静脉疾病-疾病百科

文章张鸿坤：2020新版CEAP分类系统解读

第一个，首先增加了环状静脉扩张的分类，将其作为C4c临床亚类;其次引入下标r用于描述复发性静脉曲张和复发性静脉溃疡。第二个，我们知道在慢性静脉疾病中，特别是静脉曲张（C2）和静脉性溃疡（C6）比较容易复发。在一些复发性静脉曲张和静脉性溃疡的病例中，可能存在不同的自然病史，需要不同的治疗策略。因此，不再对C2和C6类进行细分，而是将下标（r）添加到分类名称中（即C2r或C6r）。第三个，原来我们对于环状静脉扩张的认识不够，在2004年的CEAP修订中将静脉曲张定义为在踝关节和足的内侧或外侧有大量小的皮内静脉呈扇形分布，并归类为毛细血管扩张（C1）。但目前越来越多的专家认为静脉曲张是晚期静脉疾病的早期表现，因此有理由将其纳入更晚期的C类。同时，为了说明环状静脉扩张与更严重静脉疾病的关系，研究者将环状静脉扩张命名为C4c。所以，新版CEAP分类系统主要差异在于以上三方面。问题二：根据CEAP分类系统，最常见的慢性静脉疾病患者属于哪种类型？应采取何种治疗措施更为合适？有篇文献报道，对来自20个国家的90000例连续门诊患者进行了大型调查研究，结果显示慢性静脉疾病患者中C0s、C1、C2和C3类的患病率分别为20.0%、21.6%、16.0%和14.6%，可以看出绝大多数CVD患者处于疾病早期阶段，C0s-C3级的患者最为常见4。对于C0s-C3级的CVD患者，国内外专家的共识皆是建议采取保守治疗，包括4：第一，改变生活习惯，避免过度站立和行走，采取正确的生活方式；第二，处于这一分期的患者，已经出现症状的病人需要进行静脉活性药物治疗，直到症状缓解；第三，在保守治疗的处方中，应考虑静脉活性药物对症状和疾病病理生理机制的影响；第四，因为静脉曲张的药物治疗疗程较长，应考虑患者的实际需要，以获得更大的治疗依从性。由此可见，对于早期的静脉曲张C0s-C3级的患者，毫无疑问药物治疗是关键。目前临床治疗静脉曲张的药物分类较多，但其实应用较早较广泛的即纯化微粒化黄酮(爱脉朗®)，疗效令人满意，尤其针对静脉源性的溃疡患者，能够促进溃疡的愈合5。不论是静脉曲张还是静脉性溃疡，其病理除了发生静脉压力的改变，往往伴有全程慢性炎症的参与3，而纯化微粒化黄酮（爱脉朗®）不仅能够改善静脉功能，同时还具有抗炎活性，所以能起到明显的抗炎作用，减少内皮细胞激活和白细胞粘附，增加毛细血管阻力和完整性，最终改善静脉张力、促进溃疡愈合、缓解CVD症状，提高生活质量6。问题三：药物治疗是C0-C3类CVD患者的主要治疗措施，对于C4-C6类患者的治疗是否也需要采取药物治疗措施？毫无疑问，对于C4-C6类患者而言，首先考虑手术干预。因为中重度的静脉曲张患者，单纯的保守措施已经不能够满足临床治疗的所需，所以往往需要采取手术干预，包括传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术以及目前的微创闭合治疗（如激光治疗、射频治疗、机械化学腔内消融术）等3,7。但CVD作为一个慢性疾病，手术干预只是短暂的，很多患者由于没有解除导致静脉曲张的根本原因，所以面临着较高的静脉曲张复发风险，对这类患者而言，进行全程（包括术前、术后）的药物治疗是非常必要的。针对术后药物治疗的必要性，主要有两大方面：第一个，能够显著改善患者术后肢体局部的淤血、疼痛、水肿，促进患者伤口愈合。比如，临床上有时还会遇到术后1～2个月的患者存在腿部肿胀不适，而这种情况下进行积极的药物治疗是有大有益处的。第二个，因为手术干预并未去除导致患者静脉曲张的根本原因，所以很多患者还面临静脉曲张复发的风险。而进行长期的药物治疗可降低复发的可能性，巩固手术干预既成的疗效。所以基于以上两点，我认为处于CVD各个阶段的患者都需要进行药物治疗，静脉活性药物（VAD）适用于CVD任何阶段的患者，不仅是轻度的静脉曲张患者，对于那些中重度静脉曲张患者而言更加需要。

学术小助手

757人阅读

查看详情

文章张鸿坤：2020新版CEAP分类系统解读

第一个，首先增加了环状静脉扩张的分类，将其作为C4c临床亚类;其次引入下标r用于描述复发性静脉曲张和复发性静脉溃疡。第二个，我们知道在慢性静脉疾病中，特别是静脉曲张（C2）和静脉性溃疡（C6）比较容易复发。在一些复发性静脉曲张和静脉性溃疡的病例中，可能存在不同的自然病史，需要不同的治疗策略。因此，不再对C2和C6类进行细分，而是将下标（r）添加到分类名称中（即C2r或C6r）。第三个，原来我们对于环状静脉扩张的认识不够，在2004年的CEAP修订中将静脉曲张定义为在踝关节和足的内侧或外侧有大量小的皮内静脉呈扇形分布，并归类为毛细血管扩张（C1）。但目前越来越多的专家认为静脉曲张是晚期静脉疾病的早期表现，因此有理由将其纳入更晚期的C类。同时，为了说明环状静脉扩张与更严重静脉疾病的关系，研究者将环状静脉扩张命名为C4c。所以，新版CEAP分类系统主要差异在于以上三方面。问题二：根据CEAP分类系统，最常见的慢性静脉疾病患者属于哪种类型？应采取何种治疗措施更为合适？有篇文献报道，对来自20个国家的90000例连续门诊患者进行了大型调查研究，结果显示慢性静脉疾病患者中C0s、C1、C2和C3类的患病率分别为20.0%、21.6%、16.0%和14.6%，可以看出绝大多数CVD患者处于疾病早期阶段，C0s-C3级的患者最为常见4。对于C0s-C3级的CVD患者，国内外专家的共识皆是建议采取保守治疗，包括4：第一，改变生活习惯，避免过度站立和行走，采取正确的生活方式；第二，处于这一分期的患者，已经出现症状的病人需要进行静脉活性药物治疗，直到症状缓解；第三，在保守治疗的处方中，应考虑静脉活性药物对症状和疾病病理生理机制的影响；第四，因为静脉曲张的药物治疗疗程较长，应考虑患者的实际需要，以获得更大的治疗依从性。由此可见，对于早期的静脉曲张C0s-C3级的患者，毫无疑问药物治疗是关键。目前临床治疗静脉曲张的药物分类较多，但其实应用较早较广泛的即纯化微粒化黄酮(爱脉朗®)，疗效令人满意，尤其针对静脉源性的溃疡患者，能够促进溃疡的愈合5。不论是静脉曲张还是静脉性溃疡，其病理除了发生静脉压力的改变，往往伴有全程慢性炎症的参与3，而纯化微粒化黄酮（爱脉朗®）不仅能够改善静脉功能，同时还具有抗炎活性，所以能起到明显的抗炎作用，减少内皮细胞激活和白细胞粘附，增加毛细血管阻力和完整性，最终改善静脉张力、促进溃疡愈合、缓解CVD症状，提高生活质量6。问题三：药物治疗是C0-C3类CVD患者的主要治疗措施，对于C4-C6类患者的治疗是否也需要采取药物治疗措施？毫无疑问，对于C4-C6类患者而言，首先考虑手术干预。因为中重度的静脉曲张患者，单纯的保守措施已经不能够满足临床治疗的所需，所以往往需要采取手术干预，包括传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术以及目前的微创闭合治疗（如激光治疗、射频治疗、机械化学腔内消融术）等3,7。但CVD作为一个慢性疾病，手术干预只是短暂的，很多患者由于没有解除导致静脉曲张的根本原因，所以面临着较高的静脉曲张复发风险，对这类患者而言，进行全程（包括术前、术后）的药物治疗是非常必要的。针对术后药物治疗的必要性，主要有两大方面：第一个，能够显著改善患者术后肢体局部的淤血、疼痛、水肿，促进患者伤口愈合。比如，临床上有时还会遇到术后1～2个月的患者存在腿部肿胀不适，而这种情况下进行积极的药物治疗是有大有益处的。第二个，因为手术干预并未去除导致患者静脉曲张的根本原因，所以很多患者还面临静脉曲张复发的风险。而进行长期的药物治疗可降低复发的可能性，巩固手术干预既成的疗效。所以基于以上两点，我认为处于CVD各个阶段的患者都需要进行药物治疗，静脉活性药物（VAD）适用于CVD任何阶段的患者，不仅是轻度的静脉曲张患者，对于那些中重度静脉曲张患者而言更加需要。

学术小助手

774人阅读

查看详情

文章柑橘黄酮助力新冠期间慢性静脉疾病和痔病的优化管理

学术小助手

703人阅读

查看详情

文章下肢静脉曲张日常生活需要注意什么？

JDH健康大讲堂

564人阅读

查看详情

文章学术文章48

聚焦全程，脉向新生 ——如何看待静脉活性药物在慢性静脉疾病指南中的治疗地位 Q1：慢性静脉疾病(CVD)是一种流行疾病，随着年龄的增长有恶化的趋势。随着病情的发展而生活质量逐渐下降且所经受的医疗负担沉重。药物治疗是慢性静脉疾病治疗的主要方式，可改善静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床症状，促进溃疡愈合1。其中静脉活性药物(VAD)是药物治疗的首选，而CVD患者根据疾病严重程度可分为C0-C6级，那么VAD究竟适用于哪一类CVD患者的治疗呢？ A1： VAD适用于CVD任何阶段的患者：针对C0-C1级阶段的患者，首选静脉活性药物或加压治疗；对于C2～C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物；针对C4～C6的患者需采取手术治疗，术后结合加压治疗和(或)静脉活性药物的长期治疗。因此，静脉活性药物可用于慢性静脉疾病的全程治疗2。 Q2: 慢性静脉疾病的早期表现为无可见或可触摸的静脉疾病征象，并伴有蜘蛛网状静脉等。与之前的指南相比，2018年EVF指南强调了CVD早期症状与微循环发生异常和炎症反应相关。那么这种强调是否有依据，VAD在这个阶段如何发挥作用？ A2: 指南的更新是不断补充和完善的过程，在2018年EVF指南中提出CVD早期的管理，也是为更加及时发现CVD，延缓疾病进展做出预防做出更明确的指示。目前已经有相关的研究可以证实VAD对CVD早期有作用。一项观察性研究，纳入557名有CVD症状的患者（CEAP分级：C0-C3：80.1%; C4-C6：19.9%），目的是从症状缓解、生活质量改善、患者满意度以及治疗耐受性方面评估纯化微粒化黄酮(MPFF,又名柑橘黄酮片)对CVD患者的影响。结果发现，患者服用MPFF 500 mg/片，每天两片，持续治疗2个月，CVD患者的症状（沉重、腿痛、静脉疼痛、肿胀或烧灼感和夜间痉挛）在第2个月得到改善，在第6个月得到显著改善；CVD患者的生活质量在第2个月显著提高(P＜0.0001)；在患者满意度方面，94.4％认为效果“好”或“非常好”，5.1％认为治疗效果满意，0.5％认为效果一般；在治疗的耐受性方面：4.2％的患者报道不良反应，最常见的是胃肠道反应，在开始治疗后的2至3天出现，在治疗结束时消失3。慢性静脉疾病是进展性炎症反应性疾病，由静脉高压启动炎症反应，同时影响微循环。炎症反应导致瓣膜和静脉壁的改变，进一步引起静脉返流，脉管内血液淤积从而加重静脉高压，形成恶性循环4。目前研究已表明，在静脉瓣和静脉壁炎症过程中，MPFF可阻止氧化产物的产生，清除自由基，降低氧化应激反应，减少粘附分子的表达。同时，MPFF通过增加毛细血管的抵抗，降低毛细血管通透性，增加淋巴回流等，改善微循环5。因此，MPFF能够阻止CVD的疾病进程。 Q3：下肢静脉溃疡(VLU)是慢性静脉疾病(CVD)的严重表现。由于其慢性特征，复发率高，愈合过程缓慢。VLU占CVD患者所有下肢溃疡的80%。对于这个阶段的患者，静脉活性药物在指南中的治疗地位如何呢? A3：在CVD患者中，皮肤组织不良重构最终会导致CVD活性溃疡的发展，VADs有阻止皮肤组织不良重构的作用。其中MPFF可抵消CVD和溃疡的病理生理机制，并已被证实是慢性VLU患者压迫治疗的有效辅助手段。 MPFF是2018年VLU治疗指南中推荐级别较高的VAD。此外，MPFF在既往其他VLU治疗指南中也被强烈推荐，如：欧洲静脉论坛、国际血管病学联合会、国际药物学联合会指南A级推荐，作为标准治疗的辅助治疗手段，用于促进静脉源性溃疡的愈合；美国胸科医师学会指南B2级推荐，与标准治疗联合，用于促进血栓后综合征中静脉源性溃疡的愈合；欧洲静脉论坛、国际血管病学联合会、国际药物学联合会指南A1级推荐，作为压迫和局部治疗的辅助手段，用于促进原发性静脉溃疡(C6)的愈合；欧洲血管外科学会指南A2级推荐，作为压迫治疗的辅助手段，用于静脉源性溃疡的治疗；美国静脉论坛指南B1级推荐，与压迫治疗联合，用于长期存在的或较大的静脉源性溃疡6。 EVF，欧洲静脉论坛；IUA，国际血管病学联合会；UIP，国际药物学联合会；ACCP，美国胸科医师学会；ESVS、欧洲血管外科学会；AVF，美国静脉论坛 Q4：目前国内外慢性静脉疾病的临床指南在不断更新，关于CVD的药物治疗推荐也越来越科学，那么在这些国内外指南中，静脉活性药物用于CVD治疗的推荐都有哪些？ A4：众所周知，静脉活性药物用于治疗CVD历年来受到国内外众多指南的一致推荐，其指南地位一直都比较高，例如： ① 2014年下肢慢性静脉疾病管理国际指南5 MPFF保留了其基于中度证据的1B级强推荐，并推荐其用作治疗下肢静脉性溃疡的辅助治疗；羟乙基芦丁苷、马栗种子提取物、红菇提取物和红藤叶提取物均为 2B级的弱推荐，而其他VAD给予2C级的弱推荐；羟苯磺酸钙推荐级别由2008版下肢慢性静脉疾病管理指南的A级降为2B级的弱推荐；含有香豆素和苯甲酮作为唯一有效成分的VADs已被撤出市场。 ② 2018 EVF下肢慢性静脉疾病治疗指南7推荐：在常见的静脉活性药物中，纯化微粒化黄酮的作用机制是最全面，可全面改善CVD九大症状：疼痛、沉重感、肿胀感、抽筋、灼热感、功能性不适、腿部发红、皮肤变化、生活质量，且均为1级推荐(强)。 ③ 2019年中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南1推荐：静脉活性药物(VAD)共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。VAD适用于CVD各阶段的患者，可与硬化剂治疗、手术和（或）压力治疗联合使用，使用至少3～6个月。参考文献： 1. 中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南.中华医学杂志.2019;99(39):3047-3061. 2. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中国血管外科杂志(电子版).2014;6(3):143-151. 3. Vyacheslav A,et al. 2014;21(3):146-151. 4. Bergan JJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:488-498. 5. Nicolaides A, et al. Int Angiol. 2014 Apr;33(2):87-208. 6. Nicolaides AN. Adv Ther. 2020 Feb;37(Suppl 1):19-24. 7. Andrew Nicolaides, et al. Int Angiol. 2018 Jun;37(3) 181-254.

学术小助手

543人阅读

查看详情

文章学术文章50

慢性静脉疾病早期管理的关键：重复检查，及时诊断前言慢性静脉疾病(CVD)是一种被低估的疾病。研究显示，在CVD的早期阶段，C0s、C1、C2和C3级的发病率分别为20.0%、21.6%、16.0%和14.6%，不仅发病率很高，而且与生活质量下降、疾病进展的风险增加以及高昂的治疗成本相关，但CVD早期患者仍未得到患者和医护专业人员的重视1。CVD患者平均在症状出现1年后才寻求治疗2。主要影响因素包括：①与CVD早期的相关症状的难以量化；②CVD的早期症状通常被认为是表面问题，而不是临床问题；③在C2级之前，转诊到血管专科的比率很低。④缺乏针对C0s-C3的长期研究，几乎没有证据来指导C0s-C3级患者的治疗1。 2020 EVF指南：C0s患者一半以上伴有GSV反流，一天之内反流症状有差异 C0是CVD中最容易被忽视的一个等级，C0指的是没有可见或可触摸的静脉疾病体征，包括无症状(A)和有症状(S)的患者3。有症状的患者(C0S)患者常见症状如疼痛，沉重，腿部疲劳等。此外，C0s患者一半以上伴有GSV反流，大多伴晚间GVS反流，较少患者同时伴有早上和晚间GVS反流；晚间伴有反流的患者GSV直径显著减小 (P＜0.05)，且伴有反流的患者早上和晚间GVS直径的差异大于不伴有反流的患者5。且受外部和内部因素的影响，反流的持续时间和程度在24小时内会有所不同6。 2020 CEAP提议，根据有无反流或梗阻，将C0s分为两个亚型 C0S实际上包括两组患者：一组有静脉症状，没有静脉疾病体征，常规检查发现有反流或梗阻，被指定为C0s Ep或s As d和/或p Pr 或 o；另一组有静脉症状，没有静脉体征，也没有反流或梗阻。前者将，而后者将被指定为C0s En An Pn。因此，有人建议根据有无反流或梗阻，将C0s分为两个亚类，然而细分C0会使基于CEAP分级系统更加复杂化，但是C0s患者是一类值得临床医生关注的人群3。 2018/2020 EVF：肌肉痉挛是C0s检查的指征，返流持续时间是诊断依据静脉高压是CVD的潜在发病机制，当静脉高压传导至微循环，导致毛细血管明显扩张，拉长和弯曲7。C0S患者的微血管中形态改变和密度降低可能是CVD早期的首个病理性表现8。C0s患者的症状可以通过视觉模拟量表(VAS)和生活质量量表(CIVIQ问卷)进行客观评估，但建议以多普勒超声评估为主。在没有可见或可触及的静脉曲张的情况下出现肌肉痉挛，是进行详细的多普勒超声检查的指征，以排除通常在静脉曲张之前出现的反流9。多普勒超声检查可以评估GSV返流和直径的范围和持续时间的变化，根据反流区的总数量评估GSV反流的程度，如果反流持续时间>0.5秒，则认为是判断C0s的病理依据。但是有相当一部分C0s患者无任何反流或梗阻而未被检查出，但静脉瓣膜功能不全会导致C0s患者出现夜间静脉反流5。2018EVF指南建议：需要在一天之内重复进行超声波扫描10。检查时间在晚上负荷状态下(下午6点以后)和在早上睡醒后(上午10点前)6 2018/2020 EVF指南：柑橘黄酮片被强推荐用于C0S，可带来显著临床获益 MPFF适用于CVD患者C0-C6所有阶段，可有效缓解腿部沉重、疼痛、肿胀等症状 ,获得1A级推荐, 针对C0s患者，MPFF获得高级别推荐，显著改善腿部沉重，抽筋和疼痛的夜间症状5,10。一项研究共纳入41例有慢性静脉疾病相关症状但无明显体征(C0s)的患者(n=41），为探究单药MPFF对CVD早期患者的临床获益。在大隐静脉(GSV)返流导致夜间腿部症状的C0女性中，单药MPFF治疗2个月后，与基线相比，夜间静脉返流患者减少了85％；夜间GSV直径显著减少(P＜0.0001)；早晨和晚上直径之间的差异显著减小(P＜0.0001)；腿部沉重，抽筋和疼痛的夜间症状大大减轻，并且CIVIQ-20 评估的生活质量显著改善(P＜0.0001)11。参考文献： 1. Cristiana Vitale,et al. Phlebology. 2020 Jun;35(5):316-324. 2. Eberhard Rabe, et al. J Comp Ef Res.2020 Dec;9(17):1205-1218. 3. Fedor Lurie,et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 May;8(3):342-352. 4. Armando Mansilha,et al. Int J Mol Sci. 2018 Jun 5;19(6):1669. 5. A Nicolaides,et al. Int Angiol. 2020 Jun;39(3)175-240. 6. Tsukanov YT, et al. Phlebolymphology. 2017;24(3):144–51. 7. Nicolaides A, et al. Vasc Invest Ther. 2018;1:103-9. 8. Bernardo Senra Barros,et al. Int Angiol. 2019 Jun;38(3):211-218. 9. Eberhard Rabe.UIP Chapter Meeting - August 25th -27th 2019, Krakow – Poland 10. Andrew Nicolaides, et al. Int Angiol. 2018 Jun;37(3):181-254. 11. Tsukanov YT, et al. Phlebolymphology. 2015;22(1)18-24.

学术小助手

547人阅读

查看详情

文章学术文章58

聚焦全程，脉向新生 ——如何看待静脉活性药物在慢性静脉疾病指南中的治疗地位 Q1：慢性静脉疾病(CVD)是一种流行疾病，随着年龄的增长有恶化的趋势。随着病情的发展而生活质量逐渐下降且所经受的医疗负担沉重。药物治疗是慢性静脉疾病治疗的主要方式，可改善静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床症状，促进溃疡愈合1。其中静脉活性药物(VAD)是药物治疗的首选，而CVD患者根据疾病严重程度可分为C0-C6级，那么VAD究竟适用于哪一类CVD患者的治疗呢？ A1： VAD适用于CVD任何阶段的患者：针对C0-C1级阶段的患者，首选静脉活性药物或加压治疗；对于C2～C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物；针对C4～C6的患者需采取手术治疗，术后结合加压治疗和(或)静脉活性药物的长期治疗。因此，静脉活性药物可用于慢性静脉疾病的全程治疗2。 Q2: 慢性静脉疾病的早期表现为无可见或可触摸的静脉疾病征象，并伴有蜘蛛网状静脉等。与之前的指南相比，2018年EVF指南强调了CVD早期症状与微循环发生异常和炎症反应相关。那么这种强调是否有依据，VAD在这个阶段如何发挥作用？ A2: 指南的更新是不断补充和完善的过程，在2018年EVF指南中提出CVD早期的管理，也是为更加及时发现CVD，延缓疾病进展做出预防做出更明确的指示。目前已经有相关的研究可以证实VAD对CVD早期有作用。一项观察性研究，纳入557名有CVD症状的患者（CEAP分级：C0-C3：80.1%; C4-C6：19.9%），目的是从症状缓解、生活质量改善、患者满意度以及治疗耐受性方面评估纯化微粒化黄酮(MPFF,又名柑橘黄酮片)对CVD患者的影响。结果发现，患者服用MPFF 500 mg/片，每天两片，持续治疗2个月，CVD患者的症状（沉重、腿痛、静脉疼痛、肿胀或烧灼感和夜间痉挛）在第2个月得到改善，在第6个月得到显著改善；CVD患者的生活质量在第2个月显著提高(P＜0.0001)；在患者满意度方面，94.4％认为效果“好”或“非常好”，5.1％认为治疗效果满意，0.5％认为效果一般；在治疗的耐受性方面：4.2％的患者报道不良反应，最常见的是胃肠道反应，在开始治疗后的2至3天出现，在治疗结束时消失3。慢性静脉疾病是进展性炎症反应性疾病，由静脉高压启动炎症反应，同时影响微循环。炎症反应导致瓣膜和静脉壁的改变，进一步引起静脉返流，脉管内血液淤积从而加重静脉高压，形成恶性循环4。目前研究已表明，在静脉瓣和静脉壁炎症过程中，MPFF可阻止氧化产物的产生，清除自由基，降低氧化应激反应，减少粘附分子的表达。同时，MPFF通过增加毛细血管的抵抗，降低毛细血管通透性，增加淋巴回流等，改善微循环5。因此，MPFF能够阻止CVD的疾病进程。 Q3：下肢静脉溃疡(VLU)是慢性静脉疾病(CVD)的严重表现。由于其慢性特征，复发率高，愈合过程缓慢。VLU占CVD患者所有下肢溃疡的80%。对于这个阶段的患者，静脉活性药物在指南中的治疗地位如何呢? A3：在CVD患者中，皮肤组织不良重构最终会导致CVD活性溃疡的发展，VADs有阻止皮肤组织不良重构的作用。其中MPFF可抵消CVD和溃疡的病理生理机制，并已被证实是慢性VLU患者压迫治疗的有效辅助手段。 MPFF是2018年VLU治疗指南中推荐级别较高的VAD。此外，MPFF在既往其他VLU治疗指南中也被强烈推荐，如：欧洲静脉论坛、国际血管病学联合会、国际药物学联合会指南A级推荐，作为标准治疗的辅助治疗手段，用于促进静脉源性溃疡的愈合；美国胸科医师学会指南B2级推荐，与标准治疗联合，用于促进血栓后综合征中静脉源性溃疡的愈合；欧洲静脉论坛、国际血管病学联合会、国际药物学联合会指南A1级推荐，作为压迫和局部治疗的辅助手段，用于促进原发性静脉溃疡(C6)的愈合；欧洲血管外科学会指南A2级推荐，作为压迫治疗的辅助手段，用于静脉源性溃疡的治疗；美国静脉论坛指南B1级推荐，与压迫治疗联合，用于长期存在的或较大的静脉源性溃疡6。 EVF，欧洲静脉论坛；IUA，国际血管病学联合会；UIP，国际药物学联合会；ACCP，美国胸科医师学会；ESVS、欧洲血管外科学会；AVF，美国静脉论坛 Q4：目前国内外慢性静脉疾病的临床指南在不断更新，关于CVD的药物治疗推荐也越来越科学，那么在这些国内外指南中，静脉活性药物用于CVD治疗的推荐都有哪些？ A4：众所周知，静脉活性药物用于治疗CVD历年来受到国内外众多指南的一致推荐，其指南地位一直都比较高，例如： ① 2014年下肢慢性静脉疾病管理国际指南5 MPFF保留了其基于中度证据的1B级强推荐，并推荐其用作治疗下肢静脉性溃疡的辅助治疗；羟乙基芦丁苷、马栗种子提取物、红菇提取物和红藤叶提取物均为 2B级的弱推荐，而其他VAD给予2C级的弱推荐；羟苯磺酸钙推荐级别由2008版下肢慢性静脉疾病管理指南的A级降为2B级的弱推荐；含有香豆素和苯甲酮作为唯一有效成分的VADs已被撤出市场。 ② 2018 EVF下肢慢性静脉疾病治疗指南7推荐：在常见的静脉活性药物中，纯化微粒化黄酮的作用机制是最全面，可全面改善CVD九大症状：疼痛、沉重感、肿胀感、抽筋、灼热感、功能性不适、腿部发红、皮肤变化、生活质量，且均为1级推荐(强)。 ③ 2019年中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南1推荐：静脉活性药物(VAD)共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。VAD适用于CVD各阶段的患者，可与硬化剂治疗、手术和（或）压力治疗联合使用，使用至少3～6个月。参考文献： 1. 中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南.中华医学杂志.2019;99(39):3047-3061. 2. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中国血管外科杂志(电子版).2014;6(3):143-151. 3. Vyacheslav A,et al. 2014;21(3):146-151. 4. Bergan JJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:488-498. 5. Nicolaides A, et al. Int Angiol. 2014 Apr;33(2):87-208. 6. Nicolaides AN. Adv Ther. 2020 Feb;37(Suppl 1):19-24. 7. Andrew Nicolaides, et al. Int Angiol. 2018 Jun;37(3) 181-254.

学术小助手

521人阅读

查看详情

文章学术文章60

慢性静脉疾病早期管理的关键：重复检查，及时诊断前言慢性静脉疾病(CVD)是一种被低估的疾病。研究显示，在CVD的早期阶段，C0s、C1、C2和C3级的发病率分别为20.0%、21.6%、16.0%和14.6%，不仅发病率很高，而且与生活质量下降、疾病进展的风险增加以及高昂的治疗成本相关，但CVD早期患者仍未得到患者和医护专业人员的重视1。CVD患者平均在症状出现1年后才寻求治疗2。主要影响因素包括：①与CVD早期的相关症状的难以量化；②CVD的早期症状通常被认为是表面问题，而不是临床问题；③在C2级之前，转诊到血管专科的比率很低。④缺乏针对C0s-C3的长期研究，几乎没有证据来指导C0s-C3级患者的治疗1。 2020 EVF指南：C0s患者一半以上伴有GSV反流，一天之内反流症状有差异 C0是CVD中最容易被忽视的一个等级，C0指的是没有可见或可触摸的静脉疾病体征，包括无症状(A)和有症状(S)的患者3。有症状的患者(C0S)患者常见症状如疼痛，沉重，腿部疲劳等。此外，C0s患者一半以上伴有GSV反流，大多伴晚间GVS反流，较少患者同时伴有早上和晚间GVS反流；晚间伴有反流的患者GSV直径显著减小 (P＜0.05)，且伴有反流的患者早上和晚间GVS直径的差异大于不伴有反流的患者5。且受外部和内部因素的影响，反流的持续时间和程度在24小时内会有所不同6。 2020 CEAP提议，根据有无反流或梗阻，将C0s分为两个亚型 C0S实际上包括两组患者：一组有静脉症状，没有静脉疾病体征，常规检查发现有反流或梗阻，被指定为C0s Ep或s As d和/或p Pr 或 o；另一组有静脉症状，没有静脉体征，也没有反流或梗阻。前者将，而后者将被指定为C0s En An Pn。因此，有人建议根据有无反流或梗阻，将C0s分为两个亚类，然而细分C0会使基于CEAP分级系统更加复杂化，但是C0s患者是一类值得临床医生关注的人群3。 2018/2020 EVF：肌肉痉挛是C0s检查的指征，返流持续时间是诊断依据静脉高压是CVD的潜在发病机制，当静脉高压传导至微循环，导致毛细血管明显扩张，拉长和弯曲7。C0S患者的微血管中形态改变和密度降低可能是CVD早期的首个病理性表现8。C0s患者的症状可以通过视觉模拟量表(VAS)和生活质量量表(CIVIQ问卷)进行客观评估，但建议以多普勒超声评估为主。在没有可见或可触及的静脉曲张的情况下出现肌肉痉挛，是进行详细的多普勒超声检查的指征，以排除通常在静脉曲张之前出现的反流9。多普勒超声检查可以评估GSV返流和直径的范围和持续时间的变化，根据反流区的总数量评估GSV反流的程度，如果反流持续时间>0.5秒，则认为是判断C0s的病理依据。但是有相当一部分C0s患者无任何反流或梗阻而未被检查出，但静脉瓣膜功能不全会导致C0s患者出现夜间静脉反流5。2018EVF指南建议：需要在一天之内重复进行超声波扫描10。检查时间在晚上负荷状态下(下午6点以后)和在早上睡醒后(上午10点前)6 2018/2020 EVF指南：柑橘黄酮片被强推荐用于C0S，可带来显著临床获益 MPFF适用于CVD患者C0-C6所有阶段，可有效缓解腿部沉重、疼痛、肿胀等症状 ,获得1A级推荐, 针对C0s患者，MPFF获得高级别推荐，显著改善腿部沉重，抽筋和疼痛的夜间症状5,10。一项研究共纳入41例有慢性静脉疾病相关症状但无明显体征(C0s)的患者(n=41），为探究单药MPFF对CVD早期患者的临床获益。在大隐静脉(GSV)返流导致夜间腿部症状的C0女性中，单药MPFF治疗2个月后，与基线相比，夜间静脉返流患者减少了85％；夜间GSV直径显著减少(P＜0.0001)；早晨和晚上直径之间的差异显著减小(P＜0.0001)；腿部沉重，抽筋和疼痛的夜间症状大大减轻，并且CIVIQ-20 评估的生活质量显著改善(P＜0.0001)11。参考文献： 1. Cristiana Vitale,et al. Phlebology. 2020 Jun;35(5):316-324. 2. Eberhard Rabe, et al. J Comp Ef Res.2020 Dec;9(17):1205-1218. 3. Fedor Lurie,et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 May;8(3):342-352. 4. Armando Mansilha,et al. Int J Mol Sci. 2018 Jun 5;19(6):1669. 5. A Nicolaides,et al. Int Angiol. 2020 Jun;39(3)175-240. 6. Tsukanov YT, et al. Phlebolymphology. 2017;24(3):144–51. 7. Nicolaides A, et al. Vasc Invest Ther. 2018;1:103-9. 8. Bernardo Senra Barros,et al. Int Angiol. 2019 Jun;38(3):211-218. 9. Eberhard Rabe.UIP Chapter Meeting - August 25th -27th 2019, Krakow – Poland 10. Andrew Nicolaides, et al. Int Angiol. 2018 Jun;37(3):181-254. 11. Tsukanov YT, et al. Phlebolymphology. 2015;22(1)18-24.

学术小助手

523人阅读

查看详情

文章学术文章44

慢性静脉疾病早期管理的关键：重复检查，及时诊断前言慢性静脉疾病(CVD)是一种被低估的疾病。研究显示，在CVD的早期阶段，C0s、C1、C2和C3级的发病率分别为20.0%、21.6%、16.0%和14.6%，不仅发病率很高，而且与生活质量下降、疾病进展的风险增加以及高昂的治疗成本相关，但CVD早期患者仍未得到患者和医护专业人员的重视1。CVD患者平均在症状出现1年后才寻求治疗2。主要影响因素包括：①与CVD早期的相关症状的难以量化；②CVD的早期症状通常被认为是表面问题，而不是临床问题；③在C2级之前，转诊到血管专科的比率很低。④缺乏针对C0s-C3的长期研究，几乎没有证据来指导C0s-C3级患者的治疗1。 2020 EVF指南：C0s患者一半以上伴有GSV反流，一天之内反流症状有差异 C0是CVD中最容易被忽视的一个等级，C0指的是没有可见或可触摸的静脉疾病体征，包括无症状(A)和有症状(S)的患者3。有症状的患者(C0S)患者常见症状如疼痛，沉重，腿部疲劳等。此外，C0s患者一半以上伴有GSV反流，大多伴晚间GVS反流，较少患者同时伴有早上和晚间GVS反流；晚间伴有反流的患者GSV直径显著减小 (P＜0.05)，且伴有反流的患者早上和晚间GVS直径的差异大于不伴有反流的患者5。且受外部和内部因素的影响，反流的持续时间和程度在24小时内会有所不同6。 2020 CEAP提议，根据有无反流或梗阻，将C0s分为两个亚型 C0S实际上包括两组患者：一组有静脉症状，没有静脉疾病体征，常规检查发现有反流或梗阻，被指定为C0s Ep或s As d和/或p Pr 或 o；另一组有静脉症状，没有静脉体征，也没有反流或梗阻。前者将，而后者将被指定为C0s En An Pn。因此，有人建议根据有无反流或梗阻，将C0s分为两个亚类，然而细分C0会使基于CEAP分级系统更加复杂化，但是C0s患者是一类值得临床医生关注的人群3。 2018/2020 EVF：肌肉痉挛是C0s检查的指征，返流持续时间是诊断依据静脉高压是CVD的潜在发病机制，当静脉高压传导至微循环，导致毛细血管明显扩张，拉长和弯曲7。C0S患者的微血管中形态改变和密度降低可能是CVD早期的首个病理性表现8。C0s患者的症状可以通过视觉模拟量表(VAS)和生活质量量表(CIVIQ问卷)进行客观评估，但建议以多普勒超声评估为主。在没有可见或可触及的静脉曲张的情况下出现肌肉痉挛，是进行详细的多普勒超声检查的指征，以排除通常在静脉曲张之前出现的反流9。多普勒超声检查可以评估GSV返流和直径的范围和持续时间的变化，根据反流区的总数量评估GSV反流的程度，如果反流持续时间>0.5秒，则认为是判断C0s的病理依据。但是有相当一部分C0s患者无任何反流或梗阻而未被检查出，但静脉瓣膜功能不全会导致C0s患者出现夜间静脉反流5。2018EVF指南建议：需要在一天之内重复进行超声波扫描10。检查时间在晚上负荷状态下(下午6点以后)和在早上睡醒后(上午10点前)6 2018/2020 EVF指南：柑橘黄酮片被强推荐用于C0S，可带来显著临床获益 MPFF适用于CVD患者C0-C6所有阶段，可有效缓解腿部沉重、疼痛、肿胀等症状 ,获得1A级推荐, 针对C0s患者，MPFF获得高级别推荐，显著改善腿部沉重，抽筋和疼痛的夜间症状5,10。一项研究共纳入41例有慢性静脉疾病相关症状但无明显体征(C0s)的患者(n=41），为探究单药MPFF对CVD早期患者的临床获益。在大隐静脉(GSV)返流导致夜间腿部症状的C0女性中，单药MPFF治疗2个月后，与基线相比，夜间静脉返流患者减少了85％；夜间GSV直径显著减少(P＜0.0001)；早晨和晚上直径之间的差异显著减小(P＜0.0001)；腿部沉重，抽筋和疼痛的夜间症状大大减轻，并且CIVIQ-20 评估的生活质量显著改善(P＜0.0001)11。参考文献： 1. Cristiana Vitale,et al. Phlebology. 2020 Jun;35(5):316-324. 2. Eberhard Rabe, et al. J Comp Ef Res.2020 Dec;9(17):1205-1218. 3. Fedor Lurie,et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 May;8(3):342-352. 4. Armando Mansilha,et al. Int J Mol Sci. 2018 Jun 5;19(6):1669. 5. A Nicolaides,et al. Int Angiol. 2020 Jun;39(3)175-240. 6. Tsukanov YT, et al. Phlebolymphology. 2017;24(3):144–51. 7. Nicolaides A, et al. Vasc Invest Ther. 2018;1:103-9. 8. Bernardo Senra Barros,et al. Int Angiol. 2019 Jun;38(3):211-218. 9. Eberhard Rabe.UIP Chapter Meeting - August 25th -27th 2019, Krakow – Poland 10. Andrew Nicolaides, et al. Int Angiol. 2018 Jun;37(3):181-254. 11. Tsukanov YT, et al. Phlebolymphology. 2015;22(1)18-24.

学术小助手

503人阅读

查看详情

文章学术文章43

聚焦全程，脉向新生——如何看待静脉活性药物在慢性静脉疾病指南中的治疗地位 Q1：慢性静脉疾病(CVD)是一种流行疾病，随着年龄的增长有恶化的趋势。随着病情的发展而生活质量逐渐下降且所经受的医疗负担沉重。药物治疗是慢性静脉疾病治疗的主要方式，可改善静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床症状，促进溃疡愈合1。其中静脉活性药物(VAD)是药物治疗的首选，而CVD患者根据疾病严重程度可分为C0-C6级，那么VAD究竟适用于哪一类CVD患者的治疗呢？ A1： VAD适用于CVD任何阶段的患者：针对C0-C1级阶段的患者，首选静脉活性药物或加压治疗；对于C2～C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物；针对C4～C6的患者需采取手术治疗，术后结合加压治疗和(或)静脉活性药物的长期治疗。因此，静脉活性药物可用于慢性静脉疾病的全程治疗2。 Q2: 慢性静脉疾病的早期表现为无可见或可触摸的静脉疾病征象，并伴有蜘蛛网状静脉等。与之前的指南相比，2018年EVF指南强调了CVD早期症状与微循环发生异常和炎症反应相关。那么这种强调是否有依据，VAD在这个阶段如何发挥作用？ A2: 指南的更新是不断补充和完善的过程，在2018年EVF指南中提出CVD早期的管理，也是为更加及时发现CVD，延缓疾病进展做出预防做出更明确的指示。目前已经有相关的研究可以证实VAD对CVD早期有作用。一项观察性研究，纳入557名有CVD症状的患者（CEAP分级：C0-C3：80.1%; C4-C6：19.9%），目的是从症状缓解、生活质量改善、患者满意度以及治疗耐受性方面评估纯化微粒化黄酮(MPFF,又名柑橘黄酮片)对CVD患者的影响。结果发现，患者服用MPFF 500 mg/片，每天两片，持续治疗2个月，CVD患者的症状（沉重、腿痛、静脉疼痛、肿胀或烧灼感和夜间痉挛）在第2个月得到改善，在第6个月得到显著改善；CVD患者的生活质量在第2个月显著提高(P＜0.0001)；在患者满意度方面，94.4％认为效果“好”或“非常好”，5.1％认为治疗效果满意，0.5％认为效果一般；在治疗的耐受性方面：4.2％的患者报道不良反应，最常见的是胃肠道反应，在开始治疗后的2至3天出现，在治疗结束时消失3。慢性静脉疾病是进展性炎症反应性疾病，由静脉高压启动炎症反应，同时影响微循环。炎症反应导致瓣膜和静脉壁的改变，进一步引起静脉返流，脉管内血液淤积从而加重静脉高压，形成恶性循环4。目前研究已表明，在静脉瓣和静脉壁炎症过程中，MPFF可阻止氧化产物的产生，清除自由基，降低氧化应激反应，减少粘附分子的表达。同时，MPFF通过增加毛细血管的抵抗，降低毛细血管通透性，增加淋巴回流等，改善微循环5。因此，MPFF能够阻止CVD的疾病进程。 Q3：下肢静脉溃疡(VLU)是慢性静脉疾病(CVD)的严重表现。由于其慢性特征，复发率高，愈合过程缓慢。VLU占CVD患者所有下肢溃疡的80%。对于这个阶段的患者，静脉活性药物在指南中的治疗地位如何呢? A3：在CVD患者中，皮肤组织不良重构最终会导致CVD活性溃疡的发展，VADs有阻止皮肤组织不良重构的作用。其中MPFF可抵消CVD和溃疡的病理生理机制，并已被证实是慢性VLU患者压迫治疗的有效辅助手段。 MPFF是2018年VLU治疗指南中推荐级别较高的VAD。此外，MPFF在既往其他VLU治疗指南中也被强烈推荐，如：欧洲静脉论坛、国际血管病学联合会、国际药物学联合会指南A级推荐，作为标准治疗的辅助治疗手段，用于促进静脉源性溃疡的愈合；美国胸科医师学会指南B2级推荐，与标准治疗联合，用于促进血栓后综合征中静脉源性溃疡的愈合；欧洲静脉论坛、国际血管病学联合会、国际药物学联合会指南A1级推荐，作为压迫和局部治疗的辅助手段，用于促进原发性静脉溃疡(C6)的愈合；欧洲血管外科学会指南A2级推荐，作为压迫治疗的辅助手段，用于静脉源性溃疡的治疗；美国静脉论坛指南B1级推荐，与压迫治疗联合，用于长期存在的或较大的静脉源性溃疡6。 EVF，欧洲静脉论坛；IUA，国际血管病学联合会；UIP，国际药物学联合会；ACCP，美国胸科医师学会；ESVS、欧洲血管外科学会；AVF，美国静脉论坛 Q4：目前国内外慢性静脉疾病的临床指南在不断更新，关于CVD的药物治疗推荐也越来越科学，那么在这些国内外指南中，静脉活性药物用于CVD治疗的推荐都有哪些？ A4：众所周知，静脉活性药物用于治疗CVD历年来受到国内外众多指南的一致推荐，其指南地位一直都比较高，例如： ① 2014年下肢慢性静脉疾病管理国际指南5 MPFF保留了其基于中度证据的1B级强推荐，并推荐其用作治疗下肢静脉性溃疡的辅助治疗；羟乙基芦丁苷、马栗种子提取物、红菇提取物和红藤叶提取物均为 2B级的弱推荐，而其他VAD给予2C级的弱推荐；羟苯磺酸钙推荐级别由2008版下肢慢性静脉疾病管理指南的A级降为2B级的弱推荐；含有香豆素和苯甲酮作为唯一有效成分的VADs已被撤出市场。 ② 2018 EVF下肢慢性静脉疾病治疗指南7推荐：在常见的静脉活性药物中，纯化微粒化黄酮的作用机制是最全面，可全面改善CVD九大症状：疼痛、沉重感、肿胀感、抽筋、灼热感、功能性不适、腿部发红、皮肤变化、生活质量，且均为1级推荐(强)。 ③ 2019年中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南1推荐：静脉活性药物(VAD)共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。VAD适用于CVD各阶段的患者，可与硬化剂治疗、手术和（或）压力治疗联合使用，使用至少3～6个月。参考文献： 1. 中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南.中华医学杂志.2019;99(39):3047-3061. 2. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中国血管外科杂志(电子版).2014;6(3):143-151. 3. Vyacheslav A,et al. 2014;21(3):146-151. 4. Bergan JJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:488-498. 5. Nicolaides A, et al. Int Angiol. 2014 Apr;33(2):87-208. 6. Nicolaides AN. Adv Ther. 2020 Feb;37(Suppl 1):19-24. 7. Andrew Nicolaides, et al. Int Angiol. 2018 Jun;37(3) 181-254.

学术小助手

502人阅读

查看详情

静脉疾病

琚杰昌

郑州市中心医院

郑涛

郑州大学第一附属医院

赵帅鹏

河南省中医院