家里小宝又鼻子出血了

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岑伟杰

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在年底的最后几个月里，门诊中会经常遇到因为鼻子出血而过来就诊的小朋友。有些是“天气一干燥，鼻子就出血了”，有些是“经常抠鼻子，一抠就鼻出血了；说了不准抠，还是抠”。虽然出血不多，就一点点，但经常出血会让人感到担忧和烦恼。

小朋友是鼻出血的高发人群，据统计约半数成年人在儿童期有过鼻出血（包括正在写字的我）。大部分发生在10岁以下儿童，但2岁以下儿童极少。而青少年男性反复鼻出血要注意排除鼻咽纤维血管瘤。

儿童鼻出血

为什么鼻子容易出血呢？

鼻子的一个重要功能是对吸进去的空气进行加温加湿，要把躯干产生的温度通过血管输送到鼻子里（鼻子不是人体的产热器官），所以鼻子黏膜很薄，尤其是在鼻中隔利氏区（黎氏区，Little’s area）处，经常可以看到裸露的血管。副作用就是——脆弱的鼻子黏膜容易因为各种损伤引起出血，甚至抠鼻子、揉鼻子、打喷嚏导致的微小创伤也会引起鼻出血，这种鼻出血大部分都是轻微的。

鼻腔血管（鼻中隔）

鼻内镜检查（蓝色箭头为充血的鼻中隔利氏区黏膜）

按照鼻出血的部位可以分为鼻腔前部出血和后部出血。儿童鼻出血多为前部出血（利氏区出血可占到90%），大多数比较轻微，后部出血可以危及生命；但前部出血可被回吸入后部鼻腔、咽喉部造成误认。

按照鼻出血的原因可以分为局部原因和全身原因。

鼻黏膜干燥（室外或室内空气干燥）、创伤（抠鼻子、鼻部撞伤、交通事故）、和充血（空气污染、烟雾等物质刺激，过敏性、感染性鼻炎，或全身感染，尤其是伴有发热的）都可以引起鼻出血。过敏性鼻炎引起的鼻出血除了与鼻炎引起局部黏膜改变、常擤鼻涕、抠鼻子等有关外，还可能与长期使用鼻喷雾剂有关。鼻腔异物、气压改变也可以导致鼻出血。对于儿童来说，局部肿瘤如血管瘤、恶性肿瘤少见。

出凝血功能障碍（骨髓、肝等）、某些影响凝血功能的药物或毒物、某些营养素缺乏（偏食）、激素水平改变、高血压等全身原因也可以导致鼻出血，这种出血比较严重，但比较少见，而且一般伴有其他部位出血或瘀点、瘀斑。

按照严重程度可以分为轻微和严重。大部分鼻出血是轻微的；但急性活动性大量鼻出血可以导致精神状态不稳定、休克（出血过多）和窒息（血液进入肺内），需要紧急干预；长期慢性鼻出血可以导致贫血。

鼻出血相关的检查包括鼻内镜、鼻窦CT或MRI、血常规、凝血功能等。鼻内镜可以相对全面的检查鼻、鼻咽部，评估出血的部位；对于怀疑鼻腔/鼻窦肿物或鼻内镜检查无异常的儿童，可以完善鼻窦CT或MRI检查。反复鼻出血（每周2-3次以上）、难以控制的鼻出血（持续出血超过30分钟；或经过处理仍无效）、伴有其他部位出血、或家族中有其他出血性疾病成员的患儿建议完善血常规、凝血功能检查排除全身性疾病，鼻出血还是小事，内脏器官出血就麻烦了。

鼻出血的处理根据鼻出血的轻重、部位和原因而有所不同。

1、对于严重鼻出血，需要紧急处理，保持呼吸通畅和血液循环稳定，例如尽快气管插管、补液输血等。

2、对于非严重鼻出血，可以同时对出血和病因进行处理。例如增加空气或者鼻腔湿度。保持营养均衡。治疗变应性鼻炎、感染性鼻炎；血液系统疾病需要至血液科进一步评估治疗，可能需要输注血液成分。

3、大部分鼻出血是鼻腔前端利氏区黏膜糜烂、破溃引起的轻微出血。出血的时候，可以尝试压迫双侧鼻翼3～10分钟；甚至还没开始捏鼻子，出血就停止了。必要时重复压迫2～3次。同时，小朋友头部应前倾方便血液向前流出，避免向后流入咽喉部及气管内、胃内。应注意安抚儿童，避免哭闹及紧张；避免进食过热食物加重鼻出血。

4、压迫止血无效的活动性出血可以用血管收缩类滴/喷鼻剂（如羟甲唑啉鼻喷雾剂，只能短期使用）或敷用止血剂（局部封闭剂或黏合剂）进行处理，也可以局部应用红霉素软膏、表皮生长因子，但涂抹的时候注意不要损伤了鼻黏膜。也可以烧灼出血血管，包括化学烧灼和电烧灼。

5、进一步的止血方法是鼻腔填塞，鼻腔填塞后要注意有无感染形成。如果是不可吸收填塞物的话是要拔出来的。鼻腔填塞物本身会对鼻黏膜造成损伤，拔除的时候可能会发生新的出血。

6、更积极的处理就是鼻用气囊导管、全身麻醉下探查止血、结扎供血血管或者介入检查（DSA）。儿童鼻出血需要用到这些手段算是很少很少见了。