膜性肾病
膜性肾病是导致成人肾病综合征的一个常见病因，临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症），或无症状、非肾病范围的蛋白尿。膜性肾病常见于 40 岁以上人群，起病往往较隐匿。
与 2012 KDIGO 指南不同的是，新指南指出， 对于 PLA2R 抗体阳性且合并肾病综合征的患者，可能不需要肾脏活检来确认膜性肾病诊断。然而对于这类患者，肾活检也可以提供重要的额外信息。无论 PLA2R 抗体和/或 TSHD7A 抗体是否阳性，都应对膜性肾病患者进行相关疾病评估。对于膜性肾病患者，应用临床和实验室标准评估肾功能丢失进展的风险。
所有存在蛋白尿的原发性膜性肾病患者均应接受优化支持治疗。蛋白尿<3.5g/d、溴甲酚紫（BCP）或免疫测定法测定的血清白蛋白>30g/L、且估计肾小球滤过率（eGFR）>60ml/min/1.73m2 的膜性肾病患者，不需要免疫抑制治疗。对于存在至少一项疾病进展危险因素或发生肾病综合征的严重并发症（如急性肾损伤、感染、血栓栓塞事件）的膜性肾病患者，可以考虑免疫抑制治疗。
对于存在至少一项疾病进展危险因素的膜性肾病患者，推荐使用利妥昔单抗或环磷酰胺联合糖皮质激素治疗 6 个月，或以他克莫司为基础的治疗至少 6 个月，根据风险评估选择治疗。治疗开始后连续监测 PLA2R 抗体水平可能有助于评估膜性肾病患者的治疗反应，并可用于指导调整治疗方案。
对于肾病综合征治疗后复发的膜性肾病患者，初始治疗采用利妥昔单抗的患者，后续治疗可以重复使用利妥昔单抗；初始治疗采用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）或环磷酰胺治疗的患者，后续治疗可以改用利妥昔单抗。
对于膜性肾病患者， 移植前评估应尽量确定膜性肾病是否与 PLA2R 相关。如果血液中持续存在 PLA2R 抗体，复发风险会增加。移植后，对于已知 PLA2Rab 相关性膜性肾病患者，根据移植前抗体水平，每 1-3 个月测量一次 PLA2R 抗体，并进行移植物的活检，以防抗体增加。利妥昔单抗可用于治疗复发性膜性肾病患者。
膜性肾病在儿童中非常罕见，尚没有证据指导儿童膜性肾病的治疗。 膜性肾病儿童患者应在专业中心接受治疗。对于膜性肾病和肾病综合征患者，预防性抗凝治疗方案应基于血栓栓塞事件和出血并发症的风险来制定。
对于膜性肾病患者的预防性抗凝治疗，重要的注意事项如下：
- 血栓栓塞事件的风险与血清白蛋白水平有关。
- 评估静脉血栓栓塞和出血风险。
- 膜性肾病和肾病综合征患者也有发生动脉血栓栓塞事件的风险。动脉血栓栓塞事件的风险取决于年龄，既往病史，糖尿病，eGFR，吸烟和肾病综合征的严重程度。可以使用 Framingham 风险评分（包括既往史和蛋白尿）进行风险评估。
- 使用阿司匹林不足以预防静脉血栓栓塞；使用华法林足以预防动脉血栓栓塞。
- 类固醇会增加血栓栓塞风险；因此，开始泼尼松治疗的患者不应避免抗凝治疗。
儿童肾病综合征
儿童肾病综合征是常见的儿童泌尿系统疾病之一。发病年龄多见于 3～6 岁的幼儿，因治疗过程中患儿机体免疫功能较低，很容易因劳累或其他儿童带病上课而感染上病毒或细菌，导致病情复发。
与成人肾病综合征的管理相反，通常不会在儿童就诊时进行诊断性肾活检来确定诊断。肾病综合征的儿童患者通常被认为患有对糖皮质激素敏感的微小病变（MCD），如激素敏感性肾病综合征。激素抵抗性肾病综合征患者的长期肾脏存活率较差，应进行更广泛的评估，包括肾脏活检和基因检测。
自 2012 年指南发布以来，多项试验表明，较短的初始糖皮质激素治疗与 6 个月治疗的疗效相当。因此，2021 年指南进行了更新， 建议儿童接受总共 8-12 周的大剂量糖皮质激素治疗，而不是 24 周。这将有助于降低治疗毒性，特别是考虑到激素敏感性肾病综合征经常复发，患者后续可能接受多个疗程的糖皮质激素治疗。指南还建议，对于频繁复发性和激素依赖性患儿，上呼吸道感染期间接受 0.5mg/kg/d 泼尼松或泼尼松龙治疗一周，以降低复发的风险，重新开始治疗时需要大剂量的糖皮质激素。
对于存在激素相关副作用且频繁复发的激素敏感性肾病综合征患儿，以及对于所有具有激素依赖性肾病综合征的患儿， 建议使用节制糖皮质激素使用的药物。激素敏感性肾病综合征患儿可以使用的节制糖皮质激素药物包括环磷酰胺、左旋咪唑、霉酚酸酯、利妥昔单抗或 CNI。
最近结果表明，左旋咪唑可能是一种有效、安全且廉价的治疗选择，尤其是对于频繁复发的肾病综合征患者；对于频繁复发和激素依赖性肾病综合征患儿，利妥昔单抗可能是较好的类固醇节制方案。
对于激素抵抗性肾病综合征患儿，糖皮质激素治疗失败后，推荐使用 CNI 作为初始治疗。如果无法获得 CNI 且利妥昔单抗的疗效有限时，推荐使用环磷酰胺。对 CNI 有反应的患者，应考虑改用霉酚酸酯用于维持缓解，从而避免 CNI 的长期毒性。此外，基因检测可能有助于指导激素抵抗性肾病综合征中免疫抑制剂的使用。
膜性肾病临床以肾病综合征或无症状性蛋白尿为主要表现，病因上可分为原发性和继发性，其中原发性膜性肾病又称为特发性膜性肾病（IMN），临床中经常检测的血清抗PLA2R抗体水平到底有何临床意义，为病情监控、判断疗效提供哪些帮助？本次视频重点讲解血清抗PLA2R抗体水平的临床价值。
本人仔细阅读了最新权威的KDlGO治疗指南膜性肾病(MN)内容，(可参阅2020年6月14日我在好大夫网所发短文"膜性肾病(MN)该如何治疗？最新治疗指南有何更新？"),现结合本人在临床实践中日常观察及思考，对国内膜性肾病规范治疗存在的一些普遍问题，提出以下一些个人观点(这些观点可能专业性较强，也许更适合在肾病学术会议或肾病杂志上交流。但我认为，普通肾病病人通过互联网医疗平台能了解到这些观点，仍然会对病人自己有很大帮助。就象我曾就IgA肾病在好大夫网平台上发过类似文章)。
1，新指南强调了PLA2R抗体检测的重要性:决定是否需肾穿刺;评估MN病情活动程度;用于危险分层。而国内不少医院肾科医生对临床检测血PLA2R抗体缺乏足够的重视而未广开展。
新指南明确:PLA2R抗体阳性的肾病综合征病人，只要肾功能正常，无下列情况(明显不明原因快速下降趋势、高危或极高危需免疫治疗、高度疑似狼疮肾病如ANA及dsDNA免疫指标异常、经免疫治疗后无效但肾功能快速下降、此抗体巳消失但肾病综合征仍存在等)，可以不做肾穿刺(此时，可诊断为PLA2R抗体相关原发性膜性肾病)，因为有大量研究证据证明，此时，做有创伤的肾穿刺，并不能比单单测定血PLA2R抗体，对诊断及指导治疗会更有帮助。而目前国内很多医院并不测检PLA2R抗体，从而使很大一批原发性膜性肾病病人接受了本该可以不做的可能带有风险的肾穿刺。
新指南还明确: PLA2R抗体相关的MN，应3-6月查一次该抗体，如高滴度(>150RU/ml)应缩短检测间隔;抗体如消失，趋于提示会MN缓解，不需额外治疗;如经3-6月治疗抗体始终存在，趋于提示MN病情持续活动，需重新考虑治疗。而国内不少医院在治疗过程中不重视定期监测PLA2R抗体滴度变化，仅满足用蛋白尿量、血白蛋白及肾功能等传统指标来评估MN病情活动程度并指导治疗方案改变。现有大量证据证明:用PLA2R抗体滴度监测来评估MN病情活动及指导治疗方案调整，要比传统指标更敏感和特异。
PLA2R抗体还用于危险分层。新指南基于一些高质量研究证据，把该抗体滴度小于50RU/mI，提示MN属中危，而滴度大于150RU/ml，提示MN属高危。(危险分层中还包括其它一些参数)。但目前国内不少医院不检测此抗体，无疑对正确地给不同病人进行危险分层很不利，从而妨碍选择恰当的治疗方案。
(需要解释一个疑问，不少病人见到肾组织病理报告上有PLA2R沉积，以为就是PLA2R抗体。其实，它们是二桩事。前者是肾穿刺肾组织中查到PLA2受体，如阳性，提示70一80%的病人属原发性MN。后者是血中抗体，检测它有助于决定是否需肾穿刺、评估MN病情活动程度及用于危险分层。)
2，新指南基于研究证据，对MN如何危险分层、治疗时机及具体方案选择(初始、复发、抵抗)有更明确推荐。
新指南明确强调:低危MN(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和/或血白蛋白大于30g/L。)不应免疫治疗，仅应等待观察，予非免疫治疗(支持治疗)。中危MN(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;PLA2R抗体小于50RU/mI;轻度小分子蛋白尿;选择指数<0.15;尿lgG小于25Omg/天。)
应先予支持治疗(一般6个月)，如仍无效，才应考虑免疫治疗。高危MN(eGFR小于60mI/分钟;尿蛋白大于8g/天超过6个月;PLA2R抗体大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;选择指数大于0.2;尿lgG大于25Omg/天。)应立即开始免疫治疗。极高危MN(危及生命的肾病综合征;无其它原因可解释的肾功能快速下降;间隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿。)应立即开始CTX(环磷酰胺)治疗。
目前国内不少肾科单位，对MN应进行危险分层及相应不同治疗方案认识不足。表现在对许多低危MN病人立即予免疫治疗;或者对中危病人，未经半年左右非免疫(支持)治疗，匆忙开始免疫治疗。这可能主要源于对原发性MN疾病特点认识不足:约有30%MN可自己缓解，也就是说，这部分病人不用激素及免疫抑制剂，肾病也会自己好了。从MN发病到自行好转的时间，最短约3个月，但大多数要6个月，少部分病人要9个月甚至12个月后才会自行缓解。另外约有30%病人，尽管蛋白尿会长期存在，不出现上述病人那种"自行缓解"，但肾功能却能长期(可长达十几年)不下降。也就是说，整个肾病病程呈相对良性化，无严重肾病併发征，不大可能出现肾功能进展至终末期。如对这部分轻、中危的MN进行免疫治疗，无很强的研究证据证明病人会获益，反而，有大量证据证明免疫治疗会引起严重副作用(感染、骨髓抑制、肝肾损害、心血管事件等)。
而还有另外约30%的膜性肾病，它不光始终不出现自行缓解(自发好转)，而且肾功能会每年下降(有时呈无原因快速下降)，直至最终降到终末期，需要透析或换肾;这部分病人往往蛋白尿很多，在6个月的保守治疗中没有下降趋势或仅有轻微下降(仍大于8g/天); 部分病人还有高凝致血栓形成等致命的併发征。对以上这些高危及极高危膜性肾病，应立即开始免疫治疗！因有大量证据证明，对这部分MN病人立即给予免疫治疗的收益(肾功能下降的减缓、蛋白尿的减少使血栓形成等致命併发征减少)会远超治疗的风险。
当然，目前国内MN治疗方案的不规范，也与中国目前国情有一定关系。许多病人对正规医学信息掌握有限，而医生日常工作压力又很大，在制定治疗方案前与患者、家属充分交流往往会不够。如果给低、中危MN患者仅仅等待观察及支持治疗(降压、普利/沙坦、他汀、限盐利尿、有高凝状况时抗凝等)，很多时候病人往往会失望而去，自行寻找更"积极、更高明"的医生去"治好"自己的肾病了。在这种情况下，不少医生也很无奈，只好表现出"我也足够的积极和高明"，尽管心中也知道，按规范，是不该现在就开始免疫治疗的，但自我安慰道:看着病人去别处接受可能更不规范的治疗，还不如在自己掌控下，至少用的是规范的免疫方案。何况，早点还是晚点开始免疫治疗，也不能死抠指南吧？总有个体化吧！医生总也允许有个人经验、灵活决策是吧！
3，新指南对免疫治疗方案推荐:中危MN:(等待观察6月后)美罗华(利妥昔单抗);CNIs(他克莫斯或环孢A)。高危治疗:(立即开始)美罗华;CTX(环磷酰胺);CNIs+美罗华。极高危治疗:(立即开始)CTX。
从中可见，新指南明确提升了美罗华在MN一线免疫治疗方案中地位(可用于中、高危MN);强调了CTX在肾功能快速下降等极高危MN治疗方案中地位。新指南仅推荐在中危MN中可用CNls，在高危MN推荐CNls合用美罗华。以上各种推荐均基于多项相对高质量的研究证据。
目前国内大多单位，对利妥昔单抗的重要地位尚缺乏足够认识。免疫抑制剂选择大多还偏重CTX或CNls。对高危MN单用CNIs可能会疗效不佳也往往不够认识。尤其对极高危MN强调CTX的独特作用也往往缺乏重视。此外，许多其它的目前权威MN治疗指南无推荐的免疫抑制剂(包括据说有免疫抑制的草药制剂)，在不少单位也常见使用。
4，新指南强调:MN病人不管PLA2R抗体和/或TSHD7A抗体存在与否，均应详细筛查有关继发因素。继发性的病因有狼疮肾病、乙肝或丙肝相关肾病、肿瘤相关肾病及药物如非甾体消炎药等。国内大多肾科医生都会注意筛查这些继发因素，因为，继发性MN的治疗与原发性会有根本不同。有时，继发的病因会很隐匿，或在肾病发病很久后才显现可疑迹象。实事求是地看，忽视MN继发因素的追查乃至漏诊，在国内不少单位仍不罕见。
综上所述，国内MN治疗应该说仍存在不少不规范之处。在大的学术单位，情况要明显好得多，因为，这些单位学术水准相对高，对国际前沿新研究、新进展、新指南接受更及时，形成科里各成员医疗行为规范更有力、更自觉。相信，随着更多专家在学术杂志、会议及新媒体(如好大夫网等网上医疗平台)更多地解读国际权威治疗指南，国内MN治疗现状一定会更快地与国际先进水平接轨，从而更好地造福国内广大膜性肾病病人。
最后，需解释一点。国际权威治疗指南，大多是由国际某专业学术组织，定期组织专家工作组，复习迄今为止的各种临床研究，按证据力度排序，对该领域重要的诊断与治疗项目给出各种级别的推荐意见。正式在学术杂志发表前，往往还会广泛听取各国专家、学者、医生的反馈意见，多次修订。每隔数年，会根据新出现的研究证据，专家工作组会予内容更新。故各国临床医生大都会很重现本专业的权威治疗指南的更新。因为，其中大都基于最强的研究证据。尽管，我们都认识到，临床医学研究永远不会一劳永逸，不断会有新的更强的研究证据出来，挑战甚至推翻老的指南中的推荐，故权威指南要不断更新。我们临床医生要有现代循证医学的坚实背景，保持开放态度，不断知识更新，自觉地用迄今为止的最佳研究证据指导临床实践，结合病人具体病情及专家经验，尊重病人意愿，从而制定出最符合病人利益的方案，并在实施后，不断地实时评估疗效及副作用，不断地调整。而在整个过程中，病人要充分参与治疗方案的选择决策，充分汲取最大的信息，理性思考，与专家形成良好的合作伙伴，长期规范随访、规范治疗，相信您一定会得到最佳的治疗效果！
膜性肾病(MN)是临床常见的一种肾小球病变类型。从发病机制上可分原发性(免疫因素引起的)和继发性的(狼疮肾病、乙肝或丙肝相关肾病、肿瘤相关肾病及药物如非甾体消炎药等)原因引起。常表现血尿、蛋白尿(常可达到肾病综合征范围，血白蛋白会明显降低、明显水肿)、高血压，部分重症病人肾功能可快速下降、血栓形成(下肢、肾静脉或肺动脉)。今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MN检查和治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述:
•MN病人不管PLA2R抗体和/或TSHD7A抗体存在与否，均应详细筛查有关继发因素。
一、PLA2R抗体检测意义:
•PLA2R抗体如阴性，应作肾穿刺。
•PLA2R抗体如阳性且肾功能正常，可不做肾穿刺;但如有下列情况应作肾穿:考虑要免疫治疗;肾功能(eGFR)快速且无原因可解释地下降;临床病程不同寻常;血清免疫指标尤其抗核抗体阳性;免疫治疗无反应且肾功能快速下降;PLA2R抗体消失但肾病综合征仍始终存在。
•PLA2R抗体相关的MN，应3-6月查一次该抗体，如高滴度(>150RU/ml)应缩短检测间隔;抗体如消失，趋于提示会MN缓解，不需额外治疗;如经3-6月治疗抗体始终存在，趋于提示MN病情持续活动，需重新考虑治疗。
二、膜性肾病(MN)危险分层:
•低危:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和/或血白蛋白大于30g/L。
•中危:eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;PLA2R抗体小于50RU/mI;轻度小分子蛋白尿;选择指数<0.15;尿lgG小于25Omg/天。
•高危:eGFR小于60mI/分钟;尿蛋白大于8g/天超过6个月;PLA2R抗体大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;选择指数大于0.2;尿lgG大于25Omg/天。
•极高危:危及生命的肾病综合征;无其它原因可解释的肾功能快速下降;间隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿。
三、根据MN危险分层治疗原则:
•低危治疗:等待观察。
•中危治疗:等待观察。美罗华(利妥昔单抗);CNIs(他克莫斯或环孢A)。
•高危治疗:美罗华;CTX(环磷酰胺);CNIs+美罗华。
•极高危治疗:CTX。
四、MN复发治疗:
•用美罗华缓解后复发:再用美罗华。
•用CNIs缓解后复发:用美罗华(可合用或不合用CNls)。
•用CTX缓解后复发:用CTX;用美罗华(可合用或不合用CNls)。
五、MN抵抗治疗:
•用美罗华抵抗(无缓解):
肾功能稳定者用CNls+美罗华。三月后如无反应，用CTX;
肾功能下降者用CTX。
•用CNIs抵抗(无缓解):
肾功能稳定者用美罗华。三月后如无反应，用CTX;
肾功能下降者用CTX。
•用CTX抵抗(无缓解):
肾功能稳定者用美罗华。三月后如无反应，用CTX;
肾功能下降者用CTX。
(如上述治疗后对CTX、美罗华仍无反应者，新指南未给予明确推荐，仅建议此时应咨询专业医学中心)。
对照本人在去年7月23、24日微医健康号上发的2篇短文:
膜性肾病怎么治疗？膜性肾病可单用激素吗？本人体会如下:
1，新指南强调了PLA2R抗体检测的重要性:决定是否需肾穿刺;评估MN病情活动程度;用于危险分层。
2，新指南基于研究证据，对MN如何危险分层、治疗时机及具体方案选择(初始、复发、抵抗)有更明确推荐。
3，新指南明确强调:低危MN不应免疫治疗;中危MN应先予支持治疗，如仍无效，才应考虑免疫治疗。
3，新指南明确提升了美罗华在MN一线免疫治疗方案中地位;强调了CTX在肾功能快速下降等极高危MN治疗方案中地位。
4，新指南不推荐在高危MN中单用CNls(但推荐CNls合用美罗华)。
因为，MN的治疗有高度复杂性及风险性，所以建议您要与有经验的专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！同时，在专家指导下，密切复查肝肾功能、血尿、尿蛋白定量、血白蛋白、血常规、血糖、PLA2R抗体、小分子蛋白尿、尿lgG等指标！自我监测血压。实时评估及调整免疫及非免疫(支持)治疗方案。只有这样，才能更好地达到MN病情缓解、减少复发、保护肾功能、减少免疫治疗及MN本身的各种併发征！
膜性肾病分原发及继发二种。继发性膜性肾病可由红斑狼疮、乙型肝炎、肿瘤等引起。而原发性膜性肾病由免疫紊乱所致。
因原发性膜性肾病约有30%可自己缓解，也就是说，这部分病人不用激素及免疫抑制剂，也会自己好。到时，蛋白尿自己下来，血白蛋白自己上去，肾功能也很好。这段时间，最早约3个月，但大多数要6个月，少部分病人要9个月甚至12个月后才会出现自己好转这一情况。
另外约有30%病人，尽管蛋白尿会长期存在，不出现上述病人那种"自行缓解"，但肾功能却能长期(可长达十几年)不下降。也就是说，尽管始终存在蛋白尿、血白蛋白也偏低些、仍不时有水肿，但不象其他类型肾病，肾功能每年在下降。
最重的是还有约30%的膜性肾病，它不光始终不出现自行缓解(自发好转)，而且肾功能会每年下降，直至最终降到终末期，需要透析或换肾;这部分病人往往蛋白尿很多，在几个月的保守治疗中没有下降趋势或仅有轻微下降，甚至越来越多; 部分病人还有高凝致血栓形成等致命的併发征。对以上这些很重的膜性肾病，现在肾病学界公认是需要免疫治疗的。
免疫治疗的一线推荐方案有二种。一是激素合併环磷酰胺。二是普乐可复或环孢A(可合用或不合用激素)。具体方案要由非常有经验的专家根据病人情况，个体化制定。实施过程，要严密观察疗效及副作用。(可参阅巳发下列短文:激素有哪些副作用？能预防吗？免疫抑制剂主要有哪些？副作用大吗？)
这二种方案可轮替，即方案一无效，可换方案二。如都无效，称难治性膜性肾病。近年，有些研究证明，美罗华方案在这部分病人可能有效
膜性肾病的非免疫治疗适合所有的原发性膜性肾病。其副作用轻微，应该坚持长期使用。(除非是自发缓解并且始终处在完全缓缓状态)。具体方法见已发短文:狼疮肾炎该如何非免疫治疗？(只是不需用羟氯喹)。
都需控血压都需用普利/沙坦类药以降低蛋白尿和心肾保护！
长期他汀保护心血管！
抗凝。血白蛋白小于25及有高凝状态需长期抗凝。有华法令(需监测INR)、阿斯匹林、氯吡格雷及新型抗凝剂如力伐沙班等。
限盐、有水肿利尿剂。
膜性肾病，是导致成人出现大量蛋白尿，最常见的一个肾病类型，偏好于中老年人。
但由于近年来，环境污染（比如严重的雾霾）、人们生活方式的改变（比如爱美女性喜欢染发、用美白化妆品）等问题，膜性肾病越来越年轻化。
膜性肾病根据病因，可以分为原发性（又叫特发性）膜性肾病和继发性膜性肾病。
继发性膜性肾病，也就是说患者之所以得膜性肾病，是因为其他病因继发的：如乙肝、丙肝、晚期肿瘤、红斑狼疮等，引起患者发生膜性肾病。
原发性膜性肾病，临床找不到其他病因。
肾上线今天和小伙伴们，一起来聊一聊更为常见的原发性膜性肾病。
1.原发性膜性肾病肾脏的 3 个结局
1）肾病病情完全缓解
①蛋白尿小于 0.3g/24 小时（即每天蛋白尿排泄小于 300mg）；②血清白蛋白正常，大于 35g/L；③血肌酐正常；
2）肾病病情部分缓解
①蛋白尿下降为原来的一半以上，且在 0.3~3.5g/24 小时之间；②血清白蛋白好转；③血肌酐稳定；
3）持续不缓解，逐渐进展为尿毒症
2.原发性膜性肾病是个“慢性子”
和其他肾病类型比，原发性膜性肾病有它独特的个性。
1）自发缓解的比例，比其他肾病类型更高。
1/3 的原发性膜性肾病患者，随着时间的推移，疾病不但不恶化，反而它自己就慢慢往好的方向发展。
2）疾病发展相对慢，治疗起效也慢
通常，膜性肾病的发展速度慢，治疗起效的时间也慢，是一个“不能急”的病。
我们看下图这个研究，原发性膜性肾病患者经过免疫抑制剂治疗，停药后，临床缓解率还在不断上升！
说明相当一部分患者并不会在治疗初期就起效，治疗反应“慢半拍”。
原发性膜性肾病就是这样，有时你和医生都已经很着急了，蛋白尿却得等上一段时间再下来，特别地“不着急”。
面对膜性肾病的“慢性子”，其实，我们并不是完全拿它没辙，有一些指标可以做好转的预测，我们接下来一起来看看。
3.这些指标可预测原发性膜性肾病是否会好转
1）PLA2R 抗体滴度下降
2009 年，新英格兰医学期刊发表的这份研究，发现原发性膜性肾病特异性抗体 PLA2R 抗体，是原发性膜性肾病研究上一个里程碑氏的成果。
如今，PLA2R 抗体滴度的检测，已经广泛应用于原发性膜性肾病患者，用于疾病活动度、预后、治疗反应以及肾移植后复发率的监测。
如果原发性膜性肾病患者在治疗过程中，复查 PLA2R 抗体的值往下降，通常意味着治疗有效，蛋白尿也会逐渐有反应。
因此，PLA2R 抗体滴度下降、转阴，而蛋白尿暂时还没有反应的时候，肾友们不要着急。
2）血清白蛋白上升
在临床上，由于运动、饮食变化、24 小时蛋白尿留取方式错误等原因，有明显蛋白尿的膜性肾病患者，出现蛋白尿波动或者上升，并不一定反映病情恶化。
而血清白蛋白的稳步上升，是一个好的现象，通常能更好地预测疾病的好转。
例如，中华肾脏病杂志最近发表的这份研究分析认为，血清白蛋白是一项比 24 小时尿蛋白，更能预测原发性膜性肾病严重程度和药物疗效的指标。
慢性肾病本身比较磨人，刚好又遇上这种“慢性子”的类型，膜肾的小伙伴们可能更会焦躁，失去信心。
无论医生给您使用的是保守治疗（RAS 受体阻断剂）加密切观察，还是给予的激进方案（免疫抑制方案），希望膜性肾病的肾友们，一定要树立信心，在正规治疗的指导下，膜性肾病的预后，相对还是不错的。
即便少数进展为尿毒症，我们也还有肾移植和透析治疗。
肾病综合征有哪些病理类型?
原发性肾病综合征病理类型有多种，常见的有下面四种，而比较常见的是前面三种，虽然临床表现相类似，但不同病理类型的肾小球病变是非常不同的，治疗效果也预后也不同，这就是为什么对首次诊断的肾病综合征常常建议病人做肾活检的原因。
- 微小病变型肾病：这是一种比较轻的病理改变。儿童及青少年多见，60 岁以上的患者发生率也比较高。绝大部分使用激素有效，但易复发，复发率可以高达 50%。对于经常复发或呈激素依赖型患者，必要时需要用环磷酰胺或其它免疫抑制剂治疗。
- 特发性膜性肾病：40 岁以上中老年人多见，起病隐匿，肾功能损害的进展慢，但非常容易出现血栓栓塞的并发症。治疗方面，部分患者保守治疗有效，单独应用激素常无效，激素+免疫抑制剂治疗能使部分患者达到临床缓解。对于治疗效果的判断，则不一定追求尿蛋白完全转阴，即达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同样能有效地改善患者预后。
- 局灶-节段性肾小球硬化：多发生在儿童及青少年，男多于女。多数局灶-节段性肾小球硬化症呈慢性进展，最终出现肾衰竭，少数患者病情进展较快，较早出现肾衰竭。治疗上不主张单用激素，激素+环磷酰胺或环孢素 A 或霉酚酸酯治疗，能使部分患者达到临床缓解。
- 系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病理类型比较少见，主要见于少儿及青年，部分患者可起病于上呼吸道感染之后。常伴较严重的贫血和肾功能减退，大多数病人预后差。病情常进展迅速，约 50%的病人在 10 年内发展至终末期肾衰，一旦发生，及时找专科医师诊治至关重要。
各年龄段心血管体检多久做一次?
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