科普文章
文章 当你遇到吃安眠药自杀的患者
苯二氮卓类药物中毒非常常见，似乎为自杀者所钟爱的自杀工具，我们都知道，苯二氮卓类药物不像锂盐，其治疗剂量与中毒剂量相差较大，一般治疗剂量下很少发生中毒的情况，发生苯二氮卓类药物中毒大多为自杀者，是服药自杀的首要原因。 对于处理苯二氮卓类药物中毒这一急救技能，你了解多少呢？ 问诊要点 询问家属家中常备药物的名称，可能服药的药物以及大致的剂量。 是否带上了病人身边盛放药物的容器或包装盒？ 询问服药的大致时间。 询问发现时患者的状态，有无发生呕吐，性质如何？ 患者药物中毒时的所处体位，是否存在摔伤？ 是否合并严重的躯体疾病，如肝肾功能不全，慢支，肺气肿，冠心病等。 体格检查 首先需要检查患者的意识状态，是否发生了昏迷？ 检查患者的生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温。 瞳孔是否异常？ 患者的心肺、腹部是否存在异常体征？ 神经系统是否存在异常？ 精神检查 患者是否发生了意识障碍？ 是否出现明显的激越？ 是否存在错觉，片段的幻觉妄想？ 辅助检查 测血药浓度、血尿便常规、电解质，肝肾功能、血糖、心电图。 中毒程度判断 轻度中毒: 患者意识清醒或嗜睡状态，头痛、眩晕、反应迟钝、共济失调、言语含糊，脉搏、血压、呼吸、瞳孔均匀无明显变化。 中度中毒：意识模糊或呈浅昏迷、脉搏稍快、血压正常或偏低, 瞳孔直径 2 mm-3 mm，对光反应迟钝, 腱反射消失，角膜反射存在，呼吸稍浅慢。 重度中毒: 患者处于深昏迷状态，脉搏增快，血压下降，呼吸减慢, 四肢发绀，瞳孔缩小，对光反射消失。 诊断要点 家中的苯二氮卓类药物大量减少。通过测定苯二氮卓类药物的血药浓度证实。 排除相关躯体疾病所致意识障碍或昏迷，如心脑血管意外、肝功能衰竭。 紧急处理 催吐：催吐适用于服药剂量小、意识清醒且合作的患者，先喝下 300～500 mL 的清水或温水，然后用压舌板或手指刺激咽喉催吐，可反复几次。需要注意的是，严重中毒者严禁催吐。 洗胃：适用于不合作或无法合作的患者，从口活鼻插入粗胃管，液体总量以控制在 10 L~20 L（液体量过多会导致胃扩张，容易增加毒物的吸收），反复冲洗，直至液体清亮为止。 导泻：可使用硫酸钠或甘露醇来导致。但需要注意的是，不能使用硫酸镁来导泻，因为苯二氮卓类药物之后，胃肠蠕动减慢，若使用硫酸镁来导泻，会导致其在消化道滞留时间过长从而被吸收，然后镁离子具有加重中枢神经抑制的作用。 输液和利尿：输液和利尿能促进药物排泄，只有在补足血容量，血压稳定是才可用利尿剂，高渗葡萄糖也有利尿的作用，一般先静脉滴注高渗葡萄糖，而不另加利尿剂。 特效解救药：氟马西尼是苯二氮卓类药物的拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓类受体，从而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。 预防并发症 压疮和坠积性肺炎：对于昏迷的患者，需要注意压疮和坠积性肺炎，需要平时多翻身和叩击背，保护皮肤。 肺水肿：使用激素地塞米松和抗感染。 上消化道出血：给予止血。对于中毒较重的患者，需要使用抑酸剂来预防上消化道出血，维持水电解质平衡，防止电解质紊乱。 如果要有精神疾病的治疗和咨询，可以加入的微信给予大家帮助，微信号 zsb956055988
张帅斌
主治医师
洛阳市第五人民医院
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文章 精神分裂症患者，如何进行家庭干预？
据估算我国目前有 700 万左右的精神分裂症患者，精神分裂症在成年人口中的终生患病率在 1％左右，年患病率 0.26％——0.45％，男女发病率相似，有 50％的患者曾试图自杀，10％的患者最终死于自杀。 那么很多人做为精神分裂症患者或者其家属，对于精神分裂症的治疗以及预防到底了解多少呢？ 精神分裂症的治疗及预防 目前，精神分裂症定义为：一组病因未明的重性精神疾病，多起病于青壮年（16——25 岁），具有感知（包括认知）、思维、情感、行为等多方面精神活动的显著异常，并导致明显的职业和社会功能损害。一般无意识障碍和明显的智能障碍，病程多迁延呈慢性化和精神衰退的倾向。 然而导致精神分裂症的确切病因仍不清楚，可以明确的是：家族中有精神分裂症患者、母亲孕期遭受病毒感染、经济与社会阶层较低、承受不良心理社会应激事件及内向、孤僻、敏感多疑的性格等因素，与精神分裂症的患病关系很大。 现今对于精神分裂症治疗，控制症状并不是终极目标，努力使患者重新回归社会，重新为家庭与社会所接受的综合治疗才是正确的精神分裂症治疗方向。目前临床精神分裂症的治疗以药物治疗为主，药物治疗可分为急性期、巩固期、维持期三个治疗阶段。 一、急性期是指精神症状非常明显和严重的时期 此期治疗的目标：①尽快缓解精神分裂症的症状，争取最佳预后；②预防自杀及防止危害自身或他人的冲动行为。急性期的治疗在临床医生和患者及家属的共同努力一般可以达到目标，此期病情改善明显。 二、巩固期是指急性期的精神症状控制之后，患者进入一个相对的稳定期 此期如果过早的停药或遭遇应激，将面临症状复燃或波动的危险。其治疗目的：①防止以缓解的症状复燃或波动；②巩固疗效；③控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状；④促进社会功能的恢复；⑤控制和预防长期用药带来的常见不良反应的发生。疗程一般持续 3——6 个月。 三、维持期的治疗是指在巩固期治疗稳定后进入维持期预防复发治疗 此期治疗的目的是预防精神和延缓精神症状的复发，以及帮助患者改善他们的功能状态，维持期治疗的疗程长短根据患者的情况而定，一般不少于 2——5 年。 除了药物治疗外, 家庭教育、社会的支持同样影响着患者的预后。作为临床医生, 我们希望患者经过药物治疗能在社会中独立生活; 与家庭、朋友和社会支持系统密切联系，帮助患者能重返工作岗位。在心理方面没有认知功能下降; 没有情感症状的出现; 改善思维障碍。所以为了使患者更好的恢复社会功能, 为家庭和社会所接受, 以药物为主的联合治疗是今后努力的方向 从上诉信息可以看出对于精神分裂症患者预防复发的重要性要远远大于急性期控制精神症状，长期的维持治疗也是关键。 因此防止精神分裂症复发是一个需认真对待的问题，药物依从性差作为精神分裂症复发的最常见的原因，其中不能持续用药是精神分裂症的复发再住院原因中最大的单一因素。美国精神病协会 ( APA )的精神分裂症治疗原则认为 :“ …如果没有维持治疗 , 60 %—— 70 % 的患者会在 1 年内复发 , 并且大约 90 % 的患者会在 2 年内复发”。加拿大的精神分裂症临床指导原则认为 :“一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发风险高达 90 %”。另外家庭情感气氛对精神分裂症患者的病程和复发有重要影响，如来自家庭成员的过分批评、敌视态度等情感表达过分均不利于精神分裂症患者的康复。 每一次的复发都将导致如下结果： 延缓康复，加重病情； 入院次数增多； 对抗精神病药物治疗敏感性降低； 增加自杀的风险并成为无家可归者； 功能难以恢复到复发前的水平； 患者失去自尊，社会和职业功能受损； 加重家属、照料者的负担。 导致服药依从性差的原因很多，其中许多患者及其家属持有这样的观点，经过急性期的治疗，精神症状已经完全控制，不需要长期的维持治疗，以后也不会复发，这种错误的观点导致患者的服药依从性降低，国内外的调差研究均表明，患者及其家属的不正确态度，以及难以接受精神分裂症的诊断，或者低估此病的严重性，不知道此类疾病需要长期治疗等因素均会间接增加患者复发率。 另外约 30%~60%的精神分裂症患者与家庭成员生活在一起，家庭对于患者的康复、取得良好的远期临床疗效至关重要。 接下来就主要谈一下家庭干预的注意事项及其要求。 首先提高患者和家属对疾病的理解，要求家属： 掌握精神分裂症的性质特征； 掌握精神疾病和药物治疗的基本知识； 采取正确的态度对待患者； 明白如何为患者提供某些支持（如督促服药）： 正确分析与解决家庭矛盾和冲突。 其次要求家庭做到： 能接受患者精神症状的存在； 能确认可能诱发精神病的应激源； 能预防可能导致下次急性发作的应激源； 能提供避免或降低疾病发作的对策，包括复发先兆症状的识别等。通过上诉使患者及其家属掌握正确的解决问题的技巧，促使他们之间加强沟通，以此来提高精神分裂症患者对各种应激的应对能力、减少家庭愤怒与内疚情感的表达、减轻家庭成员的心理应激和负担，降低来自家庭成员生活中的不良应激，减低复发率，提高治疗依从性。 此外需要提到的是家庭经济情况也是影响首发精神分裂症患者疗效和预后的重要因素之一，经济水平较低的家庭，对患者的治疗和照顾相对困难，可能对精神分裂症的结局产生不良影响；此外，精神分裂症患者对家庭情况可产生负性作用，二者互为因果，形成恶性循环，是预后不良，家庭经济状况好的患者结局相对较好。 仅仅让患者消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准。理想状态是，患者恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作和学习能力，重建恰当稳定的人际关系，这样才算达到全面的社会康复。因此，联合治疗势必不可或缺，需要患者及其家属以及医生共同努力，而在长期的预防复发的过程中，家庭则承担着更重要的角色。
张帅斌
主治医师
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文章 什么情况下需要心理咨询
在每天接待的来访者中总会被问到：像我这样的情况，需要做心理咨询吗？显然，大家还很疑惑，是随便碰到了什么不顺遂的事情就需要去做心理咨询吗?还是要等到十分痛苦的时候才去呢? 到底什么时候应该做心理咨询呢？今天在这里简单为大家做一下总结： 1.情绪低落或情绪不稳，时间超过两周未缓解 情绪低落指个体内心有沉重感，整日忧心忡忡，愁眉不展。严重时忧虑沮丧，唉声叹气，悲观失望，感到生活乏味，甚至认为生不如死。自我感觉不良，疲倦无力，无精打采、自卑自责，甚至有罪恶感，因而可出现自伤和自杀观念或行为。 情绪不稳指个体的情绪在主、客观影响下易于诱发、转化和消退。 当然，如果是一时的情绪波动，那是很正常的，但是当这些情绪持续了三周以上了，还没有得到恰当的舒缓，那么建议您还是去找一位专业的心理咨询师帮助您吧。 2.长期躯体不适 有些来访者感觉自己长期躯体不适，经躯体检查未发现明显器质性改变。这种躯体不适可涉及全身各个系统，可有多种疼痛同时存在，表现为各种形式的不适或疼痛。 个体可能已长时间四处求医，均未能发现器质性病变的证据，甚至手术探察也一无所获。但各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑，常伴有明显的焦虑和抑郁，可导致个体的社会功能下降。 这就是说你总是觉得哪儿疼，但是医生言之凿凿你没有问题，那么建议您还是去找一位专业的心理咨询师帮助您吧。 3.人际关系出现严重问题 作为群体性动物，与他人交往是大多数人的内在需求。人际关系是社会关系的一个侧面，其外延很广，包括朋友关系、夫妻关系、亲子关系、同学关系、师生关系、同事关系等等。 人际关系的问题可能因个人的自负程度、嫉妒程度、多疑程度、焦虑程度产生。其问题可导致个体其他社会功能(如学习、工作效率)下降，其严重性主要可根据个人痛苦感来评估。 简言之，就是当你发现你不想跟周围的人交往了，或者你被周围人孤立了，而这些都让你感到十分痛苦但又不知道该如何是好的时候，那么建议您还是去找一位专业的心理咨询师帮助您吧。 4.自觉学习、工作压力过大 在心理学上，这种压力多半称为应激。产生应激的生活事件有两种：一是突如其来的、重大的事件;二是长期生活、学习或工作的环境。当紧张性刺激的强度(持续程度)超出个体的应付能力时，便引起的一系列心理、生理反应，使得个体感到痛苦、紧张或身体不适。 换句话说，就是突然有一天你发现你学习的效率降低啦，一想到明天还要上学或者即将要来的考试你就十分焦虑，恨不得这次不考了，不学了，只想逃避，那么建议您还是去找一位专业的心理咨询师帮助您吧。 5.长期失眠 长期失眠是一种持续相当长时间(每周至少 3 晚，持续 3 个月)的睡眠的质或量令人不满意的状况，常表现为难以入眠、不能入睡、维持睡眠困难、过早或间歇性醒来而引致睡眠不足。当然也有个体夜晚睡得很好，但是自觉睡眠不足。 请注意，这里说的失眠不是偶尔有一晚你因为种种原因而睡不着，而是你长时间都失眠，总是睡不好，那么建议您还是去找一位专业的心理咨询师帮助您吧。 6.遭遇重大生活挫折 遭遇重大生活挫折这种生活事件往往能造成个体一系列应激反应。如果刺激强度超出个体的应付能力，便会引起的一系列心理、生理反应，使得个体感到痛苦、紧张或身体不适。 这些生活事件包括：失恋、宿舍纠纷、家庭矛盾、考试失败、天灾人祸等，如果你碰到了这些突然的变故，而自己又处理不来，那么建议您还是去找一位专业的心理咨询师帮助您吧。 7.长期家庭纠纷 家庭作为工作学习之余的重要环境。个体状态影响着家庭功能，家庭氛围也影响着个人状态。当个体之间长期处于一种非常紧张、猜忌的关系时，不仅会影响到个人的状态，还会影响家庭中每个成员的个人状态。 家庭作为人们的栖息港湾，不见得时刻都风平浪静，如果你不巧停靠在了总是刮风下雨的风暴港中，那么建议您还是去找一位专业的心理咨询师帮助您吧！
张帅斌
主治医师
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文章 幻觉的真相（幻觉的精神病理学意义）。
幻觉是常见的而且非常重要的精神病理现象，在很多种精神心理疾病中都可能看到幻觉的迹象，出现幻觉往往意味着重性的精神疾病。当然，有些健康人在一些特殊的生理心理状态下也有可能出现，比如，在入睡前或即将醒觉时出现的一些幻觉，在期待中产生的幻觉，在强大暗示下（比如气功态）出现的幻觉，诸如此类。本文介绍的是作为精神病理性的幻觉，也就是说作为精神症状的幻觉。 幻觉，顾名思义，就是虚幻的知觉。那么，什么是知觉呢？举个例子，我们看到一个苹果，要在脑中形成它的形状、大小、颜色，所有这些因素反映在大脑里，综合在一起，我们才知道眼前是一个苹果，这个过程就是知觉的过程。用心理学术语说，知觉是人脑对客观事物整体属性的反映。再举个例子，我们听一首歌曲，我们能够听到歌词、旋律、音色、节奏等，把这些因素综合起来我们会知道自己听到的是哪一首歌曲。用眼睛看形成视觉，用耳朵听形成听觉，用鼻子闻形成味觉，用舌头尝形成味觉，在皮肤上还有触觉。但是不管是哪一种知觉，一定要有外界的客观刺激才行。没有外界刺激而产生的知觉就是“幻觉”。所谓虚幻的知觉，就是无中生有，眼前没有苹果却看到苹果，这叫“视幻觉”或称“幻视”；没有音乐传出，我们却听到音乐，这叫“听幻觉”或称“幻听”，其它的称为幻嗅、幻味、幻触等等。 幻觉是怎么来的呢？这个问题很复杂。简单说，大脑分布着各种中枢，有的管思考，有的管运动，有的管视觉，有的管听觉等等，人的所有心理功能都由这些中枢来管理，中枢之间还有很复杂的联系互相协同。当某个中枢出现问题时，它所掌管的功能就可能出现问题。比如，视觉中枢在大脑的枕叶，当枕叶出毛病时，视觉可能受影响，包括出现幻视。幻觉的产生，一定是掌管他们的中枢出了问题。导致这些中枢出问题的原因可能是肿瘤、炎症、异常放电、神经递质紊乱、大脑细胞变性等。所以，能够产生幻觉的病因有很多。 在所有精神心理疾病中，最常见幻觉的是精神分裂症，尤其是幻听，如果发现患者煞有介事地对空说话、甚至有说有笑，这就说明出现言语性幻听，他能凭空听到有人讲话，而且信以为真。精神分裂症的幻觉与大脑中的一种物质有关，这种物质叫“多巴胺”，在大脑边缘叶“多巴胺”失衡了就可能产生幻觉。当用药治疗后，多巴胺恢复平衡，症状就会消失。 在癫痫患者中，有的能凭空闻到怪味，也就是幻嗅，说明病变部位在大脑颞叶，称为颞叶癫痫。 慢性酒精中毒的患者，能够看到有小动物在爬。 一些毒品特别是新型毒品具有很强的致幻作用，吸食后很快出现大量的生动的幻觉，可以有幻视，也可以有幻听。 一些严重的抑郁症、双向障碍、甚至处于严重焦虑状态下的患者都可能出现幻觉，还有老年性痴呆、脑炎、脑内肿瘤、脑外伤等都可能出现幻觉。 如果反复出现幻视，又伴有睡眠中出现不该有的行为，这个时候高度怀疑路易体病（一种大脑的退行性疾病） 毫无疑问，幻觉是精神病理现象，是大脑的机能发生了紊乱，不是鬼神附体，也不是特异功能，一旦有这种迹象，及早就医治疗才是科学的态度。但是，也有的幻觉是正常的心理或生理现象，比如，期待性幻觉，由于思念盼望亲人早日归来，可能听到亲人的脚步声；入睡前或觉醒时似睡非睡的时候也可以出现。
张帅斌
主治医师
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文章 抑郁症的具体症状剖析
许多抑郁病人呈阶段性发作时，就是跟家人喊心里难过，怎么难过法，他自己也说不清。什么难过是说不清的？感觉的难过才是说不清的，因为感觉只是对事物个别属性的认识；而能说得清的难过就上升到知觉了，因为知觉只是对事物多个个别属性综合的初步认识，例如，我头痛，是头右枕部里面像是棍子打得痛；抑郁的原发症状（最基础的）就是心里难过，所以是感觉性疾病。 病人的心里难过的原因是脑能量不足，脑能量不足在精神上导致灰暗感和掏空感，在体能上导致疲劳感。所以抑郁的原发症状灰暗感、掏空感、疲劳感这三种感觉，其中掏空感是病人主诉心里难过的原因 一。灰暗感 轻的是内心灰暗感，重的是内心灰暗感+外界灰暗感， 内心灰暗感：是一种抽象的灰暗，病人描述为坠入海底感，即深蓝色的灰暗感，表现精神殿堂的不敞亮，这种不敞亮导致思维不清晰和内心不阳光。病人说，“ 像活在梦里 空空荡荡的。”当内心灰暗到内感觉缺失时，就出现虚无妄想，例如，胸腔感到空洞。 外界灰暗感：对外界的灰暗感是一种非真实感。病人会描述为苍茫、虚无感。当对外界的灰暗感到忽视外界实际存在的事物时，例如，走到闹市区熙熙攘攘，病人却感到冷冷清清，空空荡荡，或明明环境有生机勃勃，病人却感到很荒凉，这时就是阴性幻觉，就是视而不见，听而不闻，意识范围就缩小了。 二。掏空感 病人描述为内心掏空感，内心掏空感就是精神空虚感，精神空虚感衍生出无价值，无价值衍生出无目标，无目标衍生出无兴趣。 精神空虚感：⑴思睡：当精神空虚感+灰暗感时，最简单的应对方法是思睡；⑵退缩：当精神空虚时，不知与人说些什么，故不愿见人；⑶想哭：哭本来是由外界失败引起的精神失落反应，所以哭与精神失落就形成了条件反射。精神空虚也是一种精神失落，所以想哭。可是，想哭却没有外界的具体失败，即不知道为什么哭，所以是想哭又哭不出来；⑷代偿：为填补精神空虚，病人可能无聊地看手机，打游戏。当精神空虚时，一般的刺激已激不起情绪反应，需要强刺激才能激活，所以常找恐怖片来看，有的边看边怕，边怕边看，躲在被窝里张开一条缝看，为什么怕了还看呢？因为不看就精神空虚，看了又怕。那为什么不找普通影片看呢？普通影片激不起情感反应，显得太假。当精神空虚时，一般的食物已激不起味觉快感，需要重口味的才能激起味觉快感，所以病人喜欢吃辣的、腻的、甜的；他们为什么对烤肉情有独钟呢？因为烤肉的尼古丁成分很高，有一种说法是：一串羊肉串相当于 50 支香烟的尼古丁，尼古丁有利于心境稳定；当精神空虚时，饱觉中枢迟钝，他们的饱觉感受下降，所以贪食；当精神空虚时，为了填补精神空虚，他们会闹着养猫养狗，因为在猫狗身上，他们可能找到愉快的情绪反应。可是，他们的体能又跟不上，常不能按照狗的需要遛狗，遛狗的负担就转嫁给家人，导致家人怨气连天。 三。疲劳感 疲劳感分两种，一种是脑能疲劳，一种是体能疲劳。有的病人两种都有，有的病人只有其中一种。 脑能疲劳：轻则动脑想事困难，重则感自己变呆了，即思维迟缓，病人说话困难，“就是，就是，就是，叫什么的，我想一想。” 体能疲劳：导致⑴思睡：睡眠量过多导致睡眠质量下降；⑵懒动：只想一人窝在床上，无人打扰，怕上班上学；⑶运动迟缓；⑷怕冷：思睡、懒动、运动迟缓导致代谢降低，代谢降低导致怕冷。 疲劳导致⑴怕困难：遇到困难就放大十倍，做事像闯关一样，事后才知道不是那么回事；⑵遇事向后拖：能挨就挨，轻的挨到最后时刻还是做了，没误事；重的到最后时刻也没做，误事；⑶不想工作：病人长期不想工作，就在家生活一辈子，挺舒服；上述⑴到⑶都是意志减退；⑷沉闷感：疲劳导致肋间肌运动幅度减小、变慢，胸腔通气不足，导致胸口沉闷，不同的人有不同描述：压迫感、窒息感、揪紧感、像块石头堵在心口。沉闷感导致病人感到压抑。 思维迟缓称精神阻滞，运动迟缓称运动阻滞，精神阻滞+运动阻滞合称精神运动性阻滞。精神运动性阻滞+情感低落=阻滞性抑郁，阻滞性抑郁+灰暗感=忧郁。 四．抑郁的三种感觉的组合 抑郁的感觉是灰暗感、掏空感、疲劳感，这三种感觉两两组合可有三种组合方式：灰暗感+掏空感、灰暗感+疲劳感、掏空感+疲劳感。 灰暗感+掏空感：掏空感就掏走了病人的价值、兴趣和目标，于是病人情感低落，灰暗感时病人的内心灰暗感，当灰暗感+掏空感时，也就是情感低落+灰暗感，伴内心灰暗感的抑郁比不伴内心灰暗感的为重。另一方面，灰暗感时病人对外界的感觉灰暗，即不真实感，当灰暗感+掏空感时，也就是情感低落+不真实感，伴不真实感的抑郁比不伴真实感的抑郁为重。 灰暗感+疲劳感：灰暗感可为内心灰暗感，疲劳感则是精神运动性阻滞，当灰暗感+疲劳感时，则病人终日懒卧，睁眼就心情灰暗，这时连手机都懒得看，继续睡。 掏空感+疲劳感：掏空感就没有了社交兴趣，疲劳感则懒得与人交往，当掏空感+疲劳感时，病人会厌恶与人交往，独自躺在床上，把亲朋的手机号拉黑。 部分抑郁病人不仅是脑能量代谢降低，而且躯体能量代谢也降低，他们比普通人更怕冷。 五。治疗 抑郁既然是一种感觉性疾病，而不是情感性（态度性）疾病，所以靠心理咨询、心理调整是不能缓解的，靠你改善环境，例如，不想上学就不上了，不想上班就不去了，依然不能改善抑郁的感受。 增加 5-羟色胺的抗抑郁药（如帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明）是目前最常用的抗抑郁药，而增加 5-羟色胺只是迟钝感觉，对灰暗感和掏空感变得迟钝，从而缓解情感低落。但疲劳感还是存在，所以，许多抑郁病人经增加 5-羟色胺的抗抑郁药治疗后，情感已经不低落，但就是不能上班、上学。 增加去甲肾上腺素的抗抑郁药（如氟西汀、文拉法辛、度洛西汀、安非他酮、瑞波西汀、托莫西汀）能增加警醒性，改善一部分疲劳感；增加多巴胺的药物（阿立哌唑、低剂量舒必利、低剂量氨磺必利、拉莫三嗪、金刚烷胺、溴隐亭）增加动力，又改善一部分疲劳感。但仍不能使百分之百的疲劳感恢复。 对怕冷的病人用 NE 能抗抑郁药文拉法辛可能有效，如果无效，应查甲状腺功能 5 项，看有无甲状腺功能减退。
张帅斌
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文章 抗焦虑药物需要服用多久？
抗焦虑药物主要用于缓解各种焦虑症状的药物。 苯二氮䓬类药：地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、三唑仑、艾司三唑仑、咪唑安定等。 大多数抗焦虑药都是安全的，成瘾性很低。目前认为，只要抗焦虑药服用剂量在正常范围内，疗效不减弱，就认为患者是“需要”而不是成瘾。药物加量≠成瘾。 一般地说，如果产生药物成瘾，患者会出现服药剂量越来越大，但是药效却越来越差的情况，而且出现心理依赖。 维持时间：避免成瘾为原则。 避免成瘾的四原则： 间断服药（每周用药 2-4 次）； 最低有效量； 定期换药（3——4 周换另一抗焦虑药；3-5 天减一次剂量）； 治疗失眠伴发病。 焦虑和抑郁对死亡的态度的区别：焦虑怕死，抑郁想死。焦虑自杀一念之间，抑郁自杀处心积累。焦虑担忧未来，抑郁后悔过去 焦虑障碍核心症状：紧张不安等过分焦虑。 焦虑+回避=恐惧； 焦虑+重复动作或穷思竭虑=强迫； 焦虑急性发作+心血管、呼吸系统生理反应=惊恐； 焦虑+健康（过度关注躯体健康）=疑病症
张帅斌
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文章 精神科症状汇编 具体事例说明
【精神科医生园地】精神症状讨论汇编 【知觉】 幻觉 1.一次在校睡前发现窗外有个人,转念一想5楼不可能,是精分吗? 答:幻视,但不足以诊断精神分裂症,精神分裂症的幻觉是经常性的, 9%的正常人偶尔出现一过性幻觉。 【记忆】 1.某个地方见了不认识的同学,感觉应该是第二次见面 答：似曾相识症 2感觉一模一样的场景发生过一次 答：如果是感到同样事件经历了第二次,是重演性记忆错误,如果是同样场景曾见过,则是似曾相识症,你是哪一种?如果是前一种,请详细描述。每次发生持续多久? 3同学问他你叫什么名字,他脑子里突然会感觉同样的事情,同样的问题,同样的人问过一次，每次发生一过性的,去年得瘾症冶疗之前发生过十几次 答:重演性记忆错误,对特定疾病没有诊断 价值 【思维】 洞悉他人体验 1,有一段时间,老师讲课,他会提前知道老师下句会讲什么(自己感觉不正常),是不是你文章中提到的洞悉他人体验? 答:不是,洞悉他人体验是只有这种直觉别人在想什么,自己并说不出依据。相反,老师讲话的习惯可能形成套路,为学生掌握,所以讲上一句,能猜到她下一句要讲什么。例如,老师在班会上问,昨天是谁值日的?那下一句就是要批评人了。这种揣度不是很正常吗? 【情感】 情感低落 1,上午起来头晕或头疼、萎靡不振。 2下午勉强工作。 3晚上正常或者旺盛。 场所恐怖 第二第三天就一到学校门口自诉头晕心慌呼吸急促不敢进校园了一场所恐怖 病理性心境恶劣 头脑两侧头痛,几分钟半个小时开始言不从心,说话声音就不平和了。看见路上行人,又不认识,他听别人说话,他也烦,说人家傻逼,看见人家孩子在哇哇叫,就说人家长的傻。看见路上行人遛狗,他说人家傻逼。昨天到家,听楼上动静太大,就骂几句,说:抓着他让他看看厉害,我们一家人也没讲话,等一会就好了,持续几分钟,做多也没半个小时,过完那一阵,也没事了一病理性心境恶劣时间嫌短,一般是几小时几天 【意志】 意志增强 1想着叫我看中国好声音,竟然还记着我已经落掉三期了,我说现在不喜欢看了,还是执意叫我看且要立即补上落下的。问他你自己又从来不看为什么偏要叫我看，他说他也不知道,就是觉得我看了他才会安心。他这是一种什么心理,是不是强迫? 答:轻躁狂的多管闲事 意志忍耐性减退 她说今天坐公交突然意识到上学期一直有一种现象,做什么事都特别急,就说坐车就希望人到了车马上来,来了马上开,一点不能等,一等就特别心烦,而自己根本意识不到,这是什么病症?一意志的忍耐性减退 【行为】 1,晚上睡眠,借助于听视频讲解,能很快入睡,但不听,入睡困难。晚上多梦 答:不处理 【意识】 自我意识障碍 双重人格 1心里难受,一瞬间悦公主出来批评了她乱花家里钱。很快就消失了 答:一过性双重人格 2我感觉我像初中伤害我的人,我的身上好像装着初中所有的人,所有的伤害方式,不管在哪都无法放下心来 答:是想着这些伤害我的人,挥之不去,这叫心绪不良;还是这些人就附在你体内? ,一共有多少人?这叫多重人格。 3.自己好像有两个人,一个在自我毁灭。一个在救自己,然后这个人格就好像不是自己的 答"这两个人都是自己吗?如果都是自己,就说明自己的两个观念在斗争,例如,一个观念是自杀吧，另一个观念说不能死。这该是属于自己一个完整的人格，可是你又说“这个人格就好像不是自己的",是自我毁灭的人格不是自己的?该是在救自己的人格不是自己的? 谱妄 1.女, 56岁。病程2年,家人吵架生气起病,当时表现不吃不喝不睡觉,不认识家人,打骂家人,不停自言自语,听不清具体内容。行为乱。 有时说一些让他们都去死之类的和一些鬼神的话。有时乱跑,看见汽车就撞(这不像瘾症,瘾症是自我保护的,有点像谵妄性躁狂)。当时到东方人民医院住院治疗,诊断癔症。言行紊乱状态大约持续半个月左右。给予电休克治疗效果好。 出院后一年之内复发七次。有时上午住院。近期未能按时服药。一周前病情再次反复,送入我院。主要表现不吃不喝不睡觉。有时低声自语,听不清具体内容。有时冲动乱跑。违拗特别明显。刚入院时,有一次在医生办公室直对着墙走过去。被家入拉住。住院期间未见到明显的表演色彩。 分析: 症不会不做自我保护,不会撞车、 撞墙。 不认识家人是意识障碍,精神分裂症没有意识障碍 打骂家人,不停自言自语,听不清具体内容。行为乱。有时说一些让他们都去死之类的和一些鬼神的话。有时乱跑,看见汽车就撞这是谵妄,妄+兴奋=谵妄性躁狂,来势凶猛,电休克效果好,反复发作,中间恢复好,都支持谵妄性躁狂诊断。 5.9月7日看到同学群开始上晚自习,瞬间解离,不知身处何处-地点定向障碍 并自语:我已经尽力了。事后说不知发生过什么一意识障碍 6,刚才讲着讲着晕倒在地约一分钟缓解-心因性晕厥 【精神症状】 1.问:饮酒后能让人入睡,但下半夜容易醒来，不知道机理上如何解释? 答:酒精的作用机理类似苯二氮卓类药物,有催眠作用,酒精半衰期6-8小时,晚上7点饮酒,夜1-3点浓度降低一半,故醒来。 2问:语词新作能否算是一种特殊的病理性象征性思维? 答:不算,病理性象征性思维是混淆了具体事物与抽象概念,例如, "把砍掉一只膀子(具体事物)等同于留一手(抽象概念) ."这是逻辑推理障碍,得出的错误结论可以指导病人发生行为的偏差。例如,真的砍掉自己一只膀子。 语词新作是自创词汇,就像是自创密电码样,只有他自己理解,他不解释,别人不能理解,病人不是为了保密,而是他认为这是适当的表达。经常是为了表达自己的病理体验,找不到合适的词,病人就自创一个词来表达,例如,病人感到外界有一种力量在控制自己,是一种什么力量,他也说不清,于是就把这种力量称为“幻网",这"幻网"就是语词新作,他不解释,别人不能理解,这不是逻辑推理障碍,而是言语表达障碍,除了表达本身外,不会指导病人发生行为的偏差、 3问:假性记忆怎么能断定不是潜隐记忆? 答:无中生有的记忆,目前没有证据是潜隐记忆,还是放在假性记忆中。 4.问:病人说,病房是以前工作的学校宿舍,是什么症状？ 答:既可归为地点错构症,也可归为地点弗雷格利综合征 5·问:病人说,目前的地方既是学校,又是病房，是什么症状？ 答:双重定向。 6问:病人说,医院是伪装的集中营,妻子,女儿都是纳粹党成员。 答:医院不是医院,而是伪装的集中营,是错认,对病人来说,他对集中营比对医院更熟悉,所以归为弗雷格利综合征。妻子、女儿还是妻子、女儿,只是对妻子、女儿做了妄想性解释,是妄想知觉。 7问:那这种错认应该算作错构症吧? 答:错认应该算作错觉,错构症应该算作记忆质的障碍,但错构症与错认可以是对同一现象的不同角度描述。 8.问:统一性意识降低，出现双重人格，病人感到身上除了自己,还有别人。这里面有没有感知觉的问题。或者说有没有幻觉的存在? 答:一般不看做是知觉障碍,一个人的人格由多个方面(或叫多个维度)组成,正常人会把这些方面(或维度)统一在一个人格之下,不感到矛盾。当自我意识减退时,把人格中不同的维度当成是不同的人格,故出现双重人格或多重人格。 9.问:您的症状学书上,关于强迫性疑虑，表象不确定,举的例子是:自己默默说话,感到声音不清楚,就默默再说一遍,能说上千遍万遍。我怎么没看到表象的问题,表象不是在脑中想象出来的形象吗？ 答:表象是对事物的印象,这个印象很容易被认为是限于视觉的形象,其实所有知觉都能成为表象,包括听觉、嗅觉味觉、触觉。 默默再说一遍就是听觉的表象。 10.问:界限性意识降低,您举的例子,洞悉他人体验是什么意思? 答:就是别人并没有说出来,病人以为自己能窥破别人心里在想什么,与内心被揭露感恰好相反。 11.问:临床上,对于有潮热等更年期症状,但是并不符合重性抑郁症的女性(特别比如乳腺癌或者冠心病高风险的病人),我们可以单用抗抑郁药进行治疗吗？ 答:当然可以。 12.问:记得您曾经讲课时说过:精神分裂症的"分裂"有心理活动与外界的分裂、心理活动内部的分裂--种，我就不知道剩下的三种了。 答：共四种分裂 有主观与客观的分裂,如情感淡漠 心理过程之间的分裂,如情感倒错是思维与情感的分裂。 同一心理过程内部的分裂,例如思维破裂是思维过程内部的分裂,表情倒错是情感过程内部的分裂。 智力的分裂,例如病人对其他复杂事物的分析能力正常,但对自己的荒谬妄想却无自知力。 13.问:我看到您症状学反射性幻触举例:女性看到谁的手,就感觉谁的手在摸自己的乳房。这种幻触是不是心因性成分比较大,臆症的可能性更多一些。这和普通幻触对诊断的价值如何区别？ 答:之所以称反射性,是一个非触觉刺激(举例中是视觉刺激) ,引起触幻觉,谈不上心因成分更大。由于它是有一个因素诱发才出现, 理论上讲,它比自发性幻触更好治一些,预后更好一些。但我这例病人的反射性幻触并不好治。 14.问:另外我见过一例联想性幻听,男性,30岁左右,病史十余年,一直诊断精神分裂症。 病人想到以前的暗恋女友,就会有女友说话的声音,具体内容我记不清了,我总感觉和一般幻听不一样,并且怀疑这个病人的诊断。 答:你的这例病人想到以前的暗恋女友,就会有女友说话的声音,病史十余年,只能考虑精神分裂症,不能考虑心因性精神障碍。心因性幻觉通常是在很重的心理创伤背景下出现,持续时间较短,只限于最痛苦的那段时间出现,例如,女病人死了丈夫几个月,想起悲伤,每当吃饭时,就听到丈夫喊她吃饭了,这是心因性幻觉,这种幻觉一般不会超过半年。 15.问:一个住院女病人,说自己怀孕了,每天扶着腰像孕妇一样有路,后来又说要生了,表现出生产的场景。这应该是幻觉,妄想成分都有吗？ 答:明明没有怀孕,说自己已经怀孕,是妊娠妄想。"后来又说要生了,表现出生产的场景”,这要问她的感受,再定是否有幻觉。 16.问:一个男性住院病人,有几次查房时和我说,昨天晚上,万春(当年徐州电视台很有名的一个女主持人)来看我了,晚上陪我睡觉,两人还发生了关系。这是假性记忆吗的? 答:全景幻视加幻触 17问:您说麻刺感,针刺感,烧灼感。还没上升到知觉水平,属于感觉异常,那能算是内感性不适吗？ 答:内感性不适是躯体内部有一种难以描述的不适感,是指躯体内部,不是躯体表面嘛。 18.问:因为我看您介绍内感性不适,发沉感时,举例头颈部像带一个铁帽子。 答:头颈部像带一个铁帽子,好像是触觉,但表达的是沉重感,沉重感是深感觉,不是浅感觉。比如我说,身上发重,就像是背了40斤米的感觉。你是关注40斤米压迫皮肤的压感(温痛触压是浅感觉) ,还是导致整个躯体的沉重感? 19.问:精神分裂症为什么"发作一次,严重 一次"? 答:-因为多巴胺升高后,继之单胺氧化酶升高来代谢多巴胺,单胺氧化酶的氧化产生自由基,自由基氧化细胞的双层脂质膜,通过氧化破坏了双层脂质膜而致神经元死亡,故反复发作的老病人MRI可见脑萎缩,由于发作一次,神经元就破坏的多一些,故“发作一次,严重一次"。 Tt。 20.多巴胺过高、过低都可引起精神失常吗? 答:多巴胺过高引起阳性症状(妄想幻觉) ,过低引起快感缺失、阴性症状、认知障碍。 21.抑郁症病人描述,腿像灌了铅一样，属于内感性不适吧? 答:-这是形容腿沉重无力,性质描述很清楚,只说明疲劳,归入精神运动性阻滞或意志减退,不是内感性不适,内感性不适的性质描述不清楚,例如心脏发酸。 22.意识模糊和意识混浊怎样区别? 答:从英文看,意识模糊与意识混浊都是clouding of consciousness。只是译法不一样。 23.精神分裂症患者凭空听到有人夸他(即幻听)后而面露微笑,这到底算不算"情感不协 调"？ 答:精神分裂症患者凭空听到有人夸他(即幻听)后而面露微笑,这到底算不算"情感不协调"?一不算,因为与内心体验是协调的,所谓情感不协调,是包括情感倒错和表情倒错两者。出了这个范围就不是。至于它与客观环境不相符,属于主观-客观环境的不协调,不下情感不协调这一症状术语。 24.在情感淡漠中,您举的例子,说病人母亲说他天不收,地不管,病人不在乎,无所谓,过两天,又觉得母亲不怀好意,用酒瓶把母亲打死了,事后对母亲去世也不在乎,这中间,攻击母亲时,病人不应该也是有情感反应的吗? 答:对啊,我是指"事后对母亲去世也不在乎"这件事上情感淡漠,情感淡漠是对高级情感冷漠 攻击母亲时,病人不应该也是有情感反应的吗?一这是易激惹,是原始情绪反应,高级情感冷漠可以与低级情绪反应增强并存。 25您的症状学在讲内感性不适的时候,举了个例子,头脑像石头。而在讲体内阴性幻触和人格解体鉴别时,说人格解体病人感觉到头像石头跺在颈子上。那这两者又怎样鉴别呢? 答:内感性不适的时候,举了一个例子,头脑像石头。一是形容脑子像实心的一样,不通畅,不舒适。人格解体病人内感性不适的时候,举了一个例子,头脑像石头。一是形容脑子像实心感觉到头像石头跺在颈子上。一指的是整个头(包括颅脑和面部)的感受不真实,好像那不是我的头了,就像一个石头跺在颈子上一样。总之,两者都强调不舒适,内感性不适是头脑内部像凝住样不适,躯体人格解体是头这个局部器官 感觉不真实,当然这种不真实也感到不适,当因为能归为躯体人格解体,则不归为内感性不适。 26女性病人, 63岁。今天下午向我反映,说中午睡觉的时候,一个护士用手术刀在她身上划 77、87,整个前额被打开了,腿上,肚子上也被手术刀划了。是在自己睡着时划的。自己没看见,但现在还感觉脑子里疼。身上被划过的地方难受,是里面难受,不是皮肤。脑子里一直都疼,额头皮肤不碰不疼。问她为什么没看到伤口,病人说又被合上了。被手术刀划,应该是继发性妄想。而脑子里疼,身上难受定位准确,内感性不适觉得不太像,但搞不清是什么症状。皮肤碰触疼痛是不是感觉异常?一个护士用手术刀在她身上划了7, 8刀,是事后根据疼痛推断的。 答:是幻触,是深部幻触导致的释义性妄想，当然是继发性妄想。 27认为自己不是父母亲生的,可能是古代人精子,卵子保留到现代,发育成的,是什么症状? 答:是非血统妄想 28问:火车汽车有什么区别,病人说火车有钢铁般的意志，是什么症状? 答:火车头具体的钢铁，与抽象的钢铁般意 志等同起来,是象征性思维。 29.问:男性，61岁，病史19年,最初经常自言自语,紧张恐惧,多次在外院治疗,目前主要表现自言自语，说邻居骂他,用刀砍人,说自己现在83岁,今年就要结婚了,对象叫刘爱玲,也83岁，对自己可好了,自己住院,刘爱玲就在医院当护士,经常照顾自己。说自己是朝代,问病人,病人解释就是大官,上可以管到外国,下可以管到监狱，因为自己大爷是中央首长。 答:如此荒唐内容,可能都是幻听讲的,幻听讲什么,他信什么。你问他是不是听到声音告诉他的。如果不是幻听,要考虑麻痹性痴呆,因为内容太荒唐了。明明61岁,却说83岁,这是自我定向障碍,检查计算能力,可能有痴呆。做康瓦试验 本文是张帅斌医生版权所有，未经授权请勿转载
张帅斌
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洛阳市第五人民医院
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文章 抑郁和躯体症状共存，如何同步解决？
抑郁症是一种非常普遍的疾病，是导致残疾的主要病因之一，全世界约有 3.5 亿的人受抑郁症的困扰(WHO, 2012 )，该疾病给患者带来的负担也与日俱增。 抑郁症患者常表现为情绪低落、郁郁寡欢、做事无精打采，严重影响患者工作和学习；长期患有抑郁症会导致患者睡眠不足、精神不振，丧失判断及处事能力，拖延治疗还会诱发消化系统、神经系统、泌尿系统、心脑血管等疾病，造成家庭成员关系紧张，严重者甚至会导致患者死亡。 抑郁症患者常常伴有躯体症状。普内科和精神科的临床护理工作中，抑郁症患者躯体症状的发生率较高。大约四分之三的抑郁症患者同时伴有躯体症状，包括头痛、头晕、腹痛、关节痛和背痛、失眠，胸闷心慌、食欲不振等。 既往研究发现，抑郁和躯体症状共存严重影响患者的转归、身体功能和生活质量而解决这些躯体症状是病情缓解的强预测因素，这些都提示我们同时评估和治疗两种症状非常重要。 在抑郁症患者的治疗问题上，多个指南推荐，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）均可用于抑郁症的一线治疗。对于临床医生来说，在抑郁症患者的诊断和治疗过程中是否需要把躯体症状考虑进去，以及如何去做，是非常重要且必须面对的问题。 躯体症状与抑郁症之间的联系比较复杂，尽管躯体症状在抑郁症中确切的机制还不清楚，但躯体和情绪症状有着相同的生物学通路，而且这两种症状的病理生理学过程均与 5-羟色胺和去甲肾上腺素失衡有关。去甲肾上腺素与能量调节、兴趣、注意力的集中有关，而 5-羟色胺更多的涉及到行为，包括食欲、本能冲动的调节。两种神经递质在大脑和脊髓影响患者的躯体和情绪症状。 在抑郁症患者的治疗上，尤其是伴有躯体症状的患者，我们不能使用单一作用的抗抑郁药而忽略了躯体症状，也不能被躯体症状蒙蔽了双眼而耽误了及时诊治。为了让患者得到及时且充分的治疗，使得病情早日缓解，我们应使用双重作用机制的药物，从而使患者的病情得以全面缓解。 而 SNRIs 对 5-羟色胺和去甲肾上腺素的重新摄取具有很强的抑制作用，可使大脑和脊髓中的 5-羟色胺和去甲肾上腺素浓度升高，从而改善抑郁症患者的病情。此外，SNRIs 还能提高 5-羟色胺与去甲肾上腺素两种神经递质在调控情感和疼痛敏感度方面的作用，提高机体对疼痛的耐受力。因此，对于合并有躯体症状的抑郁患者，SNRIs 类药物的疗效较好。 有证据表明，S，SNRIs 在治疗合并有躯体症状的抑郁症时有额外的获益。SNRIs 不仅能够缓解抑郁症状，还能减少躯体症状，改善患者的生活质量，增加治疗依从性。研究发现，在合并有躯体症状的抑郁症患者的治疗方面，与只抑制单胺类神经递质的药物相比，SNRIs 的双通道作用机制或许更加有效！ 动物试验表明，度洛西汀（一种 SNRI）对小鼠脑组织匀浆中 5-羟色胺和去甲肾上腺素具有高度亲和力，其作用比同类型产品强很多（Xavier Rabasseda，2004）。临床试验的结果也发现，度洛西汀可改善患者的躯体症状和功能障碍，从而进一步的改善了患者的抑郁转归。一项事后分析（两项为期 8 周、比较 60 mg/d 度洛西汀与安慰剂对抑郁症相关躯体症状疗效的试验）发现，抑郁症状的缓解 16%归因于治疗的直接效果，41%归因于疼痛减轻，其余归因于功能障碍的改善 SNRIs 疗效肯定 近年来，关于抑郁症治疗方法的研究取得了很大进展。药物治疗起效相对较快，效果较好，适合于中度、重度抑郁症患者。但是药物种类繁多，在选择药物时应该要谨慎准确，确保对症下药。 SNRIs 和 SSRIs 是两类与传统治疗药物（如三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂）相比更加安全的抗抑郁药。这两种药物均被多个权威指南推荐用于抑郁症的一线治疗。 ARTIST 研究是一项开放、随机、意向性治疗研究，纳入 37 个初级保健诊所的 573 例抑郁患者，随机接受 3 种 SSRI（氟西汀，帕罗西汀，舍曲林）治疗 9 个月。评估基线、治疗 1/3/6/9 个月时的患者躯体症状和抑郁状况。结果显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对 SSRI 类抗抑郁药物的反应不同，伴躯体症状的患者对治疗的反应较差。 在日本开展的一项病例对照研究中，研究人员对 SNRIs（米那普伦）与 SSRIs（氟伏沙明）治疗门诊抑郁症患者的疗效进行了比较，结果发现，尽管两组患者的总体应答率相似，但在抑郁症状严重（HAM-D17 评分>19）以及情绪激动和失眠评分高的患者中，SNRIs 组应答患者的数量显著较多！
张帅斌
主治医师
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文章 焦虑症病人的怀孕
⒈习惯性想法：女性怀孕，都有一种作为母亲的想法，“我就是身体上受再大的罪，也不能以伤害胎儿为代价。用药物缓解自己的不适，要是给胎儿留下什么不好，是我作为母亲的罪过。”这种想法看上去很有道理，但经不起推敲。因为除了维生素以外，大部分药物对胎儿是否有害都是不确定的，所以医生不敢说无害，你就认为可能有害，所以你怀孕生病就只有硬挺着不服药。可是你有没有想到，你自己是胎儿发育的总补给站，胎儿能否健康发育首先取决于你是否健康，母体都不健康，胎儿怎么能健康发育？中国有个寓言故事，大致是讲当时人们穿羊皮是流行将羊毛穿在外面的，一位大爷将之穿在里面，别人问他为什么穿在里面，这位大爷说，这样穿是为了保护毛不受损，别人说，要是羊皮磨坏了，那羊毛不就没处生根，自己掉下来了吗？这就是成语：“皮之不存，毛焉将附”的来历。那么，母亲身体损害了，胎儿又怎样能够保全？ ⒉能不能怀孕：好了，现在回到正题上来，焦虑症的病人能不能怀孕？答案是能，焦虑症会不会遗传？答案是有可能遗传，但即使有遗传风险，也不能因这种风险而不要孩子，即不能因噎废食。 ⒊焦虑对胎儿畸形的影响：焦虑症病人何时怀孕，应当等焦虑大致稳定后，将药物调整到对胎儿无明显致畸的状况下，再怀孕。为什么不能在焦虑发作期间怀孕？因为焦虑是一种应激，倾向引起交感神经兴奋，交感神经兴奋倾向收缩血管，血管收缩导致胎儿的供血不足，引起胎儿发育减慢，胎儿在母体内的发育时间表就像学生的课程表一样，塌了是补不上的，而胎儿发育迟缓，就可能导致相应畸形，例如两眼的间距增大、兔唇。所以，母亲焦虑是影响胎儿发育的，故不宜明知病人处于焦虑状态而怀孕。 ⒋常用抗焦虑药对致畸的影响：焦虑是可以治疗的，常用的药物有两类，一类是苯二氮卓类药物（安定类药物），好处是便宜，1～2 小时起效，对急性焦虑的疗效是立竿见影；坏处是困倦，生活质量差，最要命的是有致畸风险，尤其在妊娠头 3 月期间损害为明显。另一类药物是选择性 5-羟色胺回收抑制剂，这类药物的好处是不困倦，对生活质量影响小（除了氟伏沙明和帕罗西汀外），没有明确的致畸证据（除了帕罗西汀以外），坏处是相对较贵，服药 2 周才能起效。 ⒌孕前焦虑：如果这位病人是准备怀孕，但目前焦虑较重，医生倾向用苯二氮卓类药物（如阿普唑仑、氯硝西泮）与选择性 5-羟色胺回收抑制剂（如舍曲林、艾司西酞普兰）并用，等 2 周焦虑缓解后，选择性 5-羟色胺回收抑制剂已经起效，再逐步停用阿普唑仑或氯硝西泮，停用后继续单服舍曲林或艾司西酞普兰，20 天后可以带药怀孕。那舍曲林或艾司西酞普兰就很安全？目前这两种药物是属于 C 类妊娠药物，即未找到致畸证据，也未能排除致畸证据。那你说它不能排除致畸危险性，你让我服用，不是让我的孩子置于危险之中吗？问题是不服焦虑就复发，复发就影响胎儿发育，这是肯定的；而服用对焦虑有效是肯定的，致畸虽然不能排除，但这么多年用下来，还没有找到致畸证据？即不服药肯定有害，服药不肯定有害，你选哪一种？我选后一种。也许你还有第三种选择，“焦虑发作我自己克服。”我告诉你，“你要是自己能克服，就不叫病了，正因为你主观上是克服不了的，才叫做病，才需要药物治疗。”心理治疗有效没有？轻度焦虑可能有效，中、重度焦虑基本无效。 ⒍孕后焦虑：如果你在怀孕期间出现焦虑，则问：焦虑严重吗，如果中度，就服舍曲林；如果重度伴失眠，可在米氮平、喹硫平、奥氮平中选一种服用。如果重度但不失眠，你又想避免次日困倦，则可单服艾司西酞普兰，不过代价是你要等 14 天才能起效，这 14 天内，你在焦虑，胎儿也在缺血之中。妊娠期间避免用 2 种以上的 C 类药物，以免增加不确定的致畸风险。 ⒎服有致畸性能的抗焦虑药期间怀了孕：假如你在服用苯二氮卓类药物或帕罗西汀期间，发现怀孕了（最早 40 天能被发现怀孕），再停药怎么样？我告诉你，“已经迟了，在怀孕头 3 个月胎儿器官发育形成，在这头 3 个月内，越靠前，药物对致畸的影响越大。”如果决定人工流产，也就没有什么异议；如果你还想保住胎儿，就要将苯二氮卓类药物或帕罗西汀改成米氮平、喹硫平、奥氮平中的一种，后三者是 C 类妊娠药物，相对安全，等到怀孕第 16～18 周时，去妇科查 B 超，看有无胎儿畸形的证据，再决定是继续怀孕，还是等怀孕 7 个月时引产。
张帅斌
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