伴精神病性症状抑郁，前世今生知多少？

伴有精神病性症状的抑郁障碍（Psychotic Major Depression，简称 PMD）在 ICD-10、DSM-IV-TR 及 DSM-5 中都归类于抑郁障碍，其临床表现主要包括一系列严重的抑郁症状 (包括抑郁性木僵)，同时还包括错觉、幻觉及妄想等精神病性症状。其中妄想体验可以与抑郁心境一致，表现为自罪妄想、虚无妄想等，也可与抑郁心境不一致，表现为被害妄想、物理影响妄想等。

 

全球范围内 PMD 终身患病率估计为 0.4%，接近精神分裂症的终身患病率 0.46%，但许多专家质疑这一数值的可靠性，认为实际患病人数可能要多出一倍。而众多研究则表明，PMD 患者的自伤自杀率及死亡率明显高于精神分裂症及双相情感障碍患者。

 

因此，如何更好地识别 PMD，提高其诊断的稳定性，如何更规范地治疗 PMD，都是有待我们解决的问题。日前，英国伦敦大学国王学院精神病学与心理学研究所的 Margaret Heslin 教授就 PMD 的诊断和治疗进行了总结，文章发表在 2018 年 2 月的 British Journal of Psychiatry 杂志上。

 

PMD 系统回顾之诊断

 

PMD 的低患病率与其低诊断率有密切关系，临床上经常将 PMD 误诊为无精神病性症状的抑郁障碍或其他精神障碍，有研究表明，约 40% 的 PMD 患者被误诊为无精神病性症状的抑郁障碍，35% 的 PMD 患者被误诊为双相情感障碍。

 

PMD 患者自身一般都能够认识到其思维过程存在缺陷，但他们不会轻易将这种不寻常的想法和感觉告知他人（包括亲属和医生），反而会伪装地很好。正是由于患者的刻意隐瞒及精神症状的片断性、非系统性及断续性，导致 PMD 诊断上的困难。

 

除患者自身不暴露外，临床医生对患者症状的理解存在偏差也是很重要的因素。有的医生会把患者的妄想性体验（一般与贫穷、自卑、自责有关）当做抑郁症状的一部分，而未视为精神病性症状加以重视。这种偏差会直接导致诊断错误。

 

PMD 的诊断稳定性较差，广度为 24-100%（精神分裂症为 40%-100%）。有研究认为，PMD 诊断稳定性与年龄有关，随着年龄的增加，PMD 转变为双相情感障碍的可能性增加。正因为 PMD 诊断的不稳定性，导致临床研究开展过程中会存在许多变数，甚至可能由于样本缺乏代表性而直接导致结果失败。

 

如何提高 PMD 的诊断率及诊断稳定性？

 

首先，在采集病史时，医生可以给予患者更多的提示，让患者自己来判断是否存在一些「荒谬的、离奇的」想法，而不是医生为其贴标签。

 

其次，多向患者家属询问患者既往有无「类偏执狂」的表现。

 

最后，尽可能地应用临床心理测量量表筛选 PMD 患者。目前临床上常用的量表一般只能针对 PMD 的一部分症状，如抑郁症状或精神病性症状进行评估。2014 年制定的 PDAS 量表（Psychotic Depression Assessment Scale）是目前唯一一个 PMD 专用的评估工具。

 

PDAS 是基于汉密尔顿抑郁量表（HRSD）和简明精神病评定量表（BPRS）制定的，可用于抑郁障碍患者中 PMD 的筛查，以及 PMD 研究中治疗效果的判断。

 

PMD 系统回顾之治疗

 

很遗憾的是，由于 PMD 的循证学依据较少，至今没有相关的临床治疗指南。目前通用的抑郁障碍临床治疗指南中，对于 PMD 的治疗多以抗抑郁药物为主，同时联合抗精神病药物治疗，但对于治疗药物的选择、药物的最佳剂量及疗程都没有明确的说明。

 

最近的荟萃分析指出，电休克治疗效果优于药物治疗（包括联合用药及单用抗抑郁药或抗精神病药），甚至有的研究结果显示，PMD 患者电休克治疗的总缓解率高达 95%。联合用药（抗抑郁药联合抗精神病药）治疗效果优于单一用药。

 

英国最新的抑郁障碍防治指南中，将抗抑郁药联合抗精神病药的联合用药治疗方案与电休克治疗共同作为一线治疗方案推荐。虽然心理治疗在抑郁障碍的治疗中占有重要的一席之地，但目前大部分指南都认为，心理治疗对 PMD 患者无效。

 

总结与思考

 

PMD 作为精神科领域至今很少被研究的疾病，无论是诊断标准的制定、诊断率及诊断稳定性的提高、临床测量量表的评定与应用，还是治疗方案的选择与比较，都有许多问题等待我们解答。正所谓挑战与机遇并存，由于循证医学证据的不足，PMD 存在很大的研究空间，希望以此文为临床医生提供一些科研思路。