脊柱骨折

胸椎压缩性骨折通常都是因为不小心摔到臀部下地，或者是一些高处坠落伤，或者是腰背部直接被打击伤等情况而导致。临床上以胸 11、胸 12 椎体压缩性骨折为主。最常见的就是中老年人骨质疏松的病人摔倒而导致的。另外如果是重度骨质疏松的病人，很有可能没有外伤，只是用力把一些稍微重一点点的东西都会导致压缩性骨折。症状主要表现为外伤之后出现腰背部疼痛，伴有腰背部活动功能障碍。另外，疼痛的位置通常都是在骨折相对应的棘突，也有可能会牵拉到双侧的腰背肌有疼痛或者肌肉紧张的表现。如果是压缩非常厉害，导致脊髓神经受压迫或者损伤，很有可能会导致双下肢会出现肌力下降，感觉减退，严重的还有可能会出现有大小便失禁等瘫痪的症状。

诊断：一般可以通过胸椎的 x 光片、腰椎 ct，甚至是核磁共振检查来明确诊断。如果是骨质疏松的病人，有时候也是 X 光片，并不能够分辨是陈旧性骨折还是新鲜骨折，必须要通过 CT 或者核磁共振检查才能更加明确。

治疗：治疗方面可以分为保守治疗与手术治疗。如果是压缩程度不是很厉害，也没有损伤脊髓神经，可以通过保守治疗。一般必须要平卧硬板床 6~8 周左右的时间，同时配合应用一些活血化瘀，消肿止痛，促进骨折生产的药物来治疗。一般骨折就能够达到临床愈合。后期必须要积极活动功能锻炼腰背部的肌肉，增加脊柱的稳定性。

手术治疗方面，如果是老年人出现压缩性骨折，没有脊髓神经的损伤，可以选择椎体成形术。也就是应用骨水泥注射入骨折的位置，从而达到复位与固定的作用。术后第 2 天可以马上下地活动功能锻炼。如果是骨折之后，影响了脊髓神经，必须要给予传统的开刀手术治疗。首先令骨折复位固定之后，还必须要打开椎管探查里面的神经，从而解除压迫。术后还必须要尽早做康复治疗，促进神经功能的恢复。

小孩子们天天摔跤没一点事儿，但中老年人却最怕摔倒。别说摔倒了，你有没有听说过，老年人打个喷嚏都能骨折的？

是的，由于岁数大了后全身骨质的矿物质丢失，导致中老年人的骨头与年轻人柔韧的骨质不同，变得疏松脆弱。而且这种脆弱是全身性的，不仅让中老年人的骨头非常容易骨折，而且骨折后治疗起来也非常困难，因为骨头疏松的厉害，钢钉钢针进去都吃不上进，而且骨折后的长期休息会进一步加重骨质疏松，形成 恶性循环。

然而，中老年人骨质疏松骨折又是非常常见的问题，今天咱们就来聊一聊中老年人一旦发生骨质疏松骨折，该怎么办。

首先我们先得说说，脊柱骨质疏松骨折到底是个什么意思。

我们的脊柱，包括颈椎、胸椎、腰椎等，主要是由一块块像砖头一样的“椎体”骨，叠垒起来的。而每两块椎体骨之间，就垫着大家耳熟能详的“椎间盘”。我们的全身的重量，包括手持肩扛的重量，包括跳跃落地的冲击力，都要通过脊柱的椎体传递到脚部。

当人们岁数大了以后，全身骨骼中的骨质量和骨矿物质密度都会逐渐下降，让骨骼尤其是椎体骨的强度逐渐降低，骨头承重的能力也就相应下降。渐渐的，当椎体骨质疏松达到一定程度后，就连打个喷嚏这么小的冲击力，都可能成为“压坏椎体的最后一根稻草”。

当这根稻草落下时，椎体就会因为再也无法承担压力而从内部破裂，整体被压缩。而且如果暴力大的话，比如不小心摔倒坐在地上，这种压缩性骨折有时还不是一个，而是连着好几个椎体骨一起被压缩骨折。这时就有了门诊最常见的椎体骨质疏松性的压缩性骨折

脊柱椎体骨质疏松骨折，在 50 岁以上的中老年人，尤其是绝经后的中老年妇女身上最为常见。而且最常出问题的就是脊柱弯曲“拐弯”的地方，比如胸 12 椎体、腰 1 椎体。正如前文所说，这类骨折往往不是特别大的暴力引起，而是非常小的损伤，甚至连老人自己都回忆不起受过伤。

老人会自觉在伤后，或者甚至没有受伤不知道为什么出现后背或后腰部疼痛，一般是持续性疼痛，站立活动时疼痛会加重。严重的甚至还会出现神经刺激的放射性疼痛。由于疼痛的程度不一样，加之老年人很多对疼痛不是特别敏感，所以往往很容易被忽略。时间久了会发现老年人身高降低，驼背加重，很多都是在拍片子查其他问题时，意外的发现有或者曾经有骨质疏松骨折。

而这部分中老年人，如果去用双能 X 线骨密度测量法查骨密度，基本会发现他们的 T 值都≤-2.5，也就是达到了“骨质疏松”的诊断标准。

正如前文所说，保守治疗尽管有很多优点，但是也有明显的缺点，主要的就是对于疼痛特别严重的患者来说，保守治疗患者因为疼痛无法下地行走需要卧床，而且是长期卧床。但是大家都知道，老年人是不能躺的，一躺下去，很多就起不来了。很多老人并不是骨折本身，而是因为长期卧床最后走了。因为长期卧床不仅会让全身的骨质疏松更加恶化，还会出现褥疮、肺部感染、泌尿系统感染的并发症。

所以，一般只是对于疼痛症状不明显、身体情况较好，没有神经刺激症状的患者建议保守治疗。这样他们可以不用长期卧床，很快就能佩戴支具活动，不至于出现各种并发症。此外，如果老人身体状态实在太差，没有办法耐受麻醉和手术，也只能保守治疗。

而保守治疗，主要就是休息、口服非甾体类抗炎药和抗骨质疏松药物，佩戴脊柱固定支具，早期在床上康复锻炼，伤后 1-2 月尽快的开始佩戴支具下床锻炼。

对于仅仅是压缩骨折，没有椎管狭窄神经脊髓压迫的患者，一般都是考虑做微创手术。包括经皮椎体成形术(PVP )和经皮椎体后凸成形术(PKP )。这类手术快速简单、风险相对较小，患者术后很早就能下地活动。除了各种原因引起的椎体压缩性骨折外，椎体肿瘤的患者也可以考虑这类手术方法。当然，它的缺点就是如果患者有椎管狭窄或脊髓神经刺激，那就不行了。需要开放手术，也就是传统的切开，把狭窄的椎管打开压迫的东西去掉，再用钢钉钢棒固定。

我国已进入老龄化社会，骨质疏松相关的脊柱骨折发病率逐年攀升。

老年人胸腰椎压缩性骨折的主要病因并非明显外伤，很多患者是因咳嗽、打喷嚏、弯腰提拉或搬抱重物等生活中的小动作引发了骨折。骨折后的主要症状是平卧翻身、坐立等改变体位时腰背痛剧烈，传统治疗需长期卧床，可能引起褥疮、肺部感染等一系列致命并发症。如骨折进一步加重可能导致神经受压，出现严重椎管狭窄症状。骨伤科开展局麻下微创经皮椎体扩张成形手术，通过极微小创口完成骨折椎体的复位和高分子骨水泥的填充加固过程，疗效显著。

手术适应证：（1）无神经系统合并损伤的中老年骨质疏松所致的脊柱单纯新鲜压缩骨折；（2）陈旧脊柱压缩骨折（半年以上），严重后凸畸形并伴骨折所致顽固性腰背疼痛,呼吸受限；（3）继发于骨质疏松压缩骨折的上下相邻椎体的多节段压缩骨折；（4）椎体淋巴瘤、椎体血管瘤等病理诊断明确的肿瘤所造成的病理性压缩骨折。                                           

脊柱骨折专家团队：孙建峰主任医师  韩斌副主任医师

脊柱压缩性骨折是老年人常见的骨折类型，起病隐匿，咳嗽，打喷嚏就可以出现，尤其是绝经后的女性，骨折疏松，身材变矮，驼背，腰背痛是骨折信号，有时翻身起床多很困难，常常因症状不典型而延误诊治。

椎体成形术可以很好的解决这一难题，效果非常显著。

经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty，PVP )是指在影像设备引导下，通过专用穿刺装置直接或在成形后向椎体病变中注入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，从而达到增加椎体强度或恢复形状、缓解疼痛及灭活肿瘤等治疗目的的一种介入治疗新技术。其作用机理主要有通过球囊成形作用及骨水泥的机械性加固作用来使椎体增加强度、恢复形状；及通过骨水泥聚合反应放热来灭活肿瘤细胞及杀伤神经细胞来缓解疼痛。对于治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折有着独特的疗效。

治疗后疼痛缓解和功能恢复的比例高达 95％，而且手术安全性好，起效快且持久，是传统治疗方法（如开放性手术、牵引、抗炎或麻醉性止痛药治疗等）所不能比拟的。而且至今未遇到严重的并发症。

今天给大家科普下老年人的脊柱骨折怎么治疗最好。

老年人脊柱骨质疏松性骨折在生活中很常见，有时抱下孩子，打个喷嚏就会发生腰背部的疼痛，这时一定要小心可能是脊柱的骨质疏松性骨折。由于老年人骨质疏松，往往轻微的外力便可引起骨折。如果在轻微外力后出现持续性的腰背部疼痛，尤其是在活动腰部或者翻身的时候严重，这时候一定要到医院做下检查。下面就一例具体的患者来说下这种骨折的最佳治疗方案。

        上图便是我们收治的一名胸11椎体骨质疏松性骨折的患者，患者是在一周前抱孙子时出现的症状，当时就是持续性的背痛，不能弯腰，翻身困难。休息一周后不缓解来我院检查，发现是胸椎骨质疏松性骨折，我们为患者采取了微创手术治疗。如下图所示。

  患者术前不需要禁食，手术过程患者全程清醒状态，只在背部手术区域做局部麻醉，通过透视机精准定位，仅在背部做两个0.5厘米小切口便可完成手术。术中通过导管将骨水泥注入骨折椎体，恢复骨折椎体的强度和稳定性，立刻止痛，术后当天患者便可以下床活动，恢复正常生活。避免了保守治疗长达两三个月的卧床，以及相关的并发症。

腰椎骨折是最常见的脊柱骨折之一，骨折是指骨的完整性破坏或连续性中断，当腰椎承受的力量超过自身能承受的最大强度时，就会发生骨折。

腰椎骨折的临床症状主要变现为：受伤当时立即出现骨折部位的剧烈疼痛，同时伴有活动受限，不能正常站立和翻身；刺激到神经时会出现相应部位的麻木、感觉过敏等症状。如果腹腔内的神经节受到刺激会影响到肠管的蠕动功能，出现肠蠕动减弱，引起排气排便障碍、腹胀。严重的腰椎骨折可能会导致大小便失禁、下肢瘫痪。

单纯性压缩骨折，椎体压缩不到 1/3 者，可以采用保守治疗，需要严格卧床休息，腰部垫高使脊柱过伸，使前纵韧带拉伸，促进腰椎压缩的椎体恢复原有高度。坚持每日进行腰背肌功能锻炼如五点支撑。8 周后复查 X 线片正式骨折愈合可离床活动。

椎体压缩超过 1/3 者，通常需要手术治疗，手术方式包括椎体膨胀以及后路钉棒系统内固定术等。在卧床休息期间，如果骨折疼痛减轻，必须开始腰部肌肉的功能锻炼。

经皮穿刺球囊扩张骨折椎体后凸成形术/椎体成型+骨水泥注入术（PKP/PVP）

 范恒华  空军总医院

局麻下，X线透视下将直径约2-3mm的针样管道经皮避开神经血管，钻入骨折的椎体内，再用球囊扩张进一步复位椎体，再将骨折填充材料聚甲基丙烯酸甲酯（俗称骨水泥）注入椎体内，复位、固定、充填骨折，达到止痛、防止骨折压缩和骨折活动移位、即可恢复脊柱的支撑和活动，从而达到治疗的目的。较常规开放手术创伤显著减小，不用开刀手术，恢复快，术后2-4小时即可佩戴支具下地、出院（见下图，最高93岁）。

聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic， PMMA，俗称骨水泥)。1951年，瑞典Klaer用PMMA作为髋关节假体固定材料用于临床，我国1978年研制成功并应用于临床。

适用于：(1)中老年胸腰椎骨质疏松性骨折患者，无脊髓神经损伤，(2)骨质疏松性腰背痛，(3)脊柱肿瘤及活检患者。

（张西峰微创脊柱教学中心）

图1. 腰1椎体骨折PKP前后变化及皮肤伤口（男，92岁）

（上图依此为患者术前骨折椎体压缩塌陷、PKP骨水泥成型后的椎体及皮肤伤口，可见骨折椎体高度恢复正常，脊柱曲度恢复，皮肤伤口微小。）

胸腰椎爆裂骨折的诊断不难，治疗方法较统一，大多数学者一致认为首选手术治疗，但在术式的选择上争议较多。后路椎弓根螺钉系统的出现解决了脊柱三柱稳定性重建的问题，术后短期稳定性由坚强内学者认为前路内固定更能满足椎间融合的生物力学要求，传统的侧前方减压植骨内固定创伤较大，采用胸腔镜或腹腔镜下辅助或不辅助小切口技术行侧前方减压、植骨、内固定取得良好疗效，且创伤较小。

谭军等认为使用后路椎弓根螺钉系统仅仅能撑开爆裂骨折椎体的周围皮质骨，椎体中央塌陷的松质骨不可能复位，残留的骨缺损将由纤维组织替代，在生物力学性能上无法满足要求，他们主张在后路椎弓根螺钉撑开复位的基础上，后路病椎经椎弓根减压，运用自固化磷酸三钙骨水泥行伤椎加强。迟永龙等则采用后路微创技术行经皮椎弓根螺钉系统内固定，利用后路撑开技术使椎体高度在韧带张力作用下恢复，病椎以磷酸钙骨水泥加强；或采用经椎弓根椎体环形减压、椎体加强以重建脊柱稳定性。

总之，胸腰椎爆裂骨折的治疗进展相当快，从脊柱三柱理论的创立、椎弓根螺钉系统的发明到微创技术的具体应用，国内外学者做出了不懈的努力，使得手术过程逐渐向微创、快速化发展，术后疗效更理想。

骨质疏松引起的骨折，医生通常称之为骨质疏松性骨折，有些人仅受到轻微外力时即发生骨折，是骨质疏松最严重的并发症，很多人骨折后才知道自己是骨质疏松，所以把骨质疏松称为“无形杀手”。尤其发生在髋部的脆性骨折，致残率高、致死率高！老年人由于跌倒所致的髋部和胸腰段骨折常被称为：人生的最后一次骨折。因此检测骨密度对于提前知道是否患有骨质疏松症是多么的重要！骨质疏松本身不会直接影响人的寿命，但当骨质疏松骨折后,生活不能自理，长期卧床，机体的系统功能加速衰退，易发生全身系统并发症，进而缩短寿命。

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折是老年骨科中的常见疾病。传统治疗方法为支具外固定、卧床休息等措施，不仅治疗效果不理想，同时容易增加骨质脱钙疏松，形成恶性循环。

 椎体成形术（PVP）一种新的行之有效的方法。

手术方法

患者取俯卧位，常规消毒铺巾，用1％利多卡因局部麻醉，在C形臂机X线定位下找到伤椎的椎弓根在皮肤上的投影点。再用穿刺针经皮钻入伤椎椎弓根至椎体前中1/3处。

抽出内芯，将聚甲基丙烯酸酯（PMMA）骨水泥调和至糊状，在监视下用推注器从穿刺针缓慢注入椎体内。当骨水泥达到椎体后壁显影时，立即停止注射，骨水泥一般注射4－6 ml。

透视检测骨水泥的填注情况，待其良好完整后拔出穿刺针，敷贴消毒，完成手术，整个手术过程持续约30-40分钟。

适应症

疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效。

 疼痛性的椎体骨折或良恶性骨肿瘤（如血管瘤、骨髓瘤和转移瘤）。

 不稳定的压缩性骨折。

 多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变。

 慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变。 

相对禁忌症

 患椎椎体已发生重度压缩性骨折（塌陷超过原椎体高度的75％）。

 患椎椎板、椎弓根发生破坏。

 骨折线越过椎体后缘或椎体后缘皮质骨已破坏。

 严重的心肺功能障碍、凝血功能障碍。

 无条件行急症椎管减压手术。

 成骨性转移性骨肿瘤。 

绝对禁忌症

无症状的椎体稳定性骨折。

其他方法治疗有效者。

靶椎体骨髓炎或硬膜外脓肿。

患有凝血功能障碍性疾病者。

对骨量减少但无急性骨折迹象者预防性应用。

无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折。

对PV器械或PMMA材料过敏者。

经皮椎体后凸成形术（PKP）

此法在椎体成形基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏。

PVP术与PKP术手术时间相当，但 PKP术术中出血量显著少于PVP 术，这可能由于PKP术是经过球囊扩张椎体而非直接与椎体接触，因此可减少手术对椎体周围组织的损伤，减轻患者手术创伤，充分体现了其微创功能。