糖尿病慢性并发症的表现和常见伴发病

导语：理论上说，因高血糖造成的损伤均为并发症。而糖尿病慢性并发症是因为长期或者慢性高血糖所致的脏器损伤，目前慢性并发症的分类不完全统一，但是一致认为是重要并发症。

认识糖尿病慢性并发症要具备以下几个观点：

①并发症的发生与糖尿病发病的时间长短关系密切，未经治疗或者治疗不当者常在发病10年后出現程度不等的微血管和大血管慢性并发症；已发现的糖尿病慢性并发症只是冰山一角，其他慢性并发症可能已经或正在形成，因而一种慢性并发症的出现往往预示其他并发症的存在；

②除糖尿病本身外，慢性并发症的发生，发展和严重程度还受许多遗传性和环境因素的影响，因此人种间和个体间的表现存在差异；

③绝大多数慢性并发症是不可逆转的，临床防治只能延缓或者阻止其进展，不能被根除；

④高血糖不同动脉粥样硬化的唯一因素，高血压及血脂紊乱可能更重要。

1微血管并发症

微循环障碍，微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的特征性改变。糖尿病几乎损害全身的所有组织器官，但是通常所称的微血管病变则特指糖尿病视网膜病和糖尿病肾病。

（1）糖尿病视网膜病（DRP）：

是最常见的微血管并发症和成年人后天性失明的主要原因，也是高血糖所致血管病变中最特异的表现。其发生发展与糖尿病发病时间直接相关，1型糖尿病病史超过15年者，视网膜病变的患病率为98％，2型糖尿病病史超过15年者，视网膜病变达78％。

2002年4月，国际眼科会议和美国眼科学会联合会议提出了DRP国际临床分类法，该分类依据散瞳下检眼镜观察到的指标来确定DRP的分类，需要识别和记录的内容包括微动脉瘤，视网膜内出血，硬性渗出，棉绒斑，视网膜微血管异常（lRMA），静脉串珠，新生血管（视盘上或视网膜新生血管），玻璃体积血，视网膜前出血和纤维增生。按照该分类法，DRP共分为五个级别：

①1期无明显视网膜病变；

②2期为轻度非增殖性DRP，仅有微动脉瘤；

③3期属中度非增殖性DRP，病变介于2期和4期之间；

④4期为重度非增殖性DRP，并且存在以下的任意一项：

a4个象限都有20个以上的视网膜内出血灶；

b2个以上象限有确定的静脉串珠；

c1个以上象限发生IRMA；

d无增殖性视网膜病变体征；

⑤5期：增殖性DRP，存在一种或更多种病变（新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血等）。

此外，糖尿病还可以引起青光眼，白内障，屈光改变，虹膜睫状体炎等。

（2）糖尿病肾病（DKD）：

DKD的肾小球病变又称为肾小球硬化症。发病10年以上的1型糖尿病患者累积有30％～40％发生肾小球病变；约20％的2型糖尿病患者累积发生肾小球病变，在死因中列在脑，心血管动脉粥样硬化之后。

过去对1型糖尿病自然病程的观察，DKD肾小球病变的演进过程用Mogenson分期，現认为DKD肾小球受损用尿白蛋白排泄率和肾小球滤过率（GFR）西个指标分别评估。

尿白蛋白／肌酐（ACR）30～299㎎／g或者尿白蛋白排泄量30～299㎎／24h，为轻度或1级（过去称微量）升高，ACR＞300㎎／g或者300㎎／24h为明显或2级（过去称大量）升高。

CFR受损的标准参照慢性肾脏病的标准进行。

DKD可伴有水肿和高血压，部分呈肾病综合征表现。后期肾小球病变患者绝大多数伴有糖尿病视网膜病。如经详细检查并未发現后一并发症，须排除其他肾病的可能。

目前认为，高血糖引起的的肾脏病变称为DKD，因此DKD与糖尿病类型无关。高血糖除了造成肾小球病变外，临床也可以发生肾小管病变，肾动脉病变以及肾脏感染。因此肾小球病变是DKD最重要病变，但其他病变的发生与否也必须重视。

2动脉粥样硬化：

①糖尿病可以是胰岛素抵抗综合征的一个表現，患者有营养过度，腹型肥胖，高血压，脂代谢紊乱等表现。

②肥胖是发生胰岛素抵抗和代谢综合征的关键因素，并直接或间接促进动脉粥样硬化动脉钙化的发生。

③肾小球血管也同样变化而通透性增加，出现白蛋白尿。

④微量白蛋白尿既是动脉粥样硬化的危险因素，又是全身血管内皮细胞损伤的标志物。

⑤动脉粥样硬化和动脉钙化主要侵犯主动脉，冠状动脉，脑动脉，肾动脉和外周动脉，引起冠心病，缺血性脑缺血管病，高血压及夹层动脉瘤；由于糖尿病呈高凝状态，出血性脑血管病相对少见；

⑥外周动脉粥样硬化常以下肢动脉为主，表现为下肢发凉，疼痛，感觉异常和间歇性跛行，严重者可以致肢体坏疽。

⑦大动脉钙化以收缩压升高，舒张压正常或降低，脉压明显增大和血管性猝死为特征。

⑧2型糖尿病可能60％左右死于动脉粥样硬化性血管病。

3糖尿病神经病变：

（1）多发性神经病变：

①常见症状为肢端感觉异常（麻木，针刺感，灼热及感觉减退等），呈手套或短袜状分布，有时痛觉过敏；随后出现肢体隐痛，刺痛或烧灼样痛，夜间或寒冷季节加重。

②在临床症状出现前，电生理检查已经可以发现感觉和运动神经传导速度减慢。早期呈腱反射亢进，后期消失；振动觉，触觉和温度觉减弱。

③感觉减退易受创伤或者灼伤致皮肤溃疡，因神经营养不良和血液供应不足，溃疡较难愈合，若继发感染，可引起骨髓炎和败血症。

④神经根病变较少见，可致胸，背，腹，大腿等部位疼痛和感觉障碍，需要与脊柱及椎间盘疾患相鉴别。老年患者偶见多发性神经根病变所致的肌萎缩。

⑤少数表现为感觉异常伴严重烧灼样痛，皮肤对痛觉过敏，甚至不能耐受床单履盖，可以累及躯干和四肢，以下肢常见。足部长期受压或者创伤可以致骨质吸收破坏和关节变形（营养不良性关节病，Charcot关节）。

（2）单一神经病变：

①主要累及脑神经（III动眼神经，I∨滑车神经，VI展神经），以III，VI脑神经较多见，第III对脑神经瘫痪表现为同侧上脸下垂和眼球运动障碍，第∨I对脑神经瘫痪表现为同侧眼球内斜视；也可以累及股神经，腓神经，尺神经或正中神经。

②单一神经病变常急性起病，呈自限性，多可痊愈。

（3）自主神经病变：

①较常见，且出现较早，影响胃肠，心血管，泌尿系统和性器官功能。

②心脏自主神经病变表现为静息时心动过快，直立性低血压。心自主神经功能检查有异常发现，最常见的是心电图示心率变异性小。

③伴糖尿病心肌病变者常出现顽固性充血性心衰，心脏扩大或心源性猝死。并发冠心病的患者无痛性心肌梗死发生率高，行冠脉扩张或放置支架手术后，易发生再狭窄或再梗死。

④心脏外自主神经病变表现有瞳孔对光反射迟钝，排汗异常（无汗，少汗或多汗等），或胃排空延迟（胃轻瘫），腹泻，便秘等，或排尿无力，膀胱麻痹，尿失禁，或尿潴留，阴茎勃起功能障碍。

4糖尿病皮肤病变：

糖尿病皮肤病变的种类很多，较常见的有：

①糖尿病大疱病：

A多见于病程长，血糖控制不佳及伴有多种慢性并发症者。

B皮肤水疱多突然发生，可无自觉症状，多位于四肢未端，也可见于前臂或胸腹部；

C边界清楚，周边无红肿或充血，壁薄透明，内含清亮液体，易渗漏，常在2～4周内自愈，不留搬痕，但可反复发作。

D其发病机制可能为皮肤微血管损害，神经营养障碍和糖尿病肾病所致的钙，镁离子代谢失衡，使皮肤表层脆弱分离而形成水疱。

②糖尿病皮肤病：

A较常见，为圆形或卵圆形暗红色平顶小丘疹，在胫前呈分散或群集分布，发展缓慢，可产生鳞屑；

B后期可发生萎缩和色素沉着。

③糖尿病类脂质渐进性坏死：

A常见于女性，可在糖尿病之前出現。

B多发生在胫前部，也可发生于手背或足背，双侧对称。

C早期病变呈圆形或卵圆形橙色或紫色斑块狀病损，边界清晰，无痛；

D后期斑块中央皮肤萎缩凹陷，周边隆起伴色素沉着，外伤后易形成溃疡。

5感染：

（1）皮肤黏膜感染：

糖尿病长时间较高血糖感染机会增多，而I型糖尿病的病因主要与自身免疫力有关，感染机会可能更多。易并发疖，痈等化脓性感染，常反复发生，愈合能力差，有时可引起败血症和脓毒血症。此外，常见的皮肤黏膜感染有：

①化脓性汗腺炎：是顶泌汗腺的慢性化脓性感染伴瘢痕形成，好发于腋窝和肛周；

②皮肤真菌感染：体癣，足癣，甲癣很常见，若继发化脓性感染可以导致严重后果；

③红癣：系微小棒状杆菌引起的皮肤感染，表現为境界清楚的红褐色皮肤斑，广泛分布于躯干和四肢；

④龟头包皮炎：多为白色念珠菌感染，好发于包皮过长者；

⑤真菌性性阴道炎和巴氏腺炎：是女性患者的常见并发症，多为白色念珠菌感染，血糖控制不佳时易反复发生，突出的表現是外阴瘙痒和白带过多，并可能成为糖尿病的首发症状。

（2）膀胱炎，肾盂肾炎和气肿性胆囊炎：

①膀胱炎常见于女性，尤其是并发自主神经病变者，常因反复发作而转为慢性。

②急性型肾乳头坏死的典型表现为寒战高热，肾绞痛，血尿和肾乳头坏死组织碎片从尿中排出，常并发急性肾衰竭，病死率高；亚临床型肾乳头坏死常在影像检查时发現。

③急性气肿性胆囊炎多见于糖尿病患者，病情较重，致病菌以梭形芽孢杆菌最常见，大肠杆菌，链球菌次之。

（3）毛霉菌病：常累及鼻，脑，肺，皮肤和胃肠，或以弥散性毛霉菌病形式出現，主要见于糖尿病患者，是糖尿病合并真菌感染的最严重类型。

①鼻～脑型毛霉菌病可并发酮症酸中毒，其病情严重，病死率高。感染常首发于鼻甲和鼻副窦，导致严重的蜂窝织炎和组织坏死；

②炎症可由筛窦扩展至眼球后及中枢神经，引起剧烈头痛，鼻出血，流泪，突眼等症状，或导致脑血管及海绵窦血栓形成。

③鼻腔分泌物呈黑色，带血，鼻甲和中隔可坏死甚至穿孔。

（4）结核病：

①以糖尿病合并肺结核多见，发病率明显高于非糖尿病人群，肺结核病变多呈渗出性或者干酪样坏死，易形成空洞，病变的扩展与播散较快。

②合并结核病时高血糖加重，体重减轻，结核病的治疗难度增大。

 

6其他：

①较常见的如糖尿病足，可出现皮肤溃疡，坏死，感染，骨髓炎等。这些患者常有相应的神经及血管病变，重者出现足部坏疽。

②眼部DRP外的并发症如白内障，青光眼，屈光改变，虹膜睫状体炎，黄斑病变及视神经病变等。

（四）常见伴发病：

①伴发肥胖，高血压，血脂紊乱较多，常见的还有高尿酸血症，脂肪肝，胆石症，阻塞性睡眠呼吸暂停，慢性骨关节病等；

②精神与心理障碍；认知功能障碍；牙周疾病；肿瘤；骨质疏松症与骨折等。

③1型糖尿病还可伴发身免疫性疾病如桥本甲状腺炎，Addison病等。

④降糖药引起的药源性低血糖较常见。