科普文章
文章 清除绊脚石，让脑血管“枯木逢春”
病情简介 ● 现病史：患者于3.5小时前（约14:00）睡醒后突然发现言语不清，右侧肢体活动不灵，表现为讲话费力，但可理解他人语言，右上肢上抬费力、持物不能，搀扶下可行走，但右下肢拖曳。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识不清及大小便失禁，家人急送至我院就诊，以“脑梗死”收入，患者自发病以来，神志清，精神差，未进饮食，未睡眠，二便未解。 ● 既往史：既往“左肾切除”病史12年，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。 ● 个人史：否认吸烟及饮酒史，其他个人史无特殊。 ● 婚育史：育1子1女，配偶及子女均体健。 ● 家族史：否认家族遗传病病史。 入院查体 T 36.2℃ ，P 96次/分 ，R 18次/分 ，Bp 158/105mmHg 神志清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 神经系统查体：神志清，言语欠清晰，双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。双侧深浅感觉正常，共济运动不合作，脑膜刺激征阴性。 入院诊断 定性诊断：左侧颈内动脉系统 定性诊断：缺血性脑血管病 入院时NIHSS评分：9分（部分凝视麻痹1分、部分面瘫2分、右上肢运动3分、右下肢运动2分、构音障碍1分） 发病前mRS评分：0分 入院时急查血常规、凝血分析、肝肾功、电解质等未见明显异常。 治疗经过 急诊科溶栓(阿替普酶66.6mg) 开始时间 2020.02.03 17:45分；结束时间 18:46分 溶栓后查体：言语较前清晰，眼球运动正常，右侧肢体5- 级（NIHSS：3分）。 转入我科，给予舒血宁20ml qd静滴、羟乙基淀粉500ml qd静滴、欣维宁(5mg)以6ml/h持续泵入 于2020-02-04 07:35病情突然加重（右上肢0级，右下肢3级，NIHSS：9分 ），急行颅脑MRI+MRA：因患者烦躁，左侧大脑中动脉供血区未显示；急性CT评估：左侧颅内梗死灶。 于2020.02.04 10:20分行急性脑梗死血管内治疗术（取栓术），责任血管为左侧大脑中动脉。 术后查体：言语清晰，右侧肢体肌力4级，NIHSS：3分（面瘫1分、右上肢1分、右下肢1分） 术后给于心电监测、欣维宁持续(5mg)以6ml/h持续24h泵入(24小时后序贯双抗口服)、丁苯酞氯化钠注射液25mg bid 12天、匹伐他汀2mg 口服 生命体征平稳，查体：言语清晰，右侧四肢肌力5级，NIHSS：1分（面瘫1分） 于2020-02-16日出院。出院口服药物（拜阿司匹林100mg qd、波立维75mg qd、匹伐他汀2mg qn、丁苯酞软胶囊0.2g tid） 治疗药物 替罗非班 5mg 泵入 24h 序贯双抗口服 尼莫地平泵入 丁苯酞氯化钠注射液25mg bid 12天后 序贯丁苯酞软胶囊0.2g tid 舒血宁注射液20ml qd 14天 羟乙基淀粉 500ml qd 14天 奥扎格雷钠 80mg bid 14天 匹伐他汀钙片 0.2g qn 14天 院外口服药物：丁苯酞软胶囊0.2g tid 拜阿司匹林100mg qd 波立维75mg qd 匹伐他汀钙片 0.2g qn 2020.02.03 19:05 入院后急行头颅CT影像 2020.02.04 08:39 病情加重后急行头颅CT影像评估 2020.02.05 14:23 取栓术后第2天复查头颅CT影像 2020.02.04 急性脑梗死血管内治疗术（取栓）左侧大脑中 2020.02.14 17:31 取栓术后行MRA评估颅内血管 静脉溶栓的推荐意见分享 发病3 h内， 年龄≥18岁且符合其他条件的患者， 无论80岁以上还是80岁以下， 均同样推荐rt-PA静脉溶栓治疗 （ Ⅰ类推荐， A级证据） 。 •·发病3 h内症状严重的AIS患者， 推荐给予rt-PA静脉溶栓。 虽然出血风险增加， 但仍可获益 （ Ⅰ类推荐， A级证据） 。 •·发病3～4.5 h， 适合静脉溶栓的患者， 仍推荐给予rt-PA静脉溶栓 （剂量同3 h内） （ Ⅰ类推荐， B级证据） 。 血管内治疗方案推荐意见分享 1) 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS0～1 分； 缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起； 年龄≥ 18 岁； NIHSS评分≥ 6 分； ASPECTS评分≥6 分（I类推荐， A级证据） 。 2) 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗， 当符合静脉rtPA溶栓标准时， 应接受静脉溶栓治疗， 同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐， A级证据） 。 3) 静脉溶栓禁忌的患者， 建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗⽅案（I类推荐， A级证据） 。 围手术期管理推荐分享 1)机械取栓过程中及治疗结束后24h内， 推荐血压控制在180/105 mmHg以内（IIa类推荐， B级证据）。取栓后血管恢复再灌注后， 可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下（IIb类推荐， B级证据） 。 2)血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂能够治疗和减少血管闭塞机械开通后的再闭塞， 提高再灌注率， 但最佳剂量和灌注速率尚不确定， 安全性和有效性需随机对照试验证实（IIb类推荐， B级证据）。（替罗⾮班10ml（1ml/min） 推注， 推注后给予持续泵入9ml/h， 16-24h ） 3)抗血小板治疗前应复査头颅CT排除颅内出⾎， 抗血小板药物应在静脉溶栓后24～ 48h开始使⽤（I类推荐， A级证据） 。 4)发病前已服用他汀类药物的患者， 可继续使用他汀类药物（IIa类推荐， B级证据） 。 对于非心源性缺血性卒中患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据， 推荐高强度他汀类药物⻓期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（I类推荐， A级证据） 。 本病例中，给予患者应用丁苯酞注射液25mg bid 12 天，之后改为口服丁苯酞软胶囊0.2g tid。 有关丁苯酞推荐意见分享（ 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ） 1.丁苯酞是国内开发的 I 类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流； 2.几项评价急性脑梗死患者口服丁苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。 3.一项双盲双模拟随机对照试验对丁苯酞注射液和丁苯酞胶囊序贯治疗组进行比较，结果提示丁苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。
余正阳
主治医师
聊城市第三人民医院
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文章 眩晕疾病篇之前庭性偏头痛
前庭性偏头痛（VM）是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或/和头痛为症候的一种疾病。 前庭性偏头痛整体患病率高达 1%，是继良性阵发性位置性眩晕（BPPV）之后，引起反复发作性眩晕的第二大常见原因，在眩晕疾病谱中约占比 10%左右，而其诊断率却较低，误诊率最高可达 80%。 图片 流行病学 前庭性偏头痛以女性为主，其男女比例为 1: 1.5-5，且可于任何年龄发病，女性平均发病年龄为 37.7 岁，男性为 42.4 岁。在多数患者中，偏头痛出现于确诊 VM 之前。儿童期良性发作性眩晕有可能是 VM 的早期表现，6~12 岁儿童的发病率约 2.8％。绝经期女性发病时往往仅有眩晕而不表现出头痛情况。 图片 临床表现 头痛与眩晕首次发作出现的先后顺序不固定，多数患者头痛早于眩晕数年出现，部分偏头痛与眩晕发作始终相伴，少数眩晕起病早于偏头痛，极少数患者整个反复眩晕或头晕发作病程中无头痛症候。不伴先兆的 VM 更为常见。 1. 症状 （1）前庭症状的形式：VM 的前庭症状主要为发作性的自发性眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（视物旋转或漂浮错觉）；其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳，部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕。 （2）前庭症状的持续时间：多数发作时间为数分钟到数小时，很少超过 72 小时。每次发作时间少于 5 分钟、小于 1 小时以及 24 小时的比率，分别约占 18-23%，21.8-34%，21-49%，但也有少数病人单次发作的时间小于 1 分钟，需与 BPPV 相鉴别。 （3）与头痛的关系：眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分病人甚至没有偏头痛发作。 （4）其他症状：畏光惧声在 VM 发作期的发生率相对较高，约有 20%-30%的病人出现耳蜗症状，听力损害多为轻度且不会进一步加重，其中约 20%的病人双耳受累。约半数 VM 病人合并不同程度的焦虑等，精神心理障碍与 VM 互相影响，可导致病情迁延不愈。 2. 体征 在 VM 发作间期，病人多无相应的异常体征，常见的眼球运动异常是中枢性位置性眼球震颤。 3. 发作的诱因 睡眠剥夺、应激、不规律饮食、暴露于闪烁光线或异味等刺激以及女性月经等因素可诱发眩晕发作，食物和天气变化也可诱发症状发作。
余正阳
主治医师
聊城市第三人民医院
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文章 眩晕疾病篇之突聋伴眩晕
突发性聋简称突聋，指的是 72 小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL，部分突聋患者合并有眩晕，表现为不稳感、恶心、呕吐等症状。 流行病学 突聋的年发病率约为 8-10/10 万，通常为单侧，双侧较为少见，大约 1-2%。眩晕常发生于高频重度聋的患者，伴有眩晕的患者比相同听力损失但不伴眩晕者高频恢复要差，伴有 BPPV 者的听力恢复最差，尤其是高频区损失伴有单侧前庭功能减退者。 病 因 局部因素和全身因素均可能引起突聋，常见的病因包括：血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、传染性疾病、肿瘤等。一般认为，精神紧张、压力大、情绪波动、生活不规律、睡眠障碍等可能是突聋的主要诱因。 发病机制 目前较公认的可能发病机制包括：内耳血管痉挛、血管纹功能障碍、血管栓塞或血栓形成、膜迷路积水以及毛细胞损伤等。不同类型的听力曲线可能提示不同的发病机制，在治疗和预后上均有较大差异，因此，建议根据听力曲线进行分型，并采取相应治疗措施。 临床分型 突发性聋根据听力损失累及的频率和程度，建议分为：高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型(含极重度聋)。 低频下降型： 1000Hz(含)以下频率听力下降，至少 250、500Hz 处听力损失≥20dBHL。 高频下降型： 2000Hz(含)以上频率听力下降，至少 4000、8000Hz 处听力损失≥20dBHL。 平坦下降型：所有频率听力均下降，250-8000Hz(250、500、1000、2 000、3000、4000、8000Hz )平均听阈≤80dBHL。 全聋型：所有频率听力均下降，250-8000Hz(250、500、1000、2000、3000、4000、8000Hz )平均听阈≥81dBHL。 临床表现 突然发生的听力下降。 耳呜(约 90％)。 耳闷胀感(约 50％)。 眩晕或头晕(约 30％)。 听觉过敏或重听。 耳周感觉异常(全聋患者常见)。 部分患者会出现精神心理症状，如焦虑、睡眠障碍等，影响生活质量。 辅助检查 耳科检查：包括耳周皮肤、淋巴结、外耳道及鼓膜等。 音叉检查：包括 Rinne 试验、Weber 试验以及 Schwabach 试验。 纯音测听：包括 250、500、1000、2000、3000、4000 及 8000Hz 的骨导和气导听阈。 声导抗检查：包括鼓室图和同侧及对侧镫骨肌声反射。 伴有眩晕时，应进行自发性眼震检查，并根据病史选择性地进行床旁 Dix-hallpike 试验和/或 Roll 试验。 影像学检查：包含内听道的颅脑或内耳 MRI，应注意除外听神经瘤等桥小脑角病变；根据病情需要可酌情选择颞骨 CT 检查。 鉴别诊断 突发性聋首先需要排除脑卒中、鼻咽癌、听神经瘤等严重疾病，其次需除外常见的局部或全身疾病，如梅尼埃病、各种类型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳带状疱疹(Hunt 综合征)等。 双侧突发性聋需考虑全身因素，如免疫性疾病(自身免疫性内耳病等)、内分泌疾病(甲状腺功能低下等)、神经系统疾病(颅内占位性病变、多发性硬化等)、感染性疾病(脑膜炎等)、血液系统疾病(红细胞增多症、白血病等)、遗传性疾病(大前庭水管综合征等)、外伤、药物中毒、噪声性聋等。 治 疗 1. 突聋急性发作期(3 周以内)多为内耳血管病变，建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗(包括血液稀释、改善血液流动度以及降低黏稠度/纤维蛋白原，具体药物有银杏叶提取物、巴曲酶等)。 2. 糖皮质激素的使用：口服给药：泼尼松每天 1mg/kg(最大剂量建议为 60 mg )，晨起顿服；连用 3d，如有效，可再用 2d 后停药，不必逐渐减量，如无效可以直接停药。激素也可静脉注射给药，按照泼尼松剂量类比推算，甲泼尼龙 40mg 或地塞米松 10mg，疗程同口服激素。 激素治疗首先建议全身给药，局部给药可作为补救性治疗，包括鼓室内注射或耳后注射。对于有高血压、糖尿病等病史的患者，在征得其同意，密切监控血压、血糖变化的情况下，可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给药。 3. 突发性聋可能会出现听神经继发性损伤，急性期及急性期后可给予营养神经药物(如甲钴胺、神经营养因子等)和抗氧化剂(如硫辛酸、银杏叶提取物等)。 4. 高压氧治疗：一般为 2 个疗程左右，一个疗程为 10 天，每次治疗时间为 2 个小时。有部分患者 3-4 个疗程或以上才见效。 5. 对于最终治疗效果不佳者待听力稳定后，可根据听力损失程度，选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。 治疗时机 根据临床经验，越早治疗，取得理想治疗效果的可能性越大；即发病时间越短，可能疗效越好。 通常来讲，发病 1 周内，取得更好疗效的可能性越大，所以尽量在一周内就医，采取合理的治疗措施，有效率可达 70%以上。 起病 1 周～1 月，部分病人还可能取得较为满意的疗效，但有效率或治愈率降低。 1 月～3 月，大部分病人治疗效果不佳，仅小部分病人可能取得一些疗效，但多不理想。 病程达到 3 个月，听力水平已稳定，几乎无治疗效果。 预 后 低频下降型预后较好，全聋型和高频下降型预后较差。 听力损失的程度越重，预后越差。 发病一开始就全聋或接近全聋者，预后差。 开始治疗的时间越早，预后越好。 复发主要出现在低频下降型。 伴有眩晕的全聋型患者预后不佳。 这是我科近期收治的一例突聋伴眩晕的患者的部分检查资料：
余正阳
主治医师
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文章 替罗非班在急性缺血性脑卒中的应用
随着对缺血性卒中超早期治疗日益重视，动静脉溶栓及血管介入治疗已逐渐成为治疗缺血性卒中的主要方法。然而，静脉溶栓后再通血管中约14％早期会发生再闭塞而致预后不良，动脉溶栓早期再闭塞率高达17％-22％（平均19％），而动脉取栓早期血管再闭塞率约为13％。因此，如何预防溶栓后或血管内介入术中、术后血管再闭塞是目前研究热点之一。以替罗非班为代表的糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂具有较短血浆半衰期及撤药后血小板功能迅速恢复的优点，越来越多地被应用于临床。目前替罗非班被广泛应用于心脏疾病方面，尤其在急性冠状动脉综合征治疗方面，已有大量研究证明替罗非班的有效性及安全性。在缺血性卒中治疗方面，相关试验和临床研究仍不够多。现将替罗非班的药理作用、使用研究进展及不良反应总结综述如下。 01 替罗非班的药理作用 在血栓形成、动静脉溶栓及血管内治疗后的血管再闭塞中，血小板的活化、黏附、聚集是关键步骤。血小板参与血栓形成，其中急性新鲜血栓主要成分为聚集的血小板（白色血栓），而抑制凝血因子活化的抗凝剂和分解已形成血栓中铰链的纤维蛋白溶栓剂均不能直接抑制血小板促栓功能和血栓形成启始。各种因素导致的血小板活化、聚集最终均通过血小板糖蛋白IIb/IIIa受体这一最后途径，当血小板活化后，所有糖蛋白IIb/IIIa受体均分布到细胞膜上，因此理论上，阻滞该受体的药物更具有抗血小板活化作用。在药效学方面，替罗非班对血小板糖蛋白IIb/IIIa受体具有高度亲和力（替罗非班能占据80％以上受体），能够阻止纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa受体结合，从而阻断血小板的交联以及聚集，且抗血小板聚集效果呈剂量依赖性。同时，在药代动力学方面，替罗非班半衰期较短，约2h，撤药后血小板功能在大约4h恢复，药物排泄主要经过肾脏，通过尿液排泄率约为给药浓度的65％，通过粪便排泄率则为25％，而且多以原形排泄。因此，替罗非班能够安全、有效地抑制血小板聚集，控制血栓形成并且溶解新鲜血栓。 然而有研究发现，替罗非班的不良反应目前主要为血小板减少症以及伴随的出血症状，极重度者可能需输血小板治疗。Brown分析发现，年龄60岁及以上是替罗非班导致出血的高危因素，提示高龄患者在使用替罗非班时更要注意出血风险。研究表明，血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受体数量会随肾功能不全程度的加剧明显减少，在一定程度上影响血小板激活、黏附及聚集，进而增加出血及血小板减少等并发症发生率。因此，肾功能不全也是替罗非班导致出血的高危因素之一。Zhou等研究发现，替罗非班所致的血小板减少还可以导致严重的弥漫性肺泡出血。因此，在使用替罗非班时，对于有血小板减少或严重出血倾向、高龄及肾功能不全的患者需要慎重考虑。 02 替罗非班的使用现状 近年来，血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在心血管方面的研究与应用日益深入及成熟，目前临床上普遍使用的糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂主要有替罗非班、依替巴肽和阿昔单抗3种。替罗非班是糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂非肽类代表性药物，具有高效、高选择性、临床疗效确切、高安全性等优点。Holmes等对83例急性冠状动脉综合征的患者分别给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗（阿昔单抗26例、依替巴肽24例、替罗非班33例），发现在使用1h的抗血小板聚集效果方面，替罗非班与阿昔单抗及依替巴肽在统计学上差异无统计学意义，而在使用24h抗血小板聚集功能方面，阿昔单抗明显强于替罗非班，10次出血事件中，阿昔单抗组5次，依替巴肽组3次，替罗非班组2次，表明阿昔单抗较替罗非班有更长的半衰期及更高的出血风险。大量研究表明，在急性冠状动脉综合征及冠状动脉介入治疗中，替罗非班的使用可以显著改善患者一般情况，减少不良事件发生。而在脑血管疾病的治疗方面，替罗非班也逐渐得到重视。在颅内动脉瘤栓塞术中，因其较好的抗血小板聚集作用及较短的半衰期，替罗非班得到了较多的应用。另外，神经科临床及研究人员发现，替罗非班在缺血性卒中溶栓及血管内治疗中能发挥一定作用，但由于相关研究不够深入，该药物的使用并未有明确规范。 目前，治疗急性缺血性卒中的方法主要有静脉溶栓以及血管内治疗或几种治疗方法联合使用，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓是指南中唯一批准的常规药理学治疗，可在3h时间窗口内使用（延长至4.5h）。在这段时间之后，选择仅限于血管内治疗和抗血小板聚集药物治疗，国内外均有相关指南更新出台。2015年《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》中指出，对于缺血性卒中采用溶栓、取栓治疗，或血管再通后闭塞以及急性支架内血栓形成的患者，可选择动脉或静脉途径使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。 03 替罗非班在静脉溶栓中的应用 3.1 抗血小板聚集药物使用时机 美国卒中协会和心脏病协会在2013版缺血性卒中急性期治疗指南中指出，对于接受rt-PA静脉溶栓的患者，不推荐在24h内使用阿司匹林或其他抗血小板聚集药物；《中国急性缺血性卒中指南2014》中也指出，抗血小板聚集药物应在溶栓24h后使用。然而调查显示，73％的患者溶栓后症状恶化与血管再闭塞有关。血管的再闭塞不仅会使病情加重，还会导致预后不佳。相较20％-34％的溶栓后血管再闭塞率，颅内出血的整体发生率仅为2.4％，24h内致命性的颅内出血发生率仅为0.28％。因此，血管再闭塞对患者的影响及预后更为重要，而24h内行抗血小板聚集治疗的安全性及可行性也值得探讨。 Siebler等入选260例美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分在4-18分、发病时间在3-22h的急性缺血性卒中患者，静脉内随机使用替罗非班或安慰剂48h，2-7d复查CT，结果显示，替罗非班组与安慰剂组患者的总体脑出血转化率和脑实质出血率差异无统计学意义[30.0％（36/120）比26.6％（33/124），OR=1.18，95%CI：0.66-2.06]。接受替罗非班治疗的患者5个月后的病死率较安慰剂组显著降低[2.3％（3/130）比8.7％（11/126）；OR=4.05，95%CI：1.1-14.9；Fisher检验P=0.03]。1周后和5个月后替罗非班组与安慰剂组未发现神经功能方面的差异[1周后NIHSS评分：4.0（0-24）分比4.0（0-23）分，P=0.49；5个月后改良Rankin量表（modifiedRankinScale，mRS）评分中位数：1.9分比2.2分，P=0.30]。 Amaro等研究中，缺血性卒中急性期溶栓患者172例，其中139例在24h内接受抗血小板聚集治疗，另外33例则在24h后接受相应治疗，结果表明，24h内接受抗血小板聚集治疗的患者血管再闭塞率与24h后间差异无统计学意义[0％（0/71）比6％（1/18），P=0.20]，但预后更好，且症状性颅内出血率差异无统计学意义[1.9％（1/52）比0（0/25），P=1.00]。 Li等对41例卒中患者使用阿替普酶溶栓后再行替罗非班静脉输液至少24h，记录患者的出血症状、血管再闭塞以及卒中量表评分，并与单纯使用阿替普酶治疗相比，结果表明，替罗非班早期使用并未增加出血及病死率，且发生血管再闭塞比例更低[替罗非班组：2.4％（1/41），对照组：22.0％（9/41）；调整OR=0.09，95%CI：0.01-0.74，P=0.025]，预后良好患者明显增多[mRS评分为0-1分患者替罗非班组70.7％（29/41），对照组46.2％（18/39），P=0.026]，提示早期使用替罗非班联合阿替普酶较单独使用阿替普酶临床结局更好。 研究表明，早期（24h内）使用抗血小板聚集治疗并未增加再出血风险，相反能够改善患者预后。不过由于样本量较少，且缺乏严谨规范的试验数据，因此需要进行大样本临床试验支持。 3.1.1 替罗非班单独使用：在冠状动脉血栓的治疗中，静脉内单独使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（替罗非班），2d后血栓溶解，血管再通。在急性缺血性卒中治疗方面，Zhu等对68例患者单独使用替罗非班进行治疗，通过观察患者病死率、住院期间治疗效果以及随访调查，发现患者血管再通良好，并未检测到有出血症状。Lin等对25例神经影像学检查未见明显动脉闭塞，且超过阿替普酶使用时间窗的急性缺血性卒中患者行替罗非班治疗，对照组入院后使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治疗，结果表明，替罗非班组无脑出血及死亡病例，且发病7d及出院时的神经功能明显改善，NIHSS评分低于对照组（P=0.045）；3个月时替罗非班组较对照组预后更好（mRS评分0-1分患者比例：84％比52％，调整OR=10.57，95%CI：1.54-72.33，P=0.016），表明单独使用替罗非班治疗缺血性卒中安全、有效。 3.1.2 替罗非班联合其他药物使用 3.1.2.1 替罗非班联合rt-PA：Seitz等研究替罗非班与rt-PA联合应用治疗急性缺血性卒中的效果及安全性，共入选192例患者，先予以静脉推注20mgrt-PA，接着静脉输入替罗非班48h。患者治疗后NIHSS评分中位数较治疗前明显改善[中位数（范围）：3（0-23）分比10（2-27）分，P<0.01]，mRS评分改善[中位数（范围）：3（0-6）分比4（0-5）分，P<0.05]。12.0％（23/192）患者因颅内出血而死亡，47.9％（92/192）的患者获得了较好的治疗效果（mRS评分为0或1分）。表明替罗非班联合rt-PA使用可以获得较好的治疗效果，而且不增加患者出血率。随着研究进展，两者在剂量与用药时机方面更为精确的联合使用可能会进一步降低出血风险以及改善患者神经功能和生活质量。 3.1.2.2 替罗非班联合尿激酶：Ihn等研究替罗非班与尿激酶联合使用治疗急性缺血性卒中患者的疗效和安全性，共入选13例患者，其中颈内动脉或大脑中动脉闭塞11例，2例患者为基底动脉闭塞；入院时NIHSS评分中位数为18分，从发病至使用替罗非班中位数时间为135min，到动脉内治疗中位数时间为180min，平均使用尿激酶量中位数为200000Ｕ。出院时平均NIHSS评分为6.6（0-15）分，在3个月的随访期间，13例患者中8例神经功能改善。表明替罗非班联合尿激酶使用能够改善患者神经功能及预后。3.1.2.3 替罗非班联合阿司匹林：替罗非班联合阿司匹林治疗急性缺血性卒中暂未找到临床依据，Wu等为研究替罗非班联合阿司匹林抗血栓效果，将蛇毒RVV-X因子注入小鼠脚掌内，再注入替罗非班与阿司匹林预防治疗，结果显示，替罗非班联合阿司匹林可以完全预防小鼠足底缺血坏死，而对照组的替罗非班联合肝素、替罗非班联合氯吡格雷则出现足底坏死（两组均为6/6，100％），提示替罗非班联合阿司匹林具有良好的抗血栓形成效果。在治疗急性缺血性卒中方面，替罗非班联合阿司匹林或许有一定的发展前景。 3.2 替罗非班在血管内治疗中的应用 3.2.1 替罗非班在动脉溶栓中使用：与静脉给药相比，动脉使用替罗非班具有显著优点：首先，高剂量的替罗非班可以输送到目标血栓，在40min内迅速减小甚至消除血栓，从而实现快速有效地预防再闭塞。其次，小剂量的替罗非班动脉给药可以达到与大剂量静脉给药相同的抗血小板聚集效果，更大程度地减小出血等并发症的发生概率。最后，替罗非班的量可以根据患者用药反应做出调整。 Baik等入选3例Ｍ1段阻塞的患者，动脉内使用替罗非班40min后，均实现了远端血流量的改善，其中2例无狭窄残留，1例患者重度残留狭窄。发病时患者NIHSS评分中位数为18分，术后2周NIHSS评分中位数为2分，且无患者发生脑出血。表明动脉替罗非班治疗对于卒中患者血管再通有效且安全。 Kim等对16例患者行动脉内替罗非班治疗，通过断层扫描以及ＭR血管成像评估血管再通情况。16例患者发病时NIHSS评分平均（16.1±4.4）分，动脉使用替罗非班后，12例患者血管造影改善，7例实现血管完全再通，5例部分再通。9例患者24h内临床改善，9例患者3个月内临床改善，其中1例患者发生颅内出血。试验结果表明，动脉内使用替罗非班可以有效溶解动脉血栓以及预防血管再闭塞，同时具有较高的安全性。 3.2.2 替罗非班在机械取栓、碎栓中应用：动静脉内溶栓治疗对于大部分缺血性卒中患者具有非常好的效果，然而，有些血管内的凝血块或血栓体积较大，使用动静脉溶栓治疗无法溶解或效果较差，而新的血管内治疗技术如机械血栓清除、机械固定、支架置入等已经显示了对血管再通的有效性。 Goh等入选13例急性脑梗死患者（5例大脑中动脉近端，5例颈内动脉，2例基底动脉，1例大脑中动脉远端，均为急性血管闭塞），12例患者应用250μg替罗非班，1例应用500μg。所有闭塞血管在尝试3次支架取栓后均实现再通（1次，9例；2次，2例；3次，2例），其中3例发生手术并发症（2例蛛网膜下腔出血，1例出血性转化），1例患者死亡，8例患者临床改善（mRS评分≤2分）。结果表明，低剂量替罗非班联合机械碎栓可能提高血管再通率。 Kang等在机械碎栓手术时若发现有血管再通后出现狭窄，则再次行机械碎栓辅以动脉内使用低剂量替罗非班，85.7％（144/168）的患者最终血管再通，同时术后未出现症状性颅内出血病例，表明为防止机械碎栓术中血管再次狭窄，辅助使用替罗非班可能是有效和安全的。 Seo等入选18例机械取栓失败患者，给予动脉内注射替罗非班行补救措施，18例患者中，14例实现了血管再通，未开通患者中3例行支架置入并实现了血管再通，治疗后3个月时9例（50.0％）功能预后良好（mRS评分≤2分），表明替罗非班作为机械取栓失败的补救措施是有效的。 然而，部分研究表明，替罗非班可增加机械碎栓的出血风险。Kellert等入选162例缺血性卒中行机械碎栓患者，对128例前循环卒中患者中30例、34例后循环卒中患者中20例患者增加替罗非班治疗，结果表明，在所有机械碎栓患者和前循环卒中行机械碎栓患者中，替罗非班治疗组发生更多致死性脑出血[所有机械碎栓患者：12.0％（6/50）比2.7％（3/112），P=0.03；前循环卒中行机械碎栓患者：13.3％（4/30）比3.1％（3/98），P=0.05]，表明替罗非班与脑出血等不良结果风险增加有关，出血危险性增加与支架置入率较高有关，提示对行机械碎栓或支架置入患者要慎用替罗非班。 3.2.3 替罗非班在支架成形中的应用：支架置入闭塞动脉腔后，通过向血管壁挤压血栓，可将血栓压在支架下面，在闭塞动脉腔内形成一条通道，恢复对闭塞血管的供血。但支架对血管壁产生的压力可能导致粥样硬化斑块破裂以及动脉内膜和内膜下成分损伤，引起血小板活化，导致血小板聚集和急性血栓形成。在这种情况下，使用替罗非班能够有效控制血栓形成，减少再狭窄发生概率。Suh等入选11例急性颅内血管闭塞患者，在支架置入术中辅以动脉内注入替罗非班，结果显示，8例患者实现血管再通，除2例发生无症状性颅内出血外，无其他手术并发症发生。 综上所述，在急性缺血性卒中的血管内治疗中，适宜剂量的替罗非班能有效预防血管再堵塞，且具有较高的安全性。但在机械碎栓及支架置入患者中，需要注意出血可能，同时需要科学的大样本试验进一步验证，为替罗非班的使用提供严谨的参考依据。
余正阳
主治医师
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文章 脑血管造影
为什么要做全脑血管造影? • 不仅可以提供直观的颈部和脑血管实时的 影像，还可充分显示从动脉到静脉整个循 环过程的周期、形态、分布与走行等动态 变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中 的可能原因、发病部位、病变程度，以便 选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病 源，减少误诊和全力救治患者的基础。 什么时候适合做全脑血管造影检查? • 对于脑卒中的患者来讲，只要生命体征 平稳，越快越好!!! 适应症 • 1、寻找脑血管病的病因，如出血性或闭塞 性脑血管病变; • 2、怀疑血管本身病变，如动脉瘤、动脉夹 层、动静脉畸形、烟雾病等; • 3、怀疑有静脉性脑血管病者; • 4、蛛网膜下腔出血的病因检查; 适应症 • 5、颅内占位病变的血供与邻近血管的关系 及某些肿瘤的定位; • 6、实施血管介入或手术治疗前明确血管病 变和周围解剖关系; • 7、头颈部血管性疾病治疗后复查。 禁忌症 • 1、对碘过敏者(离子型造影剂和非离子型造影剂) • 2、有严重出血倾向或出血性疾病患者 • 3、有严重动脉硬化、心、肝或肾功能不全者 • 4、脑疝晚期，脑干功能衰竭者 • 5、生命体征难以维持的 • 6、未能控制的高血压 • 7、全身感染未控制或穿刺部位局部感染 • 8、Allen试验阳性 第一步:桡动脉穿刺 第二步:主动脉弓造影 A、将导丝置入升主动脉 第二步:主动脉弓造影 B、顺导丝将猪尾巴置入 升主动脉，行主动脉弓 造影 第二步:主动脉弓造影 C、将猪尾巴管调整 成“6”字 第二步:主动脉弓造影 D、将猪尾巴管置入 导丝，小心调整导丝 置入降主动脉 第二步:主动脉弓造影 E、通过导丝将猪尾巴 管拉直后撤出猪尾巴 管 第三步:脑血管造影 在撤猪尾巴管时，建议使用 260cm 0.035’导丝，将导丝置 入腹主动脉后撤出猪尾巴管， 保留导丝 1、置管 顺导丝将西蒙2或西蒙3管 置入降主动脉，导管的B点 需进入降主动脉 2、塑形 将导丝推至西蒙管B点，此 处为导管塑形的拐点，导丝 位于拐点处以增加导管扭控 性，避免导管过度扭转而折 断。 2、塑形 将西蒙管B点后撤至主动脉 弓顶，此处为导管塑形后的 受力点。 2、塑形 将西蒙管B点后撤至主动脉 弓顶后，缓慢旋转西蒙管。 2、塑形 当西蒙管塑形成一个袢后， 提示塑形成功，导管头朝 上。通过推拉西蒙管控制 导管头端位置，达到适当 的位置造影。 3、左侧锁骨下动脉造影 通过推送西蒙管(操作与经 股动脉造影相反)，导管头 进入左侧锁骨下动脉，然后 向外拉动西蒙管，让西蒙管 头端顺左侧锁骨下动脉进入 接近左侧椎动脉开口。 3、左侧锁骨下动脉造影 导管输送至左侧锁骨 下动脉，就可行左侧 椎动脉造影。由于西 蒙管偏硬，不适宜做 椎动脉超选择造影。 3、左侧锁骨下动脉造影 4、左侧颈总动脉造影 完成左侧椎动脉造影后 推进导管，同时调整导 管头朝上，当导管进入 左侧颈总动脉时，向外 拉动导管，让导管顺颈 总动脉进入，造影 5、右侧颈总动脉造影 推进导管，将导管头进入 无名动脉口，向外拉导管， 将导管拉入无名动脉。 5、右侧颈总动脉造影 当导管进入无名动脉后， 缓慢旋转导管，将导管头 朝上，然后缓慢向外拉导 管，让导管缓慢进入右侧 颈总动脉，造影。 6、右侧椎动脉造影 右侧颈总动脉造影后推 进导管至主动脉弓，同 时旋转导管，将导管头 朝向降主动脉(患者脊 柱左侧)。 6、右侧椎动脉造影 导丝进入导管至降主动 脉，并将导管拉直，固 定导丝，后撤导管至右 侧锁骨下动脉，撤出导 丝行右侧椎动脉造影。 造影结束后撤出导管。 手术结束。 7、右侧锁骨下动脉迂曲 当存在右侧锁骨下动脉迂曲 明显的患者，建议在导管的 塑形、旋转、推进-外拉的 过程中需将导丝放置西蒙管 B处，以增加导管的扭控性， 避免导管发生扭转出现打折、 打结，甚至断裂等风险。 总结 • 1、做好评估 • 2、操作缓慢、谨慎 • 3、注意细节
余正阳
主治医师
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文章 什么是神经介入
一、神经介入是什么？ 脑血管病的传统治疗手段就是药物和外科手术，这是二条生命保障线。对脑血管病病人，神经介入则是第三条生命线。 神经介入医学是“介入医学”的重要组成部分，主要治疗神经系统疾病。神经介入医学即介入神经放射学，是在数字减影血管造影(DSA)系统的支持下，采用血管内导管操作技术，通过选择性造影、栓塞、扩张成形、机械清除、药物递送等具体方法，对累及人体神经系统血管的病变进行诊断和治疗，达到栓塞、溶解、扩张、成形和抗肿瘤等治疗目的的一种临床医学科学。 图片 人体的动脉都是相通的。神经介入实际是利用了人自身的血管管道治疗，从大腿根部的腹股沟处穿刺股动脉，伤口只有大约一个小米粒大小，导管由此进入，建立进入脑动脉的通道，之后脑血管支架、扩张球囊、弹簧圈等介入材料就可以通过导管到达到达靶血管和靶病变，快速撑开患者狭窄闭塞的血管，或应用弹簧圈堵塞动脉瘤和出血点。 神经介入是一种新兴的微创临床技术，为许多脑与脊髓血管疾病开辟了新的思路和治疗途径。既可以独立解决许多脑血管疾病，又可以和传统的开放手术（复合手术）、放射治疗等巧妙结合，使原来无法或难以治疗的疾病得到满意疗效。随着对许多疾病认识的深入和理念的更新，神经介入技术在脑血管病治疗中的地位越来越高，目前已经成为热门学科，并且得到了快速的发展和普及。称其为“第三条生命线”，并无夸大之词。 当前介入技术和内科技术、外科技术一起并称为三大医学技术；相对于后两者，介入是一门年轻的技术，既独立于内外科技术之外，又和它们交叉并存，协同发展。介入技术以其所涉及的专业领域不同而分为心脏介入、神经介入、外周介入和肿瘤介入等。 >>>> 二、神经介入主要做什么工作？ 神经介入主要的工作内容包括哪些？ 神经介入技术主要是诊治脑与脊髓血管病，在脑肿瘤等疾病方面也有涉及： 1.缺血性脑血管病：颈部和颅内动脉血管狭窄、急性或慢性脑动脉闭塞等； 2.出血性脑血管病：脑动脉瘤，脑动静脉畸形、动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘等； 3.其它。脑肿瘤类：富血运肿瘤术前造影评估与栓塞，恶性脑肿瘤动脉内超选择性化疗等。脊髓血管畸形、烟雾病和颅内静脉窦血栓的诊治等。 图片 >>>> 三、神经介入的重要性、优势 神经介入治疗不同于传统的开颅手术，具有不开颅、损伤小、患者恢复快的特点，是微创外科的方法之一。神经介入手术与传统的开放手术相比具有以下一些优点： 1.微创手术、体表不留瘢痕：真正的原装生活。神经介入技术避免了开颅手术带来的组织创伤，术后恢复快，并发症少，所以容易被患者接受；美国卒中协会和心脏病协会2012年的指南中，明确将既适合于开颅手术，又适合于介入治疗的破裂动脉瘤推荐首选介入手术，就是对其这一优点的肯定。 2.适应症广，绝对禁忌症少；神经介入手术操作创伤小、时间短，对病人而言损伤轻，痛苦小，危险低；那些因合并症多不能耐受开放手术或全麻的患者，是一个好的选择。由于介入手术采用血管内途径，避免了因病变部位带来的手术限制，如：高位或很低位的颈动脉狭窄，手术难以暴露，介入就可以轻松实施；颅内多发动脉瘤，介入治疗可以一次完成；脑深部或重要功能区的血管病变，如丘脑、脑干的动静脉畸形，手术常很难或无法实施，介入手术常可以完成治疗。 3.快捷、迅速；神经介入手术在紧急情况下可以快速实施，如急性脑血栓的介入治疗。完成股动脉穿刺，并将导管插至病变血管，常可以在数分钟或十余分钟内完成，可以在最短的时间内完成血管再通，挽救脑组织。对于急性脑梗塞的机械取栓治疗就是介入治疗快捷的最佳体现。其它脑血管病的介入治疗也体现了这个特点。 4.可以与外科手术互相补充，有机结合。比如：大的脑动静脉畸形，直接手术切除创伤大、出血多、危险高，可以先部分栓塞，缩小体积，控制血流量，手术全切就更安全。颅内富血运肿瘤，术中出血不好控制，常常无法切除或不能全切，采用术前栓塞后就会大大提高治愈率和安全性。近年来，复合手术(也称杂交手术)在血管疾病的治疗中倍受推崇，就是将神经介入与开放手术有机结合的结果。
余正阳
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文章 拨云见日之精准医疗
神经内科疾病就像一个迷宫，我们需要从患者身体散发出的每一个细微、繁杂、零散的信号中寻找有价值的线索，成为迷宫的破解者，带领患者走出困局，指出光明的有效路径。 再次复习患者病史，老年男性，病程4年有余，主要症状是行走不稳，双下肢无力，逐渐加重并出现头晕头痛，恶心呕吐。曾多次住院治疗被诊断过“帕金森综合征、脑干梗死”等。患者治疗后症状反复，今为求进一步诊疗入住我院。 住院后头颅磁共振提示脑积水并间质性脑水肿，脑脊液压力明显增高，脑脊液分析明显异常。请聊城市神经感染组团队会诊后予以进一步精准医学诊疗，致此，患者疾病如拨开云雾般明朗。 神经感染性疾病相关鉴别诊断需要我们缜密严谨，既要牢记神经病学基础知识，又要紧跟科研步伐了解最新诊疗技术。本次病历经过我院神经内科与神经外科主任医师深入探讨，重点落在结核性脑膜炎、脑寄生虫病相关鉴别上。患者偶有低热体征，既往女儿有结核病感染史，根据脑脊液化验不能排除，而脑寄生虫病目前患病甚为罕见，患者既往厨师，长期接触便宜猪肉史。当断即断，刘吉良主任医师提出迅速宏基因组二代测序(mNGS)，为患者疾病诊断做出了最为明确有效的方案。 得到结果后，我院医生认真分析，反复与相关技术人员沟通了解，技术人员给出的答案是目前所测基因特异序列数非常高，置信度高，样本污染引起可能性非常小。经过多次探讨，诊断：猪带绦虫病（脑室型）。并立即进行下一步治疗方案制定。 查阅相关病历资料，发现2017年旧金山医院报道病历与本病历甚是相似，而那个年轻男性患者因诊断不明，病情反复，花费58万美元。对比之下，精准医疗既可以通过精确诊断迅速治疗来减轻患者痛苦，又能减轻患者经济负担。 学习无处不在，通过本次特殊病历，我院科室医师再次进行神经感染性疾病的学习与讨论；我们作为神经病学的临床医生，要全面掌握神经病学各种疾病的临床知识，注重诊断与鉴别诊断，开展临床研究，提高诊疗水平。并强调接下来进一步加强业务培训，推动神经病学发展。为人民群众的健康卫生事业作出贡献。
余正阳
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文章 日间手术
什么是日间手术？ 日间手术作为一种新的医疗模式，是指患者通过积极完善各项术前检查和评估后，患者手术日来院，进行术前准备，手术、术后经过严密观察 24 小时内出院回家，真正做到“来了就做，做了就走”。 为什么选择日间手术？ 日间手术模式因其“效率高、满意度高、费用低、感染率低”等特点成为国内外择期手术广泛采用的管理模式，它的优势包括：第一、缩短了患者住院的等候的时间和治疗时间，使更多的病人得到了治疗；第二、会使医院获得性感染的机会降低；第三、降低了医疗费用减少住院时间和避免医源性感染的机会，在很大程度上减少了病人的治疗费用；当然，最重要的是病人治疗后可以早期返回正常的生活环境。 日间手术安全吗？ 开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大医院更细致的术前评估流程、更先进的手术室条件和设备，最重要的是有更专业和经验丰富的手术医生和麻醉医生、更科学的就医流程、更完善的术后随访系统，这都使得日间手术的并发症和感染率相较于普通住院手术更低。因此，在欧美国家，超过一半的外科病人更愿意选择日间手术。 术后这么短时间出院，会不会恢复不好？ 很多朋友都会有这个担心，但实际上，日间手术多是微创手术，术后观察在家里完成，而在家休息往往会更加充分，感染机会也会更小。另外，日间手术的病人管理是更加精细的，日间手术后会有专人负责发送和反馈病人的随访信息，随时随地了解病人的恢复情况，解除病人的后顾之忧。 目前聊城市第三人民医院泌尿外科成熟开展多病种日间手术，涉及病种包括精索静脉曲张、输尿管结石、肾结石、包皮过长及包茎、精索鞘膜积液、尿道肉阜、附睾囊肿等。手术方式多为微创手术，包括：显微镜精索静脉结扎术、输尿管镜钬激光碎石取石术、泌尿系结石体外冲击波碎石术、一次性包皮环切器包皮环切术、输尿管支架置入+拔出术、精索鞘膜积液切除术、附睾囊肿切除术、尿道肉阜切除术等等。 扫码咨询日间手术!! 日间手术作为一种安全有效、快捷经济的医疗服务模式，大大提升了服务流程和服务质量，缩短了住院时间，减轻了经济负担，让百姓享受到了实实在在的政策红利。 来自话题
余正阳
主治医师
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文章 高血压
合理运动是防治高血压的良方之一，但宜选择节奏缓慢、运动量小、容易掌握的项目。如太极拳、医疗体操、步行、气功等，早晚各一次，每次 30 分钟左右，以不疲劳为度。 一戒量多： 特别不宜从事强度较高的项目，如旋转、跳跃、弯腰、憋气、用猛力等，否则可能加重心脑血管疾病，无助于病情康复。 二戒成瘾： 运动一旦成瘾，可能增加运动量，延长运动时间，同样有加重病情之风险。 三戒比赛： 比赛易使人情绪紧张，从而促发血压升高而发生意外。 4、穿戴“三松” 裤带松： 高血压病人不宜紧勒裤带，因为高血压本身就容易造成大腿动脉硬化，血管腔变窄，勒紧裤带无疑会“雪上加霜”。 鞋袜松： 鞋袜太小太紧妨碍脚部血液流动，同样有促发血压升高之虞。 衣领松： 人的颈脖部有影响血压变化的压力感受器官，衣领大小或扎领带太紧，可能压迫压力感受器官，促发血压升高，故高血压病人的领子宜松，最好不系领带。
余正阳
主治医师
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文章 哪些药物易引发癫痫
男性患者，30 岁，因感冒流涕来医院就诊。 查体：血压 110/86mmHg，心率 78 次/min，体温正常，神志清楚。 诊断为鼻窦炎。 给予阿莫西林/克拉维酸钾分散片 457mg/次，bid，口服；氯链合剂 0.1ml/次，bid，滴鼻。 患者用药第 3 天，突然出现全身抽搐、两眼上翻、牙关紧闭、发作持续约 1min 左右，每天出现 4-5 次，期间患者服用阿莫西林/克拉维酸钾分散片，上述症状仍每日出现，最多时出现 7 次/天，最长持续时间约 90s。服药第 9 天后，患者自行停用阿莫西林/克拉维酸钾分散片，而氯链合剂继续使用。 停药次日，癫痫症状消失，再未发作，之后患者于医院复诊，医师建议停用口服药进一步观察，后门诊随访，患者癫痫现象再未发生[1]。 患者突然癫痫发作是什么原因呢？ 患者服用阿莫西林/克托维酸钾分散片后，诱发癫痫症状，而且频发，持续时间较长，停用药物后，症状消失。虽继续使用氯链合剂滴鼻剂，但并没有发现癫痫现象的发生，因此考虑癫痫的发作是由阿莫西林/克拉维酸钾所致。 阿莫西林/克拉维酸钾其不良反应主要表现为胃肠道系统反应，偶发过敏以及中枢神经系统反应。 该患者出现癫痫症状，可能与青霉素结构有关，γ-氨基丁酸（GABA）是脑内主要的抑制性递质，其β-内酰胺类通过结合中枢神经系统中抑制性递质 GABA 而产生神经系统的不良反应。从而诱发患者的癫痫症状。 药源性癫痫的概念 药源性癫痫是指由药物直接或间接引起的癫痫，属继发性癫痫，又称症状性癫痫。初步认为其可能使脑内兴奋性递质过多或抑制性递质过少，导致兴奋与抑制失衡，过量或中毒可引起神经系统反应的药物均可引起癫痫发作。 据统计，每年有 40 万左右新发癫痫患者，而药源性癫痫是通常容易被忽略的，作为神经内科医生，除了对治疗癫痫的药物充分了解外，更需要关注药源性癫痫的风险，以确保患者的用药安全。 哪些药物可能导致药源性癫痫？ 临床上不仅以上病例中提及的“阿莫西林/克托维酸钾分散片”会引起药源性癫痫，大多数可以导致神经兴奋性增高的药物均可诱发癫痫。结合《中华人民共和国药典临床用药须知》和相关文献，总结可能导致药源性癫痫的药物如下： （一）抗菌药物 1.氟喹诺酮类 包括左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等； 其诱发癫痫的机制可能是由于由于氟喹诺酮类具有一定脂溶性，易透过血脑屏障进入脑组织，且可抑制脑内抑制性递质 GABA 与受体部位结合，使中枢神经系统兴奋性增加，导致惊厥和癫痫发作。 2.β-内酰胺类 包括青霉素类的青霉素、阿莫西林、哌拉西林，头孢菌素类的头孢呋辛、头孢哌酮，碳青霉烯类的亚胺培南、比阿培南等； 其作用机制：一方面与其在 CSF 中浓度过高，对中枢神经系统的直接毒性作用有关；另一方面也可能是由于其结构与 GABA 相似，与后者竞争结合 GABA 受体，从而对抗 GABA 的抑制作用，引起抑制性突触活动减弱或兴奋性突触活动增强，导致神经元兴奋性增加，进而诱导癫痫发作。 3.其他类型 抗结核药物：包括异烟肼、乙胺丁醇，其通过拮抗维生素 B6 而使 GABA 合成减少，故其合用维生素 B6 可降低癫痫发作的风险； 硝基咪唑类：①奥硝唑通过抑制脑内 GABA 调节的传导通路；②甲硝唑中的硝基成份在无氧环境还原成氨基或自由基，从而影响大脑皮层一部分神经元使其膜电位活动发生异常，诱发癫痫。 （二）中枢神经系统药物 1.镇静催眠和抗癫痫药 巴比妥类和苯二氮䓬类镇静催眠药物，苯妥英钠、卡马西平等抗癫痫药物，一旦突然调换或停药均可导致癫痫发作加频，甚至出现癫痫持续状态。 2.治疗精神障碍药 抗精神病药氯氮平、喹硫平、舒必利等大剂量使用或剂量加减过快可引起癫痫全面强直阵挛发作； 抗焦虑药如地西泮、佐匹克隆、唑吡坦等，突然停药后可使 GABA 抑制中枢的作用下降，使得兴奋性递质功能相对增强； 抗躁狂药碳酸锂与氟哌啶醇合用会加剧神经毒性； 三环类抗抑郁药丙米嗪、阿米替林等有诱发癫痫的风险，癫痫病史者应禁用或慎用。 3.其他类型 中枢镇痛药曲马多长期大剂量服用可导致脑细胞异常放电，诱发癫痫发作； 脑蛋白水解物注射液（脑活素）在癫痫发作期应用，可以加快或增加脑细胞过量放电，加重癫痫发作。 利多卡因、氯胺酮等麻醉药，有癫痫发作史者应慎用。 （三）中草药和中成药 1.中草药 麻黄：含有麻黄碱、伪麻黄碱，其主要是抑制丁氨基氧化酶的活性，使肾上腺素和肾上腺素能神经化学递质的破坏减慢，兴奋大脑皮质和皮质下中枢，具有中枢兴奋作用； 狗皮膏等膏药（以铅丹为基质），铅可以透皮吸收，长期使用容易致使铅在体内蓄积导致慢性铅中毒，可出现头痛、失眠、幻觉、癫痫样发作； 此外，麦角、鱼胆、樟木等中药也有诱发癫痫的风险。 2.中成药 钱子散、痹祺胶囊由于含有马钱子而有诱发癫痫的风险；瘀血痹颗粒（胶囊）癫痫患者禁用；通关散通关开窍，癫痫所致晕厥者禁用。 （四）其他药物 1.解热镇痛药：吲哚美辛等 2.循环系统药 维拉帕米、硝酸甘油、地高辛等抗心律失常药应用于脑缺血缺氧早期，由于结构性一氧化氮合酶活性增加，形成过多的 NO，导致脑损伤而诱发癫病； 地高辛透过血脑屏障直接抑制 Na+-K--ATP 酶，干扰神经元的正常生理活动诱发癫痫。 3.呼吸系统药物 茶碱类药物中毒可能诱发癫痫，癫痫患者慎用。 4.消化系统药物 西米替丁易透过血脑屏障，大剂量应用时在 CSF 蓄积而导致癫病发作； 肝功能受损或代谢障碍患者，可能导致法莫替丁和多潘立酮在体内的蓄积，从而产生中枢影响。 5.子宫收缩及引产药 包括地诺前列酮、米索前列醇等，引产药用于有癫痫病史者，可能诱导癫痫再次发作。 6.血液系统药 包括安络血、促红细胞生成素，具体作用机制不详。 7.抗组胺药 包括氯苯那敏、甲喹酚嗪、异丙嗪，具体作用机制不详。 8.糖皮质激素 泼尼松、甲基泼尼松和地塞米松，一般为大剂量静脉滴注连续应用引起，其诱发癫痫可能与提高中枢神经系统的兴奋有关。 9.雌激素、孕激素、避孕药 包括炔雌醇、替勃龙，具体作用机制不详。 10.垂体激素及相关药物 包括 HCG 等，具体作用机制不详。 11.抗癌药 抗癌药物紫杉醇、表阿霉素、长春新碱等均易导致局限性或全身性癫痫病发作。 12.皮肤外用药 包括疥宁、多塞平乳膏等，具体作用机制不详。 13.造影剂 例如碘苯酯，具体作用机制不详。 14.其他药物 例如左卡尼汀，其说明书中标明“无论患者先前是否有癫痫病史，口服或者静脉注射左卡尼汀均可引起癫痫发作”，先前有癫痫发作的患者可诱发癫痫或使癫痫加重，其导致癫痫发作的不良反应发生率超过 5%。 药源性癫痫的预防和治疗 对于药源性癫痫，最好的治疗就是预防，为了避免药源性癫痫的发生，在临床中我们应注意的几点： （1）询问患者既往用药史，分析用药过程中可能存在的药源性癫痫风险； （2）发现药源性癫痫风险药物，指导患者逐步停用风险药物； （3）中枢神经系统药物和抗菌药物，特点是β-内酰胺类喹诺酮类等引起癫痫的病例占有比重较大，使用此类药物时应谨慎； （4）对于长期使用抗精神病药的患者，停药的原则是逐渐减至最小有效维持量，不可突然停药； （5）对于严重颅脑外伤史、脑器质性疾病、有癫痫发作史的患者，应慎用易诱发癫痫的药物； （6）对于肾功能损伤或者肝功能异常的患者，应注意由于药物消除途径异常引起的血药浓度升高，导致癫痫发作，在剂量上应适当减量。
余正阳
主治医师
聊城市第三人民医院
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