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文章 非布司他的临床用药，掌握这5点就够了！
非布司他通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO），而抑制尿酸的生成。别嘌醇能够抑制还原型 XO，而非布司他对还原型、氧化型均有很好的抑制作用，因此降尿酸作用更强大，更快速。 非布司他适用症非布司他适用于有痛风病史，或者在持续高尿酸血症中发作痛风的患者长期使用。也推荐在痛风发作急性期配合抗炎的药物同时联合使用降尿酸。 不过，中国的说明书和指南共识都不推荐它用于无临床症状的高尿酸血症患者。 FDA 仅推荐它用于使用别嘌醇治疗无效、或使用别嘌醇发生严重不良反应的患者。 非布司他服用方法 非布司他有 10mg、20mg、40mg 和 80mg 多种规格，服药之前要注意查看自己服用的是哪种规格。 *推荐初始剂量为 20mg 每日 1 次，在服药 2～5 周后复查血尿酸，根据血尿酸值逐渐增加用量，每次增量 20mg，每日最大剂量为 80mg。血尿酸值达标后，维持最低有效剂量。食物和抗酸剂对服药没有影响。 *在治疗初期，可能因为血尿酸值急速降低导致组织中沉积的尿酸盐被动员出来更多，导致痛风发作频率增加。 *为预防治疗初期的痛风发作，建议从小剂量开始逐渐加量，并在医生指导下使用秋水仙碱以及非甾体抗炎药（例如布洛芬等） *有痛风急性发作的患者，在使用非布司他前，需先控制痛风症状。若在非布司他治疗期间痛风发作，则无需中止非布司他的治疗。应根据发作的具体情况，对痛风进行相应治疗。 非布司他注意事项 *非布司他对 XO 的抑制作用可能会升高通过此酶代谢的药物如硫唑嘌呤、巯嘌呤、茶碱的血药浓度，从而产生毒性，所以禁用于正在使用这三种药物的患者。 *需要提醒大家的是，非布司他可以控制痛风但不能治愈痛风。痛风患者降尿酸治疗是一个长期的过程，血尿酸降至达标后不能随意停药，需根据尿酸水平遵医嘱减量或停药。 擅自停用降尿酸药物易导致血尿酸恢复至治疗前水平，不仅可再次引起痛风发作，且血尿酸长期不达标还会带来肾脏和心脑血管受损的风险。 药物治疗是治疗痛风的重要措施，但生活方式的改变也必不可少。 *生活方式的改变包括：减少高嘌呤食物的摄入，心肾功能正常者多饮水（最好每天 2000 毫升以上），同时戒烟，禁啤酒和白酒。不得不喝酒的话，红酒可适量。还要控制体重。 非布司他的不适用人群 ►对非布司他片成份有过敏史的患者。 ►正在使用巯嘌呤或硫唑嘌呤的患者，因为非布司他可能引起硫唑嘌呤、巯嘌呤和茶碱的血药浓度升高，毒性增加。 ►目前没有非布司他用于继发性高尿酸血症患者的研究，因此，继发性高尿酸血症患者不建议使用。 ►无症状的高尿酸血症患者不建议使用。 非布司他的不良反应及处理措施 对黄嘌呤氧化酶之外的酶，非布司他不会产生抑制作用，因此，它安全性相对较高，但也要注意其不良反应。*非布司他主要在肝脏中代谢，代谢后的非活性物质通过肾脏、粪便还有胆汁多途径排泄，非布司他减少肾间质纤维化形成，发挥肾脏保护作用。非布司他可能具有延缓或预防 CKD 患者肾间质纤维化的作用。 *肝功能损害：发生率 2%～3%，表现为疲劳、食欲不振、右上腹不适、酱油色尿、黄疸、腹泻等情况。 处理措施：首次使用非布司他之前，患者应检查肝功能作为基线水平。用药时出现上述肝功能损害出现的症状时，应检查肝功能。 肝酶轻度升高（低于正常参考值上限 2 倍）可随访观察， 多数可逐渐恢复正常。肝酶升高超过正常参考值上限 2 倍时，建议给予保肝治疗，超过正常参考值上限 3 倍时，则需要酌情减量或停药，一般经过停药或保肝治疗，肝功能受损症状均可缓解。 *在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻、中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量。中外高尿酸血症相关诊治指南对于慢性肾脏病患者的高尿酸血症的治疗，都在一定程度上更建议使用非布司他。对于重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）的患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为 20mg，每日 1 次。 处理措施：轻度或中度（Child-Pugh A 和 B 级）肝功能不全者无须调整剂量，尚无重度肝功能不全（Child-Pugh C 级）的充足研究数据，此类患者应慎用。 *皮肤反应：表现为皮肤过敏反应、皮疹、瘙痒、水疱、脱皮等。 处理措施：如怀疑发生严重的皮肤反应，应中止使用非布司他，及时就医。若患者曾在使用别嘌醇时报告过类似的皮肤反应，则应慎重使用非布司他。 *心血管疾病相关的死亡：有研究表明，和别嘌醇相比，非布司他导致的心血管相关死亡增加。 此研究目的是提醒医生和患者更合理的使用该药，并不是全盘否认它的疗效，这也是 FDA 限制它仅用于使用别嘌醇治疗无效、或使用别嘌醇发生严重不良反应的患者的原因。 处理措施：在决定使用非布司他时应充分评估，对存在心血管疾病病史或危险因素的患者需谨慎使用，并对患者随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。 对于有心脏病或中风病史的患者，需要仔细权衡风险和获益。 在服用非布司他期间若出现胸痛、呼吸急促、心跳过快或不规则、身体一侧麻木或虚弱、头晕、说话困难、突发性剧烈头痛等症状，应立即就医。 特殊人群使用注意事项 FDA 妊娠安全分类为 C 类：在孕妇中没有进行过充分的对照研究。只有确认潜在益处大于对胎儿的风险时，妊娠期间才能使用非布司他。 非布司他的哺乳期安全分级为 L3 级。对大鼠的研究发现，非布司他可经乳汁排泄。但尚不知道非布司他是否会经人乳排泄。 由于很多药物可分泌到乳汁，因此，哺乳期妇女应慎用本品。哺乳期妇女使用本品给药期间应停止哺乳。 尚未确定非布司他治疗 18 岁以下患者的安全性和有效性，18 岁以下儿童不推荐使用。 总结 非布司他作为新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有明确的降尿酸作用，为痛风和高尿酸血症患者的治疗提供了用药选择。在临床应用非布司他的过程中，应警惕该药不良反应及风险，并应注意防范黄嘌呤氧化酶抑制剂停药综合征。目前国内风湿免疫科医师针对痛风、高尿酸血症患者在考虑进行非布司他降尿酸治疗时，应权衡风险与获益，依据患者的具体情况判断，客观地评价药物的临床使用意义。
于杰
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文章 甲氨蝶呤最佳拍档！方便易用还减毒
甲氨蝶呤在风湿免疫病中的应用已有三四十年历史，广泛用于类风湿关节炎的治疗：系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎/多肌炎、干燥综合征、风湿性多肌痛、银屑病关节炎、成人 still 病、幼年特发性关节炎等其他风湿免疫性疾病。具有起效快、给药方便、价格低廉等优势。 在临床中许多应用甲氨蝶呤的患者会在医生的建议下同时服用叶酸，而他们为此感到疑惑：叶酸不是怀孕备孕的时候吃的吗？为什么我要吃这个？ 其实，叶酸可以说是甲氨蝶呤的最佳“疗愈师”，在减少甲氨蝶呤的副作用中发挥了举足轻重的作用。 为什么服用甲氨蝶呤要配合叶酸 甲氨蝶呤是一种还原剂，主要可以抑制二氢叶酸还原酶，而使二氢叶酸不能还原成生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中出现一碳基因的转移作用受阻，导致 DNA 的生物合成受到抑制，与叶酸呈竞争性抑制作用，因此甲氨蝶呤可以影响叶酸代谢。 甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸可减少胃肠道不良反应和肝功能损害等，直接向细胞提供四氢叶酸辅酶，避开甲氨蝶呤的抑制作用，以减轻其细胞毒的毒性作用，但不降低甲氨蝶呤的疗效。 怎样服用叶酸 我国《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用专家共识（2018 年）》推荐在甲氨蝶呤应用 24 小时后补充叶酸 5mg，每周服用 1 次就够了。在甲氨蝶呤剂量更大时，可考虑适当增加叶酸的剂量。 那既然叶酸可以降低甲氨蝶呤毒性，一次多吃一点叶酸，甲氨蝶呤的副作用不就越少了吗？ 不是这样的。随机对照双盲的研究发现，叶酸服用太多并不能降低甲氨蝶呤毒副作用，还可能出现惧怕进食、恶心、腹胀等胃肠道症状。要严格遵循医嘱服用。 叶酸服用期间可能使尿液呈黄色。叶酸可减少茶碱类药的吸收，降低其平喘作用。如需合用，茶碱类应选择快速吸收的制剂，且与叶酸间隔 1 小时服用。 在叶酸服用期间，可多食用富含叶酸的食物，如深绿色蔬菜、柑橘类水果、豆类、坚果、动物肝脏等，养成健康的生活方式。 甲氨蝶呤的毒作用还可以如何降低 甲氨蝶呤的常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质病变。在使用过程全程都要注意定期检测。 （1）使用甲氨蝶呤前应评估可能引发严重不良反应的危险因素。应用甲氨蝶呤治疗前应进行血常规、肝功能、肾功能、肝炎病毒及肺部影像学（X 线或 CT）等检查。对严重肝肾功能受损、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、间质性肺炎、乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染活动期的患者，应避免使用甲氨蝶呤。 （2）开始使用甲氨蝶呤后应定期复查。治疗开始时可每 1-1.5 个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每 3 个月复查 1 次。 （3）甲氨蝶呤主要经过肝脏代谢，由肾脏排泄。当转氨酶水平增高到正常上限的 3 倍以上，需立即停药，待转氨酶水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。
于杰
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文章 收藏贴！6张图搞定原发性骨质疏松的诊疗
一、定义和流行病学 骨质疏松症是一种全身性、与年龄增长相关骨骼疾病，其特征是骨量减少，骨组织微结构破坏，导致比正常骨骼更加脆弱。目前我国 60 岁以上人口已超过 2. 1 亿(约占总人口的 15. 5%) ，65 岁以上人口近 1. 4 亿( 约占总人口的 10. 1%)，是世界上老年人口绝对数最多的国家。 二、临床特点 骨折风险增加：骨质疏松性骨折患者在骨折事件发生后第一年的死亡率增加，再次发生骨折的风险也很高。 发病隐匿：骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“寂静的疾病”或“静悄悄的流行病”。但随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现骨痛，脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。部分患者可没有临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。 身高减少：骨质疏松症患者的身体形态以进行性胸椎后凸为特征，身高至少减少 4cm，有时高达 10cm 或更多。 三、危险因素 骨质疏松症是种受多重危险因素影响的复杂疾病，危险因素包括遗传因素和环境因素等多方面。骨折是骨质硫松症的严重后果，也有多种其他的危险因素与骨折相关。因此，临床上需识别骨质硫松症及其并发症骨折的危险因素，以筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。 四、诊断 骨质疏松症的诊断主要基于 DXA 骨密度测量结果和/或脆性骨折。 1.基于骨密度测定的诊断 DXA 测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50 岁及以上男性，建议参照 WHO 推荐的诊断标准，骨密度通常用 T-值( T-Score ) 表示，T-值= ( 实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度) /同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。基于 DXA 测量的中轴骨( 腰椎 1-4、股骨颈或全髋) 骨密度或桡骨远端 1/3 骨密度对骨质疏松症的诊断标准是 T-值≤－2. 5。 对于儿童、绝经前女性和 50 岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的 Z 值表示，Z-值= ( 骨密度测定值－同种族同性别同龄人骨密度均值) /同种族同性别同龄人骨密度标准差。将 Z-值≤－2. 0 视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。 2.基于脆性骨折的诊断 脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量( －2. 5＜T-值＜－1. 0 ) ，也可诊断骨质疏松症。骨质疏松症的诊断标准见表 3。骨质疏松症诊疗流程见图 1. 五、治疗 1.基础措施：包括调整生活方式和骨骼健康基本补充剂。 调整生活方式： 加强营养、均衡膳食：建议摄入富含钙质、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为 0.8~1.0 g/kg 体质量，并每天摄入牛奶 300mL 或相当量的奶制品。 充足日照：建议上午 11 点至下午 3 点之间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒 15~30 min（取决于日照时间、纬度、季节等因素）。 规律运动，适合骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。 戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。 尽量避免或少用影响骨代谢的药物。 2.骨健康基本补充剂：包括钙剂和维生素 D 有效的抗骨质疏松症的治疗应在充足的钙剂和维生素 D 补充的基础上，具体推荐量见表 4。不推荐使用活性维生素 D 纠正维生素缺乏，不建议 1 年单次较大剂量普通维生素 D 的补充。 3.药物干预：包括抗骨质疏松药物适应证及用法 （1）抗骨质疏松症药物适应证 有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度、改善骨质量、显著降低骨折的发生风险。 《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017 版）推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证： 发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者； DXA（腰椎、股骨颈、全髋或非优势侧桡骨远端 1/3）T 值≤ -2.5，无论是否有过骨折。其中非优势侧桡骨远端 1/3 只适用于髋骨及/或脊椎的骨密度无法测量或分析时、甲状旁腺功能亢进或过于肥胖超过检查床负荷的患者； 骨量减少者（骨密度：-2.5
于杰
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文章 改善病情抗风湿药怎么减停？减停原则与时机很重要！
类风湿关节炎目前无法治愈，需要长期用药治疗。但大多数患者可以减少药物剂量或种类，以小剂量维持，极少能够完全停药。 随着治疗的优化，在类风湿关节炎（RA）的治疗中，临床缓解已成为可实现的治疗目标，极大地改善了患者生活质量。改善病情抗风湿药（DMARDs）是 RA 治疗的基础，DMARDs 起效慢，但能够持续缓解患者疾病活动度，从根本上抑制组织和关节的进行性损伤，延缓或阻止病情发展。 患者实现缓解后，DMARDs 的合理减停与疾病复发风险息息相关。到底如何减停药物，目前没有标准方案，必须个体化。因此我们需要明确： reducing drugs, when and how-and why？ RA 减停药的前提条件：治疗达标 “达标治疗”的理念成为 RA 临床治疗的核心策略。在 RA 中，治疗“目标”根据患者关节肿胀的数量、关节肿胀的程度，以及患者、医生对病情的全面评估与血沉或 C 反应蛋白水平进行综合评分后获得。当 RA 患者达到治疗目标，在医生专业检查判断后，遵循医生的建议，可考虑实施减药措施，甚至停药。 图片 在类风湿关节炎的达标治疗中，医生会遵照三大原则： 设定明确的治疗目标，即达到病情缓解或者低活动度要求。 严密监控患者疾病情况，跟踪病情变化，维持稳定的缓解状态。 根据疾病活动度、药物副作用表现情况等调整药物方案，追寻适合该患者的个体化治疗方案。 DMARD 药减量的患者应满足以下条件： 满足标准化的临床缓解标准：疾病活动度得分（DAS）28＜2.6；DAS44＜1.6；简化疾病活动指数（SDAI）＜3.3；临床疾病活动指数＜2.8；美国风湿病协会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）缓解 连续 3 次随访通过合适的疾病活动度评价工具证明的至少 6 个月持续缓解 近 6 月使用 DMARDA 的类型和剂量均稳定 不使用糖皮质激素也能维持缓解状态。 减停 DMARDs 时，应根据患者具体情况选用不同的减停策略和时机。 图片 EULAR 关于 RA 治疗的推荐中提到：若 RA 患者长期持续缓解可考虑减药，首先减量或停用糖皮质激素（GC）或非甾类抗炎药（NSAIDs）→其次减停生物制剂（特别是生物制剂与其他传统 DMARDs 联合使用时）→最后在医生的建议下，谨慎调整减量 MTX 或其它传统 DMARDs。 图片 1.RA 患者治疗达到缓解持续 6 个月后，应考虑逐步减少 GC 和 NSAIDs 剂量至停用。 2.当患者病情处于持续缓解（一般至少持续缓解 6 个月以上），并已停用或减量糖皮质激素至小剂量（一般为泼尼松<7.5 mg/d；甲泼尼龙<6 mg/d），继续维持传统 DMARDs 治疗的前提下，可考虑生物性 DMARDs 减量或停药。 生物制剂的减量方式有 2 种： 延长生物制剂用药间隔：如原本每隔 7 d 正常剂量治疗 1 次，改为每隔 10 d 或 14 d 治疗，在维持疾病缓解或低疾病活动度的情况下，继续延长用药间隔。 减少每次生物制剂治疗剂量：维持正常治疗周期，但减少每次治疗剂量，如依那西普 50 mg 每周 1 次改为 25 mg 每周 1 次。 注意后续仍有疾病复发活动的可能性，需定期监测，及时发现病情活动并更改治疗方案。 3.如果患者持续缓解，已经停用糖皮质激素及生物制剂等，医生可与患者商量谨慎调整、减量 MTX 或其他传统 DMARDs。 谨慎酌情减量传统 DMARDs 传统改善病情抗风湿药物（甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤、艾拉莫德等） 总体原则：可考虑减量，部分可停用。 为什么减：药物不良反应与累积剂量相关。 何时减量：在减停生物制剂或 JAK 抑制剂后，仍能维持缓解。 如何减量：每两个月缓慢减量，一旦复发，及早加量。 减量/停用 DMARDs 的建议 在 DMARDs 减停方面，指南表示：继续使用当前剂量＞减量＞逐渐停药＞突然停药 1.逐渐减量传统 DMARDs 优于立即停药 2.减药需循序渐进 传统 DMARDs 的减量是一个缓慢的过程，药物用量越少，减量的速度就越慢。一般来说，每次减量需至少间隔 3 个月以上，期间密切关注类风湿因子、血沉、C 反应蛋白的变化，防止疾病反复。 如果多种传统 DMARDs 联合使用，可根据病情酌情减量，减少 1 种传统 DMARDs，再随访 3-6 个月，仍维持疾病低活动度，可以再减少 1 种传统 DMARDs，如此循环。（接受三联治疗的患者，逐渐减停柳氮磺吡啶优先于羟氯喹）。 值得注意的是，在任何减药过程中病情反复，就要考虑恢复前一步骤的给药剂量或根据实际情况加用其它传统 DMARDs 治疗。在减量过程中，依次减量的药物选择，也至关重要，一般考虑保留治疗效果更佳且副作用较小的药物。 停药需谨慎 如果患者病情持续缓解，可考虑减停 csDMARDs；有效且耐受好的情况下不应该停药； 传统 DMARDs 不可以轻易停止使用，尤其是长病程患者。但一般来说，对那些初始、病程非常短，且经治疗很快达到缓解的早期 RA 患者，可以酌情考虑停药。 临床上以下这 3 种情况不建议减量： 1）达到低疾病活动度或其他宽松缓解标准； 2）C-反应蛋白高或有残余炎症（亚临床滑膜炎）； 3）有骨侵蚀患者。
于杰
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文章 30年了！ACR血管炎标准终于更新了
血管炎是指血管壁中存在炎性细胞，对血管壁结构有反应性损伤。血管完整性丧失（导致出血）和管腔受损都可能导致下游组织缺血和坏死。血管炎的确切发病机制尚不清楚。 目前血管炎的分类还依赖于 1990 年 ACR 制定的分类标准，一般来说，受累血管的大小、类型和位置与特定类型的血管炎有关。但毕竟标准使用了 30 多年，已经逐渐不能满足临床需求。 1990 年 ACR 分类标准的局限性 检查手段局限： 1990 年 ACR 标准制定之时，血管成像并未被广泛应用。 年龄局限：年龄在 40~50 岁之间的患者很难区分肉芽肿性多血管炎(GCA )和大动脉炎(TAK )。 地域局限：当时的标准只纳入了来自北美的患者，并无其他人群的数据。 样本量局限：此前研究只纳入了 63 份病例，样本量较小；且对照组仅纳入小血管炎的病人，其他的易与大血管炎混淆的疾病并未纳入。 敏感性和特异性降低，已经不能满足现在的临床要求。 最新的研究队列显示，旧指南的敏感性较低 鉴于此，在美国当地时间 11 月 3 日至 11 月 9 日召开的美国风湿病学会（ACR）年会上，ACR 与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合发布《2022 年版血管炎分类标准》，标准涉及抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）（肉芽肿性多血管炎[GPA]、显微镜下多血管炎[MPA]和嗜酸性肉芽肿性多血管炎[EGPA]）和大血管炎（巨细胞动脉炎[GCA]、大动脉炎[TAK]）等多个类型的血管炎。 新发布的 2022ACR/EULAR 分类标准是迄今为止最大规模的血管炎的研究，共纳入了 1400 多例病例，同时也纳入了除了北美外的数据，覆盖 32 个国家的 136 个中心。同时新的影像学检查技术也被纳入到分类标准中来，希望能够满足当代血管炎诊疗的需要。 ANCA 相关性血管炎（AAV） AAV 是一种坏死性血管炎，无明显免疫复合物沉积，与髓过氧化物酶特异性 ANCA（MPO-ANCA）或蛋白酶 3 特异性 ANCA（PR3-ANCA）相关。主要累及小血管（小动 脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管），也可有中血管受累。 ANCA 阴性 AAV 类似于血清阴性红斑狼疮或血清阴性类风湿性关节炎，患者满足 AAV 的诊断，但 ANCA 血清学检测结果为阴性。AAV 患者 ANCA 阴性可能因为当前方法尚无法检测到，或可能具有尚未发现的特异性 ANCA，或致病因素与 ANCA 阳性无关。不同于小血管动脉炎特征性的中度至大量血管壁免疫沉积物，血管壁少或无免疫沉积物是 AAV 的主要特征。 肉芽肿性多血管炎(GPA ) 肉芽肿性多血管炎（GPA）是一种主要累及中小血管（例如毛细血管、小静脉、小动脉、动脉和静脉）的坏死性血管炎。它通常会导致上呼吸道和下呼吸道的肉芽肿性血管炎，以及坏死性寡免疫复合物肾小球肾炎。80% 以上的 GPA 患者存在 ANCA。 显微镜下多血管炎（MPA） MPA 是一种坏死性血管炎，主要累及毛细血管、微静脉或微动脉，最常见表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎，中小动脉也可受累。通常无肉芽肿性炎症，可与肉芽肿性多血管炎相鉴别。90% 以上的 MPA 患者存在 ANCA。 嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA ) 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA） EGPA 是一种组织中嗜酸性粒细胞浸润的肉芽肿性坏死性血管炎，主要累及中小血管，也称为变应性肉芽肿性血管炎、Churg-Strauss 综合征。患者常有过敏性哮喘、慢性鼻-鼻窦炎，外周血嗜酸性粒细胞明显 增多。 大血管炎（LVV） 大血管炎（LVV）中 Takayasu 动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA）的组织病理学特征难以区分。两个都主要发生于女性。尽管 LVV 对大动脉影响很大，特定患者的大动脉可能不是受影响的主要血管类型，因为可能有许多更小分支受影响（尤其是中动脉）。 大动脉炎(TAK ) TAK 以女性多见，主要影响主动脉和/或其主要分支血管。发病年龄通常在 50 岁，这有别于巨细胞动脉炎（通常发生在 50 岁之后）。 巨细胞动脉炎(GCA ) 又称为颞动脉炎，常为肉芽肿性动脉炎。主要累及主动脉及其主要分支，包括颈动脉分支，尤其是颞动脉。通常在 50 岁之后发病，其中 70~90 岁个体的发病率显著增加，常伴发风湿性多肌痛。 新标准的颁布，仍然需要更多的数据来验证它的适用性。
于杰
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文章 尿酸低同样危险！这3大系统首先受累！
最新的统计学数据显示，我国高尿酸血症和痛风人群超过 1 亿。对于这部分人群来讲尿酸是他们最关注的指标，那么是不是把尿酸值降的越低越好呢？尿酸真的百害而无一利吗？ 尿酸是什么？ 尿酸是人体内细胞代谢及食物中嘌呤核苷酸的最终代谢产物，微溶于水，易形成晶体。尿酸是一种弱的有机酸，在人体内主要以游离尿酸盐的形式存在，尿酸在血液中的生理溶解度在 37 摄氏度时为 420μmol/L，达到饱和时易形成针状或不定形的结晶，沉积在除中枢系统以外的任何组织，特别是关节和肾脏。当它沉积于关节滑膜、滑囊、软骨和其他组织中就会引起痛风。 尿酸从哪里来，到哪里去？ 人体约 2/3 尿酸产生来源于内源性，由体内核蛋白分解代谢产生，1/3 尿酸产生来源于外源性，由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产。尿酸的转化过程需要一系列酶的参与，每种酶的异常都会导致尿酸产生的异常。在人体内 2/3 尿酸经肾脏随尿液排出体外，1/3 通过胃肠道排出。导致尿酸升高的原因主要是尿酸生成过多和尿酸排泄减少。高尿酸血症定义为非同日 2 次血尿酸水平超过 420µmol/L。 尿酸真的是一无是处的代谢废物吗？ 尿酸是人体细胞的代谢产物，然而在地球上绝大多数哺乳动物体内有一种叫“尿酸酶”的物质，这种物质可以将尿酸分解成尿囊素。与尿酸不同，尿囊素在水中的溶解度极高，非常容易排出体外。人类进化过程中，将尿酸酶这一物质丢弃，使得人类的尿酸水平大大超过其它哺乳动物。正因为如此，尿酸赋予人类进化过程中所独自具有的生理功能。 首先尿酸有维持血压的作用，这是无盐饮食的原始人类保证直立行走状态所必备的物质。 尿酸具有抗氧化的作用，它可以清除体内的氧自由基。尿酸就是体内一个很好的抗氧化剂，它可以阻止人体走向衰老，并提高机体的免疫力，抵抗肿瘤。人类的尿酸水平要高于其他哺乳动物 10 倍之多，这也是人类较其他哺乳动物寿命长的原因之一。 尿酸的结构和某些脑兴奋剂相似性（如咖啡因、可可碱等），尿酸可以保护神经系统并提高智力。国外相关研究指出尿酸低的患者更容易得老年痴呆症，非痛风患者比痛风患者患老年痴呆症的比例高出 24%。 尿酸可以提高免疫应答，提高机体的免疫力。尿酸是嘌呤的分解产物，从理论上讲，其可能就是一个需要代谢掉的累赘，但是在机体免疫学研究中证明，尿酸可以在免疫应答中，促进免疫细胞激活能力，从而提高人体自我保护这种作用同样也在肿瘤免疫中得到了体现。 为什么尿酸不能过低？ 所以说尿酸并不是一无是处，也不是降的越低越好。2020 年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南推荐:所有痛风患者血尿酸水平控制<360µmol/L,严重痛风患者血尿酸水平控制<300µmol/L,不推荐将血尿酸长期控制<180µmol/L。 全世界权威期刊 Rheumatology (Oxford )发布一项随机试验研究，改研究证实在老年高尿酸血症人群中，过度降低 SUA 可能是有害的，死亡、心脑血管事件风险可能不减反增。相比于更高或更低的 SUA，非布司他治疗下的最佳 SUA 水平为 5~6 mg/dl，可尽量降低死亡和心脑血管事件风险。 痛风患者在降尿酸过程中，若药物使用不当，可导致尿酸排泄增多，长期的尿酸排泄增多，可导致低尿酸血症（＜120µmol/L）。并且目前越来越多的研究证明低尿酸水平会导致机体多种病理生理状况，从而影响到身体各个系统。 泌尿系统：肾性低尿酸血症易诱发运动相关的急性肾损伤（EIAKI），出现的症状通常是剧烈的腹痛和恶心，常发生在运动后 6~12 h 内。目前研究认为低尿酸血症患者容易并发尿路结石。由于尿中尿酸盐排泄增加，导致尿酸晶体形成，易引起尿酸结石，慢性肾衰竭，反复肾损伤可引起肾脏慢性结构改变，如小叶间动脉内膜增厚，管腔减小，肾小管间质损伤。 神经系统：目前已经发现低尿酸血症患者具有更高的认知功能恶化风险和痴呆患病率，因为尿酸在阿尔茨海默氏病和帕金森氏痴呆症中发挥神经保护作用，低尿酸血症是疾病进展较快的危险因素。 心血管系统：近来有学者发现血尿酸水平≤240µmol/L，可能增加心血管疾病风险，如急性心肌梗死、心衰、冠心病等。同时有研究证明低血尿酸水平和心血管疾病之间的关联呈 U 型，表明较低的血清尿酸水平与较高的心血管疾病死亡率有关。 综上所述，高尿酸血症和痛风患者并不是尿酸降的越低越好，而是需要根据病人情况将尿酸控制在一个合理的范围内。
于杰
主治医师
阳光融和医院
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文章 干燥综合征？可不止是干！一文打尽干燥综合征的诊疗
干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤的慢性、系统性自身免疫病，根据发病原因分为原发性和继发性两类，不合并其他结缔组织病的 SS 被称为原发性干燥综合征（pSS）。 在我国，SS 的研究落后于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）和系统性血管炎等。这与该病的特点有关，涉及多个学科，临床表现多样，又与其他结缔组织病症状相似等，以致早年对其认识不足，更多的是误诊[1]。 pSS 的临床表现 原发性干燥综合征多隐匿起病，临床表现轻重不一。部分患者仅有口眼干的局部症状，而有的患者则以重要脏器损害为首发症状。80%以上的患者会出现干燥、疲乏和疼痛等表现，约 1/3 的患者可出现系统损害[2]。 pSS 流行病学情况 2019 年，有学者调查了中国原发性干燥综合征的现状，这也是中国范围内较大的多地区的关于原发性干燥综合征的研究。该研究纳入的病例来自中国 27 个省市的 87 个风湿病学中心，共 2986 例 pSS 患者（依据 2002 年 AECG 或 2016 年 ACR/EULAR 分类标准进行分类）。 研究结果显示，我国男女患病比例为 1: 22.9，女性高发，且比例高于欧洲和非洲，平均发病年龄 46.31±13.43 岁[4]。眼干和口干是 pSS 患者的最常见症状。同时，研究发现中国患者出现这些症状的频率低于欧洲和美国，这可能是使中国患者的诊断更加困难的原因之一。 在我国，对于 pSS 患者脏器受累多以呼吸、心脏和血液系统受累常见，但重要脏器的受累比例不高，小于 17%，最常见的是肺间质纤维化。 pSS 的诊断 原发性干燥综合征的临床表现多样，患者通常需要到风湿免疫科、口腔科、眼科就诊，这种多科联诊的要求，对于临床尤其是基层医疗机构难度颇大。一方面是不同科室间协作有难度，另一方面临床对 SS 的潜在表现的研究和认识不足。比如，并不是所有主诉口眼干的患者均是干燥综合征，需临床鉴别诊断，需排除中老年人泪腺、唾液腺退行性功能下降及环境因素、某些药物或放疗后的症状。另外，有内脏器官损伤的患者，如肺间质病、血小板减少、肾小管酸中毒的 pSS 患者往往不以口眼干为主诉就诊。 所以对于 pSS 的诊断，提高临床认识是第一步，同时也要借助实验室检查，综合提高诊断水平 研究表明，SS 患者血清中可检测到多种自身抗体。在我国 pSS 患者中，ANA、SSA 以及 SSB 自身抗体的阳性率分别为 90.7%、84.6%以及 48.7%[4]，高于欧美国家。特别值得注意的是，抗 Ro52 抗体不等同于抗 SSA 抗体，抗 Ro52 抗体阳性并不代表抗 SSA 抗体阳性。两者是两种独立的抗体，均可在 SS 患者血清中出现，往往是同时阳性，只是抗 Ro52 抗体的特异性较抗 SSA 抗体差。在徐东等学者的研究中，Ro52 抗体的阳性率为 67%。此外，抗着丝点抗体、抗胞衬蛋白抗体等也常呈阳性。 2016 年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的 pSS 分类标准 纳入标准：至少有眼干或口干症状之一者，即下述至少一项为阳性： 每日感到不能忍受的眼干，持续 3 个月以上； 眼中反复砂砾感； 每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上； 每日感到口干，持续 3 个月以上； 吞咽干性食物需频繁饮水帮助。 或在 EULAR 的 SS 疾病活动度指数（ESSDAI）问卷中出现至少一个系统阳性的可疑 SS 者。 排除标准：患者出现下列疾病，因可能有重叠的临床表现或干扰诊断试验结果，应予以排除： 头颈部放疗史； 活动性丙型肝炎病毒感染； 艾滋病； 结节病； 淀粉样变性； 移植物抗宿主病； IgG4 相关性疾病。 适用于任何满足上述纳入标准并除外排除标准者，且下述 5 项评分总和≥4 者诊断为 pSS： 唇腺灶性淋巴细胞浸润，且灶性指数≥1 个灶/4mm2，为 3 分； 血清抗 SSA 抗体阳性，为 3 分； 至少单眼角膜染色计分（OSS）≥5 或 VanBijsterveld 评分≥4 分，为 1 分； 至少单眼泪液分泌试验（Schirmer 试验）≤5mm/5min，为 1 分； 未刺激的全唾液流率≤0.1ml/min（Navazesh 和 Kumar 测定法），为 1 分。 常规使用胆碱能药物者应充分停药后再行上述(3 )(4 )(5 )项评估口眼干燥的检查。 pSS 的治疗 相比于其他自身免疫性疾病，干燥综合征治疗至今仍未取得较大进展，未发现任何特效的治疗方案。所以对于 pSS，现使用的药物多为经验性治疗，或借鉴类似病变的治疗。 对于局部症状的治疗，目前的治疗干预尚不能达到逆转腺体功能紊乱及治愈疾病，对局部症状首选治疗是通过局部治疗缓解症状 眼干——干眼症状明显时，一般建议每天至少使用含有透明质酸盐或羧甲基纤维素且不含防腐剂的人工泪液两次。 嘴干——推荐患者定期进行口腔健康检查和护理，预防牙周病。重度腺体功能受损无残留唾液腺分泌功能建议使用人工涎液替代治疗。人工涎液有多种制剂,含羧甲基纤维素,黏液素（mucin）,聚丙烯酸（polyaerylie acid）,黄胶原（xanthan）或亚麻仁聚多糖（1inseed polysaechride）等成分。 对于系统症状的治疗，部分患者可考虑应用羟氯喹。对乙酰氨基酚可作为治疗疼痛的一线药物，神经痛时可应用加巴喷丁、普瑞巴林、杜洛西丁等药物。 皮肤症状——环状红斑者可短期局部使用糖皮质激素，也可考虑羟氯喹。 关节痛/关节炎——非甾体抗炎药、羟氯喹。出现关节炎者可用甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、艾拉莫德等。 肌肉受类——pSS 患者低疾病活动度的肌痛，不伴肌无力及肌酸激酶升高时，应用非甾体抗炎药对症治疗。而中、高疾病活动度肌炎患者，糖皮质激素可作为一线药物，病情严重者可联合免疫抑制剂，如甲氨蝶呤等。 间质性肺炎——对胸部高分辨 CT 确诊的肺病变范围 65%的患者，建议密切监测，每隔 6 个月左右评估一次。 目前，大众对干燥综合征的认识还不足，临床医生对其诊疗掌握得也不够深入。但不容忽视的是 pSS 是临床中比较常见的一种自身免疫性结缔组织病。希望可以随着诊疗规范化的不断深入，能够让干燥综合征患者得到及时、准确的诊断和治疗，提高干燥综合征患者的生活质量。
于杰
主治医师
阳光融和医院
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文章 秋水仙碱，良药or毒药？关键看这一点！千万不能错！
痛风是由单钠尿酸盐晶体诱发的炎症性疾病，长期嘌呤代谢活跃、嘌呤摄入过多或尿酸排泄障碍，均可导致高尿酸血症。长期高尿酸血症可引起关节及周围软组织尿酸盐晶体沉积，进而出现反复发作的急性关节和软组织炎症、痛风石沉积、慢性关节炎和关节损坏。 秋水仙碱是用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防的药物。其疗效确切，75%患者用药 12～18 小时后起效，90%患者用药 24～48 小时疼痛消失，疗效持续 48～72 小时。 一、药理作用 秋水仙碱通过抑制炎症细胞的趋化、粘附和吞噬作用，以及抑制炎症因子的释放，从而达到控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。但注意的是秋水仙碱只起抗炎镇痛作用，其不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸作用。 二、注意按照适应证用药 秋水仙碱片对于缓解痛风性关节炎的急性发作有较好效果，对于普通炎症、疼痛及慢性痛风的效果不佳，因此，应严格按照适应证用药。 三、严格禁忌用药 以下人群禁用秋水仙碱：对秋水仙碱过敏者；孕妇及哺乳期妇女；骨髓增生低下、肾和肝功能不全者。 四、用药注意事项 用药剂量需谨慎 案例介绍 据江西省南昌市中级人民法院报道：张某，女，有五六年的痛风史。通过医院电子处方在药店购买了 1 盒秋水仙碱片。张某回家后，因疼痛反复发作，大量服用秋水仙碱片止痛，之后出现身体不适症状被送医，经抢救无效死亡。最终法院判决：药店无法证明被告的执业药师向购买人说明了注意事项及发生严重反应时的求助方式，承担 15%责任，向受害者家属赔偿人民币 132913.75 元！ 五、秋水仙碱的“新技能” 家族性地中海热：秋水仙碱是唯一用于治疗家族性地中海热的药物，可通过终生使用秋水仙碱治疗，可预防和减少复发，预防肾脏淀粉样变。 皮肤病：秋水仙碱在丘疹鳞屑性皮肤病、免疫性大疱病、变态反应性皮肤病、白塞病、硬皮病、复发性阿弗他溃疡、淀粉样病变及慢性荨麻疹具有较好的疗效。 心血管系统疾病：秋水仙碱可用于治疗心包炎、房颤及心力衰竭。秋水仙碱还可降低心肌梗死患者的心血管事件风险（包括再次发作，心脏骤停，脑中风或血管成形术等）。 抗纤维化：对原发性肝纤维化、肺纤维化、肾纤维化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化具有明显治疗及预防作用。 抗肿瘤：秋水仙碱是一种广为人知的高效微管靶向药物，但其对正常细胞的毒性限制了在癌症的治疗价值。 便秘：秋水仙碱可以治疗顽固性便秘 用药注意事项 注意监测秋水仙碱中毒的早期症状 秋水仙碱存在肝肠循环，秋水仙碱和代谢产物可进入胃肠道。因此，秋水仙碱常出现胃肠道反应，并且与使用剂量相关，早期症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，一旦出现应立即停药！ 其他不良反应也与剂量大小有明显相关性，包括： 脱发、皮疹、发热及肝损害等； 肌肉、周围神经病变； 骨髓抑制：出现血小板减少，中性细胞下降，甚至再生障碍性贫血，有时可危及生命； 休克； 致畸； 合并用药要小心 秋水仙碱与 CYP3A4 抑制剂（如阿扎那韦、利托那韦、茚地那韦、洛匹那韦、沙奎那韦、奈非那韦、伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、地尔硫卓、葡萄柚汁）或 P-gp 抑制剂（如维拉帕米、红霉素、克拉霉素、利托那韦、环孢素、奎尼丁、普罗帕酮）合并使用时，会增加人体内秋水仙碱的血药浓度，从而导致毒性增加。 秋水仙碱与 HMG-CoA 还原酶抑制剂（如阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等）、贝特类药物（如非诺贝特、苯扎贝特等）合并使用时可能会增加肌无力、肌痛、横纹肌溶解等肌肉损害不良反应发生风险，在秋水仙碱与上述药物进行联合服用时应谨慎。 特殊疾病人群应谨慎用药 秋水仙碱对代谢较快、有丝分裂能力较强的细胞组织如胃肠道黏膜、骨髓的影响较大。骨髓造血功能不全、严重心脏病、消化性溃疡、炎症性肠炎、肝功能不全、肾功能不全的患者，应在医生指导下谨慎服用。 秋水仙碱可抑制细胞正常的有丝分裂，而且可透过胎盘、分泌至乳汁，对胎儿有致畸作用。因此，妊娠期和哺乳期禁用。育龄期妇女或其配偶在开始治疗前 3 个月、治疗期间及停药后 3 个月内应采用有效的避孕措施。
于杰
主治医师
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