素，如凝血功能障碍、血小板减少、消化道溃疡、消化道出血、严重肝肾功能障碍等，在这种情况下使用阿司匹林，相对比较安全。

关于脑血管管病的症状，大家比较熟悉的应该就是瘫痪，这是脑血管病导致的最常见的也是危害最大的症状，一旦瘫痪出现，不论后期的改善如何，或多或少都会给患者带来一系列危害生活质量甚至严重危及生命的不良后果。

早期预知脑血管病的症状，及早就医，采用正确的治疗方法，可以极大地降低脑血管病的危害。所以，今天给大家介绍一下脑血管病的早期预警症状。脑血管病的早期预警症状表现为各式各样，有人统计有 40 种之多。

美国卒中学会总结了一个简单的口诀，叫 FAST，就是卒中临床症状的第一个字母的缩写。

• 我们的中国卒中学会也按照这个思路总结了一个口诀，叫中风 120，
• 1 是看 1 张脸不对称，有无口角歪斜，
• 2 是查 2 只手臂，平行举起，有无单侧无力，
• 0 是（聆）听语言，有无言语不清，表达困难，
• 如果有以上任何突发症状，立刻拨打急救电话 120。

除了上面常见的症状，其他还包括：

• 1、头痛：突然发生的剧烈头痛，持续性头痛，如果头痛固定在某一部位可能是脑出血或蛛网膜下腔出血的先兆。伴有恶心呕吐。
• 2、头晕：是指眩晕，看东西旋转，伴有恶心呕吐，也可能是脑血管病的先兆。
• 3. 感觉功能障碍：可以表现为偏身麻木，脸麻、一侧肢体异物感；
• 4. 视觉异常：可以出现视物不清，偏侧盲或者重影，单眼突然一过性失明
• 5. 饮水呛咳，声音嘶哑，吞咽困难：突然出现要高度警惕，有可能是脑干功能受损的表现
• 6. 精神意识异常：如总是想睡，整天昏昏沉沉地睡，不是过度疲劳所致，有可能是脑缺血的先兆征象。有的人表现为失眠，有的人性格有些变化，如孤癖、沉默寡言或表情淡漠，有的为多语急躁，有的则会出现短暂的意识丧失或智力衰退，这些也可能与脑缺血有关。