不可忽视的顽固性高血压
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杨凌云
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顽固性高血压，顾名思义，很难控制的血压，可以详细定义为，在充分改善生活方式的前提下，患者联合使用 3 种降压药，包括长效钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素受体阻滞剂)和利尿剂等，且每种降压药已达最大剂量或最大耐受量，血压仍未能达标者，或至少 4 种降压药联合使用才能使血压达标者，3 种以上降压药中必须包含一种利尿剂。
顽固性高血压跟很多因素有关，排除测量误差，患者依从性和不良生活习惯，我们主要讲解继发性高血压。
继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压，这种高血压只占人群高血压的 5%～10%，血压升高可能只是其中最明显的一个临床表现，它和原发性高血压不同的是，原发性高血压与遗传和环境相关联，没有明确的病因，继发性高血压可以找到其发病原因和机制，及早发现，经过合理治疗多数可以治愈或者好转，相同点是其高血压的临床表现、并发症和原发性高血压相似。
继发性高血压主要有以下原因
- 肾实质性高血压，主要包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，多囊肾以及其他继发性肾病等;
- 肾血管性高血压，主要是肾动脉病变引起，可以为多发性大动脉炎或者肾动脉硬化等，早期治疗解除狭窄的血压可以恢复正常;
- 原发性醛固酮增多症，主要是因肾上腺皮质增生或者肿瘤分泌过多醛固酮有关，临床表现为高血压高血压伴低血钾，可有乏力，烦渴，多尿，周期性瘫痪等，检查立位醛固酮肾素比增高超过 30 要考虑此病;
- 嗜铬细胞瘤，肾上腺髓质、交感神经和其他嗜铬组织病变可间断或持续释放肾上腺素和多巴胺，引起阵发性高血压伴有头痛心动过速面色潮红等，检查 CT 或者其他影像可以发现肾上腺肿瘤，结合血尿儿茶酚胺代谢物可以确诊此病；
- 皮质醇增多症，也叫库兴综合征，垂体、肾上腺皮质增生或者肿瘤引起糖皮质激素分泌过多，表现有高血压，满月脸，水牛背，皮肤紫纹增多，向心性肥胖，血糖升高等;
- 主动脉缩窄，可为先天性或者多发性大动脉炎引起，可表现为上肢血压高，下肢血压低，听诊胸背部有杂音，行血管造影可确诊。
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接着上篇，我们继续讲。 边缘叶：主要包括扣带回，海面回，勾回。它的中风表现为情绪及记忆障碍，如出现幻觉及反应迟钝等。 内囊：是最典型的中风部位，在解剖上位于基底节区的尾状核、豆状核与背侧丘脑之间的部分，呈 V 字形结构。主要症状为三偏症（对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲），中枢性面舌瘫痪（口角歪斜，流口水），运动型失语（吐词不清晰，含糊）。 基底节区：这是我们最常见的一种的一种脑梗死，很多 CT 检查都可以看到基底节区脑梗死，主要表现为肌张力过高运动减少或者肌张力过低运动过多，需要注意的是小范围的基底节区脑梗死也可以没有明显症状。
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痛风是尿酸盐结晶沉积在关节诱发关节疼痛的一种和遗传与代谢有关的疾病，长期嘌呤代谢活跃、嘌呤摄入过多或尿酸排泄障碍，均可导致高尿酸血症，长期高尿酸血症可引起关节及周围软组织尿酸盐晶体沉积，从而出现急性关节和软组织炎症、痛风石沉积、慢性关节炎和关节损坏。也可累及肾脏，痛风性肾病和痛风石形成。 痛 风主要表现为突发一个或多个关节疼痛，多于夜间起病，同时还伴有关节红、肿、皮肤温度升高。 痛风患者要多饮水，一般一天保证2000ml摄入量，有条件者可以多喝苏打水，苏打水里面含有碳酸氢钠，碳酸氢钠 可以促进尿酸排泄，同时 要避免高嘌呤饮食，特别是啤酒饮料，肉类，豆制品，海产品，动物内脏等。 急性痛风发作不是首选降尿酸治疗，而是要 尽快终止急性关节炎发作，这是一个误区。可以选择非甾体类消炎药，比如双氯芬酸，吲哚美辛等，肝肾功能正常者可以选择秋水仙碱口服，效果明显，在 非甾体类消炎药和秋水仙碱无效或者有禁忌症的时候可以选择糖皮质激素治疗，也可以外敷硫酸镁，效果也不错。待急性关节炎完全缓解，这里可以查CRP和炎症介质来判断，就可以开始降尿酸治疗了，根据病情及结果可以选择促进排泄药，如苯溴马隆，副作用小；可以用抑制尿酸生成药，如别嘌醇，肾功能不好的可以换非布司他口服。 痛风稳定期很多病人会停药，其实是要根据病情来看的，这是第二个误区 ，长期高尿酸血症患者建议长期口服控制尿酸药，这样可以减少发作，控制疾病并发症。 痛风还是一个跟糖尿病，肥胖，高血压相关的疾病，有可能反复发作，所以我们要管好自己的嘴，迈开自己腿，健康生活，远离疾病。
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文章 尿毒症不可怕
慢性肾衰竭、尿毒症是各种原因的肾脏病引起一种终末期肾病，临床检查主要靠肾小球滤过率(GFR)来判断，GFR下降低于15ml每分钟可以确诊，尿毒症可以引起水电解质酸碱平衡紊乱和各种代谢废物在体内蓄积，引发高钾血症，心衰，尿毒症脑病，尿毒症心包炎，高血压，贫血等等。主要表现为乏力、恶心、呕吐，部分严重患者还会出现咳嗽、胸闷、气短。很多病人谈虎色变，觉得得了尿毒症就要死，其实尿毒症不可怕，只要积极治疗是可以和正常人一样的。 尿毒症病人首先要要有一个好心态，有些病人很消极，得了病每天吃不好，睡不着，失眠，体重下降，透析效果差。其次，饮食治疗也很重要，很多不注意饮食的患者出现各种并发症，需要多次住院，也有些人这不敢吃，那个不敢吃，最后营养不良，透析低血压，不耐受，有文献报道严重营养不良会严重影响透析患者存活率。第三，也是最重要的一点，充分透析，很多病人依从性不好，总问能不能减少透析次数呀，其实透析就像打扫房间，人体代谢废物到了一定时间就必须打扫，不然会影响到整个房间，一般都推介一周三次透析，一月二次血液灌流，二次血液透析滤过，目前技术都很成熟，各大医院和私人透析中心都可以开展血液透析， 当然尿毒症病人还可以选择腹膜透析和换肾，都是可以的。第四，按时吃药，透析只是替代了肾一部分功能，剩下的，需要考药物来补充，比如我们最常见的促红细胞生长素，它是一种 肾脏和肝脏分泌的一种激素样物质，能够促进红细胞生成，目前新出来的口服制剂罗沙司他，是一种 脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF- PHI)，更适合于有炎症或者使用促红细胞生长素效果不佳的患者。第五，定期复查，定期复查很重要，复查的项目每个月都不一样，它可以监测我们的透析效果和各项身体指标，可以为我们调整透析方案和用药作指导。 总之，得了尿毒症不可怕，我们有各种各样办法对付它，希望看到这篇文章的肾友能积极向上，融入社会，活出自我。
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文章 慢性肾脏病，你知道多少？
慢性肾脏病，是各种原因，包括肾病理，血尿，蛋白尿及影像学异常等损害，持续3个月者可考虑慢性肾脏病。随着人民生活条件及环境的改变，越来越多的肾病被发现和确诊，且其患病率和病死率呈现逐年升高趋势。很多患者一检查就诊断为肾衰竭，其实早期发现慢性肾脏病，多数患者可以很好的控制和延缓疾病进展，避免过早进入尿毒症期。 早年国内按血肌酐值来划分，目前统一按肾小球滤过率来划分，慢性肾脏病可以分5期， 1期，GFR>90ml/min/1.73m2， 2期，GFR 60-89ml/min/1.73m2， 3期，GFR 30-59ml/min/1.73m2， 4期，GFR 15-29ml/min/1.73m2， 5期，GFR <15ml/min/1.73m2 有些慢性肾脏病患病很隐秘，对于患者来说，早期发现慢性肾脏病尤为重要，那么慢性肾脏病有哪些早期症状呢？主要概括以下几点： 1.反复腰痛、腰酸、乏力；2.血尿；3.持续泡沫尿不易消退 ；4.夜尿增多或者尿量减少；5.反复眼睑或双下肢浮肿；6.不明原因的血压升高；7.纳差、恶心、呕吐。
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文章 慢性肾脏病，你知道多少（2）
上面我们对慢性肾脏病定义、分期及早期发现做了讲解，那么慢性肾脏病是怎么引起来的呢？慢性肾脏病病因很多，小到我们平常吃的感冒药，大到实体肿瘤骨髓瘤都可以引起，主要归纳为一下几点1、与免疫炎症相关的，也是我国发病最高，也是最常见的，原发性肾小球肾炎， 原发性肾小球肾炎，它是一种由免疫介导的炎症损伤的肾病，病因 至今尚未完全明确。 2、继发性肾病，比如我们常常听说的糖尿病肾病、高血压肾病，目前在各类肾病发病原因中占比逐年升高，值得我们注意，还有一些，比如狼 疮性肾炎、梗阻性肾病、痛风性肾病以及血管炎、骨髓瘤、实体瘤引起的肾病等等。 3、与药物相关的， 比如感冒退烧药双氯酚酸钠及中成药，比如抗病毒药利巴韦林，比如抗生素中的氨基糖甘类如庆大霉素，万古霉素，均是肾毒药物，以及造影剂、甘露醇等也常常可以引起急性肾损伤，而且不少会转变为慢性肾脏病，所以我们要明白，为什么要对症下药，不能 滥服药物，是药三分毒的道理。 4、与遗传相关的部分肾病是有遗传因素参与或者决定的，或者让人有更多的遗传 易感性。 比如常 染色体显性遗传性多囊肾病、 Alport综合征，又称遗传性肾炎、薄 基底膜病、IgA肾病等，随着基因工程发展，越来越多遗传性肾病被发现。
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文章 慢性肾脏病，你知道多少（3）
我们了解了慢性肾脏病定义和病因，那么慢性肾脏病怎么治疗和预防呢？慢性肾脏病从名称上看，它是一种慢性病，慢性病都有它的特点，不可根治，但是及早发现和治疗慢性肾脏病也尤为重要，早期合理治疗慢性肾脏病可以很好的控制病情发展，延长肾存活时间，很好的预防并发症，起着重要作用。 对于 CKD1~2 期患者，我们主要的任务是要及早发现这些患者，完善相关检查，寻找它的病因，针对不同的病因采取不同的治疗措施。如果是慢性肾炎引起的慢性肾脏病，可以根据病情严重程度选择肾穿刺活检来明确其病理类型，根据病检结果选择下一步治疗方案，对于不必要或者不愿意肾穿刺活检的患者，可以给予健康宣教，合理饮食，恰当的内科用药；如果是高血压引起慢性肾脏病，建议动态监测血压，积极管理和控制血压在正常范围，如果没有禁忌症情况下推介使用血管紧张素抑制剂；如果是由糖尿病引起的慢性肾脏病，首当其冲的是要管理和控制好病人的血糖，一般首选对肾影响小的胰岛素制剂，必要情况下可以选择口服降糖药，因为多数口服降糖药或多或少会加重肾负担。 对于 CKD3~4 期患者，这时候患者多数会出现腰痛、腰酸、乏力、食欲减退等症状，部分患者还有贫血，失眠，高钾血症以及水电解质酸碱失衡，这时候我们要特别注意，健康宣教很重要，因为肾就像一个大工厂，它时时刻刻不停的排泄着我们身体里的代谢废物，如果没有合理饮食，只会加重肾负担，让肾衰竭的步伐加快。其次，合理的对症用药也很关键，比如贫血时候，我们需要用上促红细胞生长素；维生素缺乏的时候，我们要及时补充骨化醇；出现酸中毒时，可以适当补充碳酸氢钠；尿素氮高或者营养不良时，可以吃点 a—酮酸片等。 如果您的病情到了 CKD5 期，也就是终末期肾病，通俗的说法叫尿毒症期，这时候，你要调整好心态，合理安排自己的工作、学习和生活，做好长期透析的心理准备，有条件者也可以选择换肾。这时候您需要及时配合医生治疗。相信在不远的将来，随着科学技术的发展，越来越多的好办法被用于治疗肾病，给肾友们带来新的福音。
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文章 肾穿刺活检术前术后要注意什么？
为了明确疾病的病因病理，进一步确诊患者所患的具体病种，这时候我们就需要做肾穿刺活检。 那么做肾穿刺活检术前要注意哪些事项呢？ 1.术前应反复练习吸气和屏气的动作，以便能很好配合医生在穿刺时肾脏能够下移并能固定肾穿点。 2.练习在床上排尿排便，因为肾活检后，病人需卧床24小时，很 多病人躺着就解不出来，很焦虑，这点很重要，一般术前护士都会提前告知。 3.穿刺前半小时应排空膀胱。 术后要注意哪些事项呢？ 1. 术后应绝对卧床6小时，特别是避免活动腰部、臀部和下肢，因为肾脏血管很丰富，早期活动可能加重血尿，严重者可能引起失血性休克。 2.注意 观察尿液颜色，可以将每次尿分别留置矿山水瓶中，以便于对比尿颜色，一旦发现尿液浑浊或变红，应及时向医务人员反应。 3.术后数小时可以逐渐松开腹带，6小时后可以在他人协助下变换体位； 4.如果您一切顺利，没有明显腰痛、血尿，术后24小时，可以下床适度活动 5.术后一周内避免剧烈运动。
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文章 什么是肾穿刺活检？
肾穿刺活检术， 为了更好明确慢性肾脏病的病因和病理类型，进一步确诊患者所患的具体病种，这时候我们就需要根据病人的病情和检查结果选择是否做肾穿刺活检术。基本的过程是病人取俯卧位，腹部 底下垫一个薄枕，以抬高肾脏位置，便于固定和 穿刺肾脏，一般选取右侧，因为右侧肾脏位置比较低，暴露好，不会被肋骨挡住。局部消毒，铺洞巾，侵润麻醉以后，在皮肤上做一个5mm左右大小的切口， 在超声定位下从后背穿刺肾脏，取出长约1厘米左右，宽数㎜左右的肾组织，内可能含有数个到数十个肾小球单元不等，把这块肾组织分别做光镜、电镜、免疫荧光检查，取材的好坏与患者体型、配合好坏、超声定位准确性和医生的临床经验有关，一个好的取材可以清晰地看出肾单元病变所在，确诊肾脏病理表型及肾脏病变严重程度，对于后期确定治疗方案和判断预后起着至关重要作用。 肾穿刺活检是一个有创伤性的检查， 是一个比较常见的操作检查，对于大部分患者是安全可靠的，但是 风险肯定是存在的，最常见的是出血。肾穿刺活检出现镜下血尿的发生率是100%，肉眼血尿的发生率偏少。如果出现淡红色的血尿，只要病人没有明显的腰痛，血压也平稳的情况不用惊慌，可以严密监测病人的生命体征，动态复查血常规、肾脏彩超等， 尿的颜色会慢慢变淡，1数天内血尿会慢慢消失。当然如果肾穿刺后出现明显腰痛、血尿、发烧、进行性贫血、血压波动，要警惕肾感染、肾动静脉瘘、肾血肿扩大、失血性休克等情况。
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文章 高钾食物知多少？
钾是身体中数量较大的物质，主要分布在细胞内，在人体用以维持血液和体液的酸碱平衡，以及维持体内水分平衡与渗透压的稳定。其他的钾则分散储存在于神经组织、红细胞与肌肉中。 人体钾的正常值范围是在3.5-5.5mmol/L，在这之间都是属于正常血钾，如果低于3.5mmol/L以下，就称为低钾血症，可能会出现四肢乏力或者瘫痪以及头晕、头痛等症状，严重出现快速心律失常。如果血钾高于5.5mmol/L，我们称之为高钾血症，高血钾症主要是因为钾的摄入过高或者钾的排泄障碍所导致的。高钾血症可能会出现头晕、乏力、口舌及肢体感觉异常，严重者会引起各种心律失常，抑制心脏跳动，导致心脏骤停。尿毒症患者钾排泄会减少，如果不注意饮食， 进食含钾过高的食物，可能随时会出现高钾血症，危及生命，所以了解含钾高的食物尤为重要。以下是我科高钾食物宣传栏，已供病友参考。 对于没有透析的患者除了注意饮食，也可以应用降钾树脂口服治疗，或静脉应用呋塞米注射液、葡萄糖加胰岛素降钾治疗，若高钾严重，要考虑行急诊血液净化治疗。
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