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文章儿童打呼噜、反复“感冒”、发育迟缓、面容改变——警惕扁桃体及腺样体肥大

有的儿童，睡觉不“安分”，打呼噜，张口呼吸，从这头睡到那头，还烦躁、出汗、尿床、夜惊、磨牙等，平常“挑食”、“脾气怪”，还经常“感冒”出现流鼻涕、咽喉疼痛或反复咳嗽，有时还出现耳痛，注意力不集中，看电视音量开得大等情况。这就要警惕——扁桃体及腺样体肥大（或扁桃体及腺样体炎）！因此，如果儿童有上述情况，赶快咨询一下咽喉科专家吧！一、扁桃体及腺样体肥大有些什么危害？腺样体肥大向两侧经过咽鼓管可引起中耳炎，向前可引起鼻炎、鼻窦炎，向下引起鼻后滴流综合征、咽喉炎、气管炎。因长期张口呼吸，儿童面部的发育会变形，出现硬腭高拱、前突，牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良等“腺样体面容”。严重的还会出现精神萎靡、头痛、头晕、记忆力下降、反应迟钝、学习成绩差等现象。儿童生长发育常在夜间睡眠中，因为腺样体肥大堵塞气道导致儿童睡眠中严重缺氧，引起促生长激素分泌减少，长期缺血、缺氧，身体抵抗力下降，容易反复“感冒”，不但影响孩子的身高，还将影响到孩子今后的智力。二、扁桃体及腺样体肥大到底该不该手术？是否手术其实需要医生根据病情来决定。担忧手术的主要原因有两点： 1.担心手术损害和创伤，尤其是全麻是否会影响儿童的智力发育；2.担心影响免疫功能。一般来讲，对于急性期或症状较轻的儿童，首选药物治疗。如果治疗及时得当，通常很容易控制。如果病史时间很长（3 个月以上），症状很重（严重的打呼噜甚至出现呼吸暂停等），药物治疗效果不好，就应该及时选择手术。因为长期反复炎症对身体的损害可能远大于留下腺样体扁桃体所带来的益处，而且长期大量用药会对肝肾功能造成损害，其危害可能远大于一次全麻对孩子造成的影响。因此，对于病情较重的儿童，还是提倡早期手术。

周诗侗

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文章单侧声带麻痹的治疗

单侧声带麻痹是耳鼻咽喉科较常见疾病，其病因有医源性、肿瘤源性、特发性和外伤性等[1],其中最常见的原因为甲状腺手术导致的喉返神经损伤。声带麻痹患者往往表现为不同程度的声音嘶哑、误吸和呛咳等症状，这些症状严重影响了患者的生活质量。目前一般认为，喉返神经损伤后往往先观察半年，因为部分患者可在此期间可进行嗓音训练。当然部分患者半年内可能通过神经再支配自然恢复，部分患者健侧声带可代偿，使声嘶改善，甚至恢复正常。然而，对于那些半年后嗓音仍无法恢复的患者需要接受手术。临床上治疗单侧声带麻痹的手术主要有以下几类: 声带注射术; 甲状软骨成形术; 杓状软骨内收术; 喉神经修复术等。其中，喉返神经修复手术方法包括以下几类: 喉返神经端端吻合术; 游离神经移植喉返神经修复术; 颈袢神经肌蒂埋植术; 颈袢喉返神经吻合术; 颈袢神经植入术; 舌下神经喉返神经吻合术，各种术式都有其优缺点。目前颈袢喉返神经修复术亦是国际上最为常用的喉神经修复术。当然，单侧声带麻痹采取何种治疗方法，得医生根据具体病情选择最适合的治疗方式。

周诗侗

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文章双侧声带麻痹的病因、表现和治疗

一、病因双侧声带麻痹是指双侧喉返神经损伤引起的双侧声带运动障碍，病因复杂，多数病人是因双侧甲状腺手术引起双侧喉返神经损伤所致。有些病人因为颅底肿瘤、甲状腺癌、肺癌或食道癌压迫或侵犯喉返神经造成双侧声带运动障碍，或行侧颅底、颈部、肺、纵隔或食道等手术损伤神经所致；还有一些病人是中枢性病变如脑梗塞、脑出血等脑血管意外所致，另有经相关检查均未找到病因的，叫特发性声带麻痹，可能与迷走或喉返神经走形的肿瘤较小较隐蔽临床检查未发现或病毒感染所致喉返神经炎等有关。二、临床表现主要是呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳。当喉返神经受到损害后，吸气时声带不能外展，不能打开声门，发音时声带不能内收，致声门闭合不良。有的病人平静时尚能呼吸，但活动后就明显感到气不够用（吸气性呼吸困难），呼吸道感染或咽喉分泌物增多时呼吸困难亦加重，严重者甚至会窒息死亡。三、治疗双侧声带麻痹的病人，一般都有不同程度的呼吸困难，随着病程延长，症状还可能加重，“感冒”、呼吸道感染或剧烈运动时症状亦加重，故早期治疗十分重要。治疗方法主要分以下几种：双侧喉返神经修复术：双侧声带麻痹最佳的治疗方案是进行双侧喉返神经修复术。双侧喉返神经修复手术的目的是恢复喉返神经的功能，恢复声带的外展及内收运动，达到正常的生理状态，是最理想的方案。但这项手术难度大，需要双侧进行多处神经吻合，手术对患者的要求也较高，一般要求神经损伤后 1 年以内（10 月内更佳），病人年龄 60 岁以下（55 岁以下更佳），最好未曾进行过根治性颈清扫术，以确保双侧颈部有可以利用的膈神经、舌下神经及其分支、颈丛神经等，且身体较好、没有不能耐受手术的基础疾病，以保证神经再生的基础条件。气管切开术：如果失去了双侧喉返神经修复的条件，气管切开是很有必要的。气管切开能解决呼吸困难，按住气管切开口亦可进行发音，但因为需长期进行气管切开处护理，生活不便，影响生活质量，很多患者难以接受终身戴气管套管。扩大声门的手术：为了拔除气管套管，可以考虑采用的治疗方法就是扩大声门裂隙。但声门裂隙越大，呛咳就相对更明显、发音相对更差，所以呼吸与发音、呛咳之间难以两全，只能首先满足呼吸，而呛咳和声嘶只要不太明显就达到了治疗的目的。具体方法有：支撑喉镜下 CO2 激光声带后端切断术或后端部分切除术：手术创伤较小，能缓解一部分患者的呼吸困难，但由于对声门裂扩大的空间有限，有的行单侧声带后端切断或后端部分切除后仍不能拔管，需要再次行对侧声带后端切断或后端部分切除。支撑喉镜下 CO2 激光杓状软骨切除术：有的患者双侧声带后端切断或后端部分切除后仍不能拔管，就需要行单侧杓状软骨切除，当然，如果评估患者，估计呼吸需要气流量较大，可以直接选择杓状软骨切除。切除一侧杓状软骨，声门扩大比声带后端切断或后端部分切除要更明显，通过扩大的声门能正常呼吸后，才能封住气管切开口，才能拔除气管套管。如果单侧杓状软骨切除后仍不能顺利拔管，也可以考虑再行对侧杓状软骨切除。颈外径路的扩大声门手术：如果支撑喉镜下手术存在困难，或上述方法不能很好的解决，亦可以考虑颈外径路的杓状软骨切除、II 型甲状软骨成形，但手术创伤相对较大一点。

周诗侗

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文章鼾症怎么治疗？

一、一般保健加强体育锻炼，作息规律。减肥。戒烟酒，吸烟会导致呼吸道症状加重，饮酒会加重打鼾、夜间呼吸紊乱及低氧血症，尤其是睡前饮酒。禁用镇静、安眠药物，这些药会抑制呼吸中枢调节。侧卧。以右侧卧位为宜，这样不压迫心脏。仰卧睡觉舌、软腭、悬雍垂松弛后坠，会加重上气道堵塞。高血压糖尿病人应重视血压血糖监测，按时用药。鼾症病人多有血氧下降，容易导致心脑血管疾病的发生。注意提升免疫力，防止呼吸感染。二、仪器治疗无创正压通气治疗睡眠时佩戴无创呼吸机进行持续正压通气，将咽部狭窄的部分扩大，从而消除鼾声及呼吸暂停，纠正缺氧。口腔矫治器通过使舌向前，或使下颌前移间接把舌往前移，从而扩大上气道。三、手术治疗手术目的是让上气道狭窄的地方扩大。方法有：扁桃体腺样体切除悬雍垂腭咽成形术等离子消融术鼻腔扩容术硬腭截短软腭前移术舌根或舌骨悬吊术颏前徙术下颌骨前徙术双颌前徙术气管切开或造瘘术各种术式联合手术具体什么手术方案，需要医生根据病情综合制定。

周诗侗

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文章您身边的睡眠杀手——打鼾！

人生 1/3 的时间是在睡眠中度过，现已发现失眠等 80 多种睡眠疾患困扰着人们的安宁，没有正常的睡眠哪来健康的幸福生活？流行病学调查：我国人群鼾症发病率约 19%，男性 25%，女性 15%，40-69 岁人群约 30%。鼾症患者中危害最大的疾病之一是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。OSAHS 患者睡眠时呼吸浅慢、暂停，可导致反复发作的低氧、高碳酸血症和微醒觉，可引起多器官功能损害。现研究证实，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征可导致以下几方面：心血管疾病：高血压、心律失常、心衰、冠心病。呼吸系统疾病：肺心病、呼吸衰竭、夜间哮喘。神经精神系统疾病：缺血性脑血管病、脑出血、过度嗜睡、老年痴呆症、记忆力减退、性格改变（抑郁症）。内分泌疾病：糖尿病、肥胖、代谢综合征、儿童生长迟缓。性功能障碍：阳痿、性欲减退。肾脏损害：蛋白尿、夜尿增多。孕妇若患 OSAHS，还可造成胎儿孕育的环境恶化。其他：头痛、胃食管反流性疾病、红细胞增多症、血小板功能改变，同时伴有凝血机制异常等。青光眼、视野缺损，以及泌尿系统、肌肉系统等损害。特别是高血压，1/3 高血压是由 OSAHS 引起，45%～48%的 OSAHS 患者有高血压，中、重度 OSAHS 患者与心血管病的死亡密切相关，睡眠呼吸暂停发展到一定程度还可引起夜间猝死。因此，早期到医院耳鼻咽喉科进行鼻咽喉检查及睡眠呼吸监测，早期发现鼾症及 OSAHS，对预防心脑血管疾病及其他继发多器官功能损害尤为重要。

周诗侗

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文章嗓子哑了怎么办？——谈谈嗓音保健

嗓音常常被称为我们的第二张脸，优美的嗓音，得体的谈吐能使人变得更加出众与优秀。然而在日常生活中我们却常常忽略嗓音的健康，很多人高兴起来侃侃而谈，生气起来大喊大叫，经常食用辛辣刺激性事物，饮酒后爱去 KTV 引吭高歌，用嗓强度与持续时间毫无节制，这很容易造成声带微血管充血，进而形成声带粘膜充血、水肿，甚至粘膜下出血等改变。在睡眠不足，体内微量元素缺乏，女性月经期或者儿童变声期等情况下，这种损害会更加严重，会出现不同程度的声音沙哑，甚至失声。过度用嗓，如不及时介入，可造成声带肥厚和声带息肉等病变。对于以下几种特殊形式的声音嘶哑，我们需要特别注意：儿童声嘶： 1.儿童喜欢大喊大叫或大哭大笑；某些歌曲的音域不适合儿童或用成人的音高来要求儿童；很多儿童发声方式不对等。很多家长常常误以为是正常现象或长大后就会好，但长此以往，极易导致声带小结。家长应同样关注孩子的嗓音发育情况，指导孩子正确发音，并积极避免上述不利行为的发生。 2.青少年变声期嗓音改变：变声期是每个人嗓音发育过程中的一种自然生理现象，此时声音的音调明显降低，由童声向成人声转变。一般男孩的变声期在 10-12 岁，女孩在 12-14 岁。由于在内分泌激素、尤其是在性激素作用下，喉部声带发生变化，声带急剧增长，也显著增宽。男性比女性嗓音变化明显，男性由于雄性激素的作用，喉头迅速发育长大，形成男性特有的喉结。变声后男性的声带增长一倍，最宽可达 3 毫米，音调比变声前低了一个八度；女性声带增长约二分之一，最宽可达 2.2 毫米，音调比变声前约低了三度。在此期间同时出现生理性的喉粘膜肿胀、声带充血、时有水肿、附有分泌物、声带后半部分闭合不全等现象，声音很不稳定，唱歌尤其感到吃力，发声器官容易疲劳受损。所以，要特别注意，忌大喊大叫或大哭大笑，不要长时间唱歌或讲话等；否则，也容易声嘶，甚至引起声带小结等。因此，家长要督促孩子注意保护嗓子。 3.女性月经期嗓音改变：由于人体内分泌的变化，导致声带轻度充血肿胀，因此，也要注意避免上述滥用嗓音的情况。嗓音保健主要包括以下几方面： 1.养成良好的饮食习惯：咖啡、酒精、巧克力和薄荷糖会减弱下食道括约肌的肌力，可能造成胃酸返流，会严重刺激声带粘膜，形成各种声带损伤。而猕猴桃、菠萝、西红柿和其他辛辣刺激食物会直接刺激喉的黏膜层，碳酸类饮料和烟酒则会直接将酸性的胃容物直接带到喉部而直接刺激喉部的粘膜。 2.养成良好的生活习惯：尽量避免或减少饭后两小时内进行锻炼或者唱歌等，这些活动会增加腹部的压力，而导致胃内容物直接进入喉。避免过度饮食，改一日三餐为少量多餐。不要在睡前 3 小时之内进食，并可以适当将床头垫高，这样有利于将胃容物较好保留在胃部而不返流。每日保证 7-8 小时的睡眠，同时需要保持快乐的心情，避免压力，注意休息，加强锻炼。 3.改变用嗓坏习惯：避免大声喊叫或者尖叫，停止用不正常或自觉不舒服的过低或过高的音调说话，减少持续清嗓、大声耳语或者长时间的耳语。

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文章您睡得好吗？——可能您需要睡眠监测

很多人认为“打呼噜”是“睡得香、睡得好”，其实这是错误的。打呼噜是呼吸时气流通过咽喉部狭窄的地方产生的，其中有一部分还会出现呼吸暂停！呼吸暂停就严重了，需要及时到医院检查治疗。正常呼吸呼吸暂停睡眠监测（PSG）是检查鼾症最重要的方法，包含了很多指标：脑电图、眼电图、下颌肌电图、口鼻气流、胸部及腹部运动、心电图、血氧、鼾声、肢体运动、体位等，可以检查出很多睡眠疾病。如果您有下列情况，就建议做睡眠监测: 睡眠时打鼾睡眠时明显的呼吸停顿不明原因白天疲倦、容易打瞌睡。儿童睡眠时张口呼吸或呼吸音变粗儿童生长发育及智力异常，注意力不集中，儿童睡眠频繁翻身、出汗夜间心律失常难治性高血压，特别是舒张压较高糖尿病血糖不易控制或存在胰岛素抵抗夜间发作哮喘或胃食管反流不明原因心肺功能异常不明原因早上起床后头痛或咽干男性打鼾合并不明原因性功能障碍

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文章嗓音疾病的治疗方法

1.行为治疗：为了达到最佳的发音效果和效率，发声训练和言语训练是最主要的方法。这就像运动一样，每个人都会跑步，但是训练不训练，对速度以及跑步持续时间的影响却很大。在开始对歌唱家、演员等进行的艺术嗓音训练前，应首先进行专业的嗓音评估，明确自己适合唱哪一声部，以便在声乐老师指导下能够采取正确的方法进行训练，使嗓音得到很好的发展。普通的嗓音训练也是治疗嗓音疾病或常规嗓音保健宣教的主要方法。职业用嗓人群的嗓音训练则着重于教师、销售等人群的用嗓方式的指导。几种嗓音训练的根本目的，都是形成正确地呼吸方式，并尽可能的利用共鸣器官，这样不仅可以减轻喉部肌肉在演唱时的负担，而且还能使嗓子长期保持优美的嗓音。 2.显微外科手术：显微手术使得声带手术过程在显微镜下得以更精细的进行，从而能够最大限度地在去除病变组织同时保留声带的各层结构和功能的完整，更有利于病人术后嗓音的恢复。 3.微创治疗：微创治疗的概念使得今后病人可以在门诊局麻下利用先进的手术器械如电子喉镜，激光刀等，进行过去需要住院在全麻下完成的手术，减小病人的损伤痛苦，提高治疗效率。 4.其他治疗方案：特殊嗓音疾病需要进行喉框架手术、声带填充、神经修复等。

周诗侗

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文章儿童扁桃体肥大，腺样体肥大，该不该手术？

扁桃体、腺样体肥大的危害大家都很清楚，但我们常常会遇到儿童家长在治疗方式上难以抉择。很多人都觉得手术比药物治疗危害大，所以惧怕手术。其实，选择手术或药物治疗各有利弊，应该根据病情的严重程度来决定。担忧手术的主要原因有两点：担心手术损害和创伤，尤其是全麻是否会影响儿童的智力发育担心影响免疫功能其实，手术的确有创伤，因为任何手术都有一定风险，扁桃体、腺样体切除主要的风险是术后出血，通常少量的出血通过局部冷敷、血管收缩药物都能够很好控制，出血量大时有血液向气管内倒流引起窒息的风险，才需要再次手术止血。但其发生率极低，笔者工作 10 余年目前还没有一例术后大出血。所以手术一般情况还是安全的。其次，是全麻是否会影响儿童的智力发育？从目前国内外研究结果看，3 岁以后的患儿是否做过全麻在智力水平、逻辑思维能力以及行为等方面均无差异。最后，很多家长担心腺样体、扁桃体是人体的重要免疫器官，切除后会影响免疫能力。的确，儿童时期，腺样体、扁桃体发挥着重要的免疫作用，但两者的功能是可替代的，在它们周围有很多具有相同功能的淋巴组织，完全可以替代它们的功能。此外，随着年龄增长，免疫系统主要依靠的是体液免疫，腺样体扁桃体这种器官免疫功能在免疫系统里充当的只是一个小角色。文献报道，腺样体扁桃体切除后，相关的免疫指标略有下降（但仍在正常范围内），但大约 1 月左右指标会恢复到术前水平。对于个别反复扁桃体腺样体发炎的儿童，术后的免疫指标甚至比术前更好，因此，更不容易出现“感冒”。当然，对于急性期或症状较轻的儿童，首选药物治疗。如果治疗及时得当，通常很容易控制。药物治疗主要是鼻喷激素和促进分泌物排出的药物。很多家长担心“激素”的副作用，常常选择中药治疗，其实这是错误的。局部鼻喷激素没有太大的副作用，而且被证实是有效的药物。但是，如果病史时间很长（3 个月以上），症状很重（严重的打呼噜甚至出现呼吸暂停等），药物治疗效果不好，就应该及时选择手术。因为长期反复炎症对身体的损害可能远大于留下腺样体扁桃体所带来的益处，而且长期大量用药会对肝肾功能造成损害，其危害可能远大于一次全麻对孩子造成的影响。因此，对于病情较重的儿童，还是提倡早期手术。至于手术时机，目前手术没有绝对的年龄限制，主要取决于患儿的病情严重程度。文献报道，此类手术最小年龄是半岁，综合考虑手术风险、患儿免疫功能等方面，在病情允许的情况下，3 岁以后手术更为安全，但也不主张过度的拖延手术时间，因为 4-7 岁是儿童面部发育的高峰期。有的患儿长期张口呼吸，导致面部发育异常，需要在扁桃体腺样体切除后进行口腔正畸，增加治疗的难度和风险。

周诗侗

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文章您的嗓音好吗？——带您认识嗓音疾病

随着生活节奏的加快，社会交流日益频繁以及环境污染的加重，嗓音疾病逐年增多，极大地影响了人们的生活质量和健康。嗓音的产生机制较为复杂，由肺部的空气动力、声带的运动与振动、咽腔鼻腔口腔等的构音和共鸣器官协同作用产生。涉及音量、音调、音质、声时以及共鸣等几方面。任何一方面出现异常，即发生嗓音障碍与疾病。由于喉部，尤其是声带是嗓音发生的关键器官，喉部病变是引起嗓音障碍的最常见的病因。导致嗓音疾病的原因有（1）过度劳累；（2）嗓音使用过度；（3）嗓音使用方法不当；（4）嗓音受环境影响（饮食辛辣物刺激，特别是烟酒刺激，还有气候、空气污染等）；（5）全身疾病的影响（胃肠疾病、呼吸系统疾病等）；（6）心理性格因素对嗓音的影响：急躁的人容易发生声带病变。嗓音疾病的主要症状：声音嘶哑咽喉疼痛咽喉干燥喉痒咳嗽喉中粘痰咽喉部异物感次要症状有不同程度的呼吸困难、吞咽困难、言语不清；少见症状有痰中带血和咳血，主要见于喉癌晚期病人。在嗓音疾病中，喉癌的发病率已成为头颈部常见的癌症，并有逐渐增加的趋势，比例约占各种癌症的 3%。喉癌的临床症状主要是声嘶、咽喉疼痛、咳嗽、咳血、说话吃力等。常被误诊为慢性喉炎、上呼吸道感染、声带息肉等其他喉部疾病。出现上述症状的患者，特别是长期吸烟、酗酒、年龄超过 40 岁，声嘶、喉部疼痛不适经半月治疗不愈者，切忌不以为然，要到有条件的医疗单位做仔细检查，不要延误治疗时机。如能做到早检查、早诊断、早治疗，可极大地提高生存率。教师、演员、个体营销人员、营业员等都是嗓音疾病高发群体。职业用嗓者要注意健康科学用嗓。发声时要气沉丹田；用嗓应量力而行，避免用嗓过度，出现轻度嗓音疲劳，就应当控声休息，平时也要避免长期高声说话；在嗓音疲劳时尤其要注意冷暖气候变化，防止感冒；用嗓后宜饮热饮，忌冷饮，亦忌烟酒、辛辣或过咸的饮食；可在喉部经常做一些保健按摩；在使用嗓子时要避免情绪低落和过分激动；女性在月经期更应注意嗓音的卫生，一定要控制长时间用嗓；如发现嗓子沙哑、疼痛等如上所述的症状，应及时到医院做喉镜检查，以明确诊断，根据不同的嗓音疾病，及早进行个体化治疗。此外，职业用嗓者掌握科学的发声方法、发声技巧是治疗和预防嗓音疾病的关键。

周诗侗

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重庆市人民医院 耳鼻咽喉科

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