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文章 燚燚夏日中过敏性鼻炎能不能开空调？
在酷热的夏天，尤其是在潮湿闷热的华南地区，整个人会坐卧不安，影响生活、情绪，降低效率，再简单点说就是热到活不下去了。 需要清凉一下，开空调就是一个简单有效的工具。将室内的温度湿度下降到适宜的范围，会提高舒适度，改善生活质量。 但有些对室内过敏原过敏的鼻炎患者会发现自己在空调房内会出现/加重鼻部症状，频繁地打喷嚏、流鼻涕，或者是鼻子痒、鼻子塞。应该知道，这是鼻子过敏发作了，不是感冒着凉了；感染性鼻炎一般是接替地出现鼻部症状，如先鼻塞、喷嚏，后流涕、咳嗽，会有个先加重后减轻的演变过程，会伴有其他全身性不适，一般不会痒。 过敏性鼻炎的鼻部症状常常是同时出现的，而且很强烈，痒是过敏性鼻炎区别于其他类型鼻炎的重点，可能会伴有其他部位（眼、皮肤）的瘙痒。 权衡利弊，如果开空调能带来的好处大于伴随的鼻部症状加重，岑医生建议还是开空调。 日↖日↖日↖日↖日↖日↖日↖日↖日↖日 毕竟，空调这类空气调节器（air condition）本身是不会产生过敏原的。常见的室内过敏原有尘螨、动物毛发、蟑螂、真菌等，这些生物的存在是过敏原产生的主要原因，部分情况是被粘在衣物上从而带入室内。 我们以南方常见的过敏原尘螨为例，这是一种肉眼难以看到的小虫子，它们多生活在温暖潮湿的环境中，尤其是床上被褥、沙发、地毯、窗帘、毛绒物品等布艺物品上，这也是过敏原的沉积处。 随着温度、湿度的下降，尘螨的生长会受到抑制。在高纬度或者高海拔地区，尘螨的滋生就要少得多；可以说，冬天就是一个天然的大冷气。我们的工业产品——空调也是可以抑制尘螨的。实际上，因为空调的普及，严重尘螨过敏的患者相比几十年前（工业化后，空调普及前）是减少了的。 开空调后鼻部症状加重了是因为空气的剧烈扰动导致了尘螨过敏原如碎屑、粪便等从沉积部位中释放出来了。我们可以采取一些环境控制措施来减少这些不利影响。 最简单的就是减少室内这些会蓄积过敏原的物品，弃用旧沙发、受潮的地毯等。把布艺的窗帘换成其他材质的，如塑料的。 经常使用热水、清洁剂清洗及暴晒这些物品，频率要达到每周。使用双层集尘袋的吸尘器（带除螨功能）清理这些物品。使用防螨的覆盖物遮盖床垫、枕头、沙发等以减少尘螨的暴露。 清洗空调的内机、外机。按说明书要求更换空气净化器的滤芯。 不建议使用加湿器，因为湿度的增加会增加尘螨的滋生，如果觉得鼻干，可以使用鼻腔清洗。相对湿度要控制在50%以下。 某些室内诱发因素可能会加重过敏性鼻炎，如香烟烟雾、厨房油烟、烧香蜡烛、强烈香水、消毒水气味、甲醛等，如果发现这些因素与自身鼻炎症状有关，需要采取措施预防。使用高效分子空气过滤器（HEPA）以改善室内空气质量。如果室外空气质量优良的话，常开窗通风是可行的。 需要多管齐下才有效；而且需要长时间的坚持才能显示出效果。这的确会比较累。 其他过敏原引起的过敏性鼻炎也可以采取一些环境控制措施来减少过敏原暴露。 对于动物毛发过敏的患者，放弃养宠物是最直接的。其次是仅在室外养宠物，但这对我国多数城市家庭是不切实际的；即使这样毛发仍会被粘在衣物上从而带入室内，或者随空气流通进入室内。其他的措施可以参考尘螨过敏的注意事项，布艺物品也是动物变应原的沉积处。 对于蟑螂、真菌过敏的患者，要强调降低湿度，消除室内的漏水点。可能需要专业人士帮忙清理。 对于室外过敏原过敏（如花粉）的患者，过敏原也是可以被带入室内并蓄积的。可能需要采取以上措施来减少室内暴露。 当然，过敏性鼻炎的另外两个治疗方法也是可以考虑的，强化药物治疗减轻过敏反应，启动脱敏治疗增加对过敏原的耐受。 治疗过敏性鼻炎的基本目标还是改善症状、提高生活质量，这也是多数人就医的主要原因。 Dr.岑伟杰 参考资料： 1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015 2、哮喘和变态反应性鼻炎治疗中的变应原回避，UpToDate 3、变应性鼻炎防治中应重视环境控制和加强健康教育，2023.03，中华预防医学杂志 4、空气污染对过敏性鼻炎的影响及其预防提示，2021.06，@中华临床免疫和变态反应杂志 Q&A：一打扫卫生就过敏性鼻炎发作，还能卫生吗？ 也是同样的原因，过敏原从沉积部位中释放出来，可以采取措施来减少过敏原的暴露；长远来看，卫生还是要好好搞的。或者请家政。 Q&A：开空调的或者空调房出来的那一阵会鼻子不舒服，鼻子塞、打喷嚏、流鼻涕，不会痒，是因为过敏了吗？ 可能是跟温度突然变化有关的血管运动性鼻炎，是慢性（非过敏性）鼻炎的一种，多数是成年后开始的。痒是过敏性鼻炎区别于其他类型鼻炎的重点。也可能是混合性鼻炎，即同时存在过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎。
岑伟杰
主治医师
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文章 小朋友硬币卡在食管了怎么办？
因为行为发育、好奇/挑战心理，小朋友误吞硬币在耳鼻喉急诊中是常见的。 食管（也称为食道）是连接咽和胃的一段消化道，主要在胸廓内，在颈部、腹部也有一小段；这是一个容易被我们生活常识所忽略的器官，我们主要关注口腔/咽部及胃。其实想想也能明白，食物从嘴巴吞下后要经过哪里才能到胃里面去呢？食管腔平时处于塌陷的状态，仅在吞咽时短暂扩张，不怎么占用身体内的空间。 食管解剖（来源：８年制耳鼻咽喉头颈外科学教材 第３版） 同消化道其他部位一样，由于本身结构或者邻近组织压迫，食管腔的内径不是一成不变的，部分节段相对狭窄。食管本身在消化道中是狭窄的，其中有4个部位更加狭窄（生理性的），我们分别命名为第一、二、三、四狭窄，食管入口处由环咽肌收缩形成的第一狭窄是食管最狭窄的部位。某些食管疾病会增加食管狭窄的复杂性，如食管畸形（先天、后天）、肿物、既往食管手术／烧灼/腐蚀伤（如电池、强碱强酸）、胃食管返流、食管炎、神经肌肉疾病等。 如果不小心吞了较大食物/异物可能会导致异物滞留在消化道内，无法通过狭窄部位。异物常滞留在食管内，尤其是在第一狭窄。 硬币 硬币是常见的食管内异物。这是一类可以长期保存的耐磨损的物品。以2019版人民币硬币为例，兰花1角硬币直径19毫米，材质是不锈钢，荷花5角硬币直径20.5毫米，材质是钢芯镀铜合金，菊花1元硬币直径25毫米，材质是钢芯镀镍。 食管本身不会分泌酸。另外，胃液的主要成分是盐酸，对金属具有腐蚀性，可以腐蚀钠、镁、铝、铁、镍等金属（但对镍对腐蚀很慢），而铜则稳定，铜原子是无毒的（有毒的是铜离子）；硬币下落至胃内短时间内是安全的。常见硬币的材质不是我们处理食管内硬币的重要考虑因素。 金属活动性顺序表 硬币的形态规则、边缘光滑，很少引起严重食管损伤，食管穿孔、食管气管瘘、肺部感染、纵隔感染、继发性食管狭窄、营养障碍等严重并发症很少见。 硬币滞留在食管内的主要不舒服是梗阻感/吞咽不畅感，可能会诉说颈部或胸部疼痛。可能会出现吞咽困难，表现为拒食（包括：能进食较小/易碎食物，不能吞咽大块食物；或仅能进食流质，不能吞咽固体食物），也可能吞咽正常，所有食物都不能吞咽在食管内异物中少见。因为不舒服或者吞咽不下，会出现流涎，唾液外流。可能会伴有恶心、呕吐。 因为并非完全不能进食，食物返流、呛咳、吸入性肺炎等不多见。 症状可能只是在误吞早期出现，后面就没什么不舒服了（暂时性）。或者全程没有不舒服，只是因为其他原因需要行影像检查而发现食管内的硬币。 综上所述，对比纽扣电池、磁铁、动物骨刺、其他很大的物体等异物，硬币是一种性质稳定、相对安全的异物，对于食管内硬币的处理可以“慢一点”。类似硬币的异物还有游戏币、塑料筹码币（但X片上无法显示塑料）。那么， ----小朋友硬币卡在食管了怎么办？---- 对于主动诉说吞了硬币或者怀疑吞了硬币的孩子，首先应该完善影像检查。影像检查可以了解有无异物及异物位置。对于硬币来说，X线检查足矣，放射量少且费用较低。如果怀疑并发症或者其他类型的异物，应该使用CT检查。 硬币在X线上显示为圆形高密度影，边缘光滑，密度均匀；作为对比，钮扣电池会在X线上显示出环状或晕圈（双环征）。圆形磁铁在X线上可能无法和硬币鉴别。 对于食管内硬币的处理，多数情况下有手术取出（内镜）和观察（也叫期待治疗）两种方法，取决于可能发生并发症及硬币能否自行下落并随消化道排出体外的可能性大小。相关的因素有硬币的直径、已经滞留的时间、发现时所滞留的位置、儿童的年龄。如果症状很明显（原因除异物滞留外，还可能是因为情绪紧张或者神经反射）或者可能出现并发症，倾向于提早取出；但正如前面所说的，多数情况下没有症状或者症状不明显，出现并发症的可能性不大，主要考虑的是硬币能否自行下落。 硬币的直径越大，能排出的可能性也越小。直径<2cm的食管内异物很容易下落，所以1毛硬币、5毛硬币多数情况下都能排出体外，而1元硬币的就没那么容易了。 年龄大的孩子能准确地说出误吞时间，而年龄小/不会表达的孩子只能通过进食的改变来推测。滞留的时间越长，能下落的可能性越小。对于影像检查顺便发现的食管内异物，且没有症状的话，倾向于认为已经滞留了相当一段时间。 对于没有食管基础疾病的正常儿童，如果发现时硬币已经越过了食管最窄的第一狭窄，意味着能继续下落的可能性很大。如果滞留在第一狭窄，能下落的可能性则比较低。 年龄大的孩子食管腔相对宽，能下落的可能性较大。 例如，在没有其他衡量因素的情况下，一个8岁小孩，因为调皮不慎吞了5毛硬币3小时就诊，没有症状，就诊时拍的X线提示异物位于食管下段（上图-②），倾向于观察；再例如，一个1岁小孩，因为喜欢口含物不慎吞了1元硬币1天就诊，有进食减少的表现，就诊时拍的X线提示异物位于颈段食管（上图-①），倾向于手术取出。 如果存在食管狭窄等特殊情况，倾向于直接手术取出。 决定观察为主，则允许进食流质/半流质/易碎固体食物（以不引起吞咽困难为宜），1天后再次复查X片，观察硬币是否还在原位置，如果下落，则可继续观察，如果无下落，则考虑手术取出。 决定手术取出，推荐内镜下取出，内镜经口进入食管，无切口，有硬质内镜（由耳鼻喉科操作）、纤维内镜（由消化内科操作）两种。硬质内镜相对可弯曲的纤维内镜更容易取出体积较大、嵌顿较紧的异物，对食管近端（如颈段）异物帮助更大。推荐全麻下操作，可减轻患者不适及避免不良心理影响。 硬质食管镜检查（蓝色示硬质食管镜，红色示硬币） 其他的取食管内硬币方法还有Foley导管法，即插入（吞下）一个头部带有可以膨胀球囊（瘪）的导管，越过异物后，打水、造影剂使球囊膨胀后把导管回撤，以此取出硬币。另有探条法，就是插入探条将硬币推入胃内（越过食管内的狭窄部位），这不是直接将异物取出的方法。 这两种方法本身不能直视食管，操作上可能会损伤食管，尤其是在食管本身存在病变的情况下；可能需要X线透视间接反映食管的情况；如果没有实施麻醉，过程会比较痛苦。只适用于少数特定的情形，不能推广到大部分病例上；可能只在医疗条件有限的地方应用，在能使用内镜的情况下不推荐。 需要体外开刀取硬币吗？属于罕见，可能用于存在食管疾病的患者。 最重要还是把细小东西收拾好来，不要让小朋友触手可及，纠正口含物的不良习惯，尽量避免虚惊一场。 Dr.岑伟杰 参考资料： 1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015 2、儿童食管及胃肠道异物，uptodate 3、中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年_上海) 4、人民币硬币_百度百科 Q&A：经常发生食管内异物要注意什么？ 注意有没有食管基础疾病（如狭窄），或发育迟缓或存在行为问题。
岑伟杰
主治医师
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文章 家里小宝又鼻子出血了
在年底的最后几个月里，门诊中会经常遇到因为鼻子出血而过来就诊的小朋友。有些是“天气一干燥，鼻子就出血了”，有些是“经常抠鼻子，一抠就鼻出血了；说了不准抠，还是抠”。虽然出血不多，就一点点，但经常出血会让人感到担忧和烦恼。 小朋友是鼻出血的高发人群，据统计约半数成年人在儿童期有过鼻出血（包括正在写字的我）。大部分发生在10岁以下儿童，但2岁以下儿童极少。而青少年男性反复鼻出血要注意排除鼻咽纤维血管瘤。 儿童鼻出血 为什么鼻子容易出血呢？ 鼻子的一个重要功能是对吸进去的空气进行加温加湿，要把躯干产生的温度通过血管输送到鼻子里（鼻子不是人体的产热器官），所以鼻子黏膜很薄，尤其是在鼻中隔利氏区（黎氏区，Little’s area）处，经常可以看到裸露的血管。副作用就是——脆弱的鼻子黏膜容易因为各种损伤引起出血，甚至抠鼻子、揉鼻子、打喷嚏导致的微小创伤也会引起鼻出血，这种鼻出血大部分都是轻微的。 鼻腔血管（鼻中隔） 鼻内镜检查（蓝色箭头为充血的鼻中隔利氏区黏膜） 按照鼻出血的部位可以分为鼻腔前部出血和后部出血。儿童鼻出血多为前部出血（利氏区出血可占到90%），大多数比较轻微，后部出血可以危及生命；但前部出血可被回吸入后部鼻腔、咽喉部造成误认。 按照鼻出血的原因可以分为局部原因和全身原因。 鼻黏膜干燥（室外或室内空气干燥）、创伤（抠鼻子、鼻部撞伤、交通事故）、和充血（空气污染、烟雾等物质刺激，过敏性、感染性鼻炎，或全身感染，尤其是伴有发热的）都可以引起鼻出血。过敏性鼻炎引起的鼻出血除了与鼻炎引起局部黏膜改变、常擤鼻涕、抠鼻子等有关外，还可能与长期使用鼻喷雾剂有关。鼻腔异物、气压改变也可以导致鼻出血。对于儿童来说，局部肿瘤如血管瘤、恶性肿瘤少见。 出凝血功能障碍（骨髓、肝等）、某些影响凝血功能的药物或毒物、某些营养素缺乏（偏食）、激素水平改变、高血压等全身原因也可以导致鼻出血，这种出血比较严重，但比较少见，而且一般伴有其他部位出血或瘀点、瘀斑。 按照严重程度可以分为轻微和严重。大部分鼻出血是轻微的；但急性活动性大量鼻出血可以导致精神状态不稳定、休克（出血过多）和窒息（血液进入肺内），需要紧急干预；长期慢性鼻出血可以导致贫血。 鼻出血相关的检查包括鼻内镜、鼻窦CT或MRI、血常规、凝血功能等。鼻内镜可以相对全面的检查鼻、鼻咽部，评估出血的部位；对于怀疑鼻腔/鼻窦肿物或鼻内镜检查无异常的儿童，可以完善鼻窦CT或MRI检查。 反复鼻出血（每周2-3次以上）、难以控制的鼻出血（持续出血超过30分钟；或经过处理仍无效）、伴有其他部位出血、或家族中有其他出血性疾病成员的患儿建议完善血常规、凝血功能检查排除全身性疾病，鼻出血还是小事，内脏器官出血就麻烦了。 鼻出血的处理根据鼻出血的轻重、部位和原因而有所不同。 1、对于严重鼻出血，需要紧急处理，保持呼吸通畅和血液循环稳定，例如尽快气管插管、补液输血等。 2、对于非严重鼻出血，可以同时对出血和病因进行处理。例如增加空气或者鼻腔湿度。保持营养均衡。治疗变应性鼻炎、感染性鼻炎；血液系统疾病需要至血液科进一步评估治疗，可能需要输注血液成分。 3、大部分鼻出血是鼻腔前端利氏区黏膜糜烂、破溃引起的轻微出血。出血的时候，可以尝试压迫双侧鼻翼3～10分钟；甚至还没开始捏鼻子，出血就停止了。必要时重复压迫2～3次。同时，小朋友头部应前倾方便血液向前流出，避免向后流入咽喉部及气管内、胃内。应注意安抚儿童，避免哭闹及紧张；避免进食过热食物加重鼻出血。 4、压迫止血无效的活动性出血可以用血管收缩类滴/喷鼻剂（如羟甲唑啉鼻喷雾剂，只能短期使用）或敷用止血剂（局部封闭剂或黏合剂）进行处理，也可以局部应用红霉素软膏、表皮生长因子，但涂抹的时候注意不要损伤了鼻黏膜。也可以烧灼出血血管，包括化学烧灼和电烧灼。 5、进一步的止血方法是鼻腔填塞，鼻腔填塞后要注意有无感染形成。如果是不可吸收填塞物的话是要拔出来的。鼻腔填塞物本身会对鼻黏膜造成损伤，拔除的时候可能会发生新的出血。 6、更积极的处理就是鼻用气囊导管、全身麻醉下探查止血、结扎供血血管或者介入检查（DSA）。儿童鼻出血需要用到这些手段算是很少很少见了。 压迫止血（适合利氏区出血） 化学烧灼前后(75%硝酸银棒)，左图显示裸露的鼻中隔利氏区血管 盐酸羟甲唑啉喷雾剂和重组人表皮生长因子凝胶 小朋友，鼻出血，别紧张，莫慌张 鼻出血的预防与病因能否预防和控制有关。对于利氏区出血而言，避免空气干燥和抠鼻子是有效的；夜间睡觉时可以使用空气加湿器（但有严重肺部问题的话不能使用），或者使用鼻腔喷雾/冲洗。对于经常抠鼻子的小孩来说，除了要找出抠鼻子的原因外，可以勤剪指甲减轻抠鼻子时对鼻黏膜的损伤。 鼻出血很常见，每月1-2次的轻微鼻出血，不必过于紧张。 Q&A：什么样子的鼻出血才是严重的？ 血液是涌出来的，而不是滴出来的或者鼻涕中带有少许血丝；感到困倦、头晕、眼花或者胸闷、面色苍白（提示休克）；出现呛咳、呼吸困难（提示血液进入肺内）；经过局部压迫等简单处理鼻出血仍不能停止，出血时间超过30分钟；出现其他部位出血。 Q&A：在家里，鼻子出血了应该怎么止血？ 轻微的话，先尝试局部按压两侧鼻翼3～10分钟；不能停止的话，就要去附近医院看急诊。严重的话，尽快去附近医院看急诊。 Q&A：出血时能不能塞纸巾进去止血？ 不能，可能会搓伤里面的黏膜加重鼻出血。 Q&A：出血时冰敷/冷敷颈部、额头和鼻部有用吗？ 可以，但无法持续控制鼻出血。 Q&A：血能不能吞进肚子里？ 不能，会引起呕吐。 Q&A：过敏性鼻炎鼻出血了应该怎么治？ 先口服药物治疗过敏性鼻炎，鼻子不出血了再过渡到喷鼻药物。 Q&A：经常轻微鼻出血，为什么检查总是没有看到出血部位？ 出血频率不高的话，鼻黏膜是可以自己修复的（静脉性/动脉性鼻出血的发现和当时是否有鼻出血有关，但这种一般是较大量的出血，儿童少见）。 参考资料： 1、鼻出血诊断及治疗指南（草案）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015 2、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015 3、儿童鼻出血的原因、儿童鼻出血的评估、儿童鼻出血的处理、患者教育：鼻出血(基础篇).Uptodate
岑伟杰
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文章 鼻镜报告“鼻炎”就是有鼻炎了吗？
拿着一张鼻镜报告过来咨询“是不是有鼻炎”，是门诊常见的情形。 鼻镜检查包括鼻内镜检查（硬质内镜）和纤维喉镜检查的鼻腔部分。前鼻镜检查属于查体，不会出具报告，而且多数情况下仅能看到鼻腔前面的一部分。 鼻镜检查（纤维喉镜，就诊需求：排除鼻咽癌） 在给出答案之前，我们要知道鼻镜检查的不足之处——鼻镜检查很难显示鼻窦内的情况。常用的鼻内镜（直径4mm、视角0°、长度18cm）只能看到总鼻道，和与之相邻的鼻中隔、鼻底、下/中鼻甲、下/中鼻道及嗅裂（中鼻道、嗅裂沟通鼻腔与鼻窦）。鼻腔黏膜肿胀、分泌物、新生物的存在会妨碍观察，仅少部分人不使用黏膜收缩剂可以看到上颌窦开口。 要进一步显示鼻腔、鼻窦，需要清理鼻腔分泌物、使用黏膜收缩剂使鼻腔通畅，减少对光线的干扰，需要使用表面麻醉剂减轻不适感。需要对鼻甲进行骨折以暴露中鼻道、下鼻道、嗅裂、鼻泪管开口、鼻窦开口，需要切除部分组织以暴露窦腔，需要使用角度镜（30°、70°）以更好地观察上颌窦、额窦，这些已经涉及到鼻内镜手术了。 部分人会抗拒鼻镜检查，或者抗拒使用表面麻醉剂、黏膜收缩剂。 直径较小的鼻内镜会相对舒适，但可能光线不足、视野受限。 对于严重抗拒鼻镜检查的患者来说，影像学检查（CT、MR）可作为替代的方法。门诊常用鼻窦CT检查，但有时候无法区分其中的软组织密度影是肿胀的黏膜还是附着的分泌物；也存在对放射性的担忧。 鼻镜检查能看到的范围 其次，鼻镜检查看到的是鼻腔在某一个时间点的状况。鼻腔的情况受疾病状态的影响。 再例如，过敏性鼻炎患者在急性呼吸道感染期间的鼻腔黏膜很可能不是平时那种苍白肿胀的样子。如果此时进行鼻镜检查看到的可能是急性鼻炎或急性鼻窦炎；如果在急性呼吸道感染痊愈后进行鼻镜检查看到的可能是原本的状况（过敏性鼻炎）。 最后，鼻镜检查需要检查人员对鼻腔客观情况进行主观判断。正常的鼻黏膜是淡红色的，急性鼻炎/鼻窦炎的鼻黏膜是肉样红色的，都是红色；很多过敏性鼻炎患者的鼻黏膜外观和正常的鼻黏膜相差无几，也是红色的。有些教授提出由接诊医师对就诊者亲自进行鼻镜检查，但在很多情况下是不现实的；也有一些医院通过网络把内镜系统的实时图像共享至诊室电脑中。 对鼻腔分泌物性质的准确评估依赖于检查人员。例如鼻镜诊断鼻窦炎是根据中鼻道、嗅裂有无脓性引流来判断的，但过敏性鼻炎中鼻道内的分泌物和急性鼻窦炎恢复期中鼻道内的粘涕有时候会混淆。如果鼻镜检查时刚好没有看到脓性鼻涕的话，那也是不能下鼻窦炎的诊断的。 鼻炎是一个发病率很高的疾病，人群中慢性鼻黏膜炎症（过敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，或混合性）的发病率达到40%，如果把急性鼻黏膜炎症、偶发性鼻部症状也算进来，那必然超过100%；当然，由于症状严重程度、对疾病的了解程度的差异，慢性鼻黏膜炎症中有治疗需求的人并没有这么多。 鼻镜检查报告中的“鼻炎”是检查人员根据鼻腔外观所作出的判断，不需要结合患者的病史。但正如前面所说，在“标准的病变”和正常之间存在很大的过渡，而且鼻炎的发病率很高，如果将“鼻炎”作为内镜诊断会将很多正常的情形包括在内，如果将“看起来没有特殊表现”排除“鼻炎”将很容易导致遗漏。权衡利弊，选择前者具有更好的实用性，即使部分人会属于“模板用语”。 从内镜诊断“鼻炎”识别出具有临床诊断意义的鼻炎是接诊医师的任务，一个内镜诊断“鼻炎”的人，可能是真的存在鼻炎（无论需要，或不需要治疗），也可能是没有鼻炎（正常）。 那么我们怎么判断一个人有没有鼻炎呢？正如前面一篇文章《我有没有鼻炎呢？》里面所说的，有没有鼻炎，是看有没有鼻子方面的不舒服的（症状)—— 鼻塞的不典型表现有鼻堵、鼻不通气、异物塞住的感觉、出现鼻呼吸音/说话鼻音、需要张口呼吸（经鼻、或经口呼气）、睡眠打鼾。 流涕的量或多或少，性质有清澈、粘稠、或黄绿色等。不典型的表现有擤鼻涕次数多/纸巾使用量增多，鼻痂/鼻屎多，或者存在鼻涕倒流/吸鼻动作（或存在由鼻部引起的咳嗽，而不是由于咽、喉部或者下呼吸道）。 喷嚏。偶尔的1-2个喷嚏意义不大，反复喷嚏提示鼻腔黏膜高反应性（受到刺激容易引起过度反应）。 鼻痒是一种提示过敏性鼻炎的症状。不典型的表现有皱鼻、不自主地扩大/缩小鼻孔、揉鼻、搓鼻、抠鼻、经常鼻出血、喜欢拿东西掏/塞入鼻子等。 头痛的部位一般是额部/鼻根部、或面部、枕部，性质为闷胀不适感或头晕感，有一定时间规律性，使用鼻炎药物可以明显减轻。 嗅觉下降或者嗅觉丧失是因为气流不能达到鼻腔嗅区黏膜，或者嗅区黏膜发生了病变。闻到特殊气味可能无关，一般人是不会注意到自己鼻腔本身的气味的。因为嗅觉在生活中的重要性不如视觉、听觉，有时候并不容易发现这方面的问题。 这些症状可能在鼻镜检查中有所反映，但更需要患者及照顾者的观察才能发现。如果能发现诱发鼻部症状的原因，或症状持续时间，对准确诊断鼻炎及其类型更有意义。 鼻镜检查是不是没有用呢？肯定不是，但关键在于需要鼻镜检查回答什么问题，鼻镜检查只是看看现在的鼻腔里面是什么情形。 过敏性鼻炎，但最近鼻部症状加重了，是过敏性鼻炎季节性加重还是天气变化导致了急性鼻炎/鼻窦炎发作呢，这时候可以进行鼻镜检查看看鼻腔里面发生了的情况。 再例如初次就诊考虑急性鼻窦炎，但存在可疑，可以进行鼻镜检查看看鼻腔里面是什么情况；也可以在经过药物治疗但改善不理想的时候进行鼻镜检查看看鼻腔里面是什么情况；也可以在治疗结束时进行鼻镜检查确定痊愈了没有；……。 文章的最后，岑医生还是强调：判断有没有鼻炎，不能仅依靠鼻镜检查；要知道鼻镜检查的不足，才能更好地利用这个检查。 参考资料： 1、我有没有鼻炎呢？，岑伟杰医生 2、是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？ ，岑伟杰医生 3、初级耳鼻喉科医生鼻内镜检查培训要点，2016.06，中医眼耳鼻喉杂志 4、鼻炎概述，UpToDate，2020.12 Q&A：内镜诊断“鼻窦炎”，是不是就是鼻窦炎了？是的。 Q&A：鼻炎、鼻窦炎可以同时存在吗？可以，但鼻镜检查不一定能同时发现。
岑伟杰
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文章 尘螨过敏的预防
过敏原IgE检测 这是一份过敏（变应）性鼻炎患者的过敏原检测结果，这说明了什么问题？很简单，这个患者的过敏性鼻炎和尘螨有关。 过敏性鼻炎是特殊体质患者接触过敏原引起的结果，包括反反复复打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻子痒、鼻子塞等表现。在广东，尘螨是非常常见的过敏原（南方温热潮湿的环境还是挺适合尘螨的）。除了药物、脱敏等治疗外，“尘螨回避”是这部分患者的治疗中非常重要的一点——可以说，尘螨回避是过敏性鼻炎治疗的起点。 尘螨是一种非常小的微生物，大概就0.几毫米，形状和蜘蛛差不多（蛛形纲）。尘螨居住在室内，适宜的环境温度是20~25℃，相对湿度是70~75%；以人体和动物脱落的皮屑或面粉、霉菌、细菌等作为食物，一个人一天脱落的皮屑足以喂饱100万只尘螨。尘螨的虫卵、虫体、皮屑及排泄物都可以引起强烈的过敏反应。至于粉尘螨和屋尘螨有什么区别，大概就是老虎和狮子的区别了，都是大猫（尘螨）。 尘螨 家居中无处不在的螨虫 在前面的几篇文章已经介绍过了过敏性鼻炎的诊断、治疗，本文章将谈谈尘螨过敏的预防（更准确地说是回避，因为多种情况下再次接触还是会诱发鼻部症状）——这也是多数患者朋友可以做到的，希望能对过敏性鼻炎的治疗带来更多的好处。 加强锻炼，增强体质。 保持室内干燥、凉爽。居住环境要多开窗，通风，除湿，可以使用空气净化器或者勤洗空调滤网——室内的空气中是充满尘螨的，尘螨的生活是需要一定温度和湿度的。居住在较高楼层会相对干燥，居住环境拥挤或者地下室往往会相对潮湿。 勤洗勤晒被褥——1月不洗的棉被上面有130万只尘螨，枕头上面有30万只尘螨，夜深人静的时候他们在陪你睡觉。洗、（或烘干）的频率从1周1次到1月1次可以参考——懒人易病，壕的话可以直接换了。 毛绒类玩具、毛毯、沙发、布质窗帘、饰物等，同样需要定期清洗或者吸尘，或者避免使用。 如果上面的物品可以耐受的话，采用开水洗烫、冰箱冷冻的方法祛除螨虫。 猫狗等宠物会加重尘螨滋生（不只是猫毛、狗毛过敏）——严重者只能忍痛割爱。 乳胶类的床上用品会比棉花类的要好——尘螨还是不吃乳胶的。或者使用防螨纺织物、隔离垫，原理是用不通透的纺织品将床垫和枕头包裹起来。 除螨吸尘器——可以吸除相当部分的尘螨。也有利用热风的方法来除螨的。 化学杀螨剂如尼帕净、虫螨磷、苯甲酸苄酯等等——因为不能确定人体安全性，这个方法并不是常规操作。 移民/移居——去高纬度、高海拔地区，在那里连室外都是干爽的。 除螨吸尘器 实话说，生活中的尘螨是无法彻底清除的，但是通过积极的“尘螨回避”措施，可以减少接触到的尘螨，减轻身体负担，让过敏性炎症的暴风雨变成小雨，更快地达到症状缓解，减少药物的使用，延长缓解时间。 要注意的是，尘螨回避存在一个缺陷，措施上的某一漏洞可以会使前功尽弃、徒劳无功。 最后要补充说明的是，尘螨过敏并不意味着一定是过敏性鼻炎或者哮喘、湿疹、结膜炎等其他过敏性疾病。如果过敏的等级比较低（1级），没有过敏性疾病的表现，就不要刻意去除螨了，省省心吧。 Q&A如何知道自己是不是尘螨过敏？ 比较简单的方法是，尘螨属于室内过敏原，患者过敏的症状主要在房间内诱发，早上起床的时候打喷嚏很厉害，或者一进入房间就开始打喷嚏，应该考虑存在尘螨过敏（需要排除其他鼻部炎症性疾病）。比较准确的方法，过敏原检测，包括皮肤针刺法和血液检验法，各有优势，而且这个检查可以知道能不能进行脱敏治疗。 Q&A我们夫妻两人都有过敏性鼻炎，小孩子要怎么避免过敏性鼻炎？ 一、备孕期间，把过敏性鼻炎控制好。二、出生后尽量母乳喂养。三、2~4岁前，多去室外、公园之类的地方，让免疫系统多长见识。 Q&A尘螨过敏引起的其他疾病可以参考这篇文章吗？ 可以。 参考资料： 1.孔维佳,韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学(第2版).北京:人民卫生出版社,2014 2.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津） 3.160万只螨虫在陪你睡觉！医生亲述与尘螨斗争的那些事https://mp.weixin.qq.com/s/YYDj0T7mSKSr6syfc2gJ_w 4.你对尘螨过敏吗？这样除螨最有效https://mp.weixin.qq.com/s/EWx3r3IghQgH-MVzVC9YHA 5.除螨仪真的有用吗？螨虫尘螨知识知多少？https://zhuanlan.zhihu.com/p/30238619 6.反反复复打喷嚏、流鼻涕、鼻子痒、鼻子塞——可能是鼻子过敏了 7.变应性鼻炎“脱敏治疗”简介 8.过敏性鼻炎生活质量的评估 9.哮喘和变态反应性鼻炎治疗中的变应原回避，uptodate
岑伟杰
主治医师
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文章 急性扁桃体炎vs急性咽炎
急性咽部疼痛常与感染有关，年龄比较大的患者会主动诉说疼痛感，在进食时明显，年龄较小/不会表达的患者可能表现为拒绝进食、流涎、体重下降/脱水、哭闹不安等，需要照顾者仔细观察才知道。 急性扁桃体炎和急性咽炎是急性（感染性）咽痛常见的两种疾病。实际上，扁桃体本身是咽的一部分，属于咽淋巴环。咽部的感染常累及扁桃体，而扁桃体的炎症也常伴有咽部黏膜的炎症。两者的病原体谱重叠范围很大，表现上相似，治疗上也有共通的部分。我们常常难以准确地辨别二者。 急性咽痛的病原体来源有两种，其一是本身就存在于个体的微生物（共生/定植）在抵挡力下降时增殖导致发病，其二是因为接触了其他感染者（显性、隐性）而被传染。同一种微生物在某些个体上是共生/定植，但在另一些个体上是感染是常见的。 病毒性病原体有200多种，主要是呼吸道病毒，包括鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒等，占25~45%，其他少见的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、HIV病毒等。病毒感染引起的咽部表现很相似；在没有出现/发现特征性表现，或者进行特殊检查的情况下，难以识别出具体何种病毒引起的咽部感染。 细菌性病原体有A组链球菌(也称化脓性链球菌，全称A组β溶血性链球菌，Group A Streptococcus, GAS)、C组链球菌、G组链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、白喉杆菌等，还有衣原体属、支原体属、真菌属等。其中最常见的是GAS，定植于人类宿主的皮肤和黏膜（4%~5%成人，2%~20%儿童，持续数月到数年）。已发现GAS有多种致病因子（细胞表面分子、毒素和其他分泌性致病因子、结构成分等），GAS感染和GAS毒性、宿主免疫防御机制有关。咽部GAS感染在成人急性感染性咽痛中占5~10%，而在儿童中占15~30%，在欠发达地区中占比更高。 超过1种病原体引起感染的情形（混合感染）的情形少见。多数情况下某个占优势的微生物会抑制其他微生物的存在。 因此，从病原体的角度来说，急性病毒性咽炎（常称之为急性咽炎）和急性链球菌性扁桃体咽炎（GAS咽炎，常称之为急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎）是急性咽痛最常见的两种情形。将GAS咽炎从发病率更高的急性咽炎中识别出来具有重要意义——及时有效的抗生素治疗可以缩短病程减轻症状，预防并发症（化脓性并发症、非化脓性/风湿性并发症）以及降低传染性。而病毒性咽炎通常只需对症、支持治疗。 因此，我们需要尽量准确地识别出这2种疾病。 急性链球菌性扁桃体咽炎（GAS咽炎） 传染性单核细胞增多症的咽部表现（EB病毒） 就表现而言，病毒性咽炎除了咽部疼痛外，更常合并鼻充血、流鼻涕、喷嚏、咳嗽、声音嘶哑、结膜炎、溃疡/疱疹性病变、腹泻等多部位不适，咽部炎症可能仅是呼吸道病毒引起的急性上呼吸道感染（普通感冒）的一部分；而GAS咽炎往往只有咽部疼痛（可能程度更严重、持续时间更长），其他症状较为轻微。 咽部检查可以发现咽部黏膜充血，伴有不同程度的扁桃体肿胀，可伴有分泌物附着。GAS咽炎可伴有扁桃体片状渗出或者是黄白色脓点样物附着，但EB病毒、巨细胞病毒感染也可引起扁桃体明显肿大，伴有分泌物附着，这和GAS咽炎难以区分。 就转归而言，病毒性咽炎有很高的自愈率。GAS咽炎在不使用抗生素的情况下，通常咽痛也会在1周内缓解，但这并不意味着GAS被清除了，或降低了并发症风险。 单个表现的有无无法很好地诊断/排除GAS咽炎。早在1981年，Centor等提出了通过症状体征组合的方式来协助诊断GAS咽炎。 总分值越高，GAS感染的可能性（风险）越大，0分时2.5%，1分时6.5%，2分时15%，3分时32%，4分时56%（数据因地区、时间有所差异）。在GAS流行地区，评分越高，GAS咽炎的可能性更大。 由于症状体征组合评分的方式对于明确有无GAS感染还是不够完善，尤其是Centor评分2～3分的情况下。对于症状符合GAS咽炎而无病毒感染表现的患者，推荐进行微生物检测明确有无GAS存在，方法有咽拭子培养、快速抗原测试、核酸检测。Centor评分4分的情况下，鼓励进行微生物检测明确诊断，但如果没有条件进行微生物检测可以直接抗GAS治疗。 准确的结果有赖于正确留取咽拭子标本。要在使用抗生素前留取标本，避免细菌被杀死/抑制，得不出符合实际情况的结果。操作时要用力擦拭两侧扁桃体及咽后壁（同时避免接触到口腔黏膜和舌头），这很可能会引起恶心，需要忍受。 咽拭子培养是诊断GAS咽炎的金标准方法，如果咽试子标本中培养出GAS就证明咽部存在GAS；对于症状符合GAS咽炎的患者来说，就可以考虑GAS是致病细菌；这也可识别出其它引起咽炎的少见细菌。但咽拭子培养需要24～48小时才能出具报告，这影响着早期开始治疗和患者的依从性。 快速链球菌抗原测试（RSAT）检测的是标本中的GAS抗原，可以很快获得结果（分钟），阳性者可即时开始抗菌治疗。对于儿童青少年患者来说，阴性结果者可进一步进行咽拭子培养确诊；成年患者阴性结果无需再进行咽拭子培养。 核酸分子检测是通过核酸扩增的方式来检测有无GAS的存在，如聚合酶链式反应（PCR）。出具结果的时间比较快（小时），准确性很高，缺点是费用高，而且临床中并未普及。 跟GAS有关的检测还有抗链球菌溶血素O（O抗、ASO）和抗DNA酶B抗体，但这2项指标阳性仅能证明近期发生过GAS感染，无法证明现在有无GAS感染，无法用于GAS咽炎的诊断。 考虑为病毒性咽炎无需进行GAS检测。阳性结果可解读为GAS携带者，而非感染者，GAS在其身上并不致病。 反复出现GAS咽炎/风湿性并发症的患者的同居者可能需要进行GAS检测，同居者的抗菌治疗可能有助于减少患者的发作频率。 因此岑医生建议有条件的机构/医生还是尽量对症状符合GAS咽炎的患者进行链球菌检测，以更好地指导抗生素的使用，既不滥用抗生素也不畏惧抗生素；准确的GAS咽炎发作频率对于施行扁桃体切除术的决策也有裨益。回到现实，岑医生所在的单位目前仅有咽拭子培养，对于很多患者来说难以安排复诊，尤其是外地患者；更多地仅仅是根据Centor评分的高低、或者咽部表现来判断是否为GAS咽炎。 这篇文章的意义在于从多数可自行缓解的急性感染性咽炎患者中识别中需要积极治疗的GAS咽炎这一疾病。 补充1：由于年轻患者较老年患者更容易发生链球菌感染，1998年，McIsaac等提出在Centor评分系统的基础上加入年龄这一因素，3~14岁儿童加1分，15~44岁患者加0分，而45岁及以上中老年患者扣1分。如此，-1～0分时GAS感染的可能性为1~2.5%，1分时5~10%，2分时11~17%，3分时28~35%，4～5分时51~53%。 Dr.岑伟杰 参考资料： 1、儿童和青少年A组链球菌性扁桃体咽炎：临床特征和诊断，uptodate 2、成人急性咽炎的评估，uptodate 3、浅谈急性咽炎的优化诊疗，2019.06，基础医学论坛 4、什么样的急性咽痛需要使用抗生素？，2020.12，@丁香园儿科时间 Q&A：成年怀疑GAS咽炎患者RSAT阴性后需要进行细菌培养吗？多数无需，GAS咽炎有一定自限性，而且成年人风湿性并发症的发生率总体较低。 Q&A：抗生素治疗后需要再次微生物检测吗？多数无需，但以下情况需要确认痊愈：有急性风湿热病史；急性风湿热或链球菌感染后肾小球肾炎暴发期间感染；密切接触场所发生的聚集性病例期间感染。
岑伟杰
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文章 过敏性鼻炎控制不好怎么办？
过（变）敏（应）性鼻炎是一种非常常见的疾病，人群发病率高达10~30%，发病原因包括遗传易感性和过敏原暴露，主要症状有喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等。 过敏性鼻炎的治疗以控制症状、减少复发、提高生活质量为主，多数患者经过常规治疗（药物为主）后能获得满意的治疗效果。但仍然有大约20%的患者不能获得满意的疗效，在这篇文章里主要谈谈有哪些措施可以进一步提高过敏性鼻炎的疗效。 过敏性鼻炎 一、诊断。过敏性鼻炎的症状在一定程度上和其他类型的“鼻炎”很雷同，尤其是没有全部症状或症状不典型的时候，常规的前鼻镜检查很多情况下在正常范围内。 一方面可能是急性鼻炎（感冒）、急性鼻窦炎、慢性鼻炎（慢性非感染性非过敏性鼻炎）、慢性鼻窦炎、鼻息肉、真菌性鼻窦炎、鼻中隔偏曲等被诊断为过敏性鼻炎；全身性疾病、某些药物副作用也会出现鼻部症状。例如免疫低下的患者急性鼻炎发作非常频繁，甚至达到每月1-2次的时候，鼻部症状会表现得很“连续”，这种情况就很像常年性过敏性鼻炎了；当季节变化时出现的急性鼻炎，也会很像季节性过敏性鼻炎（如花粉症、枯草热）刚开始发作的时候。慢性鼻炎、过敏性鼻炎混淆也很常见，不过他们的治疗药物区别不大。 另一方面也可能是过敏性鼻炎合并以上类型的“鼻炎”。最常见的情形是过敏性鼻炎的过程中因为合并感染性鼻炎（病毒性/细菌性）而引起了原有过敏的加重，导致症状恶化或迁延；感染性鼻炎和过敏性鼻炎之间的叠加，使鼻部炎症的治疗更加棘手。 对“鼻炎”的诊断，应尽量着重于病因/诱因的寻找，这需要很仔细地分析病情，以更好地指导治疗和预防。可能需要的检查有：鼻内镜、鼻窦CT/MR、鼻阻力/鼻声反射、过敏原检测等，或需要至其他专科处进一步评估。 二、遗传易感性。过敏性鼻炎是一种遗传与环境相互作用的疾病，它的遗传方式遵循多基因遗传规律。对于合并多种过敏性疾病的个体（过敏体质），或者很早就发生过敏性鼻炎的患者（<2岁）来说，遗传因素在其中起了重要的作用，可能很轻微的过敏原暴露即可引起严重的过敏症状。 可惜的是，遗传易感性是难以改变的，强调它的原因是可能要采取更多的措施来控制过敏，或者关注其他家族成员有没有过敏性疾病，可能需要采取一些措施来预防过敏性鼻炎的发生（一、二级预防）。 三、过敏原回避。这是过敏性鼻炎治疗中很重要的一步（毕竟遗传易感性是难以改变的），一般根据过敏原检测结果或者参考当地常见的过敏原种类进行指导，也可以通过分析过敏性鼻炎发作的环境/情形来寻找过敏原。过敏原回避的措施要考虑时间成本（简单/繁琐？）、经济成本（便宜/昂贵？）。 因为遗传易感性、过敏原暴露水平的不同，当方便又经济的措施效果不理想时可能需要某些繁琐或者昂贵的措施，但这增加了时间、经济的压力，而且会产生负面情绪，影响治疗信心。 过敏原回避的效果可能不会很快起效，有时候需要数个月或者半年多才会观察到；而且很容易一不留神，某些细节没有注意到就会导致前功尽弃。 四、药物调整。按照符合最低年龄、推荐剂量使用一线药物治疗过敏性鼻炎是方便、高效、安全的，常规药物治疗方案可以很快地缓解症状、提高生活质量。二线用药因为用药不方便、作用不够全面、副作用等原因，一般仅作为一线药物的补充。 当常规药物治疗方案效果不理想时，可以升级药物治疗方案，方法包括：增加药物种类（一线用药、二线用药）、增加药物剂量、延长药物使用时间等。 有些患者需要长期使用最低剂量药物来控制最低持续性炎症反应（即使症状很轻微/无）。 五、鼻腔清洗。方式有：滴鼻、喷雾、冲洗等，较强的清洗方式效果会更好，但也可能引起不良反应，以能配合、自觉适宜即可。也可以增加鼻腔清洗的频率。 需要知道的是，鼻腔清洗只是一种辅助/替代治疗/护理的措施，无法完全代替其他措施。 六、脱（免）敏（疫）治疗。这是通过反复接触逐渐增加剂量的过敏原提取物来增加对过敏原的耐受，减轻过敏反应、减少药物使用；另一方面，脱敏治疗有望能改变过敏性疾病的自然进程，预防新发致敏和预防发展为哮喘。主流方法有皮下脱敏和舌下脱敏。 脱敏治疗治疗的最佳适应症是过敏性鼻炎发作时间长、不能摆脱药物、回避措施无效、希望改变过敏性进程的患者。脱敏治疗需要持之以恒、不能中断，需要较长时间才能观察到效果，存在诱发过敏或失败可能。当脱敏效果不理想时可能需要调整过敏原提取物的剂量或者更换脱敏方法。 七、手术。针对药物无法改善的结构异常，如鼻甲肥大、鼻窦异常、鼻息肉、鼻中隔偏曲等可以考虑手术，手术也能让鼻喷药物、鼻腔清洗更好地发挥作用；但针对过敏性鼻炎本身的手术应慎重考虑。 对健康生活的要求（饮食、运动、睡眠、心态等）就不在这里重复了。 随着对过敏性鼻炎研究的深入、新药物/新治疗方式的开发，例如IgE单克隆抗体，希望能带来更多的福音。 Dr.岑伟杰 参考资料： 1、过敏性鼻炎的不典型表现，岑伟杰医生 2、过敏性鼻炎的药物治疗，岑伟杰医生 3、过敏性鼻炎“脱敏治疗”简介，岑伟杰医生 4、哮喘和变态反应性鼻炎治疗中的变应原回避，uptodate 5、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015 6、中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版），2022.02
岑伟杰
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文章 减少呼吸道感染的一些措施
呼吸道感染是最常见的一类疾病，成年人一年可以发生2-4次急性上呼吸道感染，而年龄小的幼儿急性上呼吸道感染的次数可以达到6-8次，甚至更多。频繁发生上呼吸道感染会很干扰生活、工作/学习、情绪，也同样影响着同居者。采取某些措施减少呼吸道感染的发生很重要。 呼吸道感染 1. 合理膳食、营养均衡。这不是指要吃什么东西，或者不要吃什么东西；营养均衡是指营养素的充足、均衡；营养素包括蛋白质，脂肪、碳水化合物、水、维生素 、矿物质等。一般来说，正常的饮食是不会引起营养素缺乏的。避免不健康饮食即可。 2. 充足的睡眠。睡眠质量不好可以使机体产生较多炎症因子，影响免疫系统功能。 3. 适当的运动。运动可以调节心情，增强体质，增强免疫系统功能。 但急性上呼吸感染发作期间要避免剧烈运动，某些引起呼吸道感染的病原体可以导致某些很少见的疾病，包括风湿热、神经炎、脑膜炎、心肌炎、疱疹等。 4. 环境通风、空气清洁。密闭的室内环境（冬季的暖气房间，或者夏天的空调房间），加上室内活动产生的空气污染物，感染者播散到空气中的病原体，长期留在室内会增加被感染的风险；适当通风可以降低室内空气中的污染物、病原体水平。 5. 适宜的空气湿度。过于干燥的空气会导致呼吸道黏膜干燥，容易引起呼吸道疾病。但要避免过热的空气灼伤呼吸道黏膜。对于鼻腔黏膜来说，鼻腔冲洗是可以替代的方法。 必须要按照产品说明书对设备进行清洁、维护，避免设备变成感染源。 6. 避免烟草、雾霾的刺激。非过敏性非感染性的刺激物会加重呼吸道负担，容易被感染。 7. 注意保暖。过于寒冷的环境会引起身体的应激反应，影响免疫系统功能。出汗过多的患者，如果没有及时擦干或者更换衣物可能会引起热量散失（水的蒸发会带走很多热量）。 过于寒冷的另外一个问题是容易迫使人们聚集在某个小环境中，空气不流通。 8. 佩戴口罩。口罩可以很大程度上阻隔喷嚏、或者咳嗽出的呼吸道分泌物。佩戴口罩的对象可以是患者本人，也可以是容易呼吸 9. 手卫生、咳嗽/喷嚏礼仪。手接触可以将感染者（有症状的、无症状感染者，或感染后排毒期）、物体表面的病原体“接种”到口、鼻、眼处引起感染。推荐按照七步洗手法来进行手卫生；当没有肉眼可见的污物时，也可以使用免洗手消毒凝胶进行手卫生。 咳嗽/喷嚏礼仪是指打喷嚏、咳嗽的时候用纸巾/毛巾遮蔽口、鼻，更简易的方法是使用手肘的内侧遮蔽，减少液体飞溅、手污染；保持1米以上的社交安全距离也很重要。 10. 消毒。呼吸道病原体能在物体表面存活相当长的时间，按照消毒剂的推荐方案进行消毒可以减少物体表面的病原体，过高的浓度意味着毒性，过低的浓度意味着无效。 11. 积极治疗/避免接触身边的急性呼吸道感染患者，包括一起居住的其他家庭成员、或者保育/教育机构中的其他成员。岑医生建议：上学期间反复感冒/咳嗽的小朋友，实在不行就家里好好休息；或者如果家庭中有多个容易呼吸道感染的成员，当出现一个感染者时可以分开居住，避免互相传染。 12. 接种疫苗。包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗等，但这些是计划外疫苗。 13. 某些免疫调节类药物、或者益生菌类药物。可能会改善免疫系统功能、调节抵抗疾病的能力。 14. 治疗（能治疗的）基础/合并疾病。常见的有过敏性鼻炎、腺样体肥大、哮喘、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统疾病、免疫系统疾病（免疫缺陷、药物性免疫抑制）等。婴幼儿本身免疫系统发育未成熟，容易感染；另外一个常见的情形是未控制的过敏性鼻炎引起反复急性上呼吸道感染。 15. 延长上一次急性呼吸道感染的治疗疗程，减少复发的风险。 本文并没有很明确的指出以上措施是发作后可以做的措施抑或是为预防发作所做的努力。 某些措施之间是影响是矛盾的，有些措施的经济/时间成本并不容易承担；要根据自己的情况针对性选择。 希望能给看到这篇文章的朋友带来一些思考。 附： 七步洗手法 参考资料： 1、普通感冒规范诊治的专家共识，2012.04 2、儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.07 3、儿童普通感冒：治疗和预防、成人普通感冒的治疗与预防，uptodate Q&A：出现呼吸道感染时直接使用抗生素好不好？不好，抗生素对病毒感染、感染后的气道高反应无效，不规范使用抗生素容易引起细菌耐药、药物副作用；除非是免疫缺陷患者，不建议预防性使用抗生素。建议在医生的指导下使用抗生素。 Q&A：哪些情形提示免疫缺陷/抑制？最简单的情形是超出一个部位的感染性疾病，例如反复呼吸系统感染+消化系统/泌尿系统/皮肤/血液感染，还可能的情形是少见的病原体致病，或者即使采取了以上措施，但还是很容易复发/难以控制。 Q&A：过敏性鼻炎患者也可以采取以上措施吗？过敏性鼻炎的“注意卫生”和上面的措施不是一回事。
岑伟杰
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文章 我有没有鼻炎呢？
在门诊中，经常有朋友过来咨询：我有没有鼻炎呢？ 鼻炎是指鼻黏膜的炎症，并没有区分急性或慢性。 如果指的是急性鼻炎（即普通感冒），这是急性上呼吸道感染的一种，一个成年人平均每年发生2~4次是正常的，儿童的发病频率就更高了,可以达到6~8次/年。 按照这个说法，那么人人都会有鼻炎。相信很少人会满意回家的。 其实，想要咨询的是：我有没有慢性鼻炎呢？ 因为鼻、鼻窦位置上毗邻，鼻腔呼吸区黏膜、鼻窦黏膜相延续。鼻部炎症常会导致鼻窦炎症，反过来，鼻窦炎症也常导致鼻炎；有时候很难区分出是鼻炎还是鼻窦炎。过敏性鼻炎也是一种鼻黏膜的慢性持续性炎症，同时鼻窦黏膜也有类似的炎症表现。 慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎是3种很常见的慢性鼻部炎症性疾病。可以同时发生在同一个体上。过敏性鼻炎的人群患病率为10~30%，但自报发病率、临床确诊率并不一致；我国慢性鼻窦炎的总体患病率为8%；慢性鼻炎是一组鼻部炎症性疾病的总称（大箩筐），包括血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎、药物性疾病、激素性鼻炎、味觉性鼻炎、职业性鼻炎等，就没有明确的患病率数据了。 因此，这个问题可以进一步修改为：我有没有慢性鼻部炎症呢？ 有没有慢性鼻部炎症？要看自己有没有鼻子方面的不舒服（症状）——主要有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、头痛、嗅觉下降等。慢性鼻部炎症有至少一个不舒服，有时候这种不舒服可能表现得不典型，需要仔细识别或者身边人的观察。 鼻塞的不典型表现有鼻堵、鼻不通气、异物塞住的感觉、出现鼻呼吸音/说话鼻音、需要张口呼吸（经鼻、或经口呼气）、睡眠打鼾。 流涕的量或多或少，性质有清澈、粘稠、或黄绿色等。不典型的表现有擤鼻涕次数多/纸巾使用量增多，鼻痂/鼻屎多，或者存在鼻涕倒流/吸鼻动作（或存在由鼻部引起的咳嗽，而不是由于咽、喉部或者下呼吸道）。 喷嚏。偶尔的1-2个喷嚏意义不大，反复喷嚏提示鼻腔黏膜高反应性（受到刺激容易引起过度反应）。 鼻痒是一种提示过敏性鼻炎的症状。不典型的表现有皱鼻、不自主地扩大/缩小鼻孔、揉鼻、搓鼻、抠鼻、经常鼻出血、喜欢拿东西掏/塞入鼻子等。 头痛的部位一般是额部/鼻根部、或面部、枕部，性质为闷胀不适感或头晕感，有一定时间规律性，使用鼻炎药物可以明显减轻。 嗅觉下降或者嗅觉丧失是因为气流不能达到鼻腔嗅区黏膜，或者嗅区黏膜发生了病变。闻到特殊气味可能无关，一般人是不会注意到自己鼻腔本身的气味的。因为嗅觉在生活中的重要性不如视觉、听觉，有时候并不容易发现这方面的问题。 长期的不舒服经常会被某些患者认为是正常的/轻微的，而不愿意接受治疗。例如门诊中经常看到某些患者存在明显的鼻甲肿胀、鼻腔狭窄，但不认为自己存在鼻塞，这种情况可能需要使用药物治疗后进行对比（所幸规范使用鼻炎药物的安全的），一般会感到症状的改善而接受治疗。 需要注意引起鼻部炎症的原因/诱因，包括引起不舒服的环境、时机，常见的有灰尘/花粉、空气温度/湿度/气压的变化、刺激性气味、烟草/雾霾、呼吸道感染事件、某些食物、运动、某些在使用的药物、某些基础疾病等。一般需要多次的重复发作才会引起警惕，这有助于评估具体是哪一种鼻部炎症。 慢性鼻部炎症常用的检测有鼻内镜、鼻窦CT、鼻声反射/鼻阻力、鼻分泌物检测、过敏原检测等，目的是确定/排除，尤其是药物效果不好的时候。 实际上，自认有慢性鼻部炎症，但临床上不认可的情况是时有发生的，建议还是专门到耳鼻喉科门诊进行咨询。毕竟慢性鼻部炎症也是一种基础疾病，需要长期管理。 鼻炎 参考资料： 1、非变应性鼻炎诊断和治疗概述，2010.12 2、鼻炎概述，UpToDate，2020.12 3、中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版），2022.02 Q&A：用了鼻炎药物（口服抗组胺药、或鼻用激素等）后改善了就是过敏性鼻炎吗？不一定，只能说明有鼻部炎症，即使说明书写着“用于过敏性鼻炎”。 Q&A：反复急性鼻炎/急性鼻窦炎也是慢性鼻炎/慢性鼻窦炎吗？更可能属于“容易呼吸道感染”的范畴，要注意两次发作间有没有鼻部症状，有时候需要在间歇期过来耳鼻喉科门诊就诊。
岑伟杰
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文章 急性中耳炎治疗后测一测“耳压”
急性化脓性中耳炎（简称“急性中耳炎”），是一种细菌感染引起的中耳急性感染性炎症，主要特点是中耳感染、中耳积液。中耳感染的特征性表现是明显耳朵痛，容易注意到；中耳积液可能表现为听力下降、耳朵闷胀感，也可能没有明显表现，不容易注意到；当鼓膜穿孔时，会出现耳朵流脓；也可能出现感染的全身表现，如发热。耳镜检查可以看到鼓膜充血、膨隆，或者鼓膜穿孔、中耳（鼓室）内脓性液体。 急性中耳炎的治疗以抗感染（合适的给药途径、合适的抗生素、合适的剂量与疗程）为主，辅以对症治疗治疗。耳痛缓解是感染控制、治疗有效的标志。但中耳积液是否消退了就不好判断了。在急性中耳炎的治疗中，中耳感染获得控制，但中耳积液还没有消退或者中耳功能还没有恢复是常见的，这一般比中耳感染的控制要晚。 鼓膜外观不能很好地判断急性中耳炎治疗后的转归。 急性中耳炎控制后鼓膜的颜色可能还是充血样的红色，不一定意味着治疗无效。透过半透明的鼓膜看到鼓室内的气泡/气液平面，提示是分泌性中耳炎（中耳积液），但单纯的黄色鼓膜可以在分泌性中耳炎、正常人中出现。浑浊的鼓膜会妨碍鼓膜的观察。 膨隆/内陷的鼓膜并不容易看到，尤其是使用电耳镜检查时，或者外耳道狭窄/弯曲、耵聍过多时。而鼓膜活动度的检查，一来需要鼓气耳镜，二来操作上并不简便，实际工作中也较少实施。 影像学检查如CT、磁共振，因为放射性、方便性、价格的原因一般情况下也不考虑。 “耳压”检查 我们一般采用 “耳压”检查来评估急性中耳炎治疗后中耳的状况。“耳压”检查，正式说法是声导抗检测，是一种客观测试中耳功能的方法；而且这个检查不需要过多的配合，能维持短时间不动即可。采用低频探测声，能够很好地评估鼓膜、韧带、中耳肌张力及中耳空气压力的变化。 鼓室导抗图是声导抗检测的一种，改变外耳道气压可以引起鼓膜移动，导致声顺改变（声导抗检查的一个参数），将此在坐标轴上显示出来，可以比较直观地反映中耳病变的情况。常见的图像有以下几种： 鼓室导抗图 A型鼓室图提示中耳功能正常，B型鼓室图提示鼓室积液或中耳明显粘连，C型鼓室图提示咽鼓管功能障碍、鼓室负压。急性中耳炎感染控制后都有可能出现这几种情况。 镫骨肌声反射检查也是声导抗检测的一种。镫骨肌反射弧中的某一部分发生了病变，会引起这个检查的改变。对于一个治疗后的既往听力正常的急性中耳炎患者来说，检测的异常提示中耳部位仍存在病变。 镫骨肌反射 急性中耳炎治疗后进行声导抗检测能够更好地评估中耳的状况，有助于制定下一步治疗方案，最终使中耳恢复正常。例如，A型鼓室图结束治疗即可，B型、C型鼓室图需要进一步的治疗。 因此，岑医生建议有条件的情况下，急性中耳炎治疗后的患者常规进行声导抗检测。 Dr.岑伟杰 参考资料： 1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015 2、儿童渗出性中耳炎(浆液性中耳炎)：临床特征和诊断，uptodate 3、声导抗测试的基本原理，2015.04，@上海新华医院听力眩晕中心 Q&A：急性中耳炎开始治疗前，测不测耳压？对于诊断明确的急性中耳炎，不测，除非诊断上并不明确。而且非常早期的中耳炎，耳压结果可能是正常的。 Q&A：急性中耳炎治疗后还是耳朵痛，测不测耳压？如果评估后仍符合急性中耳炎，考虑感染还没有控制，不测；如果是不严重的耳朵痛，测。 Q&A：急性中耳炎，鼓膜穿孔了，测不测耳压？不测。 Q&A：耳压结果与预期的不符合，或者图形怪怪的，怎么办？进行其他听力学检查相互验证或者影像学检查，或者没有明显表现的话可以过一段时间再重新测。 Q&A：“耳压”检查异常，听力下降吗？这不是测听力，测不出听力是多少；出现异常，只能提示可能会有听力下降。
岑伟杰
主治医师
广州市妇女儿童医疗中心
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