因为行为发育、好奇/挑战心理，小朋友误吞硬币在耳鼻喉急诊中是常见的。

    食管（也称为食道）是连接咽和胃的一段消化道，主要在胸廓内，在颈部、腹部也有一小段；这是一个容易被我们生活常识所忽略的器官，我们主要关注口腔/咽部及胃。其实想想也能明白，食物从嘴巴吞下后要经过哪里才能到胃里面去呢？食管腔平时处于塌陷的状态，仅在吞咽时短暂扩张，不怎么占用身体内的空间。

 食管解剖（来源：８年制耳鼻咽喉头颈外科学教材 第３版）

    同消化道其他部位一样，由于本身结构或者邻近组织压迫，食管腔的内径不是一成不变的，部分节段相对狭窄。食管本身在消化道中是狭窄的，其中有4个部位更加狭窄（生理性的），我们分别命名为第一、二、三、四狭窄，食管入口处由环咽肌收缩形成的第一狭窄是食管最狭窄的部位。某些食管疾病会增加食管狭窄的复杂性，如食管畸形（先天、后天）、肿物、既往食管手术／烧灼/腐蚀伤（如电池、强碱强酸）、胃食管返流、食管炎、神经肌肉疾病等。

    如果不小心吞了较大食物/异物可能会导致异物滞留在消化道内，无法通过狭窄部位。异物常滞留在食管内，尤其是在第一狭窄。

硬币

    硬币是常见的食管内异物。这是一类可以长期保存的耐磨损的物品。以2019版人民币硬币为例，兰花1角硬币直径19毫米，材质是不锈钢，荷花5角硬币直径20.5毫米，材质是钢芯镀铜合金，菊花1元硬币直径25毫米，材质是钢芯镀镍。

    食管本身不会分泌酸。另外，胃液的主要成分是盐酸，对金属具有腐蚀性，可以腐蚀钠、镁、铝、铁、镍等金属（但对镍对腐蚀很慢），而铜则稳定，铜原子是无毒的（有毒的是铜离子）；硬币下落至胃内短时间内是安全的。常见硬币的材质不是我们处理食管内硬币的重要考虑因素。

金属活动性顺序表

    硬币的形态规则、边缘光滑，很少引起严重食管损伤，食管穿孔、食管气管瘘、肺部感染、纵隔感染、继发性食管狭窄、营养障碍等严重并发症很少见。

    硬币滞留在食管内的主要不舒服是梗阻感/吞咽不畅感，可能会诉说颈部或胸部疼痛。可能会出现吞咽困难，表现为拒食（包括：能进食较小/易碎食物，不能吞咽大块食物；或仅能进食流质，不能吞咽固体食物），也可能吞咽正常，所有食物都不能吞咽在食管内异物中少见。因为不舒服或者吞咽不下，会出现流涎，唾液外流。可能会伴有恶心、呕吐。

    因为并非完全不能进食，食物返流、呛咳、吸入性肺炎等不多见。

    症状可能只是在误吞早期出现，后面就没什么不舒服了（暂时性）。或者全程没有不舒服，只是因为其他原因需要行影像检查而发现食管内的硬币。

    综上所述，对比纽扣电池、磁铁、动物骨刺、其他很大的物体等异物，硬币是一种性质稳定、相对安全的异物，对于食管内硬币的处理可以“慢一点”。类似硬币的异物还有游戏币、塑料筹码币（但X片上无法显示塑料）。那么，

----小朋友硬币卡在食管了怎么办？----

    对于主动诉说吞了硬币或者怀疑吞了硬币的孩子，首先应该完善影像检查。影像检查可以了解有无异物及异物位置。对于硬币来说，X线检查足矣，放射量少且费用较低。如果怀疑并发症或者其他类型的异物，应该使用CT检查。

    硬币在X线上显示为圆形高密度影，边缘光滑，密度均匀；作为对比，钮扣电池会在X线上显示出环状或晕圈（双环征）。圆形磁铁在X线上可能无法和硬币鉴别。

    对于食管内硬币的处理，多数情况下有手术取出（内镜）和观察（也叫期待治疗）两种方法，取决于可能发生并发症及硬币能否自行下落并随消化道排出体外的可能性大小。相关的因素有硬币的直径、已经滞留的时间、发现时所滞留的位置、儿童的年龄。如果症状很明显（原因除异物滞留外，还可能是因为情绪紧张或者神经反射）或者可能出现并发症，倾向于提早取出；但正如前面所说的，多数情况下没有症状或者症状不明显，出现并发症的可能性不大，主要考虑的是硬币能否自行下落。

    硬币的直径越大，能排出的可能性也越小。直径<2cm的食管内异物很容易下落，所以1毛硬币、5毛硬币多数情况下都能排出体外，而1元硬币的就没那么容易了。

    年龄大的孩子能准确地说出误吞时间，而年龄小/不会表达的孩子只能通过进食的改变来推测。滞留的时间越长，能下落的可能性越小。对于影像检查顺便发现的食管内异物，且没有症状的话，倾向于认为已经滞留了相当一段时间。

    对于没有食管基础疾病的正常儿童，如果发现时硬币已经越过了食管最窄的第一狭窄，意味着能继续下落的可能性很大。如果滞留在第一狭窄，能下落的可能性则比较低。

    年龄大的孩子食管腔相对宽，能下落的可能性较大。

    例如，在没有其他衡量因素的情况下，一个8岁小孩，因为调皮不慎吞了5毛硬币3小时就诊，没有症状，就诊时拍的X线提示异物位于食管下段（上图-②），倾向于观察；再例如，一个1岁小孩，因为喜欢口含物不慎吞了1元硬币1天就诊，有进食减少的表现，就诊时拍的X线提示异物位于颈段食管（上图-①），倾向于手术取出。

    如果存在食管狭窄等特殊情况，倾向于直接手术取出。

    决定观察为主，则允许进食流质/半流质/易碎固体食物（以不引起吞咽困难为宜），1天后再次复查X片，观察硬币是否还在原位置，如果下落，则可继续观察，如果无下落，则考虑手术取出。

    决定手术取出，推荐内镜下取出，内镜经口进入食管，无切口，有硬质内镜（由耳鼻喉科操作）、纤维内镜（由消化内科操作）两种。硬质内镜相对可弯曲的纤维内镜更容易取出体积较大、嵌顿较紧的异物，对食管近端（如颈段）异物帮助更大。推荐全麻下操作，可减轻患者不适及避免不良心理影响。

硬质食管镜检查（蓝色示硬质食管镜，红色示硬币）

    其他的取食管内硬币方法还有Foley导管法，即插入（吞下）一个头部带有可以膨胀球囊（瘪）的导管，越过异物后，打水、造影剂使球囊膨胀后把导管回撤，以此取出硬币。另有探条法，就是插入探条将硬币推入胃内（越过食管内的狭窄部位），这不是直接将异物取出的方法。

    这两种方法本身不能直视食管，操作上可能会损伤食管，尤其是在食管本身存在病变的情况下；可能需要X线透视间接反映食管的情况；如果没有实施麻醉，过程会比较痛苦。只适用于少数特定的情形，不能推广到大部分病例上；可能只在医疗条件有限的地方应用，在能使用内镜的情况下不推荐。

    需要体外开刀取硬币吗？属于罕见，可能用于存在食管疾病的患者。

    最重要还是把细小东西收拾好来，不要让小朋友触手可及，纠正口含物的不良习惯，尽量避免虚惊一场。

Dr.岑伟杰

参考资料：

1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015

2、儿童食管及胃肠道异物，uptodate

3、中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年_上海)

4、人民币硬币_百度百科

Q&A：经常发生食管内异物要注意什么？

注意有没有食管基础疾病（如狭窄），或发育迟缓或存在行为问题。