科普文章
文章 人类最痛苦的疾病之一 —— 抑郁症
据世界卫生组织统计, 全人类有3400万人患有抑郁症。虽然抑郁症不是要命的病, 但患了抑郁症的人痛苦得要命, 所以病人的自杀率非常高, 成为目前自杀死亡和自杀未遂第一位的原因。 从精神医学的角度看, 抑郁症有轻重之分, 轻型的抑郁症又称神经症性抑郁, 与精神刺激和性格关系密切些; 重型的抑郁又称内源性抑郁, 与脑内的神经化学递质的变化关系可能密切些。本文主要介绍神经症性抑郁。 XX 女 28岁 未婚 技术员 因头昏脑胀、无精打采、悲观失望、心情压抑等10余年来诊。 患者自幼起, 父母就不和, 后离异, 一直与外婆生活在一起。性格内向、腼腆, 遇事总是往后缩。15岁方与养父、生母生活在一起。虽然他们之间彼此客客气气, 但情感法无法交流, 视生母也如路人。总想早日脱离家庭环境, 能有自己的一片天地, 想来想去, 考大学是唯一的途径。故发狠读书。患者虽智力一般, 但成绩在重点班的中上水平。老师、父母对她的期望很大。高考前过分紧张, 通宵失眠, 高考发挥不佳, 名落孙山。至此患者觉得自己已到了绝路, 烦躁、失眠、不思饮食, 自觉反应迟钝, 整日以泪洗面、卧床不起、唉声叹气, 这种情况持续了1月余。经父母的努力, 读自费, 然患者情绪始终处于“阴天”之中, 最好是个“多云”。在大学期间, 虽能坚持学习, 但十分吃力, 多次考试不及格。毕业后分配到一家工厂当技术员, 专业不对口, 但又无法选择, 勉强上班。二月前被工厂裁员, 下岗。下岗后情绪更差, 有轻生的念头。 来诊时反复乞求医师保证“病能治好”, 但不又放心, 一再声称“不要嫌我啰唆, 我一肚子苦水没有地方泼, 没人理解我的痛苦”, “早就想独立, 28岁仍要依赖母亲, 活是一种痛苦,死是最好的解脱,”, “不能理解别人为什么能那么快活”。整日昏昏沉沉, 大有度日如年之感。自诉“也不是哪里痛哪里痒, 只是不想动” “我的脑子像一个生锈的机器, 动不了”, “这样下去还有什么希望?” 从以上的典型病例看, 病人有以下表现: 兴趣减少：生活情趣减少，即使是以往特别喜好的活动也兴致锐减，很少能从消遣娱乐中体验到乐趣。山珍海味，如同粗茶淡饭；花香鸟语，却是触景生悲。连棋牌书画、声色犬马也都失去了以往的吸引力。 希望减少：在他们看来，前途灰暗渺茫。他们也想前进，但目标难觅；也渴望成功，却光明依稀。有时候，他们也试图努力，却感到举步维艰，没有勇气与毅力付诸实现, 因而感到失望与无助。 精力减少：他们经常感到全身怠倦无力、疲惫不堪，进行较剧烈的体力活动，也不能进行较复杂的脑力思考，深感精神不振，力不从心。 自信心减少：他们往往自我估价过低，妄自菲薄，自惭形秽，因而逢人退避三舍，遇事踌躇不前。常自卑、自责、后悔。内疚。他们虽厌倦生活，却又恐惧死亡，因而陷入痛苦的两难境地，自杀念头是常见的。但往往又顾虑重重，想死又怕死。 一旦发生了抑郁症, 就应及早诊断与治疗。首先要强调地是抑郁症是可以治疗的疾病, 治疗好以后, 能恢复到病前的功能水平。患者、家属千万不要讳医忌药, 以免延误病情。治疗的方法很多, 不外乎心理治疗和药物治疗。在心理治疗中, 针对改变病人认识问题方式的心理治疗(认知心理治疗)较为有效, 在药物治疗中, 可以选择的药物有很多, 多虑平、丙咪嗪、阿米替林、氟西丁、帕罗西汀、文拉法辛等效果都不错。前三种药物副作用相对大些, 而后三者不良反应少些, 经过国家集中采购后这几类药物价格都比较便宜。如需治疗, 一定要到专科医院, 如中南大学湘雅二医院精研所治疗, 以免误诊、错治。 祝天下抑郁症患者都有一片晴朗的天空。
郝伟
主任医师
中南大学湘雅二医院
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文章 湘雅名医 成瘾行为心理专家——郝伟教授
从医四十余年，从赤脚医生到湘雅名医，再到联合国麻醉品管制局第一副主席，面对外界附加的一系列头衔，中南大学湘雅二医院精神病学科主任医师郝伟，仍以精神科大夫自居。 “没有高考，我可能还是个赤脚医生” 1974年，不满17岁的郝伟下放农村当知青，在经过近一年的“五七大学”的赤脚医生培训后，当上了赤脚医生。这段经历让郝伟收获颇多：不仅知道农民的疾苦以及对医疗保障的需求，而且学会了如何与别人打交道；更重要的是增加了对困难与挫折的耐受性，虽然下放“浪费了青春”，但是人生中最重要的经历，是最重要的财富。 1977年12月，全国高考在中断12年后恢复举行，570万考生走进高考考场，郝伟就是其中之一。放榜那天，看见中学黑板上自己被第一志愿安徽医学院（今安徽医科大学）录取的考号，郝伟骑着单车到30里路外的县教育局反复确认后，高兴得一路高歌。时至今日他还不禁感慨：“如果没有高考，我可能还是个赤脚医生。” 1984年，郝伟考入湖南医学院附属第二医院（今中南大学湘雅二医院），获得了硕士和博士学位，遇上了他人生中非常重要的一位导师——杨德森。他对精神医学事业的追求、行为方式、表达问题方式、战略思维，都对郝伟的影响非常深远。 1992年，在杨德森教授的指导下，郝伟在成瘾行为社会心理学机制、生物学机制以及治疗方面开展工作，获得了美国洛克菲勒基金会的中华医学基金会(China Medical Board, CMB)的支持，1996年又获得CMB的支持。2000年，郝伟成功预测了以海洛因为代表的传统毒品使用会下降，以冰毒摇头丸为代表的新型毒品会上升，为我国戒毒政策的制定提供了依据。 “科研为公共卫生服务永无止境” 2003年，郝伟通过与专家合作，对我国毒品使用患者进行了系统的脑影像研究，首次发现氯胺酮所致精神障碍的脑影像改变与分裂症类似，海洛因所致脑影像改变可逆，为今后的临床治疗提供依据。David Nutt教授、剑桥大学Trevor Robbins院士和Paul Fletcher教授等人对研究给予了高度评价，称“在国际上首次对慢性氯胺酮依赖者进行了系统的脑结构和脑功能活动研究，具有开创性意义。” 郝伟认为，良好的公共卫生政策的制定与实施是控制成瘾相关行为的重要保证，公共卫生政策的制定的前提是坚实的科研数据与理论支持。他在我国创建强制隔离戒毒社区康复模式，半年内操守率提高了15%。为推广此干预模式，WHO五次在长沙举行培训班，并认定（中南大学）湘雅二医院精神卫生所为西太平洋地区唯一的“成瘾行为与健康合作研究中心”。 2014年，郝伟被国家禁毒局聘为合成毒品专业委员会委员。2015年6月25号的世界禁毒日前，郝伟教授作为全国禁毒先进个人，在人民大会堂金色大厅，接受了领导接见。2015年当选为联合国国际麻醉品管制局委员，参与国际毒品与精神药物的管制政策制定与监测。2017年5月，在麻醉品管制局第119次会议上，成为第一副主席。 “做年轻一代坚强后盾” 在学生的眼中，郝伟教授治学严谨，颇有学者风范。“细节决定成败”是郝伟教授对学生的要求。 从课题设计到论文答辩，郝伟都会悉心指导。即使是标点符号的错误和表现形式上的不恰当都会一一指出，所有答辩PPT反复修改才允许答辩。在2015年编著国家级规范教材《成瘾医学—理论与实践》期间，当时行为成瘾范畴在国内研究基本上刚刚起步，可参考的内容较少，对此郝伟教授格外慎重，带领学生每段话再三斟酌，每个标点符号都做仔细的校正，诚可谓手把手以师带徒。 除了严谨的治学精神，郝伟甘为人梯，长者风范也令学生印象深刻。在2002年，时任WHO社会心理因素、成瘾行为与健康合作中心主任的郝伟，在中南大学湘雅二医院举办国际学术会议期间，身为组织者的他，却将其师弟推到前台，而自己甘居幕后。郝伟教授的恩师杨德森教授对此大加赞赏，对其人格魅力给予高度评价，称赞其具备“学术领袖风范”。 郝伟主编的全国教材《精神病学》第4-7版是全国精神科发行量最多的书籍，已印刷200余万册，被称为“干细胞”教材。今年，郝伟又获得第8版主编资格。他主编的《酒精相关障碍诊疗指南》《成瘾医学：理论与实践》《精神病学案例分析（双语教材）》《精神科疾病临床诊疗规范教程》等著作，对于促进我国的精神障碍、成瘾相关障碍的治疗起到了非常重要的作用。 心理关爱公益直播课程 疫情期间，湖南省禁毒委员会、中国青爱工程湖南省基地、青爱工程湖南省株洲基地共同举办了“6.26”国际禁毒日心理关爱公益直播课程——《禁毒与艾滋病防控》和《青少年性教育与毒品的预防》。 郝伟从心理学的角度深入分析如何来救治吸毒成瘾者，并从心理层面，对如何预防吸毒作了具体解读和诠释。 即将进入耳顺之年，郝伟的工作重点渐渐地从引导学科发展，转向去做年轻一代坚强后盾。 “应顺应自然之道，明白在不同阶段做什么事情。”目前为止，郝伟已培养硕士、博士56人，其中38名博士，遍布全国各地乃至国外，成为各地医疗机构的领军人物和中坚力量，为成瘾医学走向成熟奠定了雄厚的基础。 部分内容来源：湘雅二医院
郝伟
主任医师
中南大学湘雅二医院
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文章 精神科诊断正本清源
有人认为精神疾病没有客观的生物学标准来进行判断，有没有精神病全凭医生的一张嘴：“说你有病，你就有病”。与此类似的观点认为精神科医生把患者不承认有病作为诊断和收治的标准，一个人如果不承认有病就是没有自知力，没有自知力就是精神病。所以，一个不承认有病的正常人就随时可能“被精神病”。这是对精神病学的误解。 精神病学是临床医学的一个分支。由于临床常见的多数精神疾病到目前为止无法找到病因学上的确切证据，实验室检查、影像学、病理学等诊断方法无用武之地，而主要依靠医生对患者进行的精神检查结合家属提供病史来进行诊断，因此受到社会人士的质疑，这是世界各国都存在的事实，但始终没有因此而改变它作为医学科学的属性。精神疾病诊断标准的发展历史有一百多年，经过众多医学专家的反复研究和论证，至今发展成国际通用的诊断体系，即《国际疾病分类与诊断要点（ICD ）》和《美国精神疾病诊断与统计手册（DSM）》，我国吸取国际经验并结合中国实际情况也制定了《中国精神障碍分类与诊断标准》，这些标准都在我国精神科临床上广泛使用。尽管诊断标准仍缺乏生物学客观指标，但决不意味着诊断是不客观的。经过严格的精神病理学训练的精神科医师对精神症状的诊断一致性可以高达85%以上，进而依据相同诊断标准做出精神障碍诊断的一致性也相当高，甚至不亚于临床医师做出糖尿病和冠心病的诊断一致性。 不可否认精神科存在误诊，这是临床医学无法杜绝的现象，需要医生不断提高医疗水平来尽量避免，而不是因噎废食地由非专业人士来重新制定标准，甚至由非专业人士来进行诊断。社会其他领域的专业人士比如律师，他们对精神病的理解程度和精神科医师对于其他领域比如法律的理解程度一样，都不是很深入，更谈不上准确把握，所谓隔行如隔山。不尊重科学规律和经过长期科学研究得出的成果，将导致更大的混乱。精神科与其他医学学科一样，漏诊、误诊不可避免，但精神科医生在主观上不会象有人说的那样“想说你是精神病你就是精神病”。 另外一个误解是认为医生把“自知力”作为诊断精神病的重要或唯一的标准，一些文学和影视作品扩大和加深了这种印象。其实，缺乏自知力绝不仅仅以“不承认有病”作为标准，它需要从多方面进行判断，比如患者是否自我察觉到和以往明显不一样，是否意识到周围人认为他的变化是不正常的，是否能够判断这种变化是精神方面的问题，是否承认精神症状的非现实性和荒谬性，是否愿意接受治疗，等等。诊断精神病必须全部满足症状学标准、病程标准、严重程度标准、排除标准四个部分，其中精神症状的表现是最重要的标准，而自知力只是严重程度标准中的一个内容，以及判断疗效的指标之一，在诊断中的作用并不大。
郝伟
主任医师
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文章 精神疾病的诊断是如何做出的
近年来“被精神病”之成为社会舆论重点关注的问题，大家之所以特别关注这个问题，一方面由于可能是因为公众对精神医学不了解，存在一些片面的认识，加上被误导，“被精神病”好像是一个普遍的现象。为了减轻公众的疑虑，本文简要的介绍一下精神疾病的诊断是如何做出的。 精神病学是临床医学的一个分支。简单的说，常规的精神疾病的诊断流程包括以下三个步骤，第一，受过专业培训的职业医师对获取患者相关的疾病信息，这包括（1）通过询问患者本人以及对患者病情了解的知情人，医务人员得到患者完整的病史；（2） 通过全面、有效的精神状况检查，医务工作者分析和总结出患者的精神症状；（3）通过体查、实验室检查和脑影像等检查对患者的躯体情况进行系统的评估。第二，对获得的患者疾病信息进行全面的分析和判断，根据通用的诊断体系得出精神疾病的诊断。第三，观察随访病人，对诊断与处理进行必要的修正。上述三点是医学诊断通用程序，在精神医学方面特殊的是特殊的病史询问、精神状况检查与评估。 目前公众对精神疾病的诊断流程存在一些误区，常见的有：第一，有人认为精神疾病没有客观的生物学标准来进行判断，有没有精神病全凭医生的一张嘴：“说你有病，你就有病”。不可否认，目前精神疾病的诊断方法可能会受到某些主观因素的干扰，但是精神疾病的诊断总体上讲是科学和客观的，原因在于：首先，异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。经过古今中外众多精神医学家的归纳和总结，精神医学形成了了专门的研究精神症状及其产生机理的学科称为精神障碍的症状学，又称精神病理学，所有医生都根据精神病理学的知识对每位患者的精神活动进行分析评价，发现和总结出精神症状，从而为诊断精神疾病奠定基础。其次，经过一百多年的发展，目前精神医学有国际通用的诊断体系，即《国际疾病分类与诊断要点（ICD ）》和《美国精神疾病诊断与统计手册（DSM）》，我国吸取国际经验并结合中国实际情况也制定了《中国精神障碍分类与诊断标准》，所有精神疾病的诊断都是按照这些标准得出的。经过严格的精神病理学训练的精神科医师对精神症状的诊断一致性可以高达85%以上，进而依据相同诊断标准做出精神障碍诊断的一致性也相当高，甚至不亚于临床医师做出糖尿病和冠心病的诊断一致性。 另外一个误解是认为医生把“不承认有病”作为诊断精神病的重要或唯一的标准，一家报纸甚至这样描述“一个可怕的情况是：我们每一个正常人，都面临着随时被别有用心者送进精神病院的可能。而且，你救助无门，你越说自己没有精神病，你就越被认为有精神病”。其实，这是完完全全的误解，所有的诊断标准都没有承认不承认自己有病（自知力）这一条，自知力只是用于已经被确诊为重性精神障碍患者的疗效与预后判断上。自知力对于确定精神疾病诊断的作用并不大。 必须说明的是，在日常的精神医学医疗工作中，精神科医师的基本假设是家属或者其他知情人不会因为利益关系，主动提供虚假信息，精神科医师毕竟不是侦探，不会也没有条件对病史的情况精神逐项核对，因而不能完全排除由于某些特殊的利益问题使得患者家属提供虚假的疾病信息对医生的诊治活动产生干扰，这种现象在所有的医学领域里都是存在的。根据《执业医师法》的规定，医师做出诊断前必须亲自诊查和检查患者。由于种种原因，这个程序在偶尔的情况未能得到足够的重视，产生的误解。 就像所有医学学科一样，精神疾病误诊或诊断不一致不可避免。造成这种现象的原因很多，包括收集患者疾病信息不完整，精神疾病本身的变化性等等，医务工作者要采取一些措施来减少这种情况，1. 要尽可能全面的获取患者疾病信息，2. 严格按照诊断标准进行诊断，3. 采用标准化的诊断工具来提高诊断一致性等等。我们除了提高精神科自身素质外，重要的是按照诊疗程序行事。 我们期待着一个能够提高全民精神卫生水平，保护正常人与精神疾病患者权益，减少对精神疾病患者的歧视与偏见的精神卫生法出现。
郝伟
主任医师
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文章 一个精神科医师眼里的吸毒与戒毒
科技的发展使人类进入了崭新的阶段, 新技术出现使一批批的纯度更高、具有更强的精神活性物质（包括成瘾性药物、毒品等）进入社会。当今知识更新之快, 社会变迁之速, 无以伦比, 同时, 传统的社会价值和信仰对人们的约束力大大减少, 长期被人们所接受的传统观念受到了怀疑, 我们知道了很多有关原子和基因的知识, 但对爱情或人生的价值或建设一个更好的精神世界所知甚少, 我们四处寻找答案, 但却百思不其解。此类具有精神活性的物质正好满足了某些人精神上的需求---- 可以暂时缓解人们的焦虑、提高情绪, 但同时给社会、家庭、个人的健康带来无穷的灾难。 一、 毒品及吸毒 毒品是一社会学概念，指能影响精神活动，改变情绪、心境、行为，甚至是意识状态，具有很强成瘾性的化学物质。这些物质禁止在社会上使用, 我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、精神兴奋剂、氯胺酮等药物。 既然很多人都知道吸毒的害处多多，但为什么还有人在尝试毒品呢? 下面以吸食海洛因为例分析促使尝试毒品的心理原因。 1．好奇心理: 人和动物都有共同的心理–––好奇, 由于好奇我们才能不断的认识世界、改造环境。然而好奇也常给人类带来问题, 开始吸毒就是其中的例子。 在与吸毒者的接触中, 我们发现吸毒者的相当一部分最初吸毒是由于好奇。在看到别的吸毒者在吞云吐雾时, 或听到老吸毒者谈及吸毒的“深刻的体验”时, 或在被引诱之后, 他们也想体验一下吸毒的快感, 尽管他们知道、或朦朦胧胧地知道吸毒的危害, 不惜一试, 结果有了第一次就有第二次、第三次, 当他们明白自己已上瘾时, 为时已晚。 2．侥幸心理: 认为别人吸毒成瘾是因为他们意志不坚、吸毒太多, 认为自己能够控制自己, 或道听途说某某人吸了很久的毒也没上瘾, 或认为试一两下没关系。总之,他们觉得自己不会被毒品所左右, 由于这种侥幸心理作怪, 过度自信, 即使他们已吸毒成了瘾, 还侥幸认为自己想戒就能戒掉。 3．享乐、解脱心理: 初试毒品, 滋味并不好受。许多人恶心呕吐、头昏、全身无力、思睡、不能集中注意, 于是有人就此止步。这种难受的感觉在吸毒几次以后逐渐消退, 而快感则逐渐显露。 4．逆反心理: 在一部分吸毒者中, 特别是吸毒青少年中,他们与一般人有着不同的价值系统、思维方式、行为方式, 与社会格格不入。我们认为吸毒是件极不光彩的事情, 他们觉得吸毒是“英雄的作为”。作为“欣快药”和“无忧药”的毒品对他们也很有吸引力, 他们以整日沉湎于毒品中为乐, 以大量吸用毒品为荣。他们不仅自己吸毒, 而且还拉拢其他人吸毒。因为他们要不断扩大他们的队伍, 以显示其吸毒道德风尚的正确性。他们不厌其烦地教练新的入伍者吸毒, 免费为后来的人提供毒品。 5．追求刺激心理: 在吸毒者中, 相当一部分人尤其青少年的吸毒起因是追求刺激。这种追求刺激的心理实际上也就是一种好奇心理, 或者说二者是紧密联系的。 吸毒常常经历以下过程： 首先，尝试阶段，吸毒者常常受到种种诱惑，道听途说吸毒的快感等等，吸上几口，开始的味道可能不是很好受，多数尝试者也就停留在此阶段，但部分“易感者”却没有止步，几次铤而走险后，出现了快感，“找到了真谛”。但吸毒者信誓旦旦认为自己与别人不一样，“我只是为了好玩，说戒就能戒”。 然后，到了问题阶段，吸毒者在虚假的自信支配下，为了获得快感，持续吸毒，但问题逐渐出现了，如不好好上班、不负责任、经济上捉襟见肘、身体消瘦等。随着吸毒时间的延长，所吸的量也越来越大，维持吸毒的费用也逐渐增加，不可避免坐吃山空、债台高筑，吸毒者应对的方法不外乎以下几点，一是戴上假面具，骗人骗己，否认自己的问题；二是花言巧语，借钱骗钱，甚至不惜违法犯罪；三是改变吸毒方式，如改“追龙”为静脉注射，既增加了快感，又减少了吸毒剂量。此时，身体已经对毒品形成了依赖，一旦停止吸毒，吸毒者则失眠、焦虑、烦躁不安、流鼻涕、流眼泪、哈欠频繁、腹痛腹泻、骨头痛等等。在这种情况下，吸毒已经不是为了寻求快感，而是为了解决不发瘾。吸毒者此时才稍稍明白毒品的厉害，但多数对此已经是无能为力了。 第三阶段是戒毒阶段，吸毒或许明白自己应该戒毒，或许受家人、朋友的压力，或许因为老是被警察找麻烦，或者兼而有之，开始了戒毒。初期往往经验不足，到医院后，得到了美沙酮（美沙酮是与海洛因同样药理作用的药物，起替代作用，免得患者发瘾太重），住院几天，感觉很好，很快出院，出院不久很快发瘾，痛苦如前，想来想去，还是吸毒好，“就吸一口，下不为例”，结果掩耳盗铃，第一次戒毒也就到此为止。在以后的日子里，吸毒戒毒交替，有的吸毒者逐渐明白了戒毒不是好玩的，需要极大的决心与努力，加上家人朋友的帮助，社会的支持，故而相当一部分成功与毒品告别；也有不少吸毒者，认为自己无望，家属、朋友也对其失去信心，破罐子破摔，在戒毒所看到的也多是这些人；还有一部分吸毒者或者因为吸毒过量，或者身体抵抗力下降过早离开了人世。 最后阶段是回归社会。部分戒毒者成功停止吸毒，但这只是“万里长征走完了第一步”，戒毒者需要面对许多困难、许多挑战，如社会的歧视、朋友的白眼、家人的不信任，没有工作、没有不吸毒的朋友、没有家庭、没有单位，身体的虚弱，心理的失眠、焦虑、抑郁等，自己无一技之长，生活失去来源等等。如果没有社会的理解与支持、家人朋友的帮助，戒毒者很难走出这些困境。 吸毒的性质不仅是社会关注的问题，更是处理吸毒政策基础。从法律角度看， 吸毒是违法行为，基于此，对吸毒行为需要法律的强制措施，事实证明也是非常必要的。从医学的角度看，世界卫生组织早就把成瘾吸毒行为定义为：“一种慢性复发性的脑部疾病”，原因在于吸毒后身体特别是脑子产生了许多许多的病理生理变化（这是就是疾病），吸毒者对自己的吸毒行为往往失去控制（如同患有阑尾炎的病人不能控制自己的腹痛一样，同样是病态；毒品成瘾的老鼠同样只对毒品感兴趣，而对诸如饮食、性活动这些本能行为却失去应有的兴趣）。吸毒不仅产生不可控制行为，还能传播艾滋病、肝炎等疾病，因为医学处理、社会心理的康复必不可少。 二、 戒毒与康复 提起戒毒，人们首先想到是否有一种灵丹妙药，吃上一剂，痛苦全消、毒瘾皆无，于是乎种种戒毒创新、戒毒突破应运而生，“三五天轻松戒毒”、“国际新方法快速戒毒”、手术戒毒等等纷纷粉墨登场，戒来戒去竟得出了“只有当兵的，没有退伍的”这个悲观结论来。 分析起来，不外乎以下原因： 1．对毒品认识不清：毒品之所以称之为毒品，是因为成瘾性极强。成瘾就意味着失去了自我控制力，自己当不了家了。就连我们日常生活中的吸烟都如此难戒，何况毒品呢？ 2．对自己的问题认识不清：认为自己能力强，自控力好，别人吸毒上瘾是因为他们意志薄弱，我没事。殊不知自己早已陷入了吸毒的泥潭，还在盲目乐观。更有甚者，知道自己有问题，但却不敢不愿承认，否认自己的问题，带着假面具做人，戒毒不成功是理所应当的了。 3．控制力不够，准备不足：绝大多数吸毒者都想戒毒，甚至对天发誓，“不成功便成仁”。这些决心不乏有真实的成分，但随着戒毒时间的延长，发瘾的程度增加，决心、信心逐渐下降，美沙酮还没有减完，便强烈要求出院，后面的事情就可想而知了。 4．认识问题偏差：一旦吸毒成瘾，终生都要与毒品作斗争。不少吸毒者，成功戒了一段时间，就认为没事了，逐渐放松警惕，可能某次没有把握住，自己安慰自己，或者自己给咱找借口，“就吸这一口，下不为例”，结果功亏一篑，很快又回到原来的老路上去了。 5．环境影响：这是许多戒毒者面对大困难。长期吸毒，不吸毒的朋友、同事都远离他们而去，一般来说，吸毒者往往只有吸毒的“朋友”，戒毒初期，由于失眠、烦躁、情绪不好，百般无聊，不需要吸毒的“朋友”的多少引诱，主动上钩。嘴上说，已经戒了，可心里早就像猫抓的一样。如果此“朋友”以贩养吸，只要当着他们腾云驾雾，稍加引诱，有多少初期戒毒者能逃脱呢？吸后后悔，但已经来不及了。 对于吸毒者来说，毒品使他们最好的朋友，“甚至比父母还亲百倍”，能给他们带来无限喜悦，能给他们解决痛苦。吸毒者已经形成了条件反射，情绪不好要吸，遇到烦心的是要吸，碰到高兴的事情也要吸，与别人发生了矛盾更要吸。可以想象，如果没有毒品了，戒毒者就很难适应上述不良环境与心态，所以对于他们来说，戒毒可能比吸毒还痛苦。 6．对外界期待太高：吸毒者及家属都寄希望新的药物、新的治疗手段出现，所以一旦有“新方法”出现，都想试一试。实际上，到目前为止，灵丹妙药没有出现。如果哪位说自己有灵丹妙药，可以肯定，此人要么是无知，要么是骗子。彻底消灭毒源，把毒贩子一扫而光，也是一厢情愿的想法。我国确有战胜毒品，保持无毒社会30多年的经验，但那时在特殊的历史时期完成的。从人类与毒品的斗争历史看，此次胜利既是空前的，有可能是绝后的。吸毒、贩毒与戒毒、禁毒是一场鼠与猫的长期持久的战斗。 7．对戒毒者、戒毒方法的要求太高：完全可以理解，但脱离了现实。我们不能期望吸毒者全部一次戒毒成功，永不复发。复发是吸毒行为的特征之一，如同心脏病复发、糖尿病复发、皮肤病复发、精神分裂症复发一样，复发不代表没有希望。随着复发的次数增加，戒毒者会逐渐知道戒毒是怎么回事，慢慢学会应付戒毒中的各种困难，只要有决心、自控力，还是有希望把毒戒掉。 “戒毒99%的失败”这个结论是错误的！国外的随访结果显示，多数经过治疗的成瘾者(>70%)最终停止使用成瘾物质或仅仅暂短使用, 约15-20%的成瘾者成为慢性, 反反复复10-20年, 需要长期的治疗。如果戒断2年, 90% 的人能维持到10年, 戒断10年, 90%以上能维持到20年。有人观察使用海洛因病人20余年，发现至少有1/3的吸毒者20年后不再吸毒了。我们对长沙市芙蓉区社区的685例吸毒者进行了跟踪，我们的结果与一般人的想法大相径庭。通过尿检证实，有63.7%吸毒者在随访的当时未吸毒。在未吸毒者中，有39.7%戒毒2年以上，31.6%戒毒3年以上，16.6%戒毒5年以上。 但为什么会得出“只有当兵的没有退伍的”这样的结论来的呢？ 原因很简单：戒毒成功后，就会消失在警察、医生、社会上的人眼前，戒毒失败者总是在我们的面前晃来晃去，所以我们看到的都是戒毒失败者。 戒毒是一系统工程，很难说哪一种戒毒方法是最好的，各种戒毒方法作用于不同的人，或多或少都有些效果。一般来说，戒毒应该有三个阶段构成 ：脱毒阶段、康复防复吸阶段和回归社会阶段。 回归社会是戒毒的最终目的，而脱毒与康复是手段。脱毒的主要目的是利用医学的方法与手段来减少在急性戒断中的戒断症状，为随后的康复阶段做准备。常用的是替代治疗与非替代治疗。所谓替代治疗是利用与毒品具有相似药理作用的合法药物（如美沙酮、丁丙诺非）来替代毒品，然后在一段时间内逐渐减少替代药物的剂量。非替代治疗一般是对症治疗，如用东莨宕碱、可乐宁等对抗某些戒断症状；戒毒中药对部分戒断症状有较好的疗效。康复阶段是长期的过程，主要是针对引起吸毒、复吸的心理因素进行矫正，多数研究表明社会心理干预能针对某些问题如复发等起到良好的治疗效果。但社会心理干预往往不能达到立竿见影的效果。 社会心理干预的方法很多，例如，通过治疗改变吸毒者的认识问题的方式、行为方式，帮助戒毒者应付急性或慢性渴求，促进病人社会技能、鼓励病人不吸毒行为等等。增加病人的戒毒动机、自控能力也是避免复发的治疗之一。基本的方法为: 讨论对吸毒、戒毒的矛盾心理、找出诱发渴求、吸毒的情绪及环境因素、找出应付内外不良刺激的方法、打破重新吸毒循环。另外，小组治疗能使戒毒者有机会发现他们之间共同的问题、相互理解表达自己的情感、学习如何表达自己的意愿，能给戒毒者提供讨论和修改他们的治疗方案场所, 也可以在治疗期间监测他们的行为, 制订切实可行的治疗方案, 促进他们与医师保持接触, 有助于预防复发、促进康复。 家庭介入的重要性有三： 一是帮助家庭成员认识、解决家庭的问题, 促进相互理解、相互帮助, 避免戒毒者在治疗结束后有回到一个病态的家庭环境中去; 二是帮助家庭成员认识毒品问题, 支持、帮助、监督戒毒者摆脱对毒品的心理依赖; 三是帮助家庭其它成员度过自身难关, 消除吸毒者给他们造成的心理创伤。 本文是郝伟版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
郝伟
主任医师
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文章 吸烟是一种慢性成瘾性疾病！
中国是全球第一大产烟国，2007年的产量达到21413.8亿支[1]，卷烟生产量占世界的42% [2]。我国更是吸烟大国，成年男性吸烟率在60~70%之间[3,4] ，同时我国的烟草中尼古丁、焦油含量相对较高，因而可能造成的躯体损害也较大[5]，根据统计，我国每年有2百万人死于吸烟相关疾病[6]，从这个角度看，吸烟是一个公共卫生问题。 吸烟之所以流行广泛，原因涉及到生物、心理、社会等诸多原因，其中重要的原因是烟草里的尼古丁是成瘾性物质，从这个角度看，吸烟是一个成瘾性慢性成瘾性疾病。本讲座将从以下几个方面阐述吸烟是一个慢性成瘾性疾病。 一、成瘾的概念 根据Webster's New World医学字典，成瘾可以理解为一种慢性、复发性的状态，特征是冲动性觅药（compulsive drug seeking）与滥用成瘾性物质（又称药物、精神活性物质、物质等，例如海洛因、酒精、烟草等）的行为，并伴有长期的脑部适应性病例生理变化，导致耐受性增加、躯体依赖、强烈的渴求、复发。 我们可以从行为的角度，把成瘾理解为： 1. 成瘾者有行使某种行为的强烈欲望, 但其结果有害; 2. 如果控制不做, 则紧张、焦虑逐渐增加; 3. 一旦完成此行为, 则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱; 4. 过一段时间后, 如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望; 5. 外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望; 6. 成瘾者希望能控制此行为, 但屡屡失败。 成瘾（addiction)在专业文献中以及普通人群使用很广，并有歧义，在1964年，WHO建议将“依赖”来替代“成瘾”。ICD-10把依赖定义为：“一组生理、行为、认知现象，用药者将使用药物作为第一需要（priority），放弃了既往认为是重要的事情。依赖综合征的中心特征是期望（常常非常强烈，难以摆脱）使用成瘾性药物（可能医疗性或非医疗性的药物）、酒精或烟草[7] 。”DSM-IV 的定义与之类似，认为“是一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为(compulsive drug seeking behavior)” [8]。从这两个定义可以看出，依赖的行为特征是失去控制，表现为强烈的渴求，将药物使用作为第一需要，为了使用药物可以不顾一切；躯体特征是耐受性增加和戒断症状。可以把失去控制理解为心理依赖（psychological dependence），将后者理解为躯体依赖（physical dependence）。 从心理学的角度看，任何能产生的快感的活动、物质，即能产生所谓的正性强化作用的东西，可能都具有成瘾性。根据以上描述与定义，成瘾行为大致可以分为以下两大类： 1. 对化学物质的成瘾，这些化学物质包括镇静催眠药、酒类、兴奋剂、阿片类，当然包括烟草。 2. 行为成瘾，如网络、电脑、购物、赌博等等。 一般来说，如果讲到成瘾，是指对化学物质的成瘾，即狭义的成瘾。 二、导致成瘾行为的相关因素 人们对药物滥用的原因从各方面进行了研究，结论不一。普遍认为，影响成瘾行为的相关因素有很多，不能用单一的模式来解释。社会、心理、生物学因素相互交织，在成瘾物质开始使用、持续使用、依赖的形成、复发、康复等方面都起着重要的作用。为了描述方便，将之分为以下几种[9]。 （一）社会学因素 1．可获得性 不管药物的成瘾性多强，难以获得，则滥用的机会就少。从鸦片战争到解放初期，我国饱受鸦片之苦。新中国成立后，中央人民政府颁布严禁鸦片的通令，主要对走私、贩卖、种植、生产阿片类物质者进行严厉的打击，通过控制供给，阿片类滥用问题在中国大陆基本销声匿迹。改革开放以前，人们的生活水平较低，多仅能维持温饱问题，酒类供应紧张，故而人均饮酒量以及卷烟消耗量较低，改革开放以后，生活水平迅速提高，烟类、酒类供应丰富，各种广告铺天盖地，饮酒量以及卷烟生产量增加是必然的。 2．家庭 人类学习的早期形式之一是模仿，模仿学习的最早对象往往是家庭成员。儿童、青少年首先看到父母、兄长使用吸烟、喝酒、吸毒，并从他们那里得到这方面的知识。当然，良好的家庭环境可以防止个体产生药物成瘾。 3．同伴影响、社会压力 开始使用药物的年龄往往是发生在心理发育过程中的“易感期”──青少年，他们是一个亚文化体，有共同的世界观、认知系统，同时鉴别能力较差，价值观念受很易受其所在小团体的影响，加上好奇，寻求刺激，追求时髦，或欲与同伴打成一片或把使用成瘾物质作为成人的标志的趋使，虽然开始吸烟的味道并不好受，但均不惜一试。吸毒者多数也是在这种环境下吸上的。 4．文化背景、社会环境 不同的时代，不同的文化背景，对不同成瘾物质的滥用有着不同的看法和标准。例如，信奉伊斯兰教的民族对饮酒持强烈的厌恶态度，当然那些国家的饮酒问题就不会严重。中国人吸烟在世界上首屈一指，其中一个原因是中国人把吸烟作为社交手段之一，中国女性吸烟率很低，是因为社会对女性吸烟持厌恶的态度。国外妇女吸烟很普遍，据称妇女吸烟与妇女解放联系到了一起。 （二）心理因素 即使能随意得到药物，也只有一部分人会使用和成瘾。因此有人试图寻找成瘾者心理特征、成瘾前心理状态对药物滥用的影响，以揭示成瘾的心理学机制。 1．个性研究著名心理学家Eysenck的研究发现，吸烟者性格较为外向，我们的研究发现，吸烟者较为焦虑、较为敏感[10]。 2．成瘾物质的心理强化作用 根据行为学理论，精神活性物质有明显的正性、负性强化作用。多数精神活性物质都有增加正性情绪的作用，如“饭后一支烟，赛过活神仙”，“酒逢知己千杯少”，吸毒后的快感以及社会性强化作用都对使用精神活性物质起到了增强作用。同样成瘾物质有强烈的负性强化作用，如“一醉解千愁”，“无聊的烟”，“何以解忧，唯有杜康”，毒品更有对抗负性情绪的作用。重要的是，在成瘾后，由于戒断症状的出现，使成瘾物质使用者不能自拔，必须反复使用所成瘾的物质以解除戒断症状。这是失去自我控制的最强烈的负性强化作用[9]。 （三）生物因素 研究表明，遗传因素在成瘾中起到重要的作用。即使是与社会心理因素关系密切的烟草成瘾与酒精成瘾也不例外。例如，酒依赖的遗传度大概在60%。 当然，成瘾的形成存在物质基础，对成瘾性物质的渴求这一心理现象同样有物质基础。目前认为，中脑腹侧被盖区（ventral tegmental area，VTA）、伏隔核（nucleus accumbens，NAc）、前额叶皮质（prefrontal cortex，PFC）和纹状体（striatum），的多巴胺（dopamine）能神经通路，以及从前额叶皮质、杏仁核（amygdala，AMG）和海马（hippocampus）向伏隔核的谷氨酸（glutamate）能神经投射，共同构成依赖的伏隔核相关的神经通路（NAc-related circuitry）。研究表明，此通路不仅是物种个体、种族保存相关行为，如，饮食、性等的神经解剖基础，而且是介导与成瘾药物使用相关的犒赏（reward）、动机（incentive motivation）和学习等的重要神经通路[11]。 尽管不同种类的成瘾物质有不同的药理作用，但他们的最后 共同通路是作用于伏隔核相关神经通路，增加中脑腹侧被盖区内多巴胺神经元的冲动，使伏隔核以及其他区域如前额叶皮质中多巴胺的释放增加。可卡因、苯丙胺类药物是通过抑制突触间隙多巴胺重吸收而间接激动多巴胺受体，而阿片类可能是通过激动μ、δ及解除GABA神经元对多巴胺的抑制作用，间接促进了多巴胺的释放。尼古丁通过作用与尼古丁受体，间接促进多巴胺的释放[11]。 三、吸烟是成瘾行为的证据 （一）临床证据 如前所述，一旦成瘾，躯体表现为耐受性增加和戒断症状，行为表现则为失去控制。 临床证据表明，几乎每个吸烟者都有这样的经历，在首次吸烟并不好受，在开始吸烟的一段时间里，吸烟量并不大，随着烟龄的增加，烟量也逐渐增大，有人甚至每天超过60支，这60支烟对于一个非吸烟者是完全不能耐受的。吸烟成瘾后，不抽烟是痛苦的，表现为所谓的戒断症状，如注意力不集中﹑心律血压下降、唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹﹑食欲增加等[5]，所以吸烟主要的目的是防止戒断症状的出现。 一旦吸烟成瘾，吸烟者“失去了自由”，必须保证足够的香烟供给方能安定，烟瘾大着甚至身上带上两包烟，大烟瘾者对于禁烟的场所最为痛苦，如在上飞机之前，特别是长途飞行，非常紧张，怕在飞机上发烟瘾。下飞机的第一件事情不是取行李，不是上厕所，而是冲出去抽烟。 （二）实验证据 在成瘾行为的研究中，有很多比较能反应人类成瘾行为的实验动物模型，如自我给药模型（self-administration model），如图所示，自我给药模型是利用操作性条件反射原理，当试验动物在做出程序所设定的动作后，即可获得一定量的药物。由于该模型较好地模拟了人类的用药行为，故在成瘾研究中得到了广泛的应用。在评估成瘾物质奖赏和滥用潜力时具有很好的可靠性和可预测性。对人类有犒赏作用的药物，均能造成实验动物自我给药模型，最易造模的成瘾药物如兴奋剂（如苯丙胺类药物、可卡因）和阿片类药物（如海洛因、吗啡等），尼古丁同样可以是实验动物实施自我给药[11]。 （三）神经生化证据 尼古丁能与中枢神经系统的尼古丁乙酰胆碱受体(nAchR)结合，使nAchR构象上发生变化，通道打开，阳离子通过，发生信号转导变化，引起伏核多巴胺释放. 这导致了吸烟后短暂的奖赏/满足感。对于烟草成瘾的戒断与渴求，临床上常常使用尼古丁戒烟糖替代，能起到缓解戒断症状与渴求的作用[12]。另外，nAchR半激动剂，Varenicline (Champix/Chantix,)能够激动受体，在治疗烟草依赖中也能起到较好的作用[13]。 四、小结 不管从社会、心理角度，还是从生物学角度，不管从临床角度，还是从动物实验角度，吸烟是一个成瘾性的问题。从公共卫生角度看，由于吸烟的人数很大，所导致的疾病负担远比吸毒更为严重。尽管烟草工业给政府创造的税利，但研究发现，由于吸烟所导致的总经济损失紧3 000亿人民币，约占当年国民生产总值的1.5% [14]。 当然，应对烟草危害的方法也应该从多方面，是一个系统工程，我们在期望新的戒烟方法的同时，社会控制也是一个重要的措施。 参考文献 1. 国家统计局. 中国统计年鉴，2008 （http://www.gov.cn/gzdt/2008-02/28/content_904170_2.htm，access on 2008.3.26） 2. Corrao MA, Guindon GE, Sharma N, Shokoohi DF. Tobacco Control Country Profiles. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2000. 3. Yang G, Lixin F, Tan J et al. Smoking in China: Findings of the 1996 National Prevalence Survey. JAMA 1999, 282:1247–53. 4. Hao W, Young DS and Li LJ et al. Psychoactive substance use in China: Gender differences and related factors. Addiction. 1995, 90:1505-1517. 5. 朱尊权. 我国卷烟降焦与发展混合型卷烟是一项艰巨的系统工程, 烟草科技,1999, (3)3~5. 6. Yang G, Lixin F, Tan J et al. Smoking in China: Findings of the 1996 National Prevalence Survey. JAMA 1999; 282:1247–53. 7. WHO, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, WHO, Geneva, 1992. 8. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association, 1994。 9. 郝伟(主编). 全国高等教育“十五”国家级规划教材, 精神病学(第五版) (5年制临床医学专业), 人民卫生出版社, 2004. 10. 郝伟 杨德森. 107例戒烟就诊者的疗效相关因素分析,中国心理卫生杂志6:194-197,1992. 11. 郝伟. 犒赏与成瘾. 见: 鞠躬主编, 全国高等医药院校教材, 神经生物学(供研究生用) PP 543-557 人民卫生出版社, 2004. 12. West R., McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update, Thorax 2000, 55:987–999. 13. Rollema H, Coe JW, Chambers LK et al. Rationale, pharmacology and clinical efficacy of partial agonists of α4β2 nAch receptors for smoking cessation. Trends in Pharmacological Science. 2007, 28: 316-325. 14. 李玲、陈秋霖、贾瑞雪等. 我国吸烟模式和烟草使用的疾病负担研究. 中国卫生经济, 2008, 27:26-30 本文是郝伟版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
郝伟
主任医师
中南大学湘雅二医院
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文章 负性情绪之——焦虑
01，焦虑症如何诊断？ 我们把人类的情绪大概分成两大类： 一是正性情绪，比如高兴、兴奋、快乐、幸福感等。 另一类称负性情绪，比如恐惧、紧张、焦虑、抑郁。负性情绪通常会影响我们的心身健康，尤其焦虑、抑郁。所谓焦虑，即人们面对某些紧张的事情，心里感到忐忑不安，紧张，坐卧不安，心慌，胸闷，捶胸顿足。轻度的焦虑对于人们功能的执行是有好处的，任何人都会有焦虑，特别是在紧急的情况下，轻度的焦虑是正常的。 但一旦个体在没有紧张的情景下也紧张、焦虑、惶恐不安、忐忑不安、心慌胸闷、手足无措，这样就已经是出现焦虑症状了。症状持续严重、时间长，就会影响人们的基本社会功能，比如生活、学习、工作、人际关系等，就需要诊断焦虑症了。此时需要就诊专业人员。 02，焦虑症如何识别？ 第一，要认识焦虑。焦虑的终生患病率大概是5%左右，也就是100个人大概有5个焦虑症。焦虑症的患者，以心慌、胸闷为主，常常就诊于心血管科。以恶心呕吐为主，常常去到消化内科。头痛、睡不着觉，往往就诊神经科。等检查完毕，发现不是器质性问题，而是焦虑。 第二，要识别焦虑的来源。焦虑通常有两个来源： 一个来自外界。比如工作安排太多，任务太重，完不成所交给的任务，自己对自己要求太高，等等，这种容易出现焦虑。 另一个是个体内部问题。比如说性格方面的问题，个体如果性格特别急，特别喜争强好胜，特别害怕别人说自己不行，对自己要求很高，期望也很高，等等，这样就容易出现焦虑问题。 03，焦虑症如何处理？ 如果是个体内部性格问题，焦虑患者首先需要意识到自己性格的问题，认识到过度焦虑反而降低办事效率，宜降低期望，不要给自己太大压力，同时适当改变自己的生活方式，合理安排事情，还要有些休闲娱乐运动，如瑜伽、冥想等。或者找一些心理师，做一些心理干预治疗。然后是药物治疗，遵医嘱按时服药。 04，抗焦虑药物如何选择？ 抗焦虑药大概分成三类。 第一，苯二氮卓类药物，属于镇静催眠抗焦虑药物，代表药物有安定、阿普唑仑、劳拉西泮。效果好，奇效快，但不建议长期使用。 第二，抗焦虑药物，比如坦度螺酮、丁螺环酮等，坦度螺酮抗焦虑效果好，不良反应相对较少，弱点是起效较慢。临床常常早期把苯二氮卓类药物和坦度螺酮合起来联用，等坦度螺酮发挥作用的时候，再把苯二氮卓类的药物减掉或者停掉。 第三，抗抑郁的药物，品类多，问题是不良反应大，比如胃肠道反应、心血管反应等。 焦虑症需要一个长期持续治疗，还要注意防止复发。
郝伟
主任医师
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