猝死

猝死急救成功生存率很低，在我国不到1%^[2]。而提高抢救成功率的关键，是尽早进行心肺复苏治疗和尽早进行复律治疗。

治疗目标

猝死治疗的目标，是恢复自主心跳呼吸，避免引发脑部不可逆的神经损害，挽救生命。

急症治疗

猝死的急救治疗，就是心肺复苏，要按照以下步骤进行：

1.识别猝死

首先需要判断患者的反应，快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（停止、过缓或喘息）并同时判断有无脉搏（5～10秒内完成）。确认心脏骤停诊断后，应立即开始初级心肺复苏；

2.呼救

在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知并启动急救医疗系统，有条件时寻找并使用自动体外除颤仪（AED）；

3.初级心肺复苏

首先应使患者仰卧在坚固的平面上，在患者的一侧进行复苏。主要复苏措施包括人工胸外按压、开通气道和人工呼吸，其中人工胸外按压最为重要：

（1）胸外按压：胸外按压时，需要让患者平卧于硬质平面上进行，如果是在软质床上，应该在患者背部垫一个硬板。胸外按压时先用一只手的掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，然后另一手与该手平行重叠按压在该手手背上，然后以手掌根部为着力点，保证手掌用力在胸骨上，用力方向与胸骨纵轴平行，一定不要按压剑突。施救者按压时身体要稍微前倾、肘关节伸直，依靠上身的重力垂直向下按压，按压频率为100～120次/分钟；成人按压胸骨的幅度至少为5cm，但不超过6cm。儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（儿童约5cm，婴儿约4cm）。每次按压要后让胸廓完全回弹，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。一般来说，胸外按压容易引发的并发症主要有肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞等；

（2）电除颤：如果患者猝死时附近有自动体外除颤仪（AED），应该联合应用心肺复苏和AED。心脏体外电除颤可使心肌细胞瞬间同时除极，从而恢复窦性心律。施救者应尽早进行心肺复苏直至AED准备就绪，并尽快使用AED除颤。需要注意要尽可能缩短电击前后的胸外按压中断，每次电击后要立即进行胸外按压；

（3）开通气道：就是要保持患者呼吸道顺畅，如果患者无呼吸或出现异常呼吸，先进行30次心脏按压后，再开通气道。若无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道：将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的食指、中指抬起下颏，使下颏尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道。应清除患者口中的异物和呕吐物，若有假牙松动应取下；

（4）人工呼吸：开放气道后，首先进行2次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，吹气量要可以让胸廓充盈而起伏。但无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。也可以双人急救，一人负责胸外按压，一人负责人工呼吸，但无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30：2，交替进行。与成人猝死不同，儿童和婴儿猝死多由各种意外（特别是窒息）导致，因此施救更重视人工通气的重要性，对于儿童与婴儿心肺复苏时，若有2名以上施救在场，按压和通气比例应为15：2。

4.高级心肺复苏

即高级生命支持，是在上述心肺复苏基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还需要进行有创血流动力学监测（放置肺动脉漂浮导管）。

5.药物治疗

猝死患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道，如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。

（1）肾上腺素是心肺复苏的首选药物，可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。每次经周围静脉给药后应使用生理盐水冲管，以保证其能够到达心脏发挥作用；如果不是电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动等则不推荐使用。

（2）血管升压素也可以作为一线药物，但不推荐与肾上腺素联合使用；血压高的患者禁用。

（3）严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胶、多巴酚丁胺，禁用于血压高的患者。

原发病治疗

应仔细寻找引起猝死的原因，鉴别是否存在诱发猝死的5H和5T可逆病因，其中5H是指低血容量、缺氧、酸中毒、低钾血症、高钾血症；5T是指张力性气胸、心脏压塞（心脏破裂等原因，导致心包腔内大量积液，导致心脏泵血功能急剧下降的病症）、中毒、肺栓塞和冠脉血栓形成。寻找到病因后，要及时对猝死的病因和诱因进行积极的治疗。

其他治疗

1.维持有效循环：心肺复苏后容易出现低血压、低心排出量。其原因可能是容量不足、血管调节功能异常和心功能不全：

（1）对于血压低于目标值的患者，应在监测心功能的同时积极进行容量复苏，并根据动脉血气分析结果纠正酸中毒；

（2）容量复苏效果不佳时，应考虑使用血管活性药物如肾上腺素等，维持目标血压。同时监测心率和心律，积极处理影响血流动力学稳定的心律失常；

（3）完善床旁心脏超声，以帮助判断是否有心脏压塞出现。

2.维持呼吸：心肺复苏后，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气（PEEP）对呼吸功能不全合并左心衰竭的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。

3.脑复苏：防治脑缺氧和脑水肿，是心肺复苏最后成功的关键。

主要措施包括：

（1）降温：低温治疗是保护神经系统和心脏功能的最重要治疗策略，复苏后昏迷患者应将体温降低至32～36℃，并至少维持24小时；

（2）防止脑水肿：应用渗透性利尿剂如甘露醇等配合降温处理，以减轻脑组织水肿和降低颅内压，有助于大脑功能恢复；

（3）防治抽搐：通过应用冬眠药物（氯丙嗪等）控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程的寒战反应；

（4）改善脑缺氧：通过持续吸氧增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压；

（5）促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙通道阻滞剂地尔硫䓬等解除脑血管痉挛。

4.防治急性肾衰竭：防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。若注射呋塞米后仍然无尿或少尿，则提示急性肾衰竭。此时应按急性肾衰竭处理（腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗）。

治疗周期

本病只需短期治疗。

治疗后效果如何？

1.猝死发生后，如果在4～6分钟内能够进行及时有效地心肺复苏和电除颤治疗，则有恢复心跳呼吸的可能。但是在我国由于急救知识普及不够，目前猝死成功抢救的几率不足1%；

2.猝死后，如果不及时进行心肺复苏等治疗，则会100%死亡。

多长时间复诊？

猝死抢救成功后，要视引发猝死的基础性疾病来确定是否需要复诊以及复诊时间。