强迫症案例分享
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金莲玉
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病人，男，33 岁，病史 8 年
病人没有家人陪伴独自就诊，初次就诊时就告诉我说，他是精神分裂症病人，病情一直不好，自己很苦恼，希望我能帮助他，他也愿意接受医生的建议和治疗。
经过了解得知，病人 8 年前因为生活压力大而出现多思多想，心情紧张，总是莫名地担心自己可能会做出一些伤害别人的事，怕别人知道自己的这一想法，害怕最后可能会因此坐牢，虽然越想越觉得可怕，但是却控制不住自己不去想，每天被这些想法折磨的痛苦不堪。
曾经多次到医院就诊，被诊断为精神分裂症，但是服用足量足疗程的抗精神病药物症状没有任何缓解，近几年病人多次换药，均无效果。平时有事做的时候症状会缓解，闲下来就会加重。经精神检查后考虑病人系强迫症，予以帕罗西汀逐渐增加至 60mg，一个月后病人强迫症状明显缓解，脑子里会有一些不好想法一闪而过，但很快消失 ，病人也不觉得痛苦难忍，工作生活不再受影响。强迫症被误诊目前比较常见，也因此会贻误病情，对于医生来说除了经验以外，详细了解病情经过及做细致的精神检查非常重要。
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躯体形式障碍是一类障碍的总称，主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。 即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。即使其症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但患者通常拒绝探讨心理原因，甚至存在明显抑郁和焦虑时同样如此。 这种疾病的感受是病人自己很痛苦，但是周围人不理解，甚至因为长期检查和叙述自己的不适感会让身边人感觉到烦躁，认为是无病呻吟，会有一些冷言冷语，觉得他是在装病，毕竟一直以来没有检查出来问题，而在大家的观念里只有仪器检查出来的才是疾病，这样给病人会造成除了疾病以外的二次伤害。门诊甚至有病人难以忍受这种疼痛和不适感以及周围人对自己的另眼相待最后走上了自杀之路，导致难以挽回的恶劣后果。 所以说不能小瞧了躯体形式障碍这类疾病，而且要积极治疗，同时也要得到家人的理解和支持。 治疗方面，有药物治疗，心理咨询和物理治疗。 药物治疗主要使用各种抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药及 SSRI(选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂)及 SNRI（五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。 其中 SNRI 类抗抑郁药因其效果好、不良反应少，故最为常用。抗焦虑作用显著的其他抗抑郁药也是有价值的，如圣约翰草提取物、氟哌噻吨美利曲辛、米氮平、曲唑酮等。该类患者对药物不良反应表现出非常的敏感性，他们一直超敏化地注意着自己身体的感受。因此，应尽可能少用药物，通常需要从低剂量开始用药，同时鼓励病人忍受药物的不良反应，然后再逐渐加量到可以耐受的治疗量范围。不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复，医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固的过程，不宜突然停药。症状一旦缓解，要加强心理、家庭、社会、综合康复措施。药物治疗注意个体化，患者参与决策，定期评估药物疗效。长期疗效不佳或伴明显焦虑、抑郁的患者，需精神科心理科住院治疗。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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近几年因为学习压力大，家庭环境复杂，校园暴力等问题导致青少年心理疾病逐渐增多，其中很大一部分是抑郁症。什么是青少年抑郁症？好多孩子特别是处于青春期出现了一点不高兴的情绪就会上网查询然后对号入座，认为自己得了抑郁症，那么青少年抑郁症的特点是什么？如何确诊？ 青少年抑郁症与成人比较，具有隐蔽性和缓慢性的特点，因此较成年人抑郁的风险也增加很多。青少年的抑郁的表现特征有很多种，比如上课注意力不能集中、没有学习动力以至于学习成绩下降、同伴关系恶化、对周围人与事较敏感、烦躁易怒、社交活动减少喜欢独处、兴趣爱好减少、睡眠质量差、失落感女孩子经常哭泣自残、男孩子会有冲动表现等。 当然也有个别病人会以头痛、腹痛、呼吸困难、嗓子有异物感吞咽困难等身体难受不适感为主诉就诊，经检查发现抑郁情绪导致这些症状。还有部分病人发作与一些特定场合有关，比如学校或者家里。 在青少年时期表现的抑郁不仅能够影响儿童自身的心理健康，还影响其在校表现以及同伴关系，增加药物滥用的风险，严重抑郁症可导致自杀的发生。因此青少年抑郁需要社会、学校及家长重视，及早就医。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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好多人都不了解什么是惊恐发作，对这个词也觉得陌生，今天给大家介绍一下什么是惊恐发作。 惊恐发作也叫做惊恐障碍，又称为急性焦虑障碍。患者正在进行日常活动，如看书、进食、散步、开会、或操持家务时，突然感到心悸，好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好像将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。此种发作历时很短，一般 5-20 分钟，很少超过一小时。症状可自行缓解，或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。 但这一类的病人大多认为自己有心脏病，或者快死掉了而频繁拨打 120，或者就诊于急诊科及心内科，到达医院后因有医生护士陪伴会觉得踏实而病情逐渐缓解。惊恐发作病人每次在发作后会担心再次复发而导致每天惶惶不安，故伴有广泛性焦虑障碍。也会因为长期的担忧而导致情绪低落。 当然诊断惊恐发作之前要排除癫痫，心脏病，甲亢，低血糖，嗜铬细胞瘤或者物质滥用等疾病。 治疗包括药物治疗（足量足疗程），心理治疗（认知行为治疗）。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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文章 惊恐发作病历分享
病人女，38 岁，由急诊科推荐到心理科就诊，反复惊恐发作 7 年。 据其介绍，2013 年一天夜里接到朋友突然得病去世的消息后连忙开车往朋友家赶路，路上病人就联想到朋友怎么会生病，死亡的状态，突然就觉得生命很脆弱，自己也可能会突然死掉，越想越害怕，因为紧张继而感到头晕，心慌，胸闷，满头大汗，呼吸困难等，甚至不能继续开车，持续两三分钟后自行缓解，到医院做心电图等检查均未见异常。 此后病人经常回忆起当时的情况就会觉得后怕，以至于不能单独外出，也不敢开车，就怕自己突然发病。 病人平时和正常人没什么区别，发作的时候就会惶惶不安，如大难临头、濒临死亡的感觉。 久而久之病人自己都认为或者坚信是得了心脏病，反复到医院寻求帮助。 通过这个病人的发病经过我们可以初步了解惊恐障碍是精神心理疾病的一种，很常见，发作频繁，发作时会感到痛苦不堪，所以早诊断、早治疗对病人来说很重要。 治疗方面主要以药物治疗以 SSRI 类抗抑郁剂为主，心理治疗及经颅磁刺激治疗。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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文章 对于躯体形式障碍这一疾病的认识
先给大家说说我的一位门诊病人，中年女性，就诊时面露愁容，落座后就拿出厚厚的一摞检查单，然后开始主动叙述自己的病情。 病人称自己是从内科门诊转过来的，因为常年的身体不舒服做了各种检查也没有什么大的问题，即使有点小问题内科医生也认为不足以导致其这么难受的感觉，病人自己也很纳闷，不知道应该怎么办，最后内科医生建议到心理科问问是不是心理问题导致的。 经过了解病人在数年前开始因为夫妻关系的不和睦，有问题经常憋在心里，不善于表达及排解情绪，长期的压力和委屈不能合理宣泄，久而久之就出现了喉咙有异物感，上腹部胀满不适，全身疼痛难忍等躯体化症状，之后就认为自己是患了某些疾病，然后到处检查。 其实门诊中常见这样的病人，往往走了很多弯路没办法的情况下才到心理科就诊，甚至还有好多病人反复内科就诊，反复检查，反复住院，不光问题不能得到很好的解决而且医疗资源也是很大的浪费，甚至还有一些病人不能接受自己是因为心理因素导致的躯体症状，所以大家关于躯体形式障碍这一疾病的认识是一个误区或者缺失。 早诊断，早治疗，避免走弯路对于病人来说是既能尽早解决痛苦，又能减少浪费。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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文章 睡眠障碍怎么办？
先说说睡眠是什么？睡眠是静息、少动、行为反应消失、意识暂时消失、代谢减缓，但可恢复的一种状态。 睡眠结构包括觉醒状态，非快速动眼时相（NREM）和快速动眼时相（REM）。NREM 又包括一期、二期、三期及四期睡眠。 睡眠以逐渐加深 NREM 开始，大约每 90 分钟出现一次 REM，每晚有 4-6 次的 NREM-REM 循环，前半晚以 NREM 为主，凌晨以 REM 为主。 睡眠障碍一般包括睡眠过少，睡眠过多，睡眠与觉醒的周期障碍，异态睡眠。 失眠 失眠包括有入睡困难（入睡超过 30 分钟不睡），睡眠维持障碍（整夜觉醒次数超过 2 次），早醒及睡眠时间不足（少于 6.5 个小时）或质量差等。每周三次，持续三个月。失眠对人体的危害很多也很大，比如身体疲劳，免疫力下降，血压升高，精神疾病，物质滥用，家庭矛盾，工作效率下降，事故增多等。 治疗失眠的方法 药物治疗：安神作用的中成药，安眠药，有镇静作用的抗抑郁剂，有镇静作用的抗精神病药物。根据病情不同选择不同，一定要医院就医，医嘱下服用，避免依赖及滥用。 物理治疗：重复经颅磁刺激治疗，生物反馈等。 心理治疗：认知行为和放松疗法。 睡眠卫生教育：帮助病人改变睡眠错误认识及不良习惯，睡前 4-6 小时内避免咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质，睡前不要喝酒，适当运动，但睡前 3 个小时内避免剧烈运动，不宜暴饮暴食，或进食不宜消化食物，睡前不看刺激场景电视电影，不做脑力劳动，卧室安静舒适，光线温度适宜，作息时间规律。有睡意上床，半小时不睡起床离开卧室坐坐或者在房间走走，不要在床上做与睡眠无关的事，日间避免补觉，无论晚上睡多少都要固定时间睡和起，睡前可以温水泡脚，平时要放松心情，不要过度在意和关注睡眠。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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文章 强迫障碍
强迫症是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知道强迫症状毫无意义而且不合理却不能克制的重复出现，而且往往感到紧张和痛苦，病程迁延者会出现仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。 强迫观念包括强迫思维（强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫联系、强迫性回忆），强迫表象，强迫意向。 强迫性穷思竭虑：就是对日常的一些琐事或者现象，寻根究底，明知道没意义还是要不停的想。 强迫怀疑：对自己的言行的准确性反复怀疑，进而会出现反复检查核对等强迫行为。 强迫联想：总是联系一系列不幸的事情会发生在自己或家人身上，明知不现实，但是不能克制，激起紧张恐惧情绪，比如这次的疫情，就出现了很多病人担心出门碰触了什么就担心会不会传染，还有恐艾症。 强迫性回忆：病人反复回忆曾经做过的无关紧要的事情，经常徘徊在脑海里很难赶走。 除了强迫观念还有强迫行为，包括洗涤，整理，检查，记数，询问以及仪式性行为。 好多人说强迫症是精神科绝症，其实这个说法有点绝对，目前来说还是有很多办法治疗强迫症，主要是以心理治疗为主，认知行为疗法，精神分析，森田疗法等。药物治疗方面主要是以五羟色胺再摄取抑制剂为主，如足量效果不理想的情况下可以配合小剂量抗精神病药物作为增效剂。当然心理治疗和药物治疗相结合对于强迫症效果更好。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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文章 如何辨别抑郁症和焦虑症
情绪低落和紧张不安是很常见的心理反应。抑郁主要表现心情压抑、伤感及沮丧；而焦虑表现为提心吊胆，惶惶不安。诱因也不同，抑郁一般都是负面事件导致，而焦虑一般是身处险境或者对即将发生事情的不确定性。 抑郁症症状需要持续 2 周以上考虑抑郁症，焦虑症的时间标准是 6 个月以上，惊恐障碍会反复发作，一个月内至少 3 次发作，或首次发作后继发害怕再发做的焦虑持续至少 1 个月。抑郁症分轻中重度，重度抑郁症还包括伴有精神病症状的抑郁症和不伴有精神病症状的抑郁症。当然也有不典型抑郁症，比如以躯体症状为主诉的抑郁症，主要表现头痛，身体疼痛，恶心，呕吐，喉咙异物感，胃部烧灼感，消化不良，腹胀。当然如果症状比较典型但是没有达到抑郁症的程度，而且持续两年以上，就要考虑是否是恶劣心境。 焦虑症包括广泛性焦虑症及惊恐发作，广泛性焦虑又称慢性焦虑，包括心理焦虑和躯体焦虑症状，主要表现预期焦虑、担心、警觉性增高、坐立不安、心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕及恶心。惊恐发作是急性焦虑，往往突然发生，心悸、胸痛、气短、头晕伴有濒死感，不真实感，害怕失控或发疯。起病急，但历时短，一般 5-20 分钟，容易复发，发作间期正常，担心下次再发，甚至有回避行为。 当然 60%以上的病人既有抑郁又有焦虑症状，比如焦虑性抑郁。 目前能接受治疗的病人也很少，主要原因是病耻感，病人能接受躯体疾病但是不能接受有心理疾病，依从性差；过度担心不良反应；经济问题还有医生漏诊误诊等。 抑郁症和焦虑症处理的共同原则是尽早治疗，药物心理同时进行，足量足疗程。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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文章 老年痴呆
老年痴呆又叫作阿尔茨海默病，是一种隐匿起病的进行性加重的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、智能障碍及人格改变为特征，部分还伴有幻觉妄想等精神病症状，病因不明，病程数年到数十年。65 岁以前发病者，称早老性痴呆。 老年痴呆分为三期： 第一期，轻度（1-3 年）表现：记忆力下降，近事遗忘，判断力下降，社交困难，工作家务劳动漫不经心，新事物难接受，情感淡漠，多疑，时间地点定向困难，词汇量少。 第二期，中度（2-10 年）表现为：远近记忆严重受损、时间地点定向障碍，处理问题、辨别事物差异障碍，无法独立室外活动，个人仪表需他人协助，计算不能，情感急躁，焦虑，尿失禁。 第三期，重度（8-12 年）表现：依赖看护者，严重记忆丧失，生活无法自理，缄默，巴氏征阳性，摸索，吸允等原始反射，严重者甚至昏迷，死于并发症。 检查：简易精神量表 MMSE，日常生活能力评估表 ADL，头颅 CT、MRI，脑电图等检查。 治疗方面： 对症治疗：主要是控制伴发的精神病症状，小剂量抗焦虑药物，抗抑郁剂及抗精神病药物，但不建议长期服用，症状改善可考虑减药及停药。 改善认知功能的药物：乙酰胆碱。 加强护理：因病人生活自理能力差，长期卧床，饮食失调等因素导致免疫力下降，容易感染，褥疮等，积极治疗基础病，加强功能锻炼。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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文章 双相情感障碍
好多人不了解双相情感障碍，甚至没听说过这个名词。门诊抑郁症比较好辩识但是双相情感障碍经常被人忽略，大部分医生只询问当下的症状，很少会了解以前是否有过躁狂的表现或者短暂的精力充沛的感觉。今天我们来系统了解一下双相情感障碍。 双相情感障碍是心境障碍的一种类型，一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，它对患者的日常生活及社会功能产生不良影响。 躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。 根据躁狂抑郁发作的轻重进行分类，是目前临床经常使用的分类。 双相障碍还可以分为：双相Ⅰ型：躁狂发作明显且严重，又有重性抑郁发作；双相Ⅱ型：躁狂发作一般较轻，其抑郁发作明显而严重；环性心境：具有躁狂抑郁双相情绪波动人格特征，其情绪波动幅度轻。 病因学研究发现 1、遗传几率较大，双相 I 型障碍先证者的一级亲属中双相障碍的发病率较正常人的一级亲属中发病率高数倍，血缘关系越近，患病率越高。若父母双方都有病史，孩子罹患的比率是 50%，父母单方有病史，罹患比率则约 15%到 20%，有家族史者须特别当心。2、心理社会因素，不良的生活事件和环境应激事件可以诱发情感障碍的发作，如失业、失恋、家庭关系不好、长时期高度紧张的生活状态等。 总体来说，发病原因尚不十分清楚，倾向认为，遗传与环境因素在其发病过程中均起重要作用，遗传因素的影响可能较为突出。 双相情感障碍大部分发病于青少年阶段，提早发现，才能对病情做最佳控制。 一般而言，躁狂的发病年龄约在二十岁与二十五岁之间，抑郁的发病年龄则大约在三十至三十五岁左右。躁狂与抑郁发作持续时间也不尽相同，通常若不加以治疗，躁狂可能持续三至六个月，抑郁可能迁延六至九个月。 躁郁症因临床表现复杂多样，易被误诊为单相抑郁、焦虑、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等，故要详细了解病史，排除诊断。 药物治疗 心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制产生的药物相互作用。定期监测血药浓度，评估疗效及不良反应。由于锂盐的治疗量和中毒量接近，应对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。常用的心境稳定剂：碳酸锂，丙戊酸盐，卡马西平，拉莫三嗪，托吡酯，加巴喷丁；第二代抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平与奎硫平。因应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁症状十分严重、且持续时间超过 4 周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。 心理治疗 在实施药物治疗的同时，也要进行心理治疗。在此过程中，医生应密切注意观察患者的情绪变化，并安抚患者的情绪，让患者放松心情，摆脱不良情绪的困扰，回到宁静平和的情绪当中。
金莲玉
副主任医师
宁波市鄞州区第二医院
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