拿着一张鼻镜报告过来咨询“是不是有鼻炎”，是门诊常见的情形。

鼻镜检查包括鼻内镜检查（硬质内镜）和纤维喉镜检查的鼻腔部分。前鼻镜检查属于查体，不会出具报告，而且多数情况下仅能看到鼻腔前面的一部分。

鼻镜检查（纤维喉镜，就诊需求：排除鼻咽癌）

在给出答案之前，我们要知道鼻镜检查的不足之处——鼻镜检查很难显示鼻窦内的情况。常用的鼻内镜（直径4mm、视角0°、长度18cm）只能看到总鼻道，和与之相邻的鼻中隔、鼻底、下/中鼻甲、下/中鼻道及嗅裂（中鼻道、嗅裂沟通鼻腔与鼻窦）。鼻腔黏膜肿胀、分泌物、新生物的存在会妨碍观察，仅少部分人不使用黏膜收缩剂可以看到上颌窦开口。

要进一步显示鼻腔、鼻窦，需要清理鼻腔分泌物、使用黏膜收缩剂使鼻腔通畅，减少对光线的干扰，需要使用表面麻醉剂减轻不适感。需要对鼻甲进行骨折以暴露中鼻道、下鼻道、嗅裂、鼻泪管开口、鼻窦开口，需要切除部分组织以暴露窦腔，需要使用角度镜（30°、70°）以更好地观察上颌窦、额窦，这些已经涉及到鼻内镜手术了。

部分人会抗拒鼻镜检查，或者抗拒使用表面麻醉剂、黏膜收缩剂。

 直径较小的鼻内镜会相对舒适，但可能光线不足、视野受限。

对于严重抗拒鼻镜检查的患者来说，影像学检查（CT、MR）可作为替代的方法。门诊常用鼻窦CT检查，但有时候无法区分其中的软组织密度影是肿胀的黏膜还是附着的分泌物；也存在对放射性的担忧。

鼻镜检查能看到的范围

其次，鼻镜检查看到的是鼻腔在某一个时间点的状况。鼻腔的情况受疾病状态的影响。

    再例如，过敏性鼻炎患者在急性呼吸道感染期间的鼻腔黏膜很可能不是平时那种苍白肿胀的样子。如果此时进行鼻镜检查看到的可能是急性鼻炎或急性鼻窦炎；如果在急性呼吸道感染痊愈后进行鼻镜检查看到的可能是原本的状况（过敏性鼻炎）。

    最后，鼻镜检查需要检查人员对鼻腔客观情况进行主观判断。正常的鼻黏膜是淡红色的，急性鼻炎/鼻窦炎的鼻黏膜是肉样红色的，都是红色；很多过敏性鼻炎患者的鼻黏膜外观和正常的鼻黏膜相差无几，也是红色的。有些教授提出由接诊医师对就诊者亲自进行鼻镜检查，但在很多情况下是不现实的；也有一些医院通过网络把内镜系统的实时图像共享至诊室电脑中。

    对鼻腔分泌物性质的准确评估依赖于检查人员。例如鼻镜诊断鼻窦炎是根据中鼻道、嗅裂有无脓性引流来判断的，但过敏性鼻炎中鼻道内的分泌物和急性鼻窦炎恢复期中鼻道内的粘涕有时候会混淆。如果鼻镜检查时刚好没有看到脓性鼻涕的话，那也是不能下鼻窦炎的诊断的。

    鼻炎是一个发病率很高的疾病，人群中慢性鼻黏膜炎症（过敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，或混合性）的发病率达到40%，如果把急性鼻黏膜炎症、偶发性鼻部症状也算进来，那必然超过100%；当然，由于症状严重程度、对疾病的了解程度的差异，慢性鼻黏膜炎症中有治疗需求的人并没有这么多。

    鼻镜检查报告中的“鼻炎”是检查人员根据鼻腔外观所作出的判断，不需要结合患者的病史。但正如前面所说，在“标准的病变”和正常之间存在很大的过渡，而且鼻炎的发病率很高，如果将“鼻炎”作为内镜诊断会将很多正常的情形包括在内，如果将“看起来没有特殊表现”排除“鼻炎”将很容易导致遗漏。权衡利弊，选择前者具有更好的实用性，即使部分人会属于“模板用语”。

    从内镜诊断“鼻炎”识别出具有临床诊断意义的鼻炎是接诊医师的任务，一个内镜诊断“鼻炎”的人，可能是真的存在鼻炎（无论需要，或不需要治疗），也可能是没有鼻炎（正常）。

    那么我们怎么判断一个人有没有鼻炎呢？正如前面一篇文章《我有没有鼻炎呢？》里面所说的，有没有鼻炎，是看有没有鼻子方面的不舒服的（症状)——

    鼻塞的不典型表现有鼻堵、鼻不通气、异物塞住的感觉、出现鼻呼吸音/说话鼻音、需要张口呼吸（经鼻、或经口呼气）、睡眠打鼾。

    流涕的量或多或少，性质有清澈、粘稠、或黄绿色等。不典型的表现有擤鼻涕次数多/纸巾使用量增多，鼻痂/鼻屎多，或者存在鼻涕倒流/吸鼻动作（或存在由鼻部引起的咳嗽，而不是由于咽、喉部或者下呼吸道）。

    喷嚏。偶尔的1-2个喷嚏意义不大，反复喷嚏提示鼻腔黏膜高反应性（受到刺激容易引起过度反应）。

    鼻痒是一种提示过敏性鼻炎的症状。不典型的表现有皱鼻、不自主地扩大/缩小鼻孔、揉鼻、搓鼻、抠鼻、经常鼻出血、喜欢拿东西掏/塞入鼻子等。

    头痛的部位一般是额部/鼻根部、或面部、枕部，性质为闷胀不适感或头晕感，有一定时间规律性，使用鼻炎药物可以明显减轻。

    嗅觉下降或者嗅觉丧失是因为气流不能达到鼻腔嗅区黏膜，或者嗅区黏膜发生了病变。闻到特殊气味可能无关，一般人是不会注意到自己鼻腔本身的气味的。因为嗅觉在生活中的重要性不如视觉、听觉，有时候并不容易发现这方面的问题。

    这些症状可能在鼻镜检查中有所反映，但更需要患者及照顾者的观察才能发现。如果能发现诱发鼻部症状的原因，或症状持续时间，对准确诊断鼻炎及其类型更有意义。

    鼻镜检查是不是没有用呢？肯定不是，但关键在于需要鼻镜检查回答什么问题，鼻镜检查只是看看现在的鼻腔里面是什么情形。

    过敏性鼻炎，但最近鼻部症状加重了，是过敏性鼻炎季节性加重还是天气变化导致了急性鼻炎/鼻窦炎发作呢，这时候可以进行鼻镜检查看看鼻腔里面发生了的情况。

再例如初次就诊考虑急性鼻窦炎，但存在可疑，可以进行鼻镜检查看看鼻腔里面是什么情况；也可以在经过药物治疗但改善不理想的时候进行鼻镜检查看看鼻腔里面是什么情况；也可以在治疗结束时进行鼻镜检查确定痊愈了没有；……。

文章的最后，岑医生还是强调：判断有没有鼻炎，不能仅依靠鼻镜检查；要知道鼻镜检查的不足，才能更好地利用这个检查。

参考资料：

1、我有没有鼻炎呢？，岑伟杰医生

2、是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？ ，岑伟杰医生

3、初级耳鼻喉科医生鼻内镜检查培训要点，2016.06，中医眼耳鼻喉杂志

4、鼻炎概述，UpToDate，2020.12

Q&A：内镜诊断“鼻窦炎”，是不是就是鼻窦炎了？是的。

Q&A：鼻炎、鼻窦炎可以同时存在吗？可以，但鼻镜检查不一定能同时发现。