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文章 慢性咳嗽知多少（三）
5.亚急性咳嗽的病因诊断与治疗 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）和上气道咳嗽综合征（UACS）等。后面几种病因更常见于慢性咳嗽，因此亚急性咳嗽诊断的重点在于评估是否为PIC。 当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3-8周，X线胸片检查无明显异常就可以诊断PIC。PIC常能自发缓解，因此以对症治疗为主，治疗无效的话就需要考虑上述病因了。 由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，一些细菌性急性支气管炎患者可能病程迁延超过3周，被称为迁延性细菌性支气管炎（PBB），常见于婴幼儿，致病菌以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为主。 此外，肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可造成迁延性感染性咳嗽，因此2021版指南建议统称为迁延性感染性支气管炎（PIB）。对于PIB，指南建议继续抗感染治疗1~2周甚至更长时间。 图2 亚急性咳嗽的病因诊断流程图 6、慢性咳嗽的病因诊断与治疗 慢性咳嗽的主要病因包括CVA、UACS、EB、变应性咳嗽（AC）、GERC（胃食管反流性咳嗽），占70%-95%。 CVA是哮喘的一种特殊类型，以咳嗽为唯一或主要临床表现，是慢性咳嗽最常见的病因。2021版指南提出了咳嗽优势型哮喘（CPA）的概念，代指那些肺功能明显下降但仍以咳嗽为主要症状或喘息症状消失后咳嗽症状持续的哮喘患者，并将CVA和CPA统称为咳嗽型哮喘，治疗原则与典型哮喘相同。 UACS又称为鼻后滴流综合征（PNDS），是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。治疗的核心在于控制鼻部疾病，如鼻炎、鼻窦炎等。 EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，临床表现缺乏特异性，痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。EB对糖皮质激素反应良好，首选ICS治疗，持续8周以上。 多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断，在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，临床上还有一些有潜在慢性咳嗽病因的患者，在针对病因治疗后咳嗽症状无明显缓解，称之为难治性慢性咳嗽，这是2021版指南新提出的概念。
葛现伟
主治医师
泰山医学院鲁西医院
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文章 慢性咳嗽知多少（二）-咳嗽的对症治疗
3.咳嗽的对症治疗 轻微咳嗽无需处理，随着病因去除可自发缓解，但剧烈干咳和频繁咳嗽，既影响学习和工作，也影响休息和睡眠，这时候就需要给与适当的镇咳治疗了，痰量较多者则不宜强力镇咳，而是应当给予祛痰药物帮助痰液排出。 这一部分的内容近几年没有较大的研究进展，因此两版指南整体上没有较大的出入（见下表）。 表1 常见镇咳药的分类 表2 常见祛痰药的作用机制 注：愈创木酚甘油醚是美国FDA唯一批准的祛痰药物。 4、急性咳嗽的病因诊断与治疗 急性咳嗽最常见的病因是普通感冒和急性气管-支气管炎，诊断并不困难，关键在于区分是否伴有危重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入可能表现为急性咳嗽，这是鉴别诊断的重点。 此外，2021版指南强调，一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒（简称流感）、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒感染等也以急性咳嗽为主要症状，发生率通常可达70%或更高，临床上需要注意鉴别。 急性咳嗽的病因诊断流程图 普通感冒和急性气管-支气管炎的主要病因都是病毒感染，因此以对症治疗为主，不推荐常规使用抗生素，除非有细菌感染证据（咳黄脓痰，外周血白细胞增高等）。
葛现伟
主治医师
泰山医学院鲁西医院
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文章 高血压对重要器官的潜在危害
作者：葛现伟 泰山医学院鲁西医院主治医师 （一）心脏 心脏是高血压作用的主要靶器官之一。长期高血压使心脏负荷持续增高，同时长期的儿茶酚胺、血管紧张素、内皮素等刺激使心肌细胞肥厚增大、心肌顺应性下降，临床导致左室肥厚和扩大，舒张功能减退。早期为向心性肥厚，后期为离心性肥厚，最终可导致心力衰竭或严重心律失常。 此外，持续高血压及内皮功能异常使冠状动脉粥样硬化性心脏病进程加速。 （二）血管 长期高血压引起大、中动脉内弹力膜增厚、平滑肌肥厚、纤维组织沉积，血管壁顺应性下降，临床表现为收缩压升高和脉压增大。 长期高血压引起全身小动脉透明样硬化，管腔狭窄，进一步发展可导致心脑肾等重要器官缺血。合并其他危险因素如吸烟、高脂血症时可促进动脉粥样硬化的发生和发展。 （三）脑 长期高血压使脑血管某些部分形成微动脉瘤，破裂发生脑出血。高血压促进脑动脉粥样硬化，斑块破裂、血栓形成或闭塞，临床表现为短暂性脑缺血发作、脑血栓或脑梗死。 （四）肾 长期高血压使肾小球内囊压力升高，入球小动脉和小叶间动脉硬化变性，进一步引起肾实质缺血、萎缩、纤维化和坏死，临床表现为慢性肾功能不全。 恶性高血压可致入球小动脉和小叶间动脉发生增殖性内膜炎，肾实质缺血性坏死，短期内出现肾功能衰竭。 （五）视网膜动脉 高血压可累及视网膜动脉，初期为血管痉挛，以后逐渐出现硬化、出血及渗出。 临床上通过眼底镜检查将高血压视网膜病变分为四级：1级：小动脉壁增厚、扭曲、反光增强；2级：动静脉交叉压迫；3级：视网膜缺血证据（出血、渗出）；4级：视水肿。
葛现伟
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泰山医学院鲁西医院
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文章 高血压分类：你的高血压属于哪一类？
作者：葛现伟 泰山医学院鲁西医院 主治医师 高血压可分为原发性高血压与继发性高血压。最显著的区分维度在于 —— 病因是否明确。 （一）原发性高血压病因不明，与遗传高度相关 原发性高血压的病因未明，目前认为是遗传因素与环境因素相互作用，使血压的调节机制失代偿所致。 原发性高血压有一定的遗传基础。大量流行病学研究证实原发性高血压发病存在家族聚集性，双亲均有高血压，其子女的发病概率是双亲血压正常者的5倍。约60%的高血压患者可询问到有高血压家族史。 此外，不同种族和民族血压分布的研究也证实遗传因素在高血压发病中的作用。 高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传。近年来有关高血压的基因研究报道很多，具体涉及到哪些特定基因目前尚无肯定结论。目前认为本病史多基因的遗传病，具有遗传背景的患者占整个高血压人群的比例达30%-50%。 （二）继发性高血压病因明确，年龄差异较大 继发性高血压是指由已确定的原因引起的动脉高血压。 在全部高血压患者中，继发性高血压约占5％-10％；患病率随年龄的变化而变化，并且在年轻人中更为普遍，在18-40岁的高血压人群中患病率接近30％。 继发性高血压的患病率和潜在病因因年龄而异。儿童最常见的原因是肾实质疾病和主动脉缩窄。65岁以上患者常见的原因包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、肾衰竭和甲状腺功能减退。 存在以下症状或体征应考虑继发性高血压，例如：严重高血压（收缩压>180 mmHg和/或舒张压>120 mmHg），耐药性高血压，发病年龄小于30岁（尤其是青春期之前），恶性或急进性高血压，先前稳定的血压急剧升高。
葛现伟
主治医师
泰山医学院鲁西医院
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文章 专家指南指导高尿酸血症患者怎么治疗？
尿酸是人体代谢产物之一，主要由膳食摄入和体内分解的嘌呤化合物经肝脏代谢产生。正常情况下，体内尿酸的产生和排泄会保持平衡状态。但当嘌呤代谢障碍时，就会出现高尿酸血症。 正常膳食状态下，非同日2次检测空腹血尿酸水平>420μmol/L（7mg/dl），即可诊断为高尿酸血症。高尿酸血症是痛风发生的病理基础。痛风属于代谢性疾病，以高尿酸血症和尿酸盐晶体的沉淀和组织沉积为特征，从而导致炎症和组织损伤。 高尿酸血症及痛风的发生与膳食及生活方式密切相关，肥胖也是高尿酸血症与痛风发生的独立危险因素。因此，合理搭配膳食，减少高嘌呤膳食摄入，保持健康体重，有助于控制血尿酸水平、减少痛风发作。 为预防和控制我国人群高尿酸血症与痛风的发生，指导高尿酸血症与痛风人群日常膳食，提高居民健康水平，发展传统食养服务，中华人民共和国国家卫生健康委员会新发布的《成人高尿酸血症与痛风食养指南（2024年版）》，对成人高尿酸血症与痛风人群的日常食养提出7条原则和建议。 1、食物多样，限制嘌呤 每天保证谷薯类、蔬菜和水果、畜禽鱼蛋奶、大豆和坚果的摄入，食物品种每天应不少于12种，每周不少于25种。宜选择低血糖生成指数的碳水化合物类食物，每天全谷物食物不低于主食量的30%，膳食纤维摄入量达到25-30g。 高尿酸血症与痛风人群要科学选择食材，以低嘌呤膳食为主，严格控制膳食中嘌呤含量。动物内脏如肝、肾、心等，嘌呤含量普遍高于普通肉类，应尽量避免选择。可适量食用大豆、加工的豆腐、豆干等豆制品，不宜多加食用。鸡蛋的蛋白、牛奶等嘌呤含量较低，可安心食用。 另外，每个个体对食物的反应程度不同，有痛风发作病史的人群在遵循上述原则基础上，要尽量避免食用既往诱发痛风发作的食物。 2、蔬奶充足，限制果糖 每天多食新鲜蔬菜，推荐每天摄入不少于500g，深色蔬菜（如紫甘蓝、胡萝卜）应当占一半以上。乳蛋白是优质蛋白的重要来源，可以促进尿酸排泄，鼓励每天摄入300ml以上或相当量的奶及奶制品。 新鲜蔬菜（如菊苣、鲜百合）、水果（如富含维生素C的樱桃、草莓等）、植物性饮料（如无糖咖啡、茶）和草本植物（如薏苡仁、益智仁）等通常含有丰富的植物化学物，如生物碱类、酚酸、黄酮类、芪类及苷类等，在降低血尿酸水平方面具有一定作用。 果糖可诱发代谢异常，并引起胰岛素抵抗，具有潜在诱发尿酸水平升高的作用，应限制果糖含量较高的食品，如含糖饮料、鲜榨果汁、果葡糖浆、果脯蜜饯等。尽管水果中含有果糖，但水果中的维生素C、黄酮、多酚、钾、膳食纤维等营养成分可改变果糖对尿酸的影响作用，因此水果的摄入量与痛风无显著相关性。建议每天水果摄入量200-350g。 3、足量饮水，限制饮酒 定时、规律性饮水可促进尿酸排泄。高尿酸血症与痛风人群，在心、肾功能正常情况下应当足量饮水，每天建议 2000-3000ml。尽量维持每天尿量大于2000ml。优先选用白水，也可饮用柠檬水、淡茶、无糖咖啡及苏打水，但应避免过量饮用浓茶、浓咖啡等，避免饮用生冷饮品。 饮酒会增加高尿酸血症与痛风的风险，酒精的代谢会影响嘌呤的释放并促使尿酸生成增加，酒精还导致血清乳酸升高，从而减少尿酸排泄。因此，应限制饮酒，且急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风性关节炎的患者应不饮酒。 4、科学烹饪，少食生冷 少盐少油、减少调味品、清淡膳食有助于控制或降低血尿酸水平。推荐每天食盐摄入量不超过5g，每天烹调油不超过25-30g。减少油炸、煎制、卤制等烹饪方式，提倡肉类汆煮后食用，尽量不喝汤。腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，高尿酸血症与痛风人群不宜食用。 另外，经常食用生冷食品如冰激凌、生冷海鲜等容易损伤脾胃功能，同时可导致尿酸盐结晶析出增加，诱使痛风发作。因此，痛风患者应少吃生冷食品。 5、吃动平衡，健康体重 超重肥胖的高尿酸血症与痛风人群应在满足每天必需营养需要的基础上，通过改善膳食结构和增加规律运动，实现能量摄入小于能量消耗；同时，避免过度节食和减重速度过快，以每周减低0.5-1.0kg为宜，最终将体重控制在健康范围。18~64 岁成年人健康体重的体重指数适宜范围为18.5-23.9kg/m2，65岁及以上老年人为 20.0-26.9kg/m2。 在保证安全的原则下，高尿酸血症与痛风人群应选择适合自身的运动项目。有氧运动以每周4-5次、每次30-60分钟为宜，可选择对关节冲击力小或无的慢跑、走路、骑自行车、太极拳、八段锦、游泳等运动项目，并适量进行力量和柔韧性练习。运动期间或运动后，应及时补充水分。痛风性关节炎期应减少或避免运动。 6、辨证辨体，因人施膳 对于无症状高尿酸血症期和痛风间歇期，应避免寒冷诱发痛风的急性发作，严格限制嘌呤和蛋白质的总摄入量，低盐膳食，尤其避免食用甜、油腻、酸、涩食物；可食用薏苡仁、橘皮、茯苓代茶饮。 7、因时制宜，分季调理 春季养肝，膳食应清淡、爽口，以每天所需能量为基础摄入碳水化合物，多吃含有丰富维生素、膳食纤维的蔬菜和水果。 夏季暑热，食物以清淡、营养丰富、易消化为好，推荐吃丝瓜、冬瓜等，少吃海鲜、动物内脏、畜肉，少吃生冷食物。 秋季暑气渐消，燥气当道，应少吃鱼、虾、螃蟹，推荐吃莲子、莲藕、荸荠、百合等。 冬季温补，注意保暖御寒，膳食上控制火锅、烤串、肉汤等摄入。 此外，痛风性关节炎遇冷容易诱发，在气候冷热交替的秋冬、夏秋季节要注意保暖，尤其是容易被忽视的夏季注意空调温度不要过低。
葛现伟
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