科普文章
文章 网上看病的注意事项
随着互联网的飞速发展，尤其是从去年开始的新冠肺炎疫情的反反复复，使得网上看病越来越广泛，由于这种看病方式的发展太快，不但患者不是很适应，就是医生本身也觉得不是非常适应，而提供网上医疗的平台也在不断变化，其中的规律还远远没有体现出来，还处于一种相互适应的过程。因此，只能非常肤浅的谈谈作者的看法。 首先，病人到网上看病首先要以最快的速度把自己看病的目的通过最简洁的语句告诉医生，或者要医生理解到看病的目的，比如：是为了开药，还是为了与医生确定门诊时间或者见面的时间，还是为了解决床位问题，还是要解决一些对某些疾病的疑问等，不同的目的决定提供不同的信息。 如果是为了开药，一定要把需要的药物十分清楚的告诉医生，由于现在照相和传递相片非常简单，因此，把药盒照相告诉医生是最好最清楚最简单的方法，千万不要照药片给医生，医生是不认识药片的。 如果要调整药物，一定要告诉医生有什么不舒服，有那些检查结果，都要明确地告诉医生，尤其是各种结果要告诉医生，如果给检查结果照相，一定要照全，尤其是时间、正常值范围、做检查的单位名称，患者的姓名、性别和年龄等。要医生获得全面的信息。 如果和医生约定门诊和见面的时间，一定要明确具体的时间，尤其是要搞清楚是具体的日期、上午还是下午等，尤其目前很多医院都有很多相距很远的院区，一定要确认院区等。 对于一些危重病，突发病或者病情的突然改变，一般不要用网络联系医生，最好是直接呼叫120或者直接去急诊科进行治疗，以免耽误病情。 由于对于大部分一线的医生，很难时刻关注手机，所以对于很多患者的询问，无法做到秒回，因此，患者不要随便放弃或者心生怨气。 由于网上问诊比较容易产生歧义，有些医疗问题非常复杂，不要说图文问诊，就是电话问诊等都不是很容易讲清楚的，因此，如果通过网上交流还是不很清楚，最好还是能够在网下和医生进行更深入明确的交流，总的说来，“看病看病”，关键是要“看”，现在无论是网络还是电话，那怕是视频，都不能非常清楚“看”到病人，因此，对于比较复杂、比较疑难、比较危重的病人，还是要线下看。 强调一点，医生任何正确的判断一定要来源于获得真实的信息，因此，请各位病人一定要提供正确而真实的信息和材料，这既是对病人自己负责，也是对医生负责。一般网上看病的医生都是用自己的业余时间为病人服务，绝大部分都是为了方便病人，因此，请不要“坑”医生，医生和病患都不是敌人，疾病才是我们共同的敌人，请正确使用网络这个工具，为战胜我们共同的敌人“疾病”而奋斗。谢谢大家。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 在糖尿病足局部治疗中用到极致的含碘消毒剂
碘是一种最古老的消毒剂，1811年法国药剂师库尔图利首次发现单质碘可以杀菌以来，有多种以碘为主要杀菌成分的消毒剂。目前市面上按照生产工艺含碘消毒剂分为三种：含碘的消毒剂有碘酊（包括碘酒、碘水、碘甘油）、碘伏（碘和离子表面活性剂的络合物，包括：聚维酮碘、聚醇醚碘、十二烷胺三碘等）、安尔碘三种 有人对安尔碘能否用在糖尿病足的治疗中，是将信将疑，但当如果说安尔碘能从糖尿病足各个阶段都可以用，就几乎没有人相信了，如果说可以还可以天天用安尔碘洗伤口，那就彻底颠覆了很多人的观念了，怎么可能？ 碘是一种活动性很强的化学元素，一方面可直接卤化菌体的蛋白质，另一方面凭着很强的渗透力，可直达菌体内部，加强了对病原体的杀灭作用。 碘酊对细菌、病毒、真菌、结核杆菌均有强大的杀灭作用。它主要用于注射、抽血、外科手术部位皮肤的消毒。方法是:先用2%碘酊消毒皮肤，1分锺后用70%酒精将残余的碘擦净(脱碘)，以免对皮肤刺激。 一般液体碘伏含有效碘为0.5%～1%，它的杀菌作用优于碘酒。主要用于皮肤消毒，且不需要脱碘。碘伏毒性小，对黏膜无刺激性，而且对消毒物品无腐蚀性，颜色也容易洗去。 安尔碘为新型含碘消毒杀菌剂，含有效碘0.2%，主要用于注射、采血、手术部位及外科换药消毒，也用于口腔黏膜消毒和外科手术前洗手消毒。仅用原液无须稀释，使用方便，其中3型安尔碘对粘膜没有刺激性。 在糖尿病足的治疗中，我们发现含碘消毒对于肉芽组织没有杀灭作用，甚至有促进肉芽生长的作用。加上其杀菌的作用，使我们首先提出在整个糖尿病足愈合过程中都可以只用含碘消毒剂冲洗及包裹伤口，而不用判断不同阶段的伤口用不同的敷料。这个发现，极大的降低了糖尿病足伤口护理的成本，降低了糖尿病足伤口护理的难度，这为糖尿病足的治疗提供了有效、便宜、简单的治疗方案。 其次，含碘的消毒剂对于正常皮肤的损害作用没有目前人们认为的那么重，只有很少数人有过敏或起泡，如果停止使用，过敏不需要特殊的治疗，很快就能够恢复。对水泡的处理，一般把水泡搞破，浮皮去掉。可以继续使用。 在具有以上两个新的理念之后，就为直接用含碘消毒剂而不是生理盐水清洗糖尿病足，我们可以几乎不受任何约束地使用含碘洗剂来处理伤口，让糖尿病足伤口的细菌负荷得到极大的下降。在伤口细菌负荷降低之后，能为进一步治疗提供可靠的基础。 首先，由于含碘洗剂强力的杀菌作用，能更快地减少全身炎症综合征（SIRS），而SIRS是我们治疗糖尿病足最重要的目的。 其次，可以减少医护人员清创的工作量。实际上清创最关键的作用是清除坏死组织，使坏死组织不会为细菌生长提供条件，但彻底清创有很多问题，最重要的一条就是为了清创彻底，必要要切开足够大，太大的伤口会导致愈合困难，且容易导致足部血管收缩，而导致足部更多的损伤。 其三，成为其他治疗方法的基础，比如目前临床上经常用到的负压治疗、浓缩血小板凝胶、人工真皮等等，这些治疗方法的抗菌作用都比较弱，甚至没有什么抗菌作用，因此，在应用这种方法之前，创造出一种相对无菌（或者低细菌负荷）环境，是保证这些方法有效的重要基础，也是为采用这些方法的医护人员信心。而含碘敷料是创造这种环境最可靠的方法之一，甚至没有之一。 第四、由于含碘敷料换药的简易性、低价性及频繁性，加上目前拍照手机及通讯的方便，成为了我们中心目前采取的最多且有效的糖尿病足家庭治疗模式的基础，彻底解决了糖尿病足造成了医院的压床问题，也极大地减少了患者家庭及社会对于糖尿病足的治疗费用，并提高了患者的生活质量。 第五、使得不同级别医院相互转送病人成为可能，基层医院处理糖尿病足的最大困难之一就是敷料的缺乏及伤口判断，同样糖尿病足高昂的治疗费用，也是基层医院处理糖尿病足特别大的障碍，而含碘敷料换药的简易性、低价性同样为基层医院处理糖尿病足，尤其是从糖尿病足治疗中心转出来的病人（任何一个糖尿病足中心很难治疗一个糖尿病足病人从开始清创到最后完全愈合全过程），基层医院可以承担糖尿病足患者最后的愈合过程，使得糖尿病足治疗过程比较顺畅。另外，对于比较早期的糖尿病足患者（皮肤伤口比较小、比较浅），基层医院及时采取含碘敷料进行处理，有可能防治感染的扩散和促进伤口的愈合，把糖尿病足消灭在萌芽状态。 第六、为糖尿病人皮肤感染（包括糖尿病足）的病因及治疗方法的改进提供新的思路，作为一种很强的杀菌剂，为什么会有“促进”糖尿病人皮肤伤口肉芽组织的生长？糖尿病皮肤伤口的生长困难是否主要是由于“细菌”造成的？糖尿病皮肤伤口的治疗目标促进伤口愈合到底是治疗目的还是治疗手段？等等，很多问题细思极恐，有待我们进一步的研究和探索。
杨川
主任医师
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文章 糖尿病人的饮食疗法
糖尿病人无论是看门诊还是住院治疗，当谈到血糖控制的时候，从教授到管床的“小医师”挂在口边的一句话就是“你要饮食控制”或者“你要注意你的饮食”等等，作为一个特别信奉吃的民族，如果要控制饮食，意味着生活质量明显下降，而且我们的饮食特别复杂，到底要如何“控制”饮食，是一个很令人难以琢磨的事情，尤其是不同的医生有不同的说法，有些医生可以给你大堆的数学公式，然后告诉你吃多少克碳水化合物，吃多少克蛋白质等等，Oh，My God，难道让我数着米吃饭？ 另外，医生也觉得病人很头疼，你一和病人谈“饮食控制”，病人马上可以问你一百个类似的问题：“。。。。能吃吗？”，例如：大米饭能吃吗？面食能吃吗？粥能吃吗？小米能吃吗？等等等等，再往下数，整篇文字就是这个句式了。 还有这么一些医生和书籍，干脆就把各种具体的菜谱告诉病人，先不说这种书能有多少人能记住，难道真的要病人在厨房里放一个天平、一个量筒来做菜做饭？那在饭店吃饭该如何办？ 所以“饮食控制”这四个字好讲，具体如何理解如何做就是一个大难题。 笔者在临床工作中，对于大多数糖尿病人谈到饮食控制，一般讲三句话： 不吃甜食，除了水果之外的甜食都不能吃，包括含糖饮料，水果也不能多吃，特别甜的水果也不能吃。 不能喝酒，所有的酒多不能喝，尤其是啤酒、各种果酒（包括葡萄酒），白酒最好不喝，如果实在需要喝，不要超过一次一量。 不要吃夜宵，尤其是在广东地区，很多人睡觉前都喜欢吃一些东西，因此，这句话严格的说是晚上 8 点后最好什么东西都不要吃，不要吃水果、零食、小饼干、坚果、喝牛奶等等，当然夜宵肯定不能吃。晚餐最好在 8 点之前吃完。但是可以喝水、喝茶。 具体的原理，在之后的文章中会慢慢和各位糖友解释。 其实展开讲，还有一些需要注意的事项，比如：最好生活规律，进食的时间、进食的量和进食的品种最好比较稳定，比如：最好吃一些升糖指数比较低的食物，所谓升糖指数，简单的讲就是吃同样量的东西，能够升高血糖越厉害的食物，升糖指数越高。比如：大米饭（干饭）比用大米做的粥（稀饭）的升糖指数就要低，这就是为什么糖尿病人最好不吃或少吃粥（稀饭），又比如：相同量的大米饭比糯米饭的升糖指数要低，所以糯米做的食物糖尿病人最好少吃或不吃等。 糖尿病的饮食控制是血糖控制好的基础，任何调糖的治疗方案都需要建立在饮食控制良好的基础上，如果饮食不控制，真的的院士也救不了你的血糖，而且饮食控制也是防治低血糖的基础之一（详见《家庭低血糖的防治》）。 在以后的文章中，还将为上面的三句话做更详细的注解。欢迎各位糖友关注我们的公众号，关注我们《京东健康》。
杨川
主任医师
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文章 糖尿病与堤坝的关系
糖尿病是一种常见病，多发病，经常有糖友十分不解的问我：为什么我会得糖尿病？这个问题回答起来可不容易，每年关于糖尿病的发病机理的论文以 10 万+计。如何能够在最短的时间里给没有什么医学知识，包括那些不是内分泌专科的医生护士讲清楚这个问题，真是一个不小的难题。 对于这个问题，笔者想出了如下的一个寓言（比喻）： 到目前为止，人体内主要的具有降糖激素是胰岛素，类似于大江大河的堤坝，先前笔者喝长沙的湘江水，胰岛素就是湘江的堤坝，现在在喝珠江水，胰岛素就是珠江的堤坝。而人体内的血糖波动，就象湘江或者珠江里的波浪，波浪是会不停的拍打堤坝，如果堤坝岿然不动，那这个人就是正常人，如果堤坝在波浪的拍打下开始漏水、或者堤坝被打跨了，江水冲出了堤坝，那就是糖尿病了。 那么堤坝如何能岿然不动呢？有两个决定因素：堤坝的坚固性和波浪的高度和大小；那么堤坝的坚固性决定于什么呢？决定于你的爸爸妈妈的基因，换句话说是你有没有一个坚固的胰岛 BETA 细胞，而能够影响胰岛 BETA 细胞功能的基因到目前为止已经发现了有 80+以上，这些基因就象堤坝上蚁穴，但是没有一个基因是决定性的，所以，2 型糖尿病更常见的多基因遗传，是一个基因变异的累积效应。而 1 型糖尿病人的胰岛 BETA 细胞功能目前认为是被免疫因子破坏的，这些免疫因子就象打在堤坝上的导弹，无论你的堤坝多牢固或者多不牢固，谁能抵抗住导弹的袭击，所以 1 型糖尿病反而不遗传（当然，现在也有些不同的看法，认为 1 型糖尿病也能遗传）。 另外一个决定因素就是江水的浪的高度和大小，而血糖的波动的大小（相当于浪的大小和高度）主要是由饮食决定的，如果进食太多，尤其是经常进食升糖指数（食物升高血糖的能力）高的食物。实际上胰岛素 BETA 细胞被升糖指数高的食物反复冲击的后果就如同堤坝被江水的浪不停冲击一样，如果堤坝不牢固加上浪太大，就很容易被拍坏而导致江水外溢。 所以，有些人认为为什么我和人家吃的是一样的，为什么会得糖尿病，那是因为你的堤坝不够牢固，有的人认为我家没有一个糖尿病，为什么也会得糖尿病，那是因为你吃得太多升糖指数高的食物，这些食物对于胰岛 BETA 细胞的冲击太大，再坚固的堤坝都有被拍倒的时候。 由于人有一定的自我修复的能力，因此，被冲出问题的堤坝有时候也能得到部分的修复，但这种修复的能力是有一定限度的，损伤得越小，修复得越好，但是破镜是一定会有裂缝的，是更容易破的，如果还不能控制饮食，不能控制江水的浪的大小和高度，堤坝很容易再次被拍倒，这次就更严重、更难修复，甚至不能被修复，因此，“休息疗法”之后的病人虽然有一段时间血糖比较容易控制，但是很多病人最后还是会出现血糖再升高，这也是笔者不能同意所谓的“逆转”糖尿病的提法，一句话：破镜难圆啊。
杨川
主任医师
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文章 糖尿病足的湿性愈合与干性愈合
糖尿病足的湿性愈合与干性愈合 伤口愈合的理念一般分为干性愈合和湿性愈合。 传统干性愈合理念认为干性愈合是一般愈合的生理过程，伤口愈合需干燥环境，需要氧气的作用。但事实上人类对氧气的利用需血红蛋白的氧和作用，而大气氧是不能直接被伤口所利用的。干性愈合由于愈合环境差，不仅使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丧失活性，造成愈合速度缓慢；而且痂皮不能隔绝细菌的侵入，更无法保持伤口的温度和湿度，不利于伤口的愈合。因此，在 1962 年，英国皇家医学会 Winter 博士通过动物实验证实：在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的 2 倍。这个实验结论为现代湿润创面处理理论奠定了基础，同时也极大地影响了伤口愈合护理技术方面的应用。 湿性愈合理论认为：湿性愈合能调节创面氧张力，促进毛细血管的形成，因为上皮细胞和胶原纤维的生成与创面的氧张力密切相关，低氧张力有利于上皮细胞和胶原的生成，从而有利于创面的愈合；同时湿性环境有利于保持多种生物因子的活性，有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解；湿性环境有可能保持创面的恒温，利于组织生长；无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤；湿性环境保护了创面的神经末梢，减轻换药时的疼痛。因此湿性愈合为伤口提供了伤口愈合最适宜的环境，因此，在一般的慢性愈合中，湿性愈合临床上取得良好的效果。 但是，糖尿病足（糖尿病人足部慢性创面）与一般身体其他部位的慢性溃疡有很多不同之处，由于皮肤组织中高葡萄糖的作用，导致皮肤组织中的微环境发生改变，导致皮肤组织的再生能力及抵抗力下降；同时由于糖尿病外周血管病变及神经病变，导致糖尿病足部的伤口往往绝对缺氧及相对缺氧，其他营养物质也是缺乏的。同时，由于足部是人体最低位置，与地面接触较多，很容易感染各种细菌或者其他微生物，湿性环境也为这些细菌或其他微生物提供了很好的生长环境。糖尿病人皮肤组织局部抵抗力的下降及良好的生长环境使在湿性愈合过程中细菌的负荷很难降低，而高负荷的细菌一方面可以通过侵袭作用，不断扩大创面；其二，不断激起人体的免疫反应，产生大量炎症因子，加上细菌分泌的毒素，这些生物因子扩散到全身，导致难以控制的“全身炎症反应”，严重影响患者重要脏器的功能，甚至导致心衰、加重肾功能不全等，总之，在糖尿病状态下，长期保持伤口湿性状态，很难有些控制局部的细菌负荷。 另外，从技术上，很难保持伤口恰当的“湿润的环境”，往往使伤口变成了“潮湿的愈合环境”，过量的渗出液会造成肉芽组织生长困难，甚至伤口周围皮肤浸渍，恶化伤口边缘环境，造成伤口角质化困难。 而干性愈合是一种生理过程，虽然干性环境不太利于伤口的生长，但也同时不利于细菌的生长，虽然痂皮的产生可以导致生长慢的后果外，还可能导致伤口成为瘢痕愈合，影响关节功能。但痂皮的形成有以下的优点：（1）痂皮有一定的保护作用，虽然没有皮肤那么好的保护作用，但比裸露的伤口的保护作用要好很多，细菌负荷降低，如果加上有消毒作用的敷料的保护，痂皮的保护作用更强；（2）由于痂皮的保护，伤口的渗液将极大的减少，这为提高患者营养状态有很重要的作用；（3）痂皮的保护下，伤口局部产生炎症反应下降显著，可以显著地降低“全身炎症反应”，使患者全身情况得到改善，提高患者生活质量；（4）由于足部最重要的功能是承重功能，而疤痕愈合对其影响不大；（5）由于痂皮的形成是一种生理过程，因此，造成痂皮形成的方法很多，而且技术要求低，敷料便宜，有利于大规模的推广及基层医院的应用。其实，湿性愈合最后还是会有结痂，最后还是属于干性愈合。 因此，临床上观察表明湿性愈合对于一些大面积的深层次的皮肤创伤和一些久治不愈的腐烂疮伤有明显的临床效果，但对于糖尿病足现在并没有十分明确的临床研究支持湿性愈合较干性愈合有更大的优势。
杨川
主任医师
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文章 是否存在一种“愈合肿”
糖尿病足患者从开始愈合（到了红期，开始出现新的真皮的时候）到了完全愈合（主要是硬痂完全覆盖创面后）时，总是会出现创面附近、或者创面同边的足部，尤其是足背部、足踝部出现比较明显的肿胀，这种肿胀不伴有皮肤发红，但是有时会有触痛，一般没有波动感或有轻微的波动感，而且往往出现在早上，到了下午或者睡觉前可能有所好转，看到这种现象往往会引起病人及病人家属高度关注，甚至恐慌，经常在电话中或者微信中咨询中心，这种现象也引起了我们的高度重视。做了一些简单的临床观察。 首先，一般糖尿病足患者刚刚来医院的时候，足部都非常肿（尤其是伤侧），但红、肿、热、痛同时出现，进行切开引流后，很多病人很快就消肿，创面附近的皮肤皱缩，有皱纹，红、热减轻或者消失，但是，经过一段时间治疗后，创面出现新鲜肉芽，创面缩小时，这时候反而出现伤侧或者双侧足部水肿，其特点如上。 其次，这种现象发生率很高，几乎所有的糖尿病足创面愈合过程中都会出现，尤其是创面暴露面积大，渗出多的病人往往更加严重，但是我们发现这种肿胀往往出现在伤口开始愈合，甚至创面表面上看，还没有出现明显的愈合，患者就出现了肿胀，而出现之后，创面反而开始缩小或者明显减少。有时创面边缘或者中间会出现白色的薄膜。 第三，虽然出现水肿，但患者全身情况在逐步好转，没有明显的全身炎症反应，或者全身炎症反应在减轻，创面在缩小，渗液在减少，疼痛在减轻，一句话患者的情况在逐步好转。 第四，可以用少量的速尿，患者的水肿迅速消失，但是一旦停药，水肿又可能出现。或者适当运动，水肿也可以减轻，总之，反反复复，有时出现有时消退。 第五，这种肿胀一直持续到创面完全愈合，甚至痂皮完全脱落后，有时还会出现，而这时血中的白蛋白低已经得到部分纠正，且肾功能也没有明显恶化，最终，在创面愈合后 1-2 个月，甚至半年左右，可以完全消失。 为什么会出现这种现象呢？我们观察了很多个病例，认为可能有可能存在下面的可能性：由于糖尿病足患者治疗早期，为了尽快和彻底的引流，往往需要切开引流，而由于糖尿病足的感染灶有时候非常深，随之切开的伤口也非常深，在这个过程中，主要是避开足部的大动脉，而对于足部的静脉考虑得比较少，因此足部的静脉网破坏比较严重，同时，对于淋巴管（网）的破坏也非常严重。另一方面，为了增加足部的血运，往往给病人服用了大量的抗血小板药或者抗凝药，或者进行了腿部大动脉的介入治疗，这些措施将使足部供血增加，而由于静脉网、淋巴管网被破坏，使足部血液回流出现障碍，导致水肿。其三，由于肉芽组织的生长及真皮的生长，创面外渗在减少，而新生的静脉网、淋巴管网尚未完全建立，因此，无法回流的血液、组织液只能存在组织间隙中，导致水肿。随着新的静脉网、淋巴管网形成后，足部的血液循环、淋巴循环、组织液循环等都建立起来，水肿就逐步消退。 总之，这种与糖尿病足创面相伴随的足部水肿，我们认为的确是一种“愈合肿”。
杨川
主任医师
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文章 糖尿病足的预防
什么是糖尿病高足？ 糖尿病人，如果存在下列的任何一项，其发生糖尿病足的可能性就有增加，如果存在的越多，那么发生糖尿病足的可能性就越大。 足部畸形或有骨性突出； 有糖尿病神经病变（足部有麻木感、蚁咬感、痛觉及温度觉减弱或消失等）； 足底压力有异常升高或分布异常，有胼胝。 腿部及足部关节活动异常，走路姿势不正确。 足部的动脉搏动减弱或消失 皮肤颜色有改变 既往有过糖尿病足部溃疡史 如何进行糖尿病高危足的管理 首先是要密切监测；其二要对有关的病人及其家属以及糖尿病专科医师、护士进行有关糖尿病高危足的教育；其三进行多学科协助对危险因素有效的评估及治疗。 一、全身因素： 高血糖、高龄、肥胖、活动能力差、缺乏自我照顾能力、独自生活无足够的社会支持、社会地位低、经济条件差等 这些因素中，有些是客观存在无法改变的，如：高龄；有些不完全是医师或医院能够解决的社会问题，如：单独生活、经济条件等，这些需要有关领域的从业人员进行呼吁，促进更有利于患者政策及制度出台；有些是医师可以进行干预的，如：血糖控制不良，需要糖尿病专科医师给予病人以恰当的血糖控制方案及方法；肥胖，需要病人及医师配合进行有效的减肥等。 二、局部因素： 糖尿病周围神经病变，包括：感觉-运动障碍；行走异常；关节强直；以及由于神经病变导致的爪形趾、腊肠趾、夏科氏关节等； 动脉病变：包括糖尿病外周血管病变、动脉钙化僵硬、动脉堵塞等； 足底压力的改变出现严重的胼胝、足部对称或不对称的水肿； 各种因素导致的足趾甲异常、足部皮肤病变（真菌感染）； 穿着不合适的鞋及袜 之前有关足部溃疡及截肢（趾）病史。 糖尿病足预防的教育有一定的特殊性。其最重要的是教育者要具有相当的耐心、爱心及专业知识。其涉及的具体内容有： 日常生活的注意事项： 要保持足部的卫生:每天认真用温水洗脚，洗脚之前用手试水温，切记不要烫伤。不用刺激性强等肥皂。洗过有尽量擦干并吸干趾缝中等水，足跟涂油保护防裂。定期使用酒精等进行足部的消毒，特别是趾丫部白霉、浸润，足部鳞屑等要使用杀灭真菌的药物及时治疗。 要每天检查双脚：有无肿胀、破损，注意皮肤的颜色温度等。 要预防外伤、烫伤、冻伤：要注意房间或周围环境的保暖，不能用热水袋或直接烤火取暖，不要应用烤灯类物品。要适时修剪趾甲：平剪趾甲，但不宜过短，边缘磨钝，视力较差等患者不要自己处理脚趾甲。不要自行处理鸡眼或自用刀片割胼胝，更不能用腐蚀性药物处理鸡眼、足底大泡。不要过度在胫骨前及足趾间搔痒。不要赤足在地毯或沙滩上行走，更不能赤脚走在室外的各种道路上，尤其是各种健身场所的卵石路、不平的平板等。避免去拥挤的地方，包括：公共汽车、地铁、购物场所，防止被人误踩。 要注意行动时的足部保健，糖尿病人尤其是有糖尿病神经病变的患者一定要穿合适的鞋，其原则是： A、尺码大小合适：不能小，但也不能太大；B、足底与鞋底之间没有相对运动，同时鞋底与地面也没有相对运动；C、不要穿着大于 5cm 的高跟鞋（足底压力随体重的重心改变而改变，导致受力不均）、过高的松糕鞋（导致身体重心失衡，易扭伤脚部关节）、夹脚拖鞋（致使脚结构改变，有可能损伤脊椎）、尖头皮鞋（挤压足趾，导致皮肤破溃、缺血）、超薄平底鞋（缺乏鞋底的缓冲作用，足底容易受伤）；D、鞋面要有一定的硬度，才有保护作用；E、鞋底要有一定的弧度，但足跟不能高。鞋底要有一定的厚度，也不能太软；F、要有一个适合的鞋垫：有一定的厚度及比较柔软；G、穿合适的袜子。 另外，现在有专门的糖尿病足保护鞋，研究发现经过长时间穿着护足鞋后，不但鞋内压有轻度的下降，最重要的发现是测定赤足的平板压，发现足底整体的压力有了显著的下降，说明不但是鞋内压发生了变化,有可能患者的足底压分布都有改变，这种改变与护足鞋的一些结构有关： 前足鞋帮用特殊的材料使其具有一定的弹性，使鞋内具有更多空间的同时，也能使鞋与足贴合得更加紧密，减少足底与鞋的摩擦降低足与鞋的相对滑动，还设计了踝固定扣带系统，更加强了这一作用。在鞋底的设计了横向花纹及斜向花纹，增加鞋的抓地能力，减少鞋底与地面的相对滑动，降低足底的侧向剪切力。在鞋的足掌中部加入了一块控制跖趾关节活动的硬支撑板，也使足前掌中部受力加大而同时减少足外侧的受力。达到均匀足底受力的目的。另外，其相配套的鞋垫采用了特殊的减压材料，有适度减低足底压的作用，加之其“可抽取的蜂窝状小栓”设计，吸收行走中产生的震动，有效的减少鞋垫底的张力，进一步得减低足底压。这些结构的综合效应可以使鞋内的足底受力明显下降，尤其是压力的下降更加明显，虽然之后由于鞋垫变薄及鞋的变形，其中主要是硬支撑板的变形及移动，使这种改变有所减少，但经过 18 个月的长期穿着,足底鞋内的压力依然显著较穿普通鞋要低，也说明这种护足鞋的功能是可靠的。更重要的是，由于护足鞋的穿着使病人对足部的保护更加重视，再加上每 3 个月定期的复查，参加试验的糖尿病人虽然具有更高的平均足底受压，但没有一个病人发生足部的溃疡 ⑤每年要经常到医院进行专业的下肢及双足检查，通过专科医生的检查，可以了解双脚的状态，是否出现了神经、血管的病变，对于诊断和防止糖尿病足非常重要。 总之，糖尿病足难治能防，预防是减少糖尿病足发生最重要的手段。糖尿病足的预防是对糖尿病高危足的危险因素进行干预的过程，危险因素减少越及时，程度减低得越充分，糖尿病足发生的可能性越小；糖尿病足预防是一个需要耐心、细心和爱心的工作，需要医师、护士、病人及其家属的长期性坚持，要高度重视一些涉及到日常生活习惯及鞋袜穿戴的细节性问题。
杨川
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文章 甲状腺结节这样处理
发现有甲状腺结节的病人越来越多，很多被诊断“甲状腺结节”的病人很是焦虑和不安，经常急匆匆地找到医生那里进行有关的咨询，主要的问题有： （1）甲状腺结节到底是不是恶性肿瘤，请看《甲状腺结节良恶性的判断》。 （2）甲状腺结节可以吃药来治疗吗？到目前为止，还没有明确治疗甲状腺结节非常有效的药物治疗方法，广大病友千万不要随便到网上或者在一些不太正规的医师那里去开药物来进行治疗。这些药物一般没有多少不良反应，但是全部也没有什么作用。 （3）是否需要进行甲状腺穿刺活检？ 这是一个非常重要的问题，一般甲状腺穿刺活检分为甲状腺细针穿刺（也叫 FNA）和粗针穿刺，由于后者的安全性较差且有一定的痛苦，所以目前多进行甲状腺细针穿刺。一般而已，如果临床上比较倾向是恶性肿瘤的甲状腺结节最好都最好是进行甲状腺细针穿刺，其操作非常成熟，也比较安全，很多医院都在门诊进行有关的穿刺，故对于《甲状腺结节良恶性的判断》中提到的更加倾向于是恶性甲状腺结节的病人，建议尽快进行 FNA。但是，FNA 也是一种特异性比较强而敏感性比较差的诊断方法，也就是说：如果穿刺发现是恶性结节，则诊断比较明确，需要尽快进行手术和消融术，如果没有发现恶性细胞，也不能完全排除恶性结节，因为，有可能没有穿刺到恶性细胞。 有病人认为既然这样，那不如直接做手术而不去做 FNA。这主要涉及一种方法的选择，如果不做 FNA 直接做手术，外科医师在手术台上比较会纠结结节切除的大小，如果切少了，术后病理报告是恶性的，二次手术就比较麻烦，为了避免这种情况，一般外科医师都倾向于做大范围的甲状腺结节切除的手术，但是如果是良性的，那么病人可能为了一个良性结节而需要终身吃药（左旋甲状腺素片）。 （4）什么情况下面需要做手术，一般而言，如果诊断比较清楚的恶性肿瘤，则应该需要尽快进行手术治疗，而且术后需要长时间大剂量补充左旋甲状腺素片，如果诊断不清楚，尤其是良恶性分不清楚的病人，临床比较规范的做法还是进行甲状腺细针穿刺。理论上如果细针穿刺的结果是良性的，可以考虑继续观察（定期进行 B 超和肿瘤标记物的复查），也可以考虑进行消融治疗。 （5）是否需要做消融术治疗，从理论上讲，如果诊断明确的恶性肿瘤，如果病人一般情况能够胜任手术治疗，还是比较倾向于手术治疗。如果诊断明确但身体情况无法胜任手术的病人，可以考虑进行消融治疗，更重要的是诊断良性甲状腺结节的病人，可以考虑消融治疗。但是也有人认为，对于良性的甲状腺结节的病人，为什么要消融？甚至都不用手术，临床上密切观察不是就可以了吗？这也是一种可以的选择，但考虑到消融术操作也比较简单且副作用小，甚至可以在门诊进行，且可以重复进行有关的操作，使得这种方法在临床上得到了越来越广泛的应用。 （6）什么情况下可以不处理？ 也这是一种非常重要的问题，尤其是目前大部分甲状腺结节是良性的，大部分甲状腺癌也是预后比较良好的乳头状癌，因此，对于临床上能够判断是恶性可能性很小的甲状腺结节，或者直径比较小（直径<2.0cm）的小结节的，也可以考虑暂时什么也不做，就只需要定期复查甲状腺 B 超就可以了，主要复查结节的大小、淋巴结的转移、结节的形态改变等指标，如果变化不大，可以考虑继续观察。 总之，由于大部分小甲状腺结节是良性的，大部分小的甲状腺恶性肿瘤（直径<1.0cm）都非常稳定，并不一定会早转移，可以考虑“静静”地观察它的变化而暂时什么都不做。
杨川
主任医师
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文章 甲状腺炎的判断和治疗
随着有关甲状腺的抗体检测的普遍化及甲状腺 B 超检查的水平提高，越来越多的“甲状腺炎”被发现，而且很多甲状腺炎的病人都是育龄女性，由于可能涉及生育问题，更加增加了病人的焦虑。 由于有关甲状腺的免疫系统的改变非常复杂，所以甲状腺炎属于一种危害不大（至少目前对于大部分病人）但很复杂的一种疾病。 大部分甲状腺炎的病人并没有什么非常的不舒服，也可以有从轻度到重度的颈前区疼痛，但是一般与进食饮水无关（如果进食或者喝饮料时出现疼痛或者疼痛加重，要考虑有咽喉炎），即可以出现甲状腺功能亢进的症状，也可以出现甲状腺功能低下的症状，有关的症状请看其他相关的文章，因此，如果出现上述的症状，可以考虑到医院进行有关的检查。 实验室检查 有关甲状腺的实验室检查，多有两大类，一类是有关功能方面的（具体的看《甲状腺功能的实验室结果解读》）；一类是有关免疫方面的，目前常见的有关甲状腺炎免疫方面的指标是 TpoAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和 TGAB（抗甲状腺球蛋白抗体），其中 TpoAb 阳性或者升高常见于“桥本氏甲状腺炎”（桥本是首先提出这个疾病的日本人的名字，没有其他意义）；而 TGAB 阳性或者升高常见于“亚急性甲状腺炎”（简称亚甲炎），但是很多甲状腺炎的病人两种抗体都升高，那算那种呢？一般的临床医生是看那种抗体升高的更厉害（和正常上限比较，升高的倍数越高的那种为“更厉害”）就算那种甲状腺炎。但是有些病人的结果两种抗体都是大于某个数值（这表示这两种抗体的测试值已经超过了测量的上限，无法测量），这时医生只能认为两种甲状腺炎都有。 不知道为什么这两种抗体的正常上限都很低（一般小于 100），但是经常测定出的结果都很高，搞得病人都非常紧张，实际上，实验室的结果如果不高于正常上限 10 倍，很多医生都不认为有多大问题。这也是为什么说甲状腺炎的危害不大的原因之一。 另外一个认为危害原因不大的是医生一般在看“触目惊心”的抗体结果同时，多更重视有关甲状腺功能的结果，如果甲状腺功能没有问题（没有亢进或者低下），这时医生多会慢悠悠地看着病人说：没有什么问题，可以不用治疗。搞得满脸紧张的病人一脸懵，这是为什么？这是因为如果在甲状腺功能正常的情况下，如果要真的治疗有关的抗体（降低抗体）的话，其副作用可能比甲状腺炎的危害还大。因此，实际上甲状腺炎的治疗是对于甲状腺功能的治疗，也就是说如果甲状腺炎病人伴有甲亢，就治疗甲亢，伴有甲减（甲状腺功能减退）的病人，就治疗甲减。 当然，有些甲状腺炎的病人伴有其他免疫性疾病（这时甲状腺炎可能是严重免疫性疾病的一种标志），那还是需要用免疫调节剂（不一定是免疫抑制剂）进行有关的治疗，这些就不属于本文的范畴了。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 甲状腺结节良恶性的判断
随着 B 超技术的提高及人们对于甲状腺结节的警惕性的提高，越来越多的没有任何症状和体征的人们都发现了大大小小的甲状腺结节，在一定范围内造成了人们的迷茫和焦虑。 实际上对于大部分 B 超发现的甲状腺结节的“病人”都没有明显的症状和体征，在一段时间内也没有什么危害，其实也不需要进行非常独特的处理。在临床上其核心问题是这些结节是良性的还是恶性的？但是这是一个非常复杂而很难讲清楚的问题。 首先从处理来讲，如果判断结节是恶性的，那么需要进行手术，手术之后需要进行比较长时间的治疗；如果判断结节是良性的，就只是进行观察就可以了，如果越来越象恶性的，就需要手术，如果临床判断更象是良性的，那么就继续观察，而没有什么药物可以进行有关的治疗。 从临床特点来看：良性的甲状腺结节也会逐步的增大，只是没有恶性的速度快，而且良性结节切除后，也有可能还会重新生长出来，当然，良性的甲状腺结节不会转移，因此，对于甲状腺结节附近的淋巴结进行观察。但是，颈部淋巴结肿大并不能判断为一定是甲状腺癌的转移，很大颈部淋巴结肿大有可能是由于良性的炎症反应。当然，如果真的颈部淋巴结有明确的转移时，甲状腺癌可能就是很晚期了，治疗效果很一般，是需要在临床诊断上尽量避免的情况。 很多时候甲状腺结节是多发的，到目前为止，主流的观点还是认为多发性的甲状腺结节反而是良性的可能性大，尤其是年轻或者中年男性独立的甲状腺结节反而要更小心可能是恶性肿瘤，而在女性发生的多发性的甲状腺结节，反而更倾向于良性。 现在也有很多 B 超医生特别注意甲状腺结节中的“钙化灶”，没有钙化灶的结节更倾向于良性，而有大的钙化灶也比较倾向于良性，而细小的钙化灶，是甲状腺癌的重要的标志之一。随着技术的发展，也有医师反对这种推测，认为细小钙化灶也不完全是恶性肿瘤的标志，还需要结合其他的临床特点，才能做出更准确的判断。 也有些肿瘤标志物对于甲状腺癌有一定的提示作用，尤其是降钙素(Calcitonin )和癌胚抗原(CEA )是甲状腺髓样癌的比较特异性的表现，但可惜的是这两个指标特异性比较高而敏感性比较差，作为肿瘤的早期诊断指标，我们更加希望敏感性强的指标，即使这样，由于甲状腺髓样癌的恶性程度比较高而且需要确定是否是多发性内分泌肿瘤综合征，因此如果 B 超提示甲状腺结节是恶性肿瘤的时候，更需要进行降钙素和癌胚抗原的检查。 另外，同位素对于甲状腺结节的诊断意义也没有之前认为得那么大，比如：现在已经几乎不用热结节、凉结节和冷结节等来鉴别良性还是恶性甲状腺结节，因为现在发现临床上与之前得结论相差甚远，如热结节中也有不少的恶性肿瘤，而凉结节中也有很多是良性结节。 对于结节的硬软程度对于良恶性肿瘤的意义也有质疑，目前更多的认为结节的硬软的程度与结节内的细胞成分和纤维成分的比例关系更密切。 总之，用临床特点及 B 超结果对于大部分甲状腺结节的良恶性判断都不是非常明确，一般认为：男性、单发、大结节（>2cm）、无压痛、分界不清晰、有钙化（尤其是细小钙化灶）、有淋巴结转移、降钙素及 CEA 升高、生长比较快、血运比较丰富等特点，尤其是符合的特点越多，甲状腺恶性肿瘤的可能性越大，也需要尽快手术或者进行甲状腺穿刺。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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