“中肿”经验|我是怎样给伯基特淋巴瘤患儿制定化疗方案的？
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甄子俊
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一个怀疑患有伯基淋巴瘤的小孩来中山大学附属肿瘤医院（下称“中肿”）就诊，我是怎样收集患儿的关键信息从而制定出一个合适的化疗方案呢？
首先要确定是否真的是伯基特淋巴瘤。如果在其他医院已经做了活检，要交代家属回原医院借病理玻片来我院会诊。作为国内一流的肿瘤中心，我院病理医生经验很丰富，能纠正很多误诊。如果还没做活检，立即安排，从肿块里取少许组织做病理检查以确诊。病理检查是确诊本病的重要手段，是其他检查替代不了的。
然后要确定肿瘤的侵犯范围。尽可能做PET/CT检查，对病灶的检出率较高。如条件有限，可改做CT（平扫+增强），另加上全身骨扫描。根据病情，选做核磁共振（MR）。还要做骨髓检查看肿瘤有无侵犯到骨髓。
除了关于肿瘤的检查以外，关于身体基本状况的检查也要做，包括血常规、肝肾功能、心脏功能、其他血液生化等等，看有无其他基础疾病或肿瘤严重并发症，能否耐受化疗。
通过上述检查，充分掌握了全身的肿瘤情况。根据肿瘤侵犯范围，按下面方法分出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
【
伯基特淋巴瘤分期方法】
接着，要确定患者属于哪个危险度。危险度是根据分期、化疗前血清乳酸脱氢酶（LDH）水平、有无侵犯中枢等因素来划分的，这些因素与肿瘤的危险程度密切相关。共分为4个危险度，即极低危（R1）、低危（R2）、中危（R3）和高危（R4）。
【伯基特淋巴瘤危险分层】
危险度确定下来后，就可以选择化疗方案了。危险度低的患者，化疗强度相对较轻，疗程数也相对较少，反之亦然。这样既保证足够的疗效，又避免不必要的副作用。
【伯基特淋巴瘤分层治疗计划】
这些A、B、AA、BB、CC包含什么药物呢？见下图。所包含的药物种类、剂量等各不相同。
【伯基特淋巴瘤化疗方案用药】
由于伯基特淋巴瘤恶性度很高，肿瘤发展很快，因此上述检查基本上是同步开展的，争分夺秒获取关键信息，制定方案，尽早开始治疗。
经过规范治疗，伯基特淋巴瘤疗效非常好，目前中肿治疗的极低危、低危、中危患者治愈率接近100%，高危患者治愈率也达85%以上。
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甄子俊
主任医师
中山大学肿瘤防治中心
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文章 “中肿”经验|儿童伯基特淋巴瘤治疗方案的演变
伯基特淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤的一种亚型，是一种高度恶性的淋巴瘤，恶性程度高，进展快，死亡率高。 常好发于儿童，占儿童非霍奇金淋巴瘤的 40%，侵犯颌面骨、腹部、骨髓和中枢神经系统，具有独特的临床特点和治疗策略。 根据 WHO 2008 造血和淋巴组织肿瘤分类标准，伯基特淋巴瘤归属为高侵袭性成熟 B 细胞非霍奇金淋巴瘤，伴随肿瘤细胞高增值比例和 C-MYC 基因异常失调。 上世纪 60 年代，伯基特淋巴瘤是不可治愈的疾病。随着医学的进步，采用现代标准的短疗程、高强度、多药联合和中枢预防等治疗策略和方案，儿童伯基特淋巴瘤治愈率已达 80%以上。 伯基特淋巴瘤从 1958 年首次被发现，至今已有 50 余年历史。治疗模式从早期化疗联合放疗到现代单用联合化疗以及按危险因素的分层治疗，生存率翻倍，从 40%提高到 80%。 德国 BFM (Berlin-Frankfurt-Münster ) 协助组的 NHL-BFM 方案是目前公认的治疗儿童 B 细胞淋巴瘤最好的方案之一。 BFM 协助组为了改善儿童青少年非霍奇金淋巴瘤治疗结果，从 1975～2001 年期间共开展了 6 项连续性多中心临床研究，从采用急性淋巴细胞白血病的长疗程的方案到采用根据危险因素分层的短疗程冲击方案，生存率从 34%提高到 80%以上，获得了巨大的成果。 NHL-BFM-75 方案 入组 116 例 16 岁以下儿童、青少年非霍奇金淋巴瘤。治疗方案采用 BFM 急性淋巴细胞白血病的方案。所有患者接受中枢放疗，腹部肿块患者需要接受 30Gy 腹部包块放疗。全组 7 年无事件生存率（EFS）61%。 早期（Ⅰ/Ⅱ期）患者无论是 T 或 B 细胞表型均获得极好生存。晚期（Ⅲ/Ⅳ期）患者不同免疫表型生存率明显不同。T 细胞表型伴纵隔肿块或急淋白血病普通抗原阳性（CD10+）患者 7 年 EFS 71%，B 细胞表型伴腹部肿块患者 7 年 EFS 32%。 这项研究结论：① BFM 急淋白血病方案对晚期 T 细胞表型或急淋白血病普通抗原阳性（CD10+）非霍奇金淋巴瘤非常有效，但是对晚期 B 细胞表型非霍奇金淋巴瘤疗效差。② B 细胞非霍奇金淋巴瘤有极高增殖比例③ 初诊时临床分期对 B 细胞表型非霍奇金淋巴瘤治疗有重要的影响。 NHL-BFM-81 方案 在 BFM-75 方案基础上，针对急淋白血病长疗程方案对 B 细胞非霍奇金淋巴瘤疗效差的结果，BFM-协助组对儿童 B 细胞非霍奇金淋巴瘤设计了新的治疗方案 NHL-BFM-81/83 方案。 此方案由 2 个交替的 5 天短期冲击方案组成，药物含环磷酰胺、中剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松、阿霉素、替尼泊苷和鞘内化疗等。晚期 B 细胞非霍奇金淋巴瘤生存率获得明显改善，从 34%提高到 67%。 成熟 B 细胞急性淋巴细胞白血病（伯基特白血病）10/20 例获得长期持续缓解。同时美国 COG 和法国 LMB 研究采用类似的治疗策略，也获得相似的结果。 方案优化 随后 30 年来，上述这些短程冲击、多药联合、中枢预防的方案，特别是德国 BFM 和法国 LMB 方案已成为儿童、青少年和成人高侵袭性 B 细胞淋巴瘤治疗的骨干方案。 随着对非霍奇金淋巴瘤生物学特点的认识和新的诊断手段和方法的应用，对儿童 B 细胞非霍奇金淋巴瘤危险分层的进一步细化，不同危险度采用不同强度治疗。在后续的临床研究例如 NHL-BFM-86/90/95 方案，FAB/LMB96 方案使生存率进一步获得改善。 目前儿童伯基特淋巴瘤低危患者生存率达 95%以上，中危患者生存率达 85%以上，高危患者也可获得 80%以上生存率。 “中肿”经验 中山大学肿瘤防治中心自上世纪 90 年代末开始在国内率先采用 BFM 方案治疗儿童伯基特淋巴瘤，大大改善了这些患者的疗效，生存率已接近国外发达国家水平。 20 余年来我们对此方案不断优化和大力推广，使其更适合中国国情，目前已在国内广泛应用。 同时，在此基础上开展多中心临床研究，使国内儿童伯基特淋巴瘤的治疗水平得到显著提高。
甄子俊
主任医师
中山大学肿瘤防治中心
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甄子俊
主任医师
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甄子俊
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中山大学肿瘤防治中心
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甄子俊
主任医师
中山大学肿瘤防治中心
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