理解肩峰下撞击综合征：病因、症状及治疗方法

在20世纪80年代之前，肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome）被称为撞击综合征（impingement syndrome）。早在19世纪，一些学者就已经注意到肩峰下间隙内的病变与肩部疼痛有着密切的关系。1909年，Goldthwait首次使用了“撞击”一词，但此后很长时间，人们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰。直到1972年，Neer才对肩峰下撞击进行了正确而详尽的描述，并沿用至今。

【解剖】肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰、喙突、喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱、冈下肌腱、二头肌腱长头、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。根据Petersson等人的X线研究，肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm。

【病因及损伤机制】1. 原发性撞击：Neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛和活动障碍。2. 继发性撞击：随着年龄的增加，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击。3. 肩关节不稳：一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。

【分类】根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期，Ⅰ期为肩袖水肿出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖出现撕裂。

【症状及诊断】大多数患者起病隐匿，许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈、外展等动作，休息时无疼痛。随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。由于疼痛，部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有“交锁”感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。

【治疗】包括非手术治疗和手术治疗两大类。所有患者应先采用保守治疗，保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，通常在三个月左右。如果经过严格的保守治疗，病人的症状不缓解，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。关节镜下肩峰下间隙减压术（ASD）逐渐取代了切开肩峰成形术。ASD具有很多优点：手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快；可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相应治疗；可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度；三角肌损伤轻微。文献表明，ASD疗效可靠，优良率超过80%。有学者将其与切开手术比较，证明两者效果相当。术后效果满意，可恢复日常生活及运动。