外伤后X线片检查没有问题,就万事大吉了吗?  

在临床工作中,我们会经常遇到一些四肢外伤的患者,对于疼痛、肿胀、活动受限明显的患者,医生基本都建议患者行X线检查。对于一些明显错位的骨折X线片容易发现,

但是如果X线片没有发现明显的骨折线,那是否就说明没问题了呢?答案是否定的,还需要注意以下问题。

一、隐匿性骨折(occult fractures)

隐匿性骨折也属于骨折的范畴,隐匿性骨折只不过是局部对位对线非常好,多数不存在有错位的情况,轻度凹陷骨折、青枝骨折、裂缝骨折等,或者由于患者体位、拍摄角度的原因,常规X线片不能显示骨折线,一般诊断比较困难,就常容易被漏诊。这是一种假阴性现象。按发病机制结合临床治疗可以分为四种亚型: 疲劳骨折、 衰竭骨折、 隐性创伤骨折、 隐性骨内骨折。患者有没有骨折,在临床治疗方案上,和单纯软组织损伤是完全不同的。比如最常见的踝关节扭伤,若只是外侧副韧带损伤,石膏固定3周即可;但若存在无移位骨折,需石膏固定4~6周。如果活动太多,太剧烈或者是活动的太早,也有可能会影响病人骨折愈合,甚至会引起骨折的地方再次错位的可能性。这期间可以应用一些活血化瘀和促进病人骨折愈合的药物治疗就可以。因此准确判断是否有隐匿性骨折具有重要意义。

 

隐匿性骨折并非一种罕见的骨折类型,它更好发于解剖结构复杂、骨骼重影较多的部位,如胸部、髋部、腕部、足部等处,容易漏诊、误诊。再例如肋骨骨折,肋骨的骨折大部分为不完全性骨折,该类型骨折较隐匿,X线片常不能显示骨折线,比如局部的ct就可以发现。CT 也仅表现为一侧骨皮质断裂、褶皱、凹陷或隆起,甚至仅表现为一侧骨皮质细线样透亮影,与肋骨侧面上的滋养孔不易区分。隐性骨折经过一段时间的治疗后,2周后骨折断端吸收,复查X线片或者CT发现增宽的骨折线。

再例如患有骨质疏松症的老年人,髋部受到低能量外伤后,患者感轻度疼痛,甚至只会感觉到膝部疼痛,无明显屈曲、短缩、外旋畸形,有的可以独自走入诊室。此类患者如果只当做软组织损伤,而不进行患肢制动保护继续负重行走等活动的话,那么非常容易发展成移位骨折。对于有明显压痛、纵向叩击痛的患者,只进行髋关节正侧位X线检查,会有6%左右的漏诊率。故当X线检查未发现骨折但仍怀疑骨折时,为避免治疗不及时很容易延误病情。均应及时应用计算机断层扫描或磁共振检查进行明确诊断。目前MRI是诊断微小骨折和不完全性骨折的“金标准”。

  
 
二、骨挫伤(bonebruise)
 
挫伤是指受伤处比较轻微骨折没有发生明显的裂缝和移位,是一种微观的骨小梁的微骨折,以及损伤区的充血,骨挫伤是一种普通X线检查无法显示的损伤,CT片上呈阴性,只有MRI可以确诊,骨髓以及软骨下骨在核磁共振发生高信号的改变,常能看到形态各异的骨挫伤图像,如地图状、线状等。多发生于膝关节前交叉韧带断裂的伴随伤,也叫对稳症,在核磁上看到骨髓水肿,股骨髁和胫骨平台后方有骨挫伤,低年资医生对骨挫伤的认识度和警惕性往往不够,不及时做出诊断则容易错过最佳治疗时机。

骨挫伤也是一种骨折,一定要重视。也应该按照骨折的治疗原则来处理。卧床休息避免负重最少10-12周,挫伤区的小梁损伤如果休息好,会像骨折一样重新愈合,但如果负重过多,微骨折刚愈合好又负重断裂,导致骨小梁愈合不良,就会导致囊变,它容易导致创伤性关节炎;目前有研究报道它是加速骨性关节炎发生的一个危险因素。

因此,当我们在临床遇到外伤患者的时候,特别对疼痛肿胀活动受限的患者,决不能认为只是简单的软组织损伤,要考虑存在隐匿性骨折和骨挫伤的可能。在X线片没有发现骨折时,建议患者行CT、MRI图像检查,如果患者拒绝行CT或/和MRI图像检查,一定要嘱患者先患肢制动避免负重2周,2周后复诊进行查体及复查X线片,尽量做到全面诊断、合理治疗。以免漏诊、误诊,留下明显的后遗症。

 
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郭应龙·副主任医师
郭应龙副主任医师可处方
山东省医学高等专科学校附属医院脊柱科
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擅长:腰肌劳损、骨质增生、腰间盘突出、腰椎管狭窄、强直性脊柱炎、颈椎病、肩周炎、网球肘、半月板损伤、滑膜炎、软骨炎、肋骨筋膜炎、股骨头坏死、骶髂关节炎、髋关节炎、脊髓炎、跟腱炎、跟骨骨刺、腱鞘囊肿等等。善长治疗脊柱关节、手足显微、四肢骨折、皮瓣修复、骨创伤骨病等从保守、微创到开放性手术阶梯式三维一体治疗!
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以疼痛、肿胀、畸形、活动和功能障碍为主要表现原因为暴力打击、结核病、肿瘤、骨质疏松骨折后要及时就诊,对症康复治疗简介骨折是由创伤或骨骼疾病所致,以骨的完整性和连续性中断为改变的疾病,创伤性骨折由直接暴力、间接暴力、疲劳性骨折等所致。骨折表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍,部分骨折患者还会有休克、发热等全身表现。骨折可进行闭合复位或切开复位,然后予以内固定或外固定治疗,然后在影响固定及骨折恢复的情况下进行功能锻炼和康复治疗,大部分骨折经过积极治疗,预后良好,部分可引发畸形愈合或伴有并发症,严重者会危及生命。症状表现:典型症状是局部疼痛、肿胀和功能障碍,部分骨折患者还会有休克、发热等症状。诊断依据:依据暴力伤害史,结合骨折特有的局部畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感即可诊断为骨折。但如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折及骨盆骨折,需要进行X线平片或CT、MRI检查来确诊。骨折有哪些类型?1.根据骨折处皮肤、黏膜是否完整可分为:闭合性骨折开放性骨折2.根据骨折的程度和形态可分为:横形骨折:骨折线与骨干纵轴接近垂直。斜形骨折:骨折线与骨干纵轴呈一定角度。螺旋形骨折:骨折线呈螺旋状。粉碎性骨折:骨质碎裂成三块以上。青枝骨折:发生在儿童的长骨,受到外力时,骨干变弯,但明显的断裂和移位。嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多见于股骨颈骨折,即骨干的皮质骨嵌插入松质骨内。压缩性骨折:松质骨因外力压缩而变形,多见于脊椎骨的椎体部分。骨骺损伤:骨折线经过骨骺(长骨两端膨大的部分,是儿童出生后骨骼断生长、延长的骨化中心,聚集了软骨细胞),且断面可带有数量等的骨组织。3.根据骨折端稳定程度可分为:稳定性骨折稳定性骨折是否具有传染性?是否常见?本病常见。每人都有可能遭受骨折。是否可以治愈?大部分可治愈。大部分骨折经过积极治疗可顺利愈合,预后良好,部分严重骨折或救治及时,治疗当,可引发畸形愈合或因严重并发症丧命。是否遗传?否是否医保范围?是
郭应龙·副主任医师林华主任医师南京鼓楼医院
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