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文章《小儿肛裂》

当今社会,随着国家的富强发展，人们的物质生活水平的提高,人们生活习惯的改变,饮食结构的不合理,造成大便干结。大便干结是引起肛裂最常见的病因。肛裂在肛肠科疾病发病率排名第二，仅次于痔疮，因为症状和痔疮十分相似，所以普通人并不容易区别两者。肛裂是指齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成成的小滩溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约 0.5-1.0 cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人,绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂者极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎症性疾病(结核，溃疡性结肠炎及克罗恩病等或肿瘤的可能。病因及病理:肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘粪便干结结引起的排便时机械创伤是大多数肛裂形成的直接原因。齿状线下肛管的皮肤出现纵形、裂开性溃疡，主要症状是疼痛和出血。排便时，大便经过溃疡处，会引发剧烈的疼痛，并且会持续数小时之久。有的甚至需要使用止痛剂来缓解。由于症状强烈，使得患者恐惧排便。又因为肛裂患者普遍都有便秘的问题，恐惧排便使得便秘加重，久而久之，形成了恶性循环。那么小儿便秘都有哪些原因呢饮食因素:儿童处于生长发育的快速阶段,平衡饮食显得尤为重要,避免饮食偏嗜,注意食物搭配,提倡食物多样性。人们从碳水化合物中得到的能量应该占 55%～65%。来自于脂肪的能量应该在 25%～30%。来自于蛋白质的能量应该是 11%～15%,所以并不是肉吃得越多越好。减少垃圾食物的摄入,如油炸、烟熏、膨化食物等,此类食物不仅加重大便秘结的症状,更加影响裂口愈合。习惯因素:良好的生活习惯对孩童的生长发育大有裨益,若生活没有规律或缺乏定时排便的习惯,未能建立起良好的排便反射,或经常数日不排便都会加重大便秘结的症状。当然还有许多其他因素常引起大便秘结,如外界自然环境的改变、周围环境的变化、情绪的变化等。膳食纤维摄人不足:小孩饮食习惯比较随性,不爱吃蔬菜,喜欢吃一些高脂肪的食物,而这些食物中膳食纤维含量往往很少,加之孩子的父母缺乏基本的健康营养知识不知如何调控孩子的饮食习惯,这样造成肠胃蠕动缓慢,消化不良,食物残渣在肠道停滞时间过久,从而引起便秘。明白了诱发小儿肛裂的成因，也就知道了该怎么治疗！饮食调理:调整患儿大便,是治疗肛裂的首要条件,而患儿家长最常用的还是开塞露,开塞露通便效果虽好,但只宜临时缓解症状,不宜长期应用。针对以上诱因,家属应当改变孩子的饮食规律,如多吃些粗粮食、木耳、香菇、黄豆、糙米、玉米、芹菜、韭菜、菠菜和水果等,以增加膳食纤维,刺激和促进肠道蠕动。蜂蜜、芝麻和核桃仁等有润肠作用,都可以减轻便秘症状。保证足够的饮水量以防大便过于干结等等。药物治疗:小儿肛裂因其自己的特点,及小儿正常的生理特点,并且施行肛裂切除术等手术方法不易被患儿及家长接受,临床多采用非手术疗法,通过局部用药,保持大便通畅,一般能够痊愈。

车洪涛

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文章痔的发病机制

人们对痔的认识已有 4000 余年的历史,长期以来,关于痔的学说层出不穷。今天就让我们从几个角度聊一下痔的发病机制。血管相关学说:在 1749 年, Morgagni 提出, 任何可能引起痔静脉内压增高的因素均可引起痔静脉曲张,并形成痔。这是关于静脉曲张学说最早的记录。该学说认为痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。该学说曾在痔病因学上占主导地位, 以至直到现在, 仍有部分医生认为痔是静脉曲张的结果。然而, 近代学者研究发现, 从婴儿开始,扩张的痔静脉就恒定存在,它是属于一种生理现象, 而非病理性。另有学者提出痔是门静脉高压的并发症，并且这种说法曾风靡一时。然而 Shafid 于 1985 年用影像学证实,痔生殖静脉具有静脉瓣的作用，这个研究表明痔的发生于门静脉高压并无关联。众多研究从解剖学、病理生理、临床实践等不同方面证明静脉曲张学说是站不住脚的。而随着人们认识的加深,也逐渐地摒弃了这一学说。肛垫相关的学说:1975 年 Thomson 首次提出“肛垫 ” 的概念 , 指出肛垫是肛管的正常解剖结构,为齿状线上方宽约 1.5cm 的环状组织,位于左侧、右前侧和右后侧,由扩张的静脉丛、平滑肌（Treitz 肌）、弹力纤维和结缔组织构成;并认为正常肛垫的病理性肥大、下移脱出或出血,即为痔。这一观点受到众多学者的支持,也合理的解释了先前一些学者的研究。Haas 等人发现随着年龄增长,Treitz 肌及弹性纤维等呈进行性退变;并指出,随着支持组织松弛,肛垫有凸出或脱出于肛门的趋势,而肛垫的下移和膨出,可出现充血、肿大和出血,认为痔是肛垫支持组织变性的结果。痔不断加重的原因可以被解释为：当肛垫受到某种不良因素刺激时, 可使动静脉吻合发生调节障碍,导致毛细血管前括约肌痉挛、动静脉吻合管开放数量增加,大量动脉血直接涌入静脉, 使痔静脉丛的血流量骤增,因而充血扩张、痔体肿胀。此时由于毛细血管关闭,物质交换停滞,导致肛垫组织缺氧,因缺氧刺激局部组胺分泌增加,使吻合管持续开放,导致静脉更扩张, 血流更缓慢, 肛垫更充血肿胀, 形成恶性循环, 致使痔的症状不断加重。痔相关疾病的患者中,伴发腹泻病者居多数，腹泻可能是导致痔病的危险因素,但其机制尚不明确,可能是由于腹泻刺激引起括约肌长时间的频繁或持续收缩,导致肛管静息压升高,影响肛垫静脉回流,导致肛垫充血性肥大,继而导致出血和脱垂。妊娠及分娩与痔的发病妊娠及分娩被认为与痔的发病有关,可能机制如下: 子宫压迫、腹压增大、盆底下降、神经牵拉导致括约肌功能异常动脉血流增加,肛垫内微循环负担加重,动静脉吻合功能异常激素作用使盆底与肛管支持组织松弛, 加重肛垫下移另外,久蹲、久坐、久站的人群,痔的发病率也较高,考虑与长期盆底压力增高、肛垫充血等原因有关。

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文章肛裂的治疗

肛裂是齿状线到肛缘肛管组织表面裂开，形成小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，长约 0.5～1.0cm，常引起肛周剧痛。肛裂最常见的部位是肛门的前后正中，以后正中为多。肛裂是肛肠科的常见疾病，常见症状有周期性的剧烈疼痛、便血、便秘等。肛裂有急性和慢性之分。对于急性或初发肛裂患者的初始治疗应以非手术治疗为主，大多数患者在数周之内痊愈。对于保守治疗无效、经久不愈且症状重者可以考虑手术治疗，但手术治疗有引起大便失禁的潜在风险。药物治疗: 局部镇痛药物:对于疼痛剧烈的患者，可以使用局部镇痛药(如利多卡因胶浆等)，涂抹患处来减轻疼痛。泻药:可以通过口服缓泻剂来改善便秘症状，但不宜长时间使用。长时间口服缓泻剂可以引起顽固性便秘、结肠黑变病等疾病。局部使用血管扩张剂:使用硝酸甘油软膏涂于肛裂处可作用于平滑肌，压力下降，改善使肛门内括约肌松弛，肛管压力下降，改善肛裂部位的血液循环，促进肛裂的愈合。钙通道阻滞剂:局部使用钙通道阻滞剂(地尔硫革或硝苯地平)治疗肛裂，副作用少,治愈率高，但复发率高。手术治疗: 采取手术进行治疗的肛裂多属于药物等保守治疗无效的患者，目前治疗肛裂的主流手术方式有两种。其中内括约肌侧切术是治疗慢性肛裂的首选方法。肛门内括约肌切断术:括约肌痉挛是肛裂疼痛及不愈合主要的原因，切断部分肛门内括约肌可以治疗肛裂，治愈率高，但是有大便失禁、肛门溢液的风险。

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文章肛肠疾病的常见原因（一）

女性或者老年朋友，由于肠道蠕动速度减慢，增大了排便的困难程度，很容易造成便秘，长期以往还会诱发外痔或便血的情况时有发生。所以女性以及老年人平时要特别注意留心肛肠疾病，做好预防。对于年轻人，每工作一段时间就起来活动活动，以免因痔静脉回流不畅引发痔疮等疾病。 1.饮食不节所致：许多年轻人都喜欢吃生冷或者刺激性的辛辣食物，往往这些食物就是导致患者患上肛肠病的重要原因。我们人体所需的食物和水分都是有一定规律的，在饮食上应该选择高质量蛋白质丰富，含水分和纤维素较多的食品，例如：杂粮、蜂蜜、香蕉、苹果等等。另外长期嗜烟酒的人群是肛肠病的好发人群，所以为了避免过多刺激消化道粘膜造成结肠功能紊乱，应戒烟少酒为宜。 2.工作生活原因:如今电脑是我们离不开的办公电器之一，很多患者都是由于长时间坐着玩电脑或者工作导致肛肠病的出现。由于人的下体长时间不活动十分容易导致痔静脉回流不畅引发痔疮等疾病。所以大家应当每工作一段时间就起来活动活动。 3.胃肠功能娇弱:这类原因常发生在女性或者老人身上，由于肠道蠕动速度减慢，粪便在肠道内停留时间延长，肠道黏膜会过多吸收粪便内的水分，使大便变得干结，增大了排便的困难程度，造成便秘。长期以后还会造成患者出现外痔或便血的情况。

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文章肛肠疾病常见原因（二）

4.解剖因素: 肛门直肠部有大量特殊性结构，如肛门隐窝、肛门腺、肛乳头、直肠瓣和特殊的血管构造。直肠静脉中缺少静脉瓣，血液易于瘀积。门静脉系和腔静脉系在直肠下端，有许多静脉丛和吻合枝，静脉壁薄弱，对压力的抵抗力减低，直肠粘膜下组织疏松，有利于静脉扩大曲张，容易形成痔。 5.妊娠: 很多女性在生完孩子之后容易出现痔疮或者肛裂的现象。这是由于生产期间肛门处压力过大和月子期间不活动总起卧床所引发的。所以女性们要特别注意，及时在生产完后，也要定期少量运动或者按摩来减轻腹部以下的压力。 6.遗传: 因遗传基因的缺陷，可产生多发性结肠息肉，p-j 综合征(黑色素斑-结肠息肉病)等遗传性肛肠疾病。

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文章肛肠疾病常见原因（三）

7.胚胎异常发育因素:肛门直肠部是人体在胚胎发育过程中内胚层与外胚层相互融合而成，如发育过程异常，可在肛门直肠部产生许多先天性肛肠疾病，如先天性无肛症、先天性直肠阴道(尿道)瘘、先天性巨结肠等。 8.生理因素:结肠、直肠为运送食物残渣，存留粪便的主要器官，而食物经体内分解吸收后，残渣中常带有大量有害物质，长期滞留在结肠直肠中，可诱发肛肠疾病！

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文章认识坏死性筋膜炎（三）

肛周坏死性筋膜炎属于肛肠科的危急重症，在治疗和处理不当时，很容易导致患者因感染加重，引发脓毒血症、感染性休克进而导致死亡，因此必须引起足够的重视。其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。 1.手术治疗一旦明确诊断，必须尽早手术，广泛切开，清创引流，减轻毒素吸收，是降低死亡率的有效治疗方法。手术的关键是早期切除坏死的筋膜，在患部切多条切口。使伤口充分敞开，然后引流。清创必须彻底，应尽可能清除坏死腐烂组织。清创后用双氧水、生理盐水等反复冲洗创面，控制感染的继续蔓延和扩散。 2.药物支持治疗本病多为细菌感染，所以在确诊后及时应用广谱抗生素治疗是必要的。也可根据细菌培养和药敏结果进行调整用药。积极纠正水、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。

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文章认识坏死性筋膜炎（二）

坏死性筋膜炎有哪些临床表现本病起病急，在疾病早期，症状不典型，故早期诊断较为困难，对于会阴部肿胀疼痛，范围较大的患者应高度怀疑本病。起病后 24 小时内可波及整个肢体。早期局部片状肿痛早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染 24 小时内可波及整个肢体。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，坏死区域与健康组织间的边界不清。然后疼痛缓解，患部麻木由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。后期出现血性渗液皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，在检查可出现捻发音。伴有皮肤血疱有时患者出现典型的、大小不一的散在皮肤血疱，血疱溃破后显露出黑色真皮层。全身中毒症状疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即出现畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥散性血管内凝血和中毒性休克等。

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文章认识坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎是以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。患者如若治疗不及时往往死于败血症和毒血症。本病是多种细菌的混合感染，其重要特征是感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。多见于腹部、会阴、四肢等部位，这其中又以肛周坏死性筋膜炎最为多见，筋膜坏死由肛周和会阴三角区爆发向四周蔓延，感染部位的皮肤和软组织迅速坏死，破溃后流出带有奇臭的血性渗液。坏死性筋膜炎是如何发生的？肛周坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性厌氧菌和链球菌，其中厌氧菌是一种重要的致病菌。抗感染能力低下是本病发生的重要基础，该病常见的危险因素有糖尿病、肾功能不全、恶性肿瘤、长期服用类固醇药物等。肛周坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤损伤，阑尾切除术后、结肠手术后，肛周脓肿引流不畅也非常容易发生肛周坏死性筋膜炎。

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文章肛肠疾病术后尿不出来（一）

很多患者在肛肠病手术后会出现小便难解的情况，我们称之为术后尿潴留，是肛肠科常见的术后并发症，发病率在 6~50%，主要表现为小便少而费力，排出不畅，而致膀胱过度充盈、膨胀，引起下腹胀痛，甚则痛苦难忍。原因常见环境及排尿习惯改变。对医院环境不熟悉，不适应。另外，如床上排尿、尿壶接尿等习惯及体位的变化。术后麻醉未完全消失，膀胱逼尿肌无力排尿。术后肛门部疼痛坠胀不适。因肛门坠胀疼痛，患者也不敢增加腹压用力排尿，容易出现尿潴留。肛肠病术后伤口及肛内填塞纱条及敷料，压迫前列腺，挤压尿道，引起排尿困难。男性患者术后因手术刺激会诱发及加重原有的前列腺疾病。

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阳信县人民医院 普通外科

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