从经典的方剂开始，理解中医怎么治疗水肿（阳水）的

黄继斌

大青龙汤中为什么要用石膏：让热邪有去路

大青龙汤这个方子是一个非常奇特的，值得反复琢磨的方子。伤寒论第38条写得很清楚，这是一个治疗太阳伤寒证，发热，恶风，身疼痛，不汗出而烦躁，脉浮紧的方子，可这个方子，除了麻黄，桂枝这些发汗解表药物之外，还用了许多人认为只能用于阳明证的石膏。

用了多少？用了如鸡子大，也就是50～60克。

为什么要用石膏？我们将以之为线索，摸索下去，目的是理解伤寒杂病论中一种非常奇妙的治法。

大青龙汤证和麻黄汤证很接近，都是发热，恶寒，头痛，身体各关节疼痛，脉浮紧，只是麻黄汤证是无汗而喘，大青龙汤证是无汗而烦躁。

两者的病机相似，都是寒邪外束，皮部卫气不得循行，皮腠闭塞无汗出，且郁热亢进，但大青龙汤证比麻黄汤证郁热更甚，所以在前证的基础上出现了烦躁。

这时患者肌部、肉部热盛，光用麻黄，桂枝来发汗解表，让热邪随汗退已然不够，于是需要再给热邪开辟另一条通路，就是用石膏，杏仁，来促进肌部，肉部郁热的回流。

第一条路：发汗解表，让热邪随汗去——麻黄+桂枝

第二条路：内泄郁热，让热邪从肌部回流，顺着心下→小肠→膀胱这条路而去——石膏+杏仁

很多人都知道杏仁这个药苦，微温，能降气止咳平喘，亦可润肠通便；但很少有人知道，杏仁这个药，有祛除肌部湿和热的作用。例如“金匮.痰饮咳嗽病脉证并治第十二”第40条即云：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。

只有理解了这条祛除郁热的通路，我们才可以初步理解大青龙汤的组方含义。不过，这还不够。

大青龙汤的另一面：让湿邪有去路

大青龙汤能用于风寒束表，皮腠闭合，郁热内盛的情况，此时患者脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛；可是它还能用于另外一种情况。也就是伤寒论第39条所提示的，脉浮缓，身不疼，但身体有沉重感，但经常有一下子轻松的感觉。

这儿提示了大青龙汤证对应的另外一种病机：肌部、肉部湿热并存。因为有湿邪，所以，脉浮缓，身不疼，但重，这些症状就可以理解了。

“湿”因肌部的水液代谢障碍而生，我们可以将其理解为坏的“津液”，“湿”和“热”是一对矛盾体，湿怕热，所以，当肌部的热亢盛时，湿就会减少，人体会有骤然轻松感，可是很快，由于水液代谢障碍这一根本病因并没有消除，湿会很快复生。

一般来说，如果人体肌表湿热并存，两个矛盾体的作用一抵消，人就不会发生高热，但是会出现身重，疾病缠绵不愈的情况。

这种情形，我们可以将其理解为风水之初起，由于肌表津液代谢障碍，肌表出现了湿热并存的状况，患者开始自觉身重，尚未出现浮肿。

在治疗上，和大青龙汤解郁热的治法是一样的，就是让湿邪有去路，一是发汗，让邪随汗出；二是内泄，让湿邪通过肌部回流→心下→小肠→膀胱这条通道被祛除。

当然，要想让药物发挥最佳的效果，我们必须牢牢记住大青龙汤之间的药物比例和煎法：麻黄六两(去节）、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）、杏仁四十枚（去皮尖）、生姜三两（切）、大枣十二枚（掰）、石膏如鸡子大（碎）。七味药，用水1800毫升，先煮麻黄，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，分三次服用。

若简化一下，将石膏按“如鸡子大”为50克，中药一两为15克，杏仁四十枚为10克折算，上面七种药的比例大概是：麻黄9：石膏5：桂枝3：甘草3：生姜3：大枣3：杏仁1。这个比例非常重要，记住它有助于我们理解大青龙汤后续的一系列变化，例如治疗水肿的越婢汤，越婢加术汤。