营养不良

1、营养不良：众所周知，胃肠道是人体吸收营养物质的唯一途径，摄入的食物和其他营养物质在胃肠道消化和分解后，有用的部分被吸收，无用的残渣由粪便排出。腹泻时，人体对营养的吸收发生严重障碍，能量供给不足，使人感到头昏眼花、口干舌燥、四肢疲乏、心慌气短，甚至出现营养不良表现。

2、维生素缺乏：长期腹泻可直接影响机体对维生素的吸收，引起维生素的缺乏。有些人腹泻日久后出现皮肤头发干燥，头发失去正常光泽和滋润，间接散在性脱落，产生早秃现象，此为缺乏维生素A所致。又如：有些人出现舌炎、口角炎、多发性神经炎，这是缺乏维生素B的结果。

3、贫血：可能有很多人都不明白，腹泻的危害怎么会是贫血?这是 因腹泻会导致铁质、维生素b12、叶酸、蛋白质等营养物质摄入不足，由于消化吸收的障碍，蛋白质及其他造血原料的吸收减少，可引起贫血，出现指甲、手掌、 皮肤以及口唇等处颜色苍白，疲倦乏力，头晕耳鸣，注意力不集中等贫血症状，甚至可出现营养不良性水肿。

4、抵抗力下降：腹泻引起的营养不良、贫血及维生素缺乏等，可使人体对传染病及各种感染的抗病能力减弱，炎症容易扩散，也可使组织再生及外伤愈合能力减弱，受伤后伤口不易愈合。

5、水、电解质和酸碱平衡紊乱：小肠粘膜病变可直接影响人体对水分的吸收，肠腔内高渗透压会使血中部分水分向肠腔转移，最后由大便排出，使机体丢失大量水分。当水分丢失不超过体重的5%时，机体还能代偿。一旦超过5%便无法代偿，从而出现一系列水、电解质失调和酸碱平衡紊乱现象。

甲营养不良是临床上比较常见的疾病，发病的原因比较复杂，多种原因导致甲损伤，常常累及到多个指、趾甲。一旦发生甲营养不良会使指（趾）甲变薄、浑浊、变形以及易碎等情况的发生。甲表面会失去原有的光泽而变得粗糙，常常会出现纵嵴及甲剥离，在化验室检查当中，真菌镜检查一般为阴性。

甲营养不良一般没有特殊治疗的方法，主要是进行一些营养的补充，比如在平时的日常生活中多吃一些新鲜的蔬菜和水果，像我们平时日常生活中比较常见的苹果，梨子，桃子，香蕉，火龙果以及多种绿叶蔬菜，包括大白菜，小白菜，苦苣，茼蒿，油麦菜，菠菜，芹菜等等。保证肉、蛋、奶摄入的均衡，适当的使用动物内脏以及富含有维生素和微量元素的食物，不能盲目的用药物或者保健品进行治疗，一定要在医生的指导下进行正规的治疗。

甲营养不良相关的注意事项，在平时的日常生活中保证身体营养成分和水分的均衡，同时需要避免吃过于辛辣刺激以及寒凉生冷和油腻的食物，保证充足的睡眠，避免过于劳累以过度的应酬，大量吸烟饮酒也是应该避免的，保持良好的情绪和大便的通畅，经过医生的评估选择合适的药物，最终使甲营养不良恢复到正常的状态而不影响生活， 同时可以应用一些中医的方法进行治疗，比如：中药汤剂的口服和中医理疗方法，包括药浴、足浴、针刺等等。

营养不良包括营养不足和营养过剩，儿童保健科经常遇到因过度肥胖前来就诊的孩子，他们的饮食习惯常常表现为食欲旺盛，饥不择食，饮食过量或进食过快。若想既能预防肥胖，又能保证儿童正常的生长发育，家长该怎么做好呢：

• 每餐进食八成饱

中国有句古话“若要小儿安，需带三分饥和寒”。每餐只吃七八成饱就可以。

我们把进食饱感分成几个阶段：

• 强烈饥饿，见到食物充满激情
• 饥饿缓解，不再急迫，进食速度慢下来
• 饥饿缓解，但还想吃
• 吃不吃都可以，盘子里还省剩一些
• 边吃边玩，多吃一口胃里有点满，但能忍受
• 多吃一口对胃是种痛苦

想一想，平时您让孩子的进食停在哪一个阶段？

如果让孩子在第四阶段停止进食，恭喜你做对了。如果让孩子在第五阶段停止进食，那么非常遗憾，每天吃的过量。

• 细嚼慢咽控食量

提倡肥胖儿童吃饭慢，主要不是考虑保护胃肠帮助消化，而是考虑控制食量，咀嚼三十次，让身体知道吃了什么，吃了多少，让胃肠产生的脑肠肽运输到大脑，给大脑一个反应，帮助调节食欲，增加饱腹感。而吃的过快，大脑不能及时得到饱感的信号，等感觉饱了往往吃得过多。可以每周选择三次粗粮代替主食。粗粮具有饱腹感，需要长时间咀嚼，因而可以有效预防肥胖。

• 允许孩子剩一口

盛给儿童的饭很难恰到好处，总会在吃饱之后有点东西剩下来，这时候问题就来啦，到底吃不吃？日本有本营养健康教育书中提出，要想保持苗条，那么无论盛多少，永远剩一口。不少家长总喜欢让孩子把饭碗中的饭菜吃完，哪怕多吃一口也好，表扬，哄骗，日积月累，剩饭背在身上变成肥肉，胃口也慢慢吃大了。这时候要孩子少吃也很难了。

• 盘子小一点

顿顿都剩，那多浪费？如果选择的饭碗或盘子小一点，做的食物少一点，这样就不用剩一口了。我们应该教育孩子自己盛饭，每次少一点，不够再添，剩下不要紧，下次少盛一点，日本、韩国上菜盘子都小，少量多样，所以不容易吃胖。

总结 要想吃饱饭又不胖，需要做到以下几点：

• 饭量定在七分饱；
• 每次少盛一点，不够再添；
• 细嚼慢咽，充分体验饱感；
• 一旦饱了就什么也不吃。不怕剩一口。剩饭剩菜舍不得扔就留在下一餐吃。

准备与孩子当前食量相匹配的食物量。须知吃的适量，吃得得法，不仅能控制体重，减轻孩子的身体负担，同时还能减少资源的浪费。

三岁宝宝走路不稳爱摔跤的原因有很多，比如一些孩子会出现先天性软骨发育不良，骨骼发育异常，或者是孩子智力低下的话，缺乏必要的维生素和微量元素的话，这些疾病都是会引起这种症状的。

出现这种症状的话，家长可以带孩子去医院里做一个全方位的身体检查，确定具体的病因之后再进行治疗。平时的时候，家长一定要注意观察孩子的整体身体情况，尽量不要让孩子做一些过于激烈的运动。同时要注意孩子平时的营养补充，可以给孩子补充一这含维生素和蛋白质比较丰富的食物，可以避免孩子出现营养不良。

夏天来了，不完美的身材和局部皮肤瑕疵难免要见光，丑媳妇见婆婆的尴尬每天都会发生，有人就急急如律令般，开始了各种临时抱佛脚。

除了灰指甲以外，还有一些常见病也可以引起趾甲变形：甲营养不良、甲剥离、甲纵脊、甲下淤血、银屑病甲、甲扁平苔藓等。

其中，甲营养不良、甲下淤血非常多见。

甲营养不良

虽然名叫「营养不良」，但不一定是因为缺少了某种维生素或者吃饭不好造成的。「甲营养不良」可能跟局部营养跟不上有关，也可能是其他因素。如果找不到病因，大家也不必深究。关键是深究也究不明，大夫也还没弄很清楚呢。

我们需要知道的是，「甲营养不良」通常的表现，是趾甲的变形、趾甲分离等。

甲下瘀血

「甲下瘀血」也很多见，通常表现为指甲变成紫红色或者褐色，因为出血时间的长短不一，颜色表现不一。

之所以会瘀血，是因为血管破裂。而导致血管破裂最常见的原因，就是外力。

不过，如果大夫给你诊断「甲下瘀血」，你也不用拼命想在哪里被砸过或者被踩过了。每个人的血管脆性不同，有的人在运动后、穿新鞋，甚至穿弹力大的袜子都可能造成瘀血。

如果「甲下瘀血」的出血量少，可以被吸收；但是如果出血量多的话，就会造成趾甲分离或其他变形。

鞋子太紧脚，可能引起甲下瘀血，进而趾甲变形

如何鉴别是不是灰指甲

怎么从众多「假灰指甲」中，鉴定出真正的灰指甲呢？

有三点：

首先，灰指甲是传染病，所以一般先从一个趾甲开始，病甲数缓慢增多，可能几个月甚至几年就一两个趾甲受累；但「甲营养不良」和「甲下瘀血」则很快，可能会短期内出现多个病甲；

其次，如果不处理的话，灰指甲一般会逐渐增大加重；但甲营养不良和甲下瘀血可能会自行好转或者反复；

第三，灰指甲是真菌感染，所以真菌检查是阳性结果（当然有时候会出现假阴性结果），但如果你是甲营养不良和甲下瘀血，肯定是阴性结果。

总之，趾甲变形不一定就是灰指甲，不要自己判断随便口服抗真菌药物。先根据上述方式鉴别一下，实在弄不清楚就找皮肤科大夫给您看看，做个真菌检查进一步确认。

    慢性疾病患者群营养不良或营养不良风险的发生率较高。减少慢性疾病患者瘦组织群和脂肪含量的丢失，改善患者的营养状态，对慢性疾病的原发病治疗以及改善患者的结局具有积极作用。Snider等对10322例使用ONS和368097例未使用ONS的COPD患者进行回顾性分析，结果显示，与非ONS组比，ONS组患者住院时间明显缩短，住院费用明显减少，30d再住院率明显降低。Afaghi等研究显示，血液透析患者使用高蛋白质型ONS持续2个月，透析的充分性较对照组明显提高。Sezer等的研究结果也显示，正在透析的慢性肾脏病（CKD）患者使用肾病专用型ONS后6个月，血清白蛋白含量明显升高，营养状态明显改善，红细胞生成素的使用也明显减少。对于糖尿病患者，现有的研究显示，糖尿病专用型ONS在改善机体营养状态的同时，能较好地维持血糖的稳定。对于慢性肝病、炎性肠病以及慢性非传染性疾病等其他慢性疾病患者，许多研究结果显示，合理应用ONS均能有效增加患者体重、改善营养状态和组织器官功能，甚至减少并发症发生率和再住院率、缩短住院时间、改善患者的机体功能和生活质量。需要指出的是，不同的慢性疾病对ONS的选择不尽相同。临床上，糖尿病患者选择ONS应尽量减少餐后血糖的上升。肿瘤患者需要高蛋白质ONS以维持和减少瘦组织群的丢失。非透析的CKD患者需要低蛋白和低磷ONS以避免其对肾脏造成的负担，而透析患者则需要高蛋白质和低磷ONS以补偿透析后机体蛋白质的丢失。慢性心脏病患者则需要能量加强型ONS，以避免过多的液体量摄入。因此，ONS在慢性疾病中的应用应注意个体化，根据不同的疾病需要和特点选择相应的ONS以改善机体的营养状态，维护组织器官功能。 

4.2 推荐意见

    推荐11：慢性疾病存在营养不良或营养不良风险时，应选择合适的ONS或疾病专用型ONS进行营养补充。ONS能增加营养不良或营养风险的慢性疾病患者的体重，减少瘦组织群和脂肪含量的丢失，改善机体的营养状态。

    推荐12a：炎性肠病患者应使用ONS减少肠道炎性反应的持续活化。

    推荐12b：糖尿病患者应用糖尿病专用型ONS对血糖无明显影响。

     推荐13：COPD患者使用ONS应采取多次少量的方式以避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。

5 ONS在肿瘤患者中的应用

5.1 文献证据及评价

    肿瘤患者营养不良发生率较高，营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者常见的致死因素。肿瘤患者营养不良的原因及发生机制很复杂，有肿瘤本身的因素和肿瘤治疗的影响，许多因素可能同时或相继作用从而导致了营养不良的发生，而厌食和营养物质摄入不足则是肿瘤患者营养不良的主要原因。营养不良直接影响肿瘤治疗效果，增加并发症发生率，降低生活质量甚至影响结局。

    目前，ONS在肿瘤患者中应用的相关研究相对较少。但现有的多数临床研究结果显示，ONS能改善肿瘤患者的营养状态，提高肿瘤患者放化疗等治疗的耐受性，甚至延长肿瘤患者的生存期，改善生活质量。Ravasco等对进行放疗的111例结直肠癌和75例头颈部恶性肿瘤患者分别使用个体化营养咨询治疗（必要时进行口服营养制剂补充）、高蛋白质型ONS或标准营养疗法。结果显示，相比于标准营养疗法，放疗中单独使用营养咨询疗法或ONS均能增加患者的能量和蛋白质摄入量，以及改善生活质量，但只有营养咨询组患者能在放疗后继续维持营养状态3个月甚至改善肿瘤患者的生存期。Baldwin等对13项RCT共1414例肿瘤患者的ONS临床疗效进行了一项系统评价，结果显示，ONS较对照组能显著增加体重和能量摄入量，对肿瘤患者的情感、呼吸困难、食欲不振等生活质量也具有明显的改善，但对病死率无明显影响。3项RCT研究显示，结直肠癌或非小细胞肺癌患者使用含有鱼油等免疫营养成分的ONS，与对照组相比，免疫ONS不仅能改善肿瘤患者营养状态，对降低机体的炎性反应，提高机体的功能和改善生活质量也具有积极的效果。值得注意的是，营养不良或营养不良风险可能伴随着肿瘤患者终生，强化营养教育对改善肿瘤患者的营养状态具有重要作用。 

5.2 推荐意见

    推荐14：营养不良或营养不良风险的肿瘤患者，应首选进行强化营养教育；当经口进食无法满足机体营养需要时，则早期给予ONS。

     推荐15：进行放化疗的肿瘤患者应使用个体化的营养教育或联合ONS以避免营养状态的恶化，维持营养素的摄入，增加治疗的耐受性，减少放化疗的中断。

     推荐16a：ONS能增加肿瘤患者能量和蛋白质摄入量，改善机体的营养状态。

     推荐16b：ONS能增加肿瘤患者放化疗耐受力，改善组织器官功能和生活质量。

     推荐17：肿瘤患者可考虑使用含有鱼油等免疫营养成分的ONS。

6 ONS的组织管理

      ONS的实施涉及营养的筛查、评定、干预及监督等多个环节。任何环节的不合理开展都将影响ONS的最终疗效。随着ONS的不断发展，国内外科学家逐渐认识到，规范的ONS对患者营养状态的改善具有积极的作用，建立一个专业的营养支持小组（NST）对ONS成功实施具有重要作用，特别是对于出院患者而言尤为重要。研究显示，NST能明显改善患者的营养状态，缩短住院时间，降低并发症发生率，改善患者的结局。

       一般而言，NST是由医生、护士、营养师、药师等组成的多学科团队，也可包括理疗师和语言治疗师等其他专业学者。NST的任务主要是从事营养不良或营养不良风险的筛查、评定以及ONS方案的制定、实施、监督、调整以及何时停止ONS等工作。具体的临床ONS的实践流程见图1。

图1　口服营养补充（ONS）的临床实践流程图

    需要注意的是，ONS的疗效关键在于患者依从性的高低。NST应注意定期监督患者对医嘱的执行力。一般而言，住院患者应每日进行依从性监督，而社区或出院患者应至少每周两次进行依从性监督。ONS实施后也应定期进行营养不良或营养不良风险以及饮食量等项目的评估从而调整ONS配方和决定ONS停止时间等营养支持方案。一般而言，住院患者应每周1次，社区或出院患者应每两周1次进行临床疗效的评估。

7 结语

       ONS具有简便、易行及符合生理等优点，是肠内营养疗法的首选，己受到国内外越来越多的学者关注。合理的ONS支持疗法能改善患者的临床结局。临床实践中，ONS的实施需要综合考虑经口进食的量，机体的代谢状态，疾病的严重程度等，同时选择合适的ONS制剂，遵循个体化原则，以使患者最大获益。

文献来源：中华胃肠外科杂志. 2017;20(4):361-365. 

发病机制，杜氏型肌营养不良是 X-连锁隐形遗传病，男性发病，女性携带致病基因，男性患儿病的危险率为 50%。少数患儿为基因点突变所致。使得 D 糖蛋白形成障碍，引起肌细胞膜结构缺陷，肌细胞的稳定性破坏和慢性变性，肌收缩时出现纤维撕裂，导致肌无力。贝氏型细胞内 Dp 为部分缺失，故尚有部分功能，患者病情较轻。

病理变化，各型的病理变化大致相同，可见变性坏死和再生的肌细胞，肌纤维失去原有的多角形态，呈圆形改变，萎缩与肥大的肌纤维混杂存在，形态极不一致。许多肌纤维呈嗜酸性均匀染色，细胞圆形异常肥大，失去正常内部肌细胞结构，或有透明变性，肌肉组织结缔组织明显增生，晚期患者肌肉组织可大部分被脂肪组织取代。

进行性营养不良是一组早期发病的遗传性疾病，常表现为以近端受累为主的骨骼肌进行性无力，肌萎缩，假性肌肥大，可最终完全丧失运动功能。根据遗产方式，起病年龄，受累的肌肉群，病情进展与预后等因素，分六种主要亚型，其中以杜氏型（假性肥大型）最多见。

病因，本病可呈常染色体显性、隐形和 X 染色体连锁遗传。杜氏型肌营养不良是最常见的 X 连锁遗产病之一。临床上较轻型的贝氏型肌营养不良为其等位基因病，三分之一的新生患儿是由于基因突变所致。由于本病致病基因的发现，现将 DMD 和 BMD 等由抗肌萎缩蛋白基因突变所致的一组疾病统称抗肌萎缩蛋白病。

面肩肱型肌营养不良，本病是一种常染色体显性遗传病，主要临床特征是进行面，肩带，上肢无力，以肩带的无力最明显。本病的基因位于 4 号染色体长臂 3 区 5 带（4q35），男女均受累，常在青春期发病，儿童少见。

发病起始年龄是 5-14 岁，首先症状是面肌受累，呈特殊的肌病面容，鼓腮和闭目无力。其后肩带肌受累，举臂或更新困难，最终可波及躯干肌，髋带肌及双下肢，腱反射消失。偶有腓肠肌肥大。一般心脏不受累，智力正常，病情缓慢进展，部分患儿临床经过呈顿挫型。

肢带型肌营养不良，本病是常染色体显性或隐性遗传，属于多基因遗传病，迄今已有 19 个致病基因被发现。男女均可患病，常在 10-30 岁间隐袭起病，最早发病时 7 岁。多数患儿者盆带肌无力的萎缩为首发症状，变现为鸭步，上阶梯及蹲起困难。病情缓慢进展，波及双肩带肌，表现举臂不能过肩。Gower 征阳性。约 1/3 患儿有腓肠肌肥大。智力正常，腱反射迟钝或消失。

远端型肌营养不良1902 年首先由 Gower 报告，临川罕见。男女受累。患儿首发症状为肢体远端受累，患儿可见对称性足下垂，双手无力及大小鱼际肌萎缩。18 岁后病情不再进展。