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包皮手术安全共识
中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.包皮整形术安全共识。 一,手术适应证及禁忌证 对于包皮整形手术来说,其手术适应证目前仍存在争议。编写专家一致认为,医学的包皮整形手术的适应证应根据临床具体情况酌情、从严掌握。因此,针对包皮过长或包茎的包皮切除手术的适应证的选择[13],显得尤为重要,目前认为:(1)由于反复感染、包皮口形成纤维性瘢痕狭窄,已妨碍包皮自然翻转,使包皮和阴茎头无法得以清洗者;(2)反复有包皮龟头炎发作者;(3)反复出现尿路感染者;(4)成年包茎患者经反复尝试翻转失败者;(5)包皮部位患有某些疾病需考虑手术切除者。但儿童及成人的手术适应证是相对的(包皮分类法一中1~4级或包皮分类法二中Ⅱ~Ⅳ型),需根据临床具体情况酌情处理。尽管对于包皮整形手术的手术适应证存在争议,特别是针对隐匿性阴茎的处理,但对其禁忌证却无可非议(局部急性感染期:急性包皮炎、阴茎头感染;凝血功能异常如出血性疾病等)。但对于一些特殊类型的包皮整形手术,仍需要具体分析和考虑。 二,不良反应管理 包皮手术特别是包皮环切术常被认为是简单容易,但却极易忽略其复杂性。小手术也有发生严重并发症的可能,若不加以高度重视,也会产生许多难以治愈的并发症。 1 出血 施行传统式包皮环切术时,皮下血管切断后容易回缩,如不妥善止血,术后可发生出血或形成血肿,在血肿内寻找血管断端有时比较困难。包皮环切后,应将包皮外板向近侧退缩,寻找血管断端予以电凝或结扎。另外,出血点处理不当或结扎线脱落、术后阴茎勃起过于频繁、切缘及系带处渗血也较为常见。包皮系带处血管比较丰富,常需作跨过系带U形缝合,用皮肤缝线结扎出血点。 2 切口感染、裂开 多因术前包皮或阴茎头的炎症尚未得到妥善控制、术中消毒不彻底、术后尿液浸渍敷料或术后出现皮下血肿、切口被污染而发生。治疗上应去除病因和清创,保持局部清洁,给予必要的抗生素治疗,可防止感染发生。对于切口裂开,则根据裂开程度选择不同的处理方式:局部裂口不足2cm且无感染者,多可自行愈合;局部裂口较大或合并有感染者,应给予必要的清创;如系全层环形裂开,则应立即清创后重新缝合。 .3 阴茎或皮肤坏死 皮肤坏死多缘于术中局麻药中加入肾上腺素,导致血管收缩引起皮肤坏死。此外,电凝烧灼过度,有可能发生组织坏死;敷料包扎过紧,也可引起阴茎头或皮肤缺血坏死。而阴茎坏死近年多见于手术后使用高频红外线、光波或微波等照射所致,也有因术中在根部放置橡皮圈而遗忘去除、术后长时间弹性敷料包扎过紧所致。包皮坏死可选用局部皮瓣或游离皮片移植修复,而阴茎体坏死常需考虑阴茎延长重塑阴茎头或行阴茎再造。 4 包皮口狭窄 包皮环切时内板保留过多或采用同时切除包皮的环套法时术后结扎线滑脱复位,愈合后发生环形瘢痕挛缩可导致包皮口狭窄。发生后需再次施行手术,切除狭窄环,保留足够的包皮皮肤成形缝合。部分患者在术后即可将狭窄环切开或纵切横缝,如为切割缝合器者应适当拆除吻合钉;如为套扎器具,则酌情更换或部分切开。 5 包皮切除过多或过少 由于手术在阴茎疲软状态下进行,对去除包皮量的多少是在一定原则下凭术者经验估计,易出现切除过多或过少的并发症。多由于术者的经验不足或操作不当,导致包皮环切手术中切除过多包皮或隐匿性阴茎手术时切除包皮不当,导致包皮过短,可使阴茎勃起受限,或歪向一侧,引起疼痛,影响性生活。初期可密切观察,但如术后6月以上仍无法改善,则可考虑进行手术矫正。但如切除过少则效果不佳外形较差,而且容易出现切口的狭窄环。4.6包皮水肿[28]包皮术后出现不同程度的包皮水肿较为常见。传统式包皮环切手术后,由于包皮内板保留过多,切口与白膜间发生纤维粘连,引起远侧包皮内板淋巴循环障碍,或发生慢性炎症,久之组织增生形成顽固性水肿。也可因术后伤口反复、经久的感染,发生慢性炎症,最终导致局部血液淋巴循环障碍、组织增生而形成。包皮环切术后顽固性水肿需手术整形,环形切除顽固性水肿组织,彻底切除至白膜层面分离至正常的阴茎皮肤。创面出血点用电凝止血,尽量减少线头异物,然后缝合创缘皮肤。术后用弹性敷料将阴茎稍加压包扎,可适当延长保留网状套以防水肿。 三,特殊情况处理 1 儿童特别是婴幼儿包皮整形手术 新生儿是否应行包皮环切术目前仍存在争议,不仅取决于医学原因,还与宗教、文化以及社会经济发展水平等因素相关。关于新生儿包皮环切术,我们认为既不向家长夸大其作用,也不夸大其危害,不提倡新生儿期间手术,但对于因宗教原因要求手术者,手术本身操作简单、安全,并发症少,应酌情考虑。小儿包茎可采用钝性剥离分开、气囊扩张法、手法松解法等行保守治疗,使小儿包茎到成年后均自行演变成包皮过长。但新生儿如合并阴茎畸形如隐匿性阴茎、尿道下裂等,则应禁止行包皮环切术,考虑在完成相关畸形矫正的前提下对包皮进行相应的整形手术。儿童期及婴幼儿期进行包皮整形手术的目的在于早期去除病理性包茎对龟头、阴茎体及尿道发育的影响,避免造成不可逆损伤。 相关数据显示,出生后1年包皮狭窄环可退至冠状沟下方的比例约为50%,3岁时约为89%,6~7岁时男孩包茎比例为8%,而到16~18岁时仅1%。世界上大部分国家进行包皮整形的手术时机尽量后移至成年后,由成年人根据自己的感觉和要求选择是否进行包皮环切手术。但美国是特例,也是唯一一个因非宗教原因而对大多数新生儿行包皮环切手术的国家。美国国家疾病控制和预防中心的数据显示,1999—2010年美国新生儿期包皮环切率的比例在55.8%~59.1%,可以有效降低性传播疾病和泌尿道感染的发生。 2 隐匿性阴茎的包皮整形手术 隐匿性阴茎是泌尿外科和男科的常见疾病,也是最为常见且必须正确认识的阴茎畸形之一,最容易与包皮疾病相混淆,也被认为是包皮环切手术的禁忌证。因此,临床上要正确区分包皮过长或包茎与隐匿阴茎,如草率诊断为普通包茎而行包皮环切术,致使其形成束缚阴茎,或由于术后包皮不足给进一步治疗带来极大的困难,因此,切不可单纯进行包皮环切手术。阴茎显露不良(包括隐匿阴茎、埋藏阴茎、蹼状阴茎和瘢痕束缚阴茎等)如在儿童期进行手术,可有效去除对阴茎体的束缚,阴茎体在青春期发育时可以得到充分发展,阴茎外形得到二次重塑。也有临床工作者认为,对于成年轻度隐匿阴茎患者,阴茎勃起后可正常显露,对疲软状态下阴茎外观无明显要求,根据患者意愿和实际情况而酌情选择行包皮狭窄环的切除,但注意应保留足够的包皮外板。 3 合并硬化性苔藓样变(lichen sclerosus,LS)的包皮整形手术 男性生殖器硬化性苔藓样变是一种慢性、隐匿性进展的疾病,其中包茎被认为是该病发生发展的重要影响因素[。包皮切除手术是其基本治疗措施,同时也可以提高诊断效率,其主要适应于病变局限在包皮或侵犯龟头但尚未形成严重瘢痕的患者。对于此类患者,手术切除包皮病变部位,有利于阴茎头部外露并保持干燥,减少了尿液刺激,轻度病变可能会在数月内恢复正常,使得病程发展得到控制、症状得到缓解。 5.4 包皮过短的包皮整形手术 包皮过短指由于外伤、烧伤或手术等原因造成阴茎包皮过短或皮肤缺失,使得阴茎勃起后包皮皮肤牵拉过紧,导致性生活时疼痛难受,无法完成性交等症状。目前较为多见的情况为包皮环切手术或隐匿性阴茎手术时切除过多包皮所引起后遗症。轻度包皮过短在包皮环切术后早期较为多见,当时可不必急于手术治疗,予以密切观察。由于阴茎皮肤具有一定弹性和延展伸缩性,部分患者可随着局部瘢痕软化和阴茎勃起牵拉,皮肤过短可逐渐缓解并得到代偿,症状也会随之自行减轻或消失。严重的包皮过短或经观察半年以上仍不能自我改善症状或获得代偿者,须行补充阴茎皮肤组织的手术整形,如局部皮瓣Z形减张,一期或分期的阴囊皮瓣转移法,游离皮片移植等。 5.5 包皮阴茎头粘连的包皮整形手术 包茎反复炎症感染或生殖器硬化性苔藓样变可导致包皮阴茎头粘连。严重者很难完全恢复阴茎头的结构特点,治疗效果欠佳,因此早期治疗包茎是预防的关键。包皮龟头严重粘连手术较为复杂,应同时兼顾阴茎外形和功能。因受术者多为学龄前儿童或因粘连导致手术较为复杂,故建议采用麻醉方式进行手术较好,最好能选择全身麻醉。手术采用钝性或锐性分离,可以顺行或逆行分离包皮,彻底松解包皮龟头粘连,剪除瘢痕化内板组织,修复冠状沟、尿道外口及系带,从根本上恢复阴茎头部生理外形及功能。
李慎谦
主任医师
青岛大学附属医院
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