「难治性」双相障碍背后的玄机 

大约 20%的双相障碍（BD）患者同时满足边缘型人格障碍（BPD）诊断标准。共病 BPD 可增加 BD 患者心境事件发作的次数，并导致 BD 治疗反应不佳，常被判定为所谓的「难治性」病例。

心境不稳、冲动、精神病性症状、睡眠紊乱、自杀威胁等均难以准确鉴别 BD 和 BPD。BD 最强的预测因素是躁狂发作/症状，以及 BD 家族史阳性；自伤行为、人际关系不稳、竭力避免被抛弃、长期空虚感、性虐待史、共病物质滥用则是 BPD 的重要预测因素。

BD 患者在亚临床状态下可出现心境不稳，但如果完全缓解期仍存在心境不稳，提示患者或许需要其他治疗。

病例

患者女，35 岁，25 岁时首次来我院就诊。既往信息来自患者本人及其家人的报告。

患者母亲在妊娠及分娩期间未出现显著并发症。患者母亲表示，患者从小就「很不好带」，不好好睡觉，一不高兴就大发脾气，用头撞地面，大哭大叫，直到撞得青紫。三到五岁期间，患者遭遇了来自家人的一名女性密友的性虐待，当时未被家人发现。除此之外，患者在学校还卷入了霸凌事件。

患者的童年还被焦虑所笼罩，尤其是社交焦虑，以及害怕被抛弃；但事实上，患者从未面临真正的被抛弃的威胁。患者提到，自己害怕孤单一人，没人帮助她。自青春期早期开始，患者还存在低自尊的现象，如感觉自己很丑，不如其他女孩那么优秀，也没人爱。

11 岁时，患者出现悲伤、社交隔离、失眠，以及食欲、精力及注意力的下降，持续超过 2 周，提示首次抑郁发作。患者（及其母亲）均报告称，患者在接近 18 岁时出现心境高涨、精力增加、易激怒、性欲亢进、挥霍无度、睡眠需求减少的症状，提示首次躁狂发作。患者还报告称，当时感觉自己与上帝之间有某种特殊的连结，还有阅读他人心思的能力，提示精神病性症状的存在。尽管患者辍学，其家人仍未带其至精神科就诊，此后上述症状自行缓解。然而在 8 个月后，患者又出现了一次新的抑郁发作。

23 岁整整一年，患者饱受反复出现、不可预料的惊恐发作的困扰，深感痛苦，社会功能严重受损。当时，患者还被诊断为甲状腺功能减退症，但即便接受了专科治疗，患者的焦虑症状仍持续存在。此外，患者的抑郁症状同样反复发作，首次至精神科就诊，被诊断为惊恐障碍及抑郁发作，并接受了氯米帕明治疗。治疗过程中，患者出现了严重的易激怒/恶劣心境及主观思维进程过快。

23 岁至 25 岁期间，患者无数次至精神科就诊；除惊恐障碍外，患者还被诊断为抑郁症、注意缺陷多动障碍（ADHD），最终被诊断为双相障碍（BD）。为治疗 BD，患者首次使用锂盐，此后联用了利培酮，治疗反应欠佳；换用双丙戊酸钠联合拉莫三嗪，出现严重副作用。最终，患者使用奥卡西平 300mg/d。就在这一年，患者被作为难治性 BD 病例转诊至我处。

患者的精神障碍家族史丰富：其父亲及一名兄弟被诊断为单相抑郁；一名姨妈罹患严重抑郁，多次自杀未遂；祖父及一名叔叔为酒精滥用者。并且，其母亲的曾祖父及高祖（great-great-grandfather）也曾因精神疾病被收入院，但具体诊断不详。

详尽回顾病史后，患者被确诊为 BD，奥卡西平加量至 1800mg/d，联用喹硫平 400mg/d，并沿用至今。奥卡西平总体耐受性良好，低剂量时即有效改善了患者的易激怒及思维进程过快，并在加量过程中持续带来治疗获益；喹硫平不仅改善了患者的抑郁心境及失眠，也在患者整体病情的持续好转中发挥了作用。

然而，患者仍继续表现出强烈的情绪不稳，面对任何应激事件时，总是在极短的时间内出现激烈的反应，且并非躁狂、抑郁及混合发作时的典型特征。复诊期间，我们意识到患者的情绪不稳与边缘型人格障碍（BPD）关系更为密切，而非 BD。

虽然心境正常，患者却从 25 岁起开始出现自伤行为，28 岁前已过量服药自杀未遂四次。患者在维持稳定的人际关系方面存在极大的困难，包括与朋友、亲属及男友，且总是害怕被抛弃。有很多次，患者相当确信别人正在审视或议论她，但持续时间很短，且仅发生于应激期间。

此时，患者的症状已不满足 BD 诊断标准，而符合 BPD 诊断标准。在患者首次来诊的 3 年后（28 岁），我们基于 SCID‐II 给出了 BPD 的共病诊断，与患者就这一诊断展开了讨论，开展了心理教育，并提供了恰当的心理治疗，包括家庭治疗，为期 12 周的团体认知行为治疗，以及患者正在接受的每周一次、每次一小时的个体认知行为治疗。很多 BPD 症状较前改善，且未再次发作 BD。针对继发于应激事件的严重情绪不稳，患者有两次被给予奥氮平治疗，最高量 10mg/d，但均很快停用。我们发现，患者并非所谓的「难治性」BD 患者，而是存在诊断及治疗不全面的情况。

目前，患者已经结婚，成为一名自由职业的按摩治疗师。尽管程度较前减轻，但患者仍存在人际关系的不稳定，遵守劳动合同及完成本科学业仍有困难，而空虚感则是患者目前最突出的残留症状。患者仍在接受心理治疗、药物治疗并规律锻炼，并接受精神科随访。

患者的病情变化如下图（横屏查看）：

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讨论

本例患者 23 岁时被诊断为 BD，5 年后被诊断为共病 BPD。当躁狂、抑郁、混合心境发作无法继续解释心境不稳，而其他 BPD 症状在心境正常的背景下也愈发明显时，BPD 诊断也终于浮出水面。事实上，在最终诊断 BPD 前，我们还考虑过快速循环、混合状态、环性心境等诸多可能性，在此不展开讨论。

在我们看来，该患者给我们最重要的启示包括：

1. BD 和 BPD 均可表现为心境症状；当 BD 患者存在心境症状时，诊断 BPD 相当困难。
2. BD 患者在亚临床状态下可出现心境不稳，但如果在完全缓解期仍存在心境不稳，提示患者或许需要其他治疗。

现有文献中，BD 与 BPD 的鉴别诊断存在争议。循证学证据不断涌现，人们的认识不断得到更新，但仍未达成共识。目前知道的是，大约 20%的 BD 患者共病 BPD，每 5 名 BD 患者中就有一人满足 BPD 诊断标准。

鉴于 BD 与 BPD 在临床表现上存在显著的重叠，精神科医师需多加小心。心境不稳与冲动对于两者的鉴别诊断帮助有限，精神病性症状及睡眠紊乱同样如此。相比而言，某些特定的临床症状、病程、家族史及治疗反应可能更有助于两者的鉴别。需要指出的是，上述所有因素均需要以纵向及发展的视角看待。

就症状而言，BD 最重要的预测因素为躁狂发作或躁狂症状，尤其是心境高涨，目标导向行为增加，以及心境症状的周期性。另一方面，BPD 患者则更多地表现为反复自伤，人际关系严重不稳定，自我意象不稳（包括针对自身的严重负性认知及情绪性评价），竭力避免被抛弃，以及长期存在的空虚感。

与 BD 不同，BPD 患者的性虐待史及物质使用障碍情况更为突出。BPD 患者也常出现自杀威胁及自杀未遂，但这些在 BD 患者中也很常见，因此难以用于鉴别。相比于 BPD 患者，BD 患者存在 BD 家族史的比例更高。

治疗方面，BD 对药物治疗反应更佳，应作为一线治疗。心境稳定剂及非典型抗精神病药均可有效治疗 BD。与之相反，BPD 的一线治疗为心理治疗，对药物治疗反应有限。

总而言之，本病例提示，正确诊断 BD 共病 BPD 具有重要意义，有助于改进治疗，更好地管理心境不稳及情绪反应。并且，同时有效处理 BD 及 BPD 也为患者带来了更大程度的自我掌控感——被问及状况如何时，患者的回答是：

「双相障碍这边，已经得到控制了；边缘型人格障碍这边，我一直在控制它。」