科普文章
文章 面对失眠，我们应该怎么做
日常工作中，失眠几乎是我们每天都会面对和处理的问题，在难治性睡眠患者诊治过程中，我们经常发现，患者对睡眠常识缺乏了解，对常见的睡眠卫生缺乏认识，而这又是我们睡眠障碍治疗的基石，因此无论是否需要药物治疗，我们都需要了解以下关于睡眠的常识。 一、如何才是一个正常的睡眠 关于睡眠时间：不同年龄段人群对睡眠的需求是不同的。一般情况下，青壮年需要 7～9 小时睡眠，少年和幼儿增加 1～3 小时，老年人减少 1～3 小时。 强调睡眠质量：上床半小时内即能入睡，整夜不醒或只醒一次，无间断多醒或早醒；不做梦或少梦；睡眠深沉，不易受环境干扰而惊醒。相对睡眠时间，质量更重要。 常见的良好的睡眠习惯：晚饭后不喝咖啡、茶及含酒精的饮料，不要吸烟；创造良好的睡眠环境，一般地说，最佳睡眠时段为晚 10 时～次日清晨 6 时，老年人为晚 9 时～次日清晨 5 时，儿童为晚 8 时～次日清晨 6 时。大家应遵照生物钟的运行规律，什么时间睡觉、什么时间起床，都应有固定的习惯，不要轻易改变。最重要的是，当有睡意的时候，一定要马上睡觉。卧室内避免强光和噪声，温度适宜；不要在睡觉前想今天的烦恼与明天的工作；睡前不要剧烈运动，也不要看惊险刺激的小说、电影或电视；失眠者白天不要午睡；不要勉强睡觉，睡不着时，可听轻音乐助眠；注意睡姿，最宜取南北朝向、双腿弯曲右侧卧位；睡前用热水洗脚；保持室内空气流通，有利安眠；；睡前喝杯热牛奶，牛奶中的色氨酸有轻度催眠作用。 二、以下我们常见的不正常的睡眠打开模式，我们在此特地列出： 许多上班族工作日缺觉，周末大睡特睡，试图“补觉”，这种做法正确吗？适当“补觉”可以视为对“缺觉”的一种“补偿”，有助于恢复精力。不过，若睡眠时间过长，往往会适得其反。因为睡眠不是越多越好，多了、少了，都不行，过多“补觉”其实是一种无效睡眠。 日常小睡、打盹，这种做法正确吗？ 很多患者夜间睡眠不佳，而经常日间小睡、打盹，甚至我们在公交车上，经常能看到很多乘客头枕靠背闭目养神，一些年轻人更是睡得“东倒西歪”。实际上，这种做法也不可取。因为人们只有在经历“深睡眠”后，才能使疲劳得到充分消除。在汽车上睡觉、打盹，非常容易受到各种因素的干扰，人很难进入深睡眠状态，消除疲劳的作用不大。 睡前喝酒可以助眠，是这样吗？不少人喜欢在睡前喝点酒，认为这样有助睡眠，有的失眠者还以此作为治疗失眠的手段。这其实是一种误解。酒精的最初反应是诱导睡眠，但随之而来的是频繁的觉醒和睡眠的断断续续。也就是说，尽管人在喝酒后可以较早入睡，但喝酒带来睡眠质量却是非常糟糕的。调查显示：在 10 个慢性失眠者中，就有 1 个是酒精惹的祸。睡眠实验研究表明，睡前喝酒虽能缩短入睡时间，但会使睡眠变浅、中途觉醒次数增多，使睡眠变得断断续续。酒精看似对睡眠有益，实则会严重干扰睡眠。 睡前多运动，把自己搞得很累，更容易入睡吗？很多人认为，睡前做些运动，把自己搞得很疲劳，更容易入睡。其实不然。临睡前过量、剧烈运动，会令大脑兴奋，反而不易入睡。但日间的适当出汗的运动是非常有助于睡眠的，一般提倡每天 20-30 分钟适度适当强度的运动（睡前 5-6 小时） “数绵羊”有催眠作用吗？“数绵羊”会使大脑处于“计算”或“分析”的状态，得不到充分放松，常常会“越数越清醒”。 三、基于以上一些睡眠常识，我们需要创造一个有利于睡眠的环境，同时为自己设定以下目标： 目标 1：自我训练，实现真正的规律作息 在基本固定的时间起床及就寝，周末也不要相差过大。 无论前一天晚上睡了多长时间，3 小时还是 7 小时，尽可能在固定的时间起床，不要赖床或睡回笼觉。这其实有一定难度，但在随后的一段时间内，你的睡眠会越来越好。 如果你前一天晚上没有睡好，白天感到疲劳，那么想小睡一会儿是完全可以理解的。然而，你可能会在短期内精力充沛，但睡眠周期会越来越糟。因此，白天可以可适当休息，但不要躺下或打瞌睡。 目标 2：建立卧室/床与睡眠的强有力联系 只使用卧室睡觉或进行性生活，不要在床上阅读或看电视。 只有在感到困的时候才上床。 如果你睡不着，那么就爬起来，走走或听听轻音乐等。 尽可能减少你醒着呆在床上的时间。如果你能够稍微多睡一会儿，那么就逐渐延长你在床上的时间。 目标 3：避免就寝前的过度刺激 下午 3 点之后，避免摄入咖啡因。 在你试图躺下入睡至少 1 小时之前，停止活跃的脑力劳动。 尝试每天锻炼一下，这样可以帮助你更好地睡眠；如果你累了，就稍微锻炼一会儿，尽力即可。然而，尽可能不要在晚上锻炼，因为这可能构成刺激，进而影响睡眠。 建立一个每天晚上睡觉之前都要遵循的“仪式”：可能是泡澡或淋浴，一段明快的阅读，或者一些具有疗愈效果的音乐。 避免就寝时过饱，晚餐后至少 2-3 小时再试图睡觉；如有必要，可以吃少量零食。 考虑学习一套放松锻炼方法，白天及晚上躺下入睡前加以练习。松弛训练的方法可以咨询专业人员。 不要试图使用酒精镇静助眠。酒精或许可以帮助你入睡，但事实上，你这一晚上很可能得不到真正的休息。 四、在良好的睡眠习惯的基础上，药物治疗效果不佳的情况下，积极探索原因，心理治疗也是很重要的治疗手段。 失眠可以视为正常调控睡眠的神经生理机制失调而产生的现象，其病因会随着病程的发展而有所变化，心理与行为因素经常在失眠的慢性化扮演重要的角色。失眠的认知行为治疗是一个有实证研究基础的治疗方式，可以有效地矫正心理与行为因素对于睡眠调控机制的干扰，进而有效治疗失眠。对于具体专业的治疗也欢迎各位病友进一步咨询。
佘生林
主任医师
广州医科大学附属脑科医院
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文章 女性孕期服用抗精神病药物影响
在过去的十年间，女性在怀孕期间使用抗精神病药物的比率约增加了一倍。究其原因，一方面非典型抗精神病药物（非典型抗精神病药：又称第二代抗精神病药，与传统抗精神病药物相比，具有作用谱广，疗效好，安全性高等优点，主要包括氯氮平，奥氮平，利培酮，喹硫平，阿立哌咗，齐拉西酮等药物。）对患者的生育能力影响很小，另一方面，越来越多的精神疾病患者因疾病改善回归家庭有孕育的需要。 那么，女性孕期抗精神病药物对发育中的胎儿影响如何呢？ 结合国内外近 10-20 的一些研究及综述，大概有以下一些研究结果： 1. 奥氮平及氯氮平并不会显著增加致畸风险，而关于喹硫平、利培酮、阿立哌咗和齐拉西酮的证据则相对较少； 2. 一些研究表明妊娠期使用非典型抗精神病药会导致孕妇患高血糖的风险增加； 3. 尚无充分证据说明非典型抗精神病药对婴儿神经系统发育有影响，仅有散发个案报告，当然现有的研究仍不能明确指出抗精神病药物与胎儿先天畸形的关系，这可能与目前开展的相关研究较少，数据量有限有关。流行病学研究的结论也不一致。 4. 非典型抗精神病药主要对胎儿的心血管系统产生影响，胎儿的先天畸形以房间隔和室间隔缺损为主。 5. 现有少量研究表明服用非典型抗精神病药物的孕妇的自然流产率没有显著差异，而使用抗精神病药的孕妇采用人工终止妊娠的比率显著增高。 6. 服用非典型抗精神病药物现有观察来看新生儿死亡率并没有显著差异增加。 7. 现对于传统抗精神病药物，非典型抗精神病药物被更多的推荐。 一项美国的全国性调查纳入了 134 万名妊娠女性，对妊娠早期使用抗精神病药的总体致畸率及心脏方面的致畸风险进行了探讨。 现有大样本流行病学研究并未发现非典型抗精神病药物会增加胎儿先天畸形的风险，但目前的研究有限且结论仍不一致，需要大量研究来支持临床决策。同时也要明确指出，由于伦理学的限制，目前缺乏高级别的临床研究来证实以上结论。 美国产科医师协会建议：由于药物中断导致严重精神疾病复发，在妊娠期应避免停止药物治疗。 精神疾病患者孕期用药的临床选择需考虑以下因素： 1. 谨慎评估胎儿和新生儿药物暴露的风险和收益比；充分评估疾病本身风险及药物带来风险；最后权衡利弊，共同决策是否用药； 2. 谨慎评估怀孕女性患者的精神疾病严重程度，既往复发风险，合理选择用药及剂量，临床实践中由于考虑到尽量减少不良反应，往往倾向于减少剂量，而这一做法没有足够的合理性，事实上，妊娠期女性生理条件改变例如肾小球滤过率增加导致药物清除率增加、妊娠期总液体量增加导致血药浓度降低、经过细胞色素 P450 代谢途径药物增加导致血浆血药浓度降低。因此同样剂量下患者体内血药浓度和效果降低，从而需要更高的剂量来控制症状。如果减少剂量，将会导致疾病复发或者症状控制不佳，母亲和胎儿/新生儿各种风险增加 3. 谨慎选择能够均衡安全性和有效性的药物，典型及非典型抗精神病药物风险不一致，各个药物影响存在个别差异，具体需要咨询医生，切忌自行用药。 参考文献: Huybrechts, KF, et al (2016 ). Antipsychotic Use in Pregnancy and the Risk for Congenital Malformations. JAMA Psychiatry. Galbally M, et al (2014 ). Antipsychotic drugs in pregnancy: a review of their maternal and fetal effects. Therapeutic Advances in Drug Safety. Mitchell AA, et al (2011 ). National Birth Defects Prevention Study. Medication use during pregnancy, with particular focus on prescription drugs: 1976-2008. Am J Obstet Gynecol. Gentile S (2004 ). Clinical utilization of atypical antipsychotics in pregnancy and lactation. Ann Pharmacother. Cohen LS, et al (2016 ). Reproductive safety of second-generation antipsychotics: current data from the Massachusetts General Hospital National Pregnancy Registry for Atypical Antipsychotics. Am J Psychiatry. Habermann F, et al (2013 ). Atypical antipsychotic drugs and pregnancy outcome: a prospective, cohort study. J Clin Psychopharmacol. Tosato, S., Albert, U., Tomassi, S., Iasevoli, F., Carmassi, C., Ferrari, S., ... & Fiorillo, A. (2017 ). A Systematized Review of Atypical Antipsychotics in Pregnant Women: Balancing Between Risks of Untreated Illness and Risks of Drug-Related Adverse Effects. The Journal of clinical psychiatry, 78(5 ), e477-e489.
佘生林
主任医师
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文章 走出自伤自杀的阴霾
作为一个精神科医生，我们时常会接诊这样一些高风险、反复自伤自杀的患者，她们有些自幼缺乏亲密关系的陪伴，不在父母身边成长，有些遭遇了我们无法想象的创伤性事件，有些在充满矛盾、暴力的家庭中成长，有些在过于放纵、缺乏规则的环境中长大，她们往往在青春期开始出现问题，面对自己，她们缺乏积极的自我意向，面对复杂的人际关系和社会环境时，她们无法有效的管理情绪，自伤自杀往往成为她们缓解内心焦虑的方式，如果没有得到及时有效治疗，往往发展为反复多次的自伤行为。 案例一： 一个随访 4 年的患者，今复诊，4 年前因反复多次自杀予我处就诊，经过这几年治疗，情绪稳定，然后开始开挂的人生，尽管我知道患者疗效好，用药也单一，但因患者外地工作，近 2 年一直是患者妈妈代为取药维持治疗，今日是近 2 年第一次再次看到患者，精神状态之好令我动容，患者的成长最应感谢的是自己及家属的付出、陪伴、耐心与坚持，作为医疗工作者参与到其中，经历了其中的风险、无助，波折，同时也深刻感悟到生命之花绚烂而美丽。 案例二： 本周我所管理的病区收治的另一位患者，一周内多次自杀行为住院，医生有些无可奈何，家属更是愁容满面。这场景颇有些像 4 年前当时接诊案例一的场景。 面对这样的患者，我们有很多成功的案例，也有些治疗极少数失败的案例，总体来说，专业的陪伴与治疗，医患双方有效的坚持、度过那些特别困难的时点，给专业予时间，我们看到的是多数患者都在康复的路上。 以下视频连接我相信会给各位患友及家属带来帮助。 https://www.bilibili.com/video/av21796785/
佘生林
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文章 关于中医治疗精神疾病的认识
在临床实践过程中，遇到患者及患者家属常见的问题是:医生，我的患者能否用中药治疗？有的患方要求更为直接：要求中药治疗，拒绝西医治疗。面对这一问题，在此我尽量详述，希望能对患者就医有所帮助。 精神病的作为医学的分支，从临床病理学、诊断学的出现仅有 100 多年，精神药物学的发展、心理学以及物理治疗等治疗学的发展也仅有半世纪有余，应该说对精神疾病从科学的角度系统认识是从西医开始的。人类文明虽然有上下五千年的历史，但 100 多年前，人们对待精神疾病患者的治疗却没有好的办法，绝大多数患者要么流浪街头、招人唾弃，饿死病死，自生自灭，要么被围关在牢房、家中苟延残喘。有了现代医学的发展，多数精神疾病患者可以通过药物治疗控制症状，但因为至今精神疾病多数病因未明，停药往往出现病情复发，往往给给人西药无能治根的印象。加之人们对中医有种神秘感，期待中医能根治精神疾病，以为某一秘方能把精神病一次治断根，不再复发。这是一种急于求成的普遍心态，也是一种误解。临床过程中就经常遇到服用西药治疗数月后临床治愈的患者为了达到所谓根治的效果，加之一些媒体网络 “中药根治疗精神病”的广告宣传自行停服西药而改服某中药，往往这样的后果就是病情复发，只得再次住院治疗，给病人和家属带来极大的痛苦和负担。 严格地说，大多数精神疾病的确切病因至今还没有弄清楚。无论中医还是西医都不完全了解精神病的病根到底在哪里？既然不清楚！何谈中医治疗能断根？事实上，就重性精神病而言，仅 10~20%的病人一次治好而不再复发，疾病本身就有复发这一特征，打个比方，犹如感冒，痊愈后依然时常复发再次出现感冒，当然，精神疾病的复发对患者本身的影响要大很多，所以也彰显了维持治疗预防复发的重要性。 其实关于中医治疗能断根这种说法也是不妥的，中医强调治疗的整体观，认为人是一个有机整体，与外界环境因素息息相关，外界因素是随时变化不定的，任何一种疾病的复发是难以避免的，如糖尿病、高血压病、心血管疾病等慢性疾病需长期服药稳定病情。按照这一理论，精神疾病与外界环境变化的因素更密切，疾病的复发是难以避免。 本人并不是全面否认中医，只是说精神疾病目前来说是以西医治疗为主的。中医对精神疾病的治疗也有一些优势，亦有些局限性，还需要科学的验证。在此也谈谈中医在精神疾病治疗中发挥的作用： 1. 中医对精神疾病的整体认识观，辅助治疗。 中医治疗精神疾病重视辩证施治，有严格的适用症和禁忌症；重视情志调理。近代由于西医的引进，特别是近二十年来，随着中西医结合治疗精神疾病的发展，中药辅助治疗精神疾病的效用有了一定的发展。如近几年 “九味镇心颗粒”、“舒肝解郁胶囊”、“银杏叶”都能针对不同程度的精神疾病有一定的辅助治疗效果。 2、中西医结合解决患者治疗的依从性问题 在临床实践中，有时运用中西医结合治疗精神分裂症有可能避免各自的短处，发挥各自优势，较好的解决患者治疗的依从性。运用中药后可以减轻西药的不良反应，如：头晕、乏力、恶心、口干等现象；还可增强患者体质，改善饮食、睡眠状况，提高生活质量，达到理想的康复效果。 当然也不得不提的是中药滥用有害 人们习惯上认为中药无副作用，可以随时服用，尤其认为补益药可以多服、久服，越多吃身体就越好。时常可以看到有些患者长期服大量中医治疗，结果病情加重，并出现肾功能、肝功能损害。后经住院治疗，经系统的调理和对症处理，才使病情缓解，肝功能和肾功能恢复正常，这样的事例在临床并不少见。这是由于人们不了解中药特性而产生的误区。中药有其中医的药理特性，而不是盲目随心的应用。一旦乱用、滥用，会产生相应的不良反应，甚至造成严重的副反应。 所以在治疗上需要较系统全面的治疗方法和药物选择，以西医治疗为主，必要时辅以中医治疗。其治疗原则大致有：合理用药、对症选药；足量足疗程用药，剂量要到位，治疗时间要相对长；早期干预治疗，及早发现，及早治疗；而且应该心理治疗与药物治疗并重；社会康复与家庭指导及治疗并重。 另外对中医的认识，可以看看“罗辑思维”之“你怎么还信中医学”，有时间的病友可以点开链接看看相关视频，内有详细的讲诉。http://v.youku.com/v_show/id_XOTQwMTQ2NTcy.html
佘生林
主任医师
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文章 如何看待精神分裂症
在临床工作中每一次诊断精神分裂症我们都是慎之又慎，这样一个诊断对患者、对一个家庭来说往往承载了太多疾病之外的精神压力，“精神分裂症”这一诊断名词给患者带来病耻感，也经常让患者及家属感到疑惑，我并有“分裂”，为什么医生要诊断我有精神分裂症？基于这样那样的一些原因，业内不少专家也建议为“精神分裂症”改名，如香港改为“知觉失调症”，改名固然重要，但我认为更重要的对这一疾病有一些基本的了解。 如精神分裂症少见吗？ 其实不少见，终身患病率全世界都差不多 1%左右，这是很大一部分人群，很多人都在和这个疾病做斗争； 得这个病可耻吗？ 不可耻，每个人得了这个病，表现都会差不多，并不会因为他的人品、性格、财富而表现出太多不同，他是一个疾病实体，只是因为你病了，那些是你病的表现，你并没有错； 又如精神分裂症可以治疗吗？ 精神分裂症大部分预后是可以的，只有少部分患者逐渐走向衰退，加上近十年药物治疗的发展，心理康复治疗的重视，我们完全有理由更乐观一些，但疾病容易反复，所以专业的维持治疗是必须的。 这些都是关于这一疾病的基本常识， 我觉得所有患病的患者及家属都有必要了解这些，故上传了我们国内最权威的精神病学的教科书里《精神分裂症》一章，这样有助于增加对这一疾病的基本了解。 每一次“精神分裂症"的诊断都是我们不愿意看到的，但医生必须面对事实，就如一个肿瘤患者，尽管我们都希望它是良性的，但检查出来它确实的恶性的，那我们必须面对他，理性的告知监护人，有策略的慢慢引导患者知道，这样我们才能尽早制定有效的治疗方案，不然就有可能延误诊治，在诊室、在病房，我们经常面对家属的询问，我的亲属真的是精神分裂症吗，他只是睡眠不好、只是情绪问题、只是想多了，只是遭受了挫折打击，只是。。。。，作为医生，我何况不想这样，但，如果患者病情确实病情复杂、症状丰富，符合了精神分裂症的诊断标准，我们也必须如实的告知家属，因为只有及时面对，才能及时有效的开展有针对性的治疗，促进疾病康复，让患者早日回归社会、回归家庭！
佘生林
主任医师
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文章 关注自己的焦虑
肺炎疫情蔓延世界，日常生活被“新型冠状病毒”涮屏，持续存在的疫情不仅威胁着人群的身体健康，也影响着人群的心理健康。疫情之下，有些人经历灾难化的场面带来急性应急，有些人面对与日俱增的防控压力出现慢性应急；疫情之下，很多人经济状态受到影响，经济衰退、股市熔断，给老百姓带来了实质性的影响；生活空间的受限、人际交往模式的变化，社会支援、生活节律亦产生一些变化，工作环境和工作内容或多或少也面对一些新的适应。总之，疫情不断拨弄着大众敏感的神经。 在这个时候，你可能会格外地关注身体的感觉和变化，十分留意周边的可能存在的风险；你可能会感觉到自己情绪的失控，比如焦虑、担忧、恐惧、无助或悲伤；你可能会出现睡眠不好、食欲减低、身体疼痛等身体反应；你也可能会感到坐立不安，懒言懒语，做事变得莽撞冲动等，如果没有很好的调整，疫情对我们的情绪、认知、行为都会产生不良影响。 一般来说，这些都是人们在非正常情况下的正常反应，并非是你的意志不够坚强，也不是你的性格软弱。当人处于危机状态的时候，焦虑和紧张是自然而然的事情，这会触动我们内在的预警系统，提醒我们迅速采取行动以应对危机。这就需要我们对自己的情绪有良好的自我认识，然后适当的做出一些调整，适当的做一些放松，通过一些监测和调试来防治情绪的恶化，改善自己的状态。以下是一些我们可以尝试自我调整的方法： 三秒呼吸法 - 当你感到焦虑的时候，你的呼吸可能会变得急切而且短促，你可以试着放慢你的呼吸，慢慢地吸气，并在心里从 1 数到 3，再慢慢地呼气，同样从 1 数到 3。 渐进肌肉放松 - 你可以找一个安静的地方，闭上眼睛，慢慢紧张然后放松你每一块肌肉，从你的脚趾到你的头部。让肌肉紧张的感觉维持 3 秒钟，然后快速地放松，这可以放松我们焦虑时紧张的身体。 活在当下 - 即便灾难并没有发生，但焦虑会让你的想法停留在糟糕的未来，试着将自己带回到当下，网络上一些“正念”的音频可以协助你。 健康的生活方式 - 保持健康规律的生活作息非常重要，即便你目前宅居在家，尽量维持往常的生活习惯，适当的室内运动和合理的饮食可以增加你的抵抗力。虽然不能外出聚会，但你可以通过电话、视频与家人和朋友保持联系，减少对疫情的过度关注。 挑战忧虑的思想 - 忧虑的思想常常会让你把危险的代价评估得过高，同时把模凌两可的结果解释为更危险的事情，也就是说“万一”发生了怎么办。检查你的想法并不意味着你能阻止某些糟糕的事情，但或许能让你不那么着急做出坏的判断，试着换一个角度去看待这个问题，寻找更客观的现实去反驳你的忧虑。 为焦虑留一点时间 - 每天腾出一个固定时间段来思考焦虑的问题，比如 20 分钟，但建议不要在睡觉前做。在指定的时间里，你可以用纸写下任何出现在大脑里的负性想法，注意，其他时间的担忧应该尽量被克制和延迟到担忧的时间段。 监测你的焦虑 - 每天监测你的焦虑——什么时候最好，什么时候最差，总结情绪的规律并计划你每天或每周的生活，这会帮助你增强对情绪的掌控感。 但如果你由于悲伤、紧张，以至于不得不时刻关注着疫情的发展和自己的身体状态、抑或你监测到自己的心理状况不断恶化，惶恐不安、持续的心情低落，难以调试，难以专注日常生活工作的时候，那么你应当向专业的精神心理医生求助，他们会为你制定个体化的治疗方案，必要时进行药物治疗。抑郁焦虑症本身是一种患病率非常高的精神卫生疾病，2019 年 Lancet Psychiatry 发表中国精神卫生调查显示：抑郁焦虑成为了中国最常见的精神障碍（终身患病率超过 10%），在这样大社会心理学时间的影响下，不仅原有精神疾病可能会复发波动，新的精神卫生问题，特殊焦虑抑郁这一类疾病的患病率也十分可能出现大幅度增加。所以我们需要及时识别，及时向专业的精神心理医生求助，以便医生及时诊治，这样才有可能及时有效的得到有效的治疗。
佘生林
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文章 预防复发那些事-致精神病性障碍患者
大多数精神疾病病因不明，研究显示还没有彻底根治多数精神疾病的方法，但经过系统治疗后往往能达到临床痊愈。多数患者如果没有后续的维持治疗及康复心理治疗均会面临复发。现我们以精神分裂症的治疗为例来聊一聊复发那些事以及哪些因素可以影响或预防复发。 1.坚持服药--为什么我的病好了，还需要吃药？ 精神分裂症首次发作临床痊愈后至少维持 3 年以上药物治疗，第二次发作临床痊愈后就至少需要维持 5 年以上药物治疗，三次以上发作往往需要终身服药。按照严格的专家建议坚持维持期服抗精神病西药治疗，对未来病人康复是至关重要的。也有部分患者在医生指导下停药后不再复发的了，从统计学数字看，有百分之十几的病人是这样的。所以部分患者是有停药希望的。但对多数患者而言，自行停药意味着复发，病情稳定也需医生指导下减药停药。 2.谈谈饮食影响--精神疾病患者哪些能吃哪些不能吃？ 首先不要饮酒吸烟，因为可能影响药物代谢，产生药物相互作用；咖啡浓茶等影响睡眠的饮料也尽量少用；尽量低糖低脂肪饮食：简言之，少吃甜食少吃肥猪肉；至于能不能吃辣的，能不能吃“上火”等食物，没有特殊禁忌，基本上可以遵照患者的饮食习惯饮食。 3.减少心理应激--患者出院后能否上学，能否工作？ 患者出院后家属往往会问患者能不能工作，能不能继续上学，能否出去交朋友，如果病情康复良好，患者自身能力可以胜任，可以参与社交、继续学习、参与社会工作，我们鼓励患者尽量尽快回归社会。但需要说明的是患者不适合从事压力太大的学习与工作，也不适合置身于复杂的人际关系，虽然压力大，复杂的人际关系，与精神分裂症这一疾病并无因果关系，但因罹患这一疾病患者对心理压力应激更易感，容易引起病情波动。 4.高情感表达与社会支持的影响--如何与患者相处？ 良好的社会支持与家庭环境对患者病情康复，预防复发是有帮助的，减少负性生活事件对患者的不良刺激，但也不能对患者过度保护，高情感表达对患者康复是不利的，具体来说，在生活中，有些父母对子女过分溺爱、保护过多；过分关心、关注，过多地参与、介入他们的生活、学习、工作、社交等，甚至凡事包办代替；过多的批评、指责，吝于给出肯定性评价、温暖与支持等，这些都 属于“高情感表达”范畴。
佘生林
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文章 睡眠障碍/年龄与治疗问题
世界卫生组织调查数据显示，全球27%的人存在睡眠问题。 我国的情况也不容乐观，1%～10%的成年人受到失眠困扰，老年人所占比重更大。 随着年龄的增长，老年人更是“睡不着、醒得早”，苦不堪言，严重影响生活质量。今天我们就一起聊聊失眠的那些事。 失眠让身心都受伤 睡眠障碍已成为威胁全球人民的健康问题。大部分人的睡眠障碍表现为入睡困难，醒的次数比较多，梦比较多，从而导致第二天容易急躁、心烦、焦虑、发脾气。而长期失眠让身心都受伤，不仅会导致情绪的波动和改变，出现抑郁等心理问题，还可能继发高血压、糖尿病等慢性病，机体的免疫力也会下降，从而更容易得病。 导致失眠的原因主要有两个，一是环境因素，现代生活节奏快，生活压力大，这些会对睡眠和情绪造成一定影响；另一个是个人因素，失眠与性格也有一定关系，大部分失眠的人是完美主义者，对自己、对别人要求都比较高，一旦达不到要求，就会出现焦虑情绪，从而加重失眠，变得更加焦虑，最终形成恶性循环，还有就是内向的人容易失眠，思虑过重导致睡不着。 好睡眠保“质”又保“量” “质”和“量”是好睡眠的两个关键要素，只有既保证睡眠的总时长，又保证有足够的深度睡眠，才能让身体得到充分的放松和休息。 量 合理的睡眠时间是健康睡眠的必要条件。一般来讲，睡眠的“量”大约在6个小时比较合适。需要提醒的是，晚上6个小时的睡眠和白天6个小时睡眠，质量是不一样的，情绪也不一样。长期上夜班的人，即使白天补六七个小时的觉，也不一定能睡饱。所以补觉是没办法和夜间正常的睡觉品质相提并论的。 从睡眠节律来讲，晚上10点半到11点半是最佳睡眠时间段，进入12点之后，大脑可能会再次兴奋，这时候再进入睡眠，不太符合正常的生物钟。 因此，每天晚上尽量保证在10点半左右上床睡觉，睡前不要看刺激的、惊恐的电影或小说，以免刺激大脑皮层，影响睡眠。睡眠不好的人，也不要睡得太早。很多人认为自己睡不好，不如多睡一会儿，其实这会打乱生物节律，最好还是在晚上10点、11点，相对来说比较正常的时段睡觉，符合人体的生物钟。 质 “质”的关键是保证有深度的睡眠，不能都是浅睡眠。如果有足够的深度睡眠，第二天醒来后不会感到疲劳、乏力，这说明你睡眠的质量比较好。医院可以通过多导睡眠仪监测一个人睡眠质量的变化，一般到了三期或四期睡眠，就进入深睡眠了。有的人睡觉特别轻，比如稍微有点声音就会醒，这也是一种常见的睡眠质量问题。一般来讲，在睡眠期间有少于两次的觉醒是正常的，但是如果超过两次，就会严重影响深睡眠。 早醒是老年人常见睡眠障碍 年纪越大，睡得越少，很多老年人对此深有体会。我国1/4的老年人面临着失眠的困扰。 睡眠是脑部的一种活动现象，而脑部的神经细胞会随着年龄的增长不断减少，脑部神经活动便开始出现异常，从而导致老年人出现睡眠障碍，最常见的表现就是睡眠减少，这是生理方面的因素。 另一方面，老年人不再像年轻人那样朝九晚五地上班，每天的日常活动减少，时间观念变得不再那么明确，所以容易把握不好睡眠的规律性，而且他们白天比较放松，并不感觉劳累，身体会感觉不需要休息，所以整体来讲，老年人睡得越来越少。 老年人的睡眠障碍大部分表现为早醒，就是入睡可能比较快，但是醒得比较早，比如凌晨三四点钟就醒了，醒来后再也睡不着。 如果是短暂性的早醒，可以先尝试调整睡眠环境，比如把卧室弄得舒适一点，床要稍微松软、厚一点，枕头高度要合适，环境尽量保持安静，光线要温和，也可以睡前用温水泡泡脚。老年人早醒后，不建议总躺在床上，可以起床做一些家务，或者出去锻炼一下。因为床是一个休息的场所，如果睡不着还躺在床上，可能会形成条件反射，反而睡不着了。 如果长期早醒，而且自己调节不过来，应及时就医，可以先在医生的指导下进行非药物治疗，比如使用经颅磁刺激治疗仪，这是一种物理治疗手段，对患者没有任何副作用，也不会产生依赖性。还可以选择进行药物治疗，但需要提醒的是，老年人去看睡眠科医生时，最好把正在服用的所有药物都带上，告诉医生你目前都有哪些疾病，正在服用哪些药物，好让医生在开药时注意药物间的相互作用。 长期失眠才需药物治疗 失眠可分为短期失眠和长期失眠。一般来说，睡眠不好持续的时间在一个月以内，我们都叫做短期失眠。 比如，有的人如果第二天有什么重要的事就睡不着，这就属于正常的生理反应。需要提醒的是，短暂失眠不需要吃安眠药，通过调节完全能自愈。可以找到干扰睡眠的外在因素，比如说人际关系、工作压力、环境变化等，先去除这些诱发因素，然后再观察一段时间。 如果失眠时间超过一个月，就属于长期失眠了，一定要尽快去医院诊治。对于长期失眠的年轻患者，一般身体都比较好，可能仅仅是单纯的失眠或焦虑抑郁，如果失眠时间长达一年或两年，可能要给予一定的药物治疗。 在药物治疗前，最好检查一下肝肾功能，避免在用药时产生副作用。安眠药一般建议在睡前半小时服用，即在晚上10～11点服用，吃完后躺在床上大概半小时就能起效，吃得太早也不好，容易导致早醒。
佘生林
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文章 睡眠卫生小贴士
1.只在有困意的时睡觉； 2.如果你20分钟内无法入睡，起来做点事情直到有睡意； 3.不要小睡； 4.每天同一时间起床和上床睡觉； 5.睡前至少4个小时内避免锻炼； 6.养成规律性睡眠的习惯； 7.只使用自己的床睡觉或进行性生活； 8.睡前至少4小时远离咖啡因、尼古丁和酒精； 9.睡前4小时不吃过多的、辛辣的或油腻的食物； 10.确保床和卧床安静、舒适； 11.利用阳光来设定你的生物钟；
佘生林
主任医师
广州医科大学附属脑科医院
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文章 抑郁症治疗成败相关因素
目前研究显示，抑郁症是多个易患基因和环境因素相互作用的产物。抑郁症不仅是一种慢性的、复发性疾病，还可能是一种进展性疾病，持续脑内功能改变会促使结构也发生相应的变化。抑郁症不仅与脑内神经环路改变有关，还与内分泌、免疫和自主神经功能的变化有关。抑郁症可能不是一个简单的综合征，而是一组复杂的疾病，涉及脑与躯体不同水平的改变，因此增加了治疗的难度。我们将从阻碍抑郁症患者获得更好治疗的原因，以及如何成功治疗两个方面，以整体、综合的观点来阐述抑郁症。 一、阻碍抑郁症患者获得更好治疗结果的原因 1.残留症状：抑郁症患者理想的治疗目标是达到临床治愈和功能复原，但目前抑郁症的治疗结果并不理想。抑郁症序贯治疗(sequenced treatment alternatives to relieve Depression，STAR*D)研究显示，抗抑郁药治疗12周后，采用自评抑郁症状快速清单(Quick Inventory of Depressive Symptom，Self Report)评估，只有1/3的患者达到临床治愈，2/3的患者依然存在轻度、中度、重度抑郁残留症状。残留症状包括睡眠障碍，悲伤情绪，食欲或体质量问题，注意力集中困难，精力不足，疲乏，自杀观念等。STAR*D研究显示，残留症状是抑郁症患者治疗效果不理想的原因之一。其他研究显示，残留症状数目越多，累积复燃的概率越大。 2.既往发作次数：治疗结局不仅与残留症状有关，还与既往抑郁发作次数有关。残留症状和既往抑郁发作次数越多，最终治疗结局越差。通常，人们认为临床治愈(remission)等于痊愈(recovery)。然而，临床治愈并不等于完全没有症状。一项为期3年、对初级保健机构患者(267例)进行的前瞻性研究显示，抑郁发作期常见的症状包括：认知问题(94%)，精力缺乏(90%)，睡眠问题(85%);在抑郁发作期间，对于部分临床治愈患者，症状没有完全消失，最常见的症状仍然是认知问题(44%)，精力缺乏(35%)和睡眠问题(39%)。而这种认知问题，可以通过抗抑郁药治疗有所改善。另有研究显示，即使是达到完全临床治愈的患者，平均依然存在2个残留症状。可见，完全消除抑郁症状应该是医生为之努力奋斗的目标。 3.躯体症状及个体差异：抗抑郁药治疗抑郁症的躯体症状并非同样有效。Greco等对SSRIs的临床试验显示，在最初治疗的4周内，不同药物治疗患者的躯体症状疗效不同，而4周后的疗效类似。提示医生应该在最初治疗的4周内，积极治疗患者的躯体症状，以防躯体症状持续存在影响患者的治疗信心。此外，患者对抗抑郁药反应的个体差异很大。Power等对抑郁症患者进行了12周抗抑郁药治疗，用生长混合模型对患者的同质性进行了分类。结果显示，短暂有效者占1%，无效者占16%，有效者占73%，明显有效占10%。可见，抑郁症患者治疗的个体差异很大，提示抑郁症具有复杂的病理生理机制。 二、如何界定抑郁症的成功治疗 有效治疗后，抑郁症患者从微观到宏观均可能产生一系列病理生理方面的变化。 1.细胞及亚细胞水平的变化：脑内主要的单胺神经递质通路包括去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、5-HT和多巴胺通路，分布在皮质和皮质下的脑区。神经递质之间共同协助完成单胺类递质系统的生理功能。Sheline等研究显示，经过6周抗抑郁药治疗，抑郁症患者脑脊液内5-HT和NE代谢物五羟吲哚乙酸和3-甲基4-羟基苯乙二醇的水平均明显低于治疗前。Juric等的体外动物实验显示，单胺类递质能够调节啮齿类动物星形胶质细胞的脑源神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)合成。BDNF主要产生于大脑和小脑的星形胶质细胞。加入单胺类神经递质4h后，观察大鼠大脑和小脑星形胶质细胞内BDNF的合成情况。结果显示，加入NE后，BDNF水平较基线提高约4倍，而加入5-HT和多巴胺，BDNF水平比基线升高约2倍。由于BDNF代表了神经可塑性，有研究显示，BDNF升高与抑郁症的改善有关，有的研究则并不支持这一观点。为评价BDNF水平是否与抑郁症改善相关，Brunoni等对BDNF与抑郁症的关系进行了系统综述，结果显示，抗抑郁药治疗后，抑郁症患者的BDNF水平明显增高。此外，BDNF水平的变化与抑郁量表分数的改善明显相关，提示BDNF水平的改变与抑郁症患者的临床变化明显相关，支持抑郁症的改善与神经可塑性的改变有关。我国学者的研究也支持这一结论。 2.神经内分泌、自主神经和免疫系统失调的变化：几项Meta分析均显示，抑郁症与炎性反应增加有关，如抑郁症患者的白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C-反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)增高。经过有效的抑郁药治疗，可以减轻炎性反应。O'Brien等研究显示，经抗抑郁药治疗达到情绪正常时，抑郁症患者TNF-α和IL-6水平下降，与对照组水平相当。此外，抗抑郁药治疗对抑郁症患者的交感神经活动也有一定影响。如Barton等研究显示，在静息状态下，一些抑郁症患者去甲肾上腺素的释放是低水平的(低于中位数352ng/min)，另一些患者去甲肾上腺素的释放则是高水平的(高于中位数325ng/min)。经过12周SSRIs治疗后，高释放组的NE释放下降，而低释放组则治疗前后差异无统计学意义，提示抗抑郁治疗可以降低高水平NE患者的交感神经活动。 3.相关受累脑区结构的改变：延迟治疗可能会导致海马体积下降。Arnone等研究显示，未治疗抑郁症状的持续时间与双侧海马的灰质体积下降相关。而海马体积的变化对随后治疗效果有一定预测作用。Frodl等对住院抑郁症患者随访研究3年，结果显示，入院时海马体积缩小的患者，抗抑郁药治疗的疗效欠佳;而入院时海马体积正常的患者，则对抗抑郁药的疗效较好。 Li等观察了抑郁症患者和健康对照的结构影像和认知功能。结果显示，未达到临床治愈患者的丘脑灰质体积小于健康对照组，延迟言语回忆分数低于健康对照组。丘脑灰质体积越小，延迟言语回忆分数越低。达到临床治愈和未达到临床治愈者背外侧前额叶皮质(dorsal lateral prefrontal cortex，DLPFC)灰质体积的下降与抑郁量表评分有关，DLPFC灰质体积越低，抑郁量表评分越高。Amone等研究显示，与健康对照或达到稳定临床治愈的抑郁症患者相比，急性期抑郁症患者双侧海马、海马旁回、梭状回和颞下回的灰质体积缩小。以海马旁回为例，急性抑郁症患者海马旁回灰质体积比健康对照缩小24%-29%，而比稳定临床治愈的抑郁症患者下降17%~27%。经过8周SSRIs抗抑郁药治疗后，再次行MRI扫描发现，双侧海马灰质体积均增加(左侧增加2%，右侧增加2.4%)。可见，抑郁症导致的大脑结构的改变，经过治疗可以恢复。Frodl等对抑郁症患者进行的3年前瞻性研究显示，与达到临床治愈的抑郁症患者相比，未达到临床治愈患者灰质密度下降的脑区主要集中在前扣带回、背内侧前额叶皮质、DLPFC、海马及左侧杏仁核。 三、影响抑郁症成功治疗的因素 1.延迟治疗可以影响抑郁症的治疗结局：Altamura等对抑郁症患者进行了4年随访。他们将患者分为2组，一组未治疗时间(duration of untreated illness，DUI)≤12个月，另一组DUI>12个月。DUI是指从首次抑郁发作到第1次使用恰当抗抑郁药治疗的时间间隔。研究结果显示，在4年的随访观察期，DUI>12个月的患者复发次数明显高于DUI≤12个月的患者。可见，未治疗的时间越长，抑郁症患者越容易复发。提示抑郁症患者一旦发现，应尽早给予恰当的治疗。 2.患者的治疗偏好能够预测治疗结局：Kocsis等的关于奈法唑酮药物治疗、认知行为心理治疗及2种治疗模式的结合对429例抑郁症患者的大型多中心研究显示，患者偏好能强烈预知治疗12周后的结局。如果患者随机分配到自己偏好的治疗模式组，他们的治疗效果会更好。如患者喜欢药物治疗，且被随机分配到药物治疗组，则12周后临床治愈率达45.5%。反之，如患者喜欢药物治疗，却被分配到心理治疗组，则临床治愈率只有7.7%。如患者偏爱心理治疗，且被分配到心理治疗组，则临床治愈率高达50%。反之，如偏爱心理治疗，却被分配到药物治疗组，则临床治愈率只有22.2%。提示对抑郁症患者的成功治疗，不仅仅取决于医生，也与患者的治疗偏好有关。 3.未获得临床治愈的风险：研究显示，抑郁症患者如果未获得临床治愈，那么将会导致共病增多，生活质量下降，残留症状增多，复燃风险增加，灰质体积下降，社会功能损害。Thase等对抑郁症患者认知行为治疗结束后随访观察12个月，结果显示，达到临床治愈患者的复发风险明显低于未达到临床治愈的患者。Romera等采用社会和职业功能评价量表对抑郁症患者达到临床治愈的重要性进行了研究，结果显示，无论基线、3个月还是6个月时，部分临床治愈患者的功能情况均低于完全临床治愈的患者。Farabaugh等研究显示，与未达到临床治愈的患者相比，获得临床治愈的抑郁症患者的躯体症状在1周内改善的比例明显增加。可见，早期改善抑郁症患者的躯体症状，能够预测患者获得临床治愈的可能性增大。提示如果抑郁症患者的躯体症状明显，应该积极选用能够快速改善躯体症状的抗抑郁药，如度洛西汀等SNRIs类药。有研究显示，度洛西汀治疗抑郁症患者，躯体疼痛症状减轻50%或以上的患者，获得临床治愈的比例明显高于躯体疼痛症状改善小于50%的患者。Thase等汇总6项研究的数据显示，如果以全体抑郁症患者为观察对象，度洛西汀和SSRIs获得的临床治愈率的差异无统计学意义。但当把抑郁症患者按严重程度分为轻度和重度后，再进行分析显示，对于严重的抑郁症患者，度洛西汀获得的临床治愈率明显高于SSRIs组和安慰剂组。 综上所述，理解抑郁症治疗成败的相关因素可能有助于及早、有效改善抑郁症的临床症状消除残留症状，达到临床治愈，最大限度降低将来脑部结构发生变化的风险，纠正受累的神经内分泌、神经免疫和自主神经功能的损害。从而可能有利于抑郁症患者的功能恢复，减少复发风险。
佘生林
主任医师
广州医科大学附属脑科医院
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