TACE介入治疗在巨大肝癌降期后手术治疗中的应用

肝癌的降期切除是肝脏病学研究的热点之一，也是许多晚期肝癌患者和家属所期望的治疗目标。然而，文献报道显示，巨大肝癌通过TACE术降期的比例仅在8%至18%之间。我们在临床实践中发现，TACE术取得良好效果的关键在于针对肝脏肿瘤的所有供血血管进行彻底栓塞。对于肿瘤巨大的患者，可以通过有计划的分次栓塞来避免急性肝、肾功能衰竭的风险，最后达到充分栓塞的目的。

在本病例中，DSA造影显示肿瘤供血动脉是肝右动脉和肝左动脉。在第1次TACE术中，DSA造影显示肝右动脉为主要的肿瘤供血动脉。经过3次栓塞后，在第4次TACE术中，DSA造影显示肝左动脉代偿性增粗，因此，此次化疗栓塞以肝左动脉为重点，以微导管超选肝左动脉进行栅塞，最终达到门静脉末端显影、肿瘤轮廓完整显示的效果，提示栅塞较为彻底。两个半月后复查肝脏增强CT及MRI，提示肝脏肿瘤较前有所缩小，更为重要的是，肝脏肿瘤与门静脉间出现明确的间隙。这一肿瘤体积缩小的意义并非局限于“减瘤”，而是在于给根治性外科手术切除提供了机会。

值得注意的是，根治性外科手术切除并非治疗的终点。研究表明，肿瘤巨大（直径≥5 cm）、门静脉癌栓（包括镜下癌栓）、多发肝癌等是肝癌切除术后复发的独立危险因素。因此，在肝癌切除术后3个月时，建议此患者接受了一次肝癌术后辅助性TACE术。之后建议该患者以每3个月一次的频率进行复查。肝癌切除术后近3年时发现复发，考虑为新生长之病灶。复发病灶位于肝右前叶VIII段，靠近膈肌，大小为2.1*1.8cm。对于直径3公分以下的单发病灶，经皮肝穿刺肝脏肿瘤射频消融术（PRFA）或者经皮肝穿刺肝脏肿瘤微波消融术（PMWA）是有可能达到根治效果的。但是由于该病灶位于膈顶部，由于受呼吸运动影响，常常无法顺利完成消融术。TACE不受肿瘤位置影响，但无法达到根治治疗的目的。故此，此时的治疗方案选择是存在争议的。经与患者及家属充分沟通后，我们首先尝试了PMWA术，术后评估消融治疗失败时，则采取了TACE作为挽救治疗手段。TACE术后2个月时复查见肝内肿瘤内碘油聚集良好，疗效评估为部分缓解（PR）。

这名患者的治疗方案很好的体现了肝癌综合治疗的理念。在诊断巨大肝癌后的46个月内，其先后接受了TACE术、部分肝脏切除术、PMWA术等治疗手段。从外科认为无法根治性切除，到TACE后肿瘤缩小后得到根治性切除的机会。再到发现复发后的处理，体现了多学科协作（MDT）下肝癌综合治疗的优势。从这个病例的治疗中，我们亦可以得到经验，即在临床实践中即应参考肝癌临床指南的建议，亦常需根据具体情况制定个体化治疗方案。