大青龙汤中为什么要用石膏:让热邪有去路
大青龙汤这个方子是一个非常奇特的,值得反复琢磨的方子。伤寒论第38条写得很清楚,这是一个治疗太阳伤寒证,发热,恶风,身疼痛,不汗出而烦躁,脉浮紧的方子,可这个方子,除了麻黄,桂枝这些发汗解表药物之外,还用了许多人认为只能用于阳明证的石膏。
用了多少?用了如鸡子大,也就是50~60克。
为什么要用石膏?我们将以之为线索,摸索下去,目的是理解伤寒杂病论中一种非常奇妙的治法。
大青龙汤证和麻黄汤证很接近,都是发热,恶寒,头痛,身体各关节疼痛,脉浮紧,只是麻黄汤证是无汗而喘,大青龙汤证是无汗而烦躁。
两者的病机相似,都是寒邪外束,皮部卫气不得循行,皮腠闭塞无汗出,且郁热亢进,但大青龙汤证比麻黄汤证郁热更甚,所以在前证的基础上出现了烦躁。
这时患者肌部、肉部热盛,光用麻黄,桂枝来发汗解表,让热邪随汗退已然不够,于是需要再给热邪开辟另一条通路,就是用石膏,杏仁,来促进肌部,肉部郁热的回流。
第一条路:发汗解表,让热邪随汗去——麻黄+桂枝
第二条路:内泄郁热,让热邪从肌部回流,顺着心下→小肠→膀胱这条路而去——石膏+杏仁
很多人都知道杏仁这个药苦,微温,能降气止咳平喘,亦可润肠通便;但很少有人知道,杏仁这个药,有祛除肌部湿和热的作用。例如“金匮.痰饮咳嗽病脉证并治第十二”第40条即云:水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。
只有理解了这条祛除郁热的通路,我们才可以初步理解大青龙汤的组方含义。不过,这还不够。
大青龙汤的另一面:让湿邪有去路
大青龙汤能用于风寒束表,皮腠闭合,郁热内盛的情况,此时患者脉浮紧,发热恶寒,身体疼痛;可是它还能用于另外一种情况。也就是伤寒论第39条所提示的,脉浮缓,身不疼,但身体有沉重感,但经常有一下子轻松的感觉。
这儿提示了大青龙汤证对应的另外一种病机:肌部、肉部湿热并存。因为有湿邪,所以,脉浮缓,身不疼,但重,这些症状就可以理解了。
“湿”因肌部的水液代谢障碍而生,我们可以将其理解为坏的“津液”,“湿”和“热”是一对矛盾体,湿怕热,所以,当肌部的热亢盛时,湿就会减少,人体会有骤然轻松感,可是很快,由于水液代谢障碍这一根本病因并没有消除,湿会很快复生。
一般来说,如果人体肌表湿热并存,两个矛盾体的作用一抵消,人就不会发生高热,但是会出现身重,疾病缠绵不愈的情况。
这种情形,我们可以将其理解为风水之初起,由于肌表津液代谢障碍,肌表出现了湿热并存的状况,患者开始自觉身重,尚未出现浮肿。
在治疗上,和大青龙汤解郁热的治法是一样的,就是让湿邪有去路,一是发汗,让邪随汗出;二是内泄,让湿邪通过肌部回流→心下→小肠→膀胱这条通道被祛除。
当然,要想让药物发挥最佳的效果,我们必须牢牢记住大青龙汤之间的药物比例和煎法:麻黄六两(去节) 、桂枝二两(去皮)、 甘草二两(炙)、 杏仁四十枚(去皮尖)、生姜三两(切)、大枣十二枚(掰)、石膏如鸡子大(碎)。七味药,用水1800毫升,先煮麻黄,减400毫升,去上沫,内诸药,煮取600毫升,分三次服用。
若简化一下,将石膏按“如鸡子大”为50克,中药一两为15克,杏仁四十枚为10克折算,上面七种药的比例大概是:麻黄9:石膏5:桂枝3:甘草3:生姜3:大枣3:杏仁1。这个比例非常重要,记住它有助于我们理解大青龙汤后续的一系列变化,例如治疗水肿的越婢汤,越婢加术汤。
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