正确认识乙肝，别再谈肝色变

在日常生活中，人们常常谈肝色变，主要是指谈到乙肝，就会让人害怕，生怕传染上了乙肝病毒而发展成为慢性肝炎，久治不愈进一步发展为肝硬化，甚至肝癌。这个是过去长期以来，在社会中形成的一种认知共识，但是，随着我们国家科学技术的不断提高进步，国家对乙肝预防工作的高度重视，时至今日，乙肝的流行率出现明显的下降趋势，尤其是九零后的年轻人，乙肝抗体阳性率显著上升，如何正确认识乙肝，达到有效预防乙肝，科学系统规范化治疗乙肝，让慢性乙肝患者早日康复，让社会大众敢于与乙肝患者正常社会交往，而不再谈肝色变，那么，我们必须全面了解熟悉乙肝的主要传播途径，发病机制，目前临床上对其有哪些临床分型，現代医学对它又有何治疗方法？

乙肝病毒的传播途径

乙肝病毒可以通过血液和母婴垂直感染途径，日常生活密切接触以及医源性途径传播，其中围生（产）期的母婴传播是我国乙肝病毒慢性感染的主要传播方式。

乙肝病毒损害肝细胞的机制

其实，乙肝病毒感染人体后，乙肝病毒本身并无直接的细胞毒性作用，而是经过我们人体自身的免疫系统：单核／巨噬细胞吞噬，加工，递呈进而激活的免疫反应诱发肝脏的免疫病理损伤，一旦我们人体免疫力低下，就会被乙肝病毒感染而呈现慢性化。乙肝病毒感染呈现慢性化的因素主要有：

乙肝病毒 DNA 可通过基因突变逃逸机体免疫系统的清除效应；
通过与宿主基因整合激发由 T 细胞介导的免疫病理损伤；
通过在免疫细胞内的复制直接影响免疫细胞活性。

同时，当患者机体感染乙肝病毒时，除了上述三点因素外，患者当时的免疫系统的发育成熟程度也是影响乙肝病毒感染后转归的至关重要因素，通常情况下，会出现以下情况：

若在围生产期和婴幼儿时期被感染乙肝病毒，此时，患儿机体未成熟的 T 细胞可在胸腺内与乙肝病毒抗原接触，然后，通过阴性选择发生克隆清除，诱导胎儿或者婴幼儿对乙肝病毒的中枢耐受，使乙肝病毒长期在体内存在。此时，机体的适应性免疫系统尚未被激活，因此，肝脏也无炎症反应，临床上也无转氨酶的升高，被感染后，乙肝病毒与人体共存而无明显的临床症状。
随着被感染者年龄的增长，成熟 T，B 淋巴细胞则可针对乙肝病毒产生特异性的免疫应答，即进入了所谓的‘免疫清除期’，临床表现为肝脏炎症反应及损伤。如果患者免疫力强，则可以完全清除乙肝病毒，让患者处于乙肝恢复期，并且可能产生保护性抗体而康复，这个是我们临床中常见的没有打乙肝疫苗而体检发現乙肝两对半结果呈现第 2.4.5 阳性或者第 2 项阳性的康复情况，但是，如果患者机体免疫力低下，对乙肝病毒的清除作用并不彻底，也可使病毒长期存在于体内而慢性化。如呈现慢性活动性乙型肝炎（乙肝大三阳）或者慢性迁延性乙型肝炎（乙肝小三阳）。

慢性乙型肝炎的临床分型

首先，最常见的是乙肝病毒携带者：

慢性乙肝病毒携带者：在感染者血清中会查出，乙肝表面抗原和乙肝病毒 DNA 呈阳性，乙肝病毒 E 抗原或者 E 抗体呈阳性，但是，血清 ALT 或 AST 于 1 年内随访三次以上均正常，肝组织学检查一般无明显的异常。这是我们临床上常见的乙肝大三阳（1.3.5 阳性），或者乙肝小三阳（1.4.5 阳性）而肝功能正常的患者类型。
非活动性乙肝表面抗原携带者：被感染者血清中，乙肝表面抗原阳性，乙肝病毒 E 抗原阴性，E 抗体阳性或者阴性，乙肝病毒 DNA 阴性，肝功能 ALT 于 1 年内随访 3 次以上均正常，肝组织学检查一般无明显异常，其评分少于 4 分，这个是我们临床最常见的乙肝小二阳（1.5 项阳性），或者乙肝小三阳（1.4.5 项阳性），而乙肝病毒 DNA 呈阴性，并且肝功能正常的类型。

其次，临床中最常见的慢性乙型肝炎主要有以下两种：

乙肝病毒 E 抗原阳性慢性乙型肝炎：被感染者血清中，乙肝表面抗原阳性，E 抗原阳性，E 抗体阴性，乙肝病毒 DNA 阳性，肝功能 ALT 持续或者反复升高或者肝组织学符合肝炎病理特征，这个是我们临床上常见的慢性活动性乙型肝炎，俗称乙肝大三阳，（1.3.5 项阳性）或者乙肝大二阳（1.3 项阳性），并且伴乙肝病毒 DNA 阳性，肝功能异常。该类型病毒复制活跃，传染性强，需要及时对症抗病毒治疗，防止肝纤维化的发生。
乙肝病毒 E 抗原阴性慢性乙型肝炎：被感染者血清中，乙肝表面抗原阳性，E 抗原持续阴性，E 抗体阳性或阴性，乙肝病毒 DNA 阳性，肝功能 ALT 持续或者反复升高，或者肝组织学符合肝炎病理特征。这个是我们临床中常见的慢性迁延性乙型肝炎，俗称乙肝小三阳（1.4.5 项阳性）或者乙肝小二阳（1.5 项阳性），并且乙肝病毒 DNA 阳性，伴随肝功能异常的类型。该类型患者乙肝病毒 DNA 呈现低水平复制，传染性相对较弱，同样需要及时积极抗病毒治疗，防止肝纤维化发生。

乙型肝炎肝硬化

在临床中，慢性乙型肝炎反复发作，持续进展的结果是发展为乙型肝炎肝硬化，它分为代偿期肝硬化和失代偿期硬化。

代偿期肝硬化

包括临床 I 期（无食管静脉曲张，无腹水）和临床 2 期（无腹水，有胃镜下食管静脉曲张，但不出血），10％-20％代偿期肝硬化患者可无症状，或有食欲减退，乏力，消化不良，腹泻等非特异性症状。临床 I 期表现同慢性肝炎，鉴别常依赖肝脏病理。

失代偿期肝硬化

包括临床 3 期（有腹水，伴或不伴食管静脉曲张，无出血）4 期（食管静脉出血，伴或不伴腹水）和 5 期（出現脓毒血症或肝肾综合征）

主要症状：除了上述非特异性的症状外，常见的有黄疸，瘙痒，腹胀（腹水），腹痛（腹水感染，肝癌，），消化道出血（呕吐，黑便，便血），神志改变（肝性脑病）等，还可以有出血倾向（牙龈出血，鼻腔出血，皮肤粘膜紫斑或出血点）。

体征：患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张，口角炎，皮肤表现常见蜘蛛痣，肝掌，胸部，腹璧皮下静脉可显露或者曲张，黄疸提示病情到了中期，三分一患者有不规则发热，腹部移动性浊音阳性，肝性胸水常见右侧，肝性脑病有肝臭，并且可以引出扑翼样震颤，肝脏早期肿大，晚期坚硬缩小，35％一 50％患者有脾肿大，常为中度。

综上所述，肝硬化早期表现隐匿，晚期的临床表现可以归结为：

门脉高压的表现，如侧支循环，脾肿大，脾功能亢进，腹水等。
肝功能损害导致的蛋白质合成功能降低（包括白蛋白，凝血酶原），黄疸，内分泌失调及皮肤表现。

慢性乙型肝炎的治疗方法

抗病毒治疗

主要抗病毒治疗药物：聚乙二醇干扰素 a 和核苷（酸）类似物（拉米夫定，替比夫定，恩替卡韦，阿德福韦酯，替诺福韦）

抗病毒药物治疗标准：无论乙肝病毒 E 抗原阳性还是阴性患者，其抗病毒治疗适应症均为肝功能异常，ALT 升高，乙肝病毒 DNA 大于 2000IU／ml，即 E＋04copres／m1），如果肝功能 ALT 正常，但是肝组织学显示 HAI 评分大于 4 分，或大于 G2 炎坏死时，也应进行抗病毒治疗。对于已发生肝硬化的患者，应该选用核苷（酸）类似物治疗，干扰素被禁止用于失代偿期肝硬化。