重新认识高血压

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主任医师仲威振
仲威振,主任医师,青岛滨海学院附属医院,内分泌科
自从2017年美国心脏协会(AHA)公布了新的美国高血压指南,重新定义了高血压病的诊断标准,如今历经了快4个年头了,其它相关的高血压国际组织和中国高血压防治相关专家,一直未与AHA达成共识,仍然坚持使用以前的标准,界限划定于140/90mmHg。
 
美国2017AHA指南中,重新定义了高血压病的概念,不再是以前140/90mmHg的高血压标准。而是确认为高血压病诊断标准血压定义为≥130/80mmHg。这显然是对以前认识的一种颠覆,对血压的要求更加严格,按照AHA的这个标准,全球大约将有上千万人群会被纳入高血压病管理。
AHA指南中关于血压的描述如下:
1、血压120-129/<80mmHg为血压升高(Elevated blood pressure)。也就是说超过120mmHg/80mmHg的血压已经不属于正常范围的血压。
2、130-139/80-89mmHg为1级高血压,所以,超过130/80mmHg的血压,已经属于高血压病。而≥140/90mmHg则被界定为2级高血压。
 3、废除了以前关于高血压前期(120-139/80-89mmHg)的定义。

由此可见,人类对血压升高进一步重视,也更注重了早期干预的重要性。在130/80mmHg的时候,甚至在超过120mmHg/80mmHg的时候就开始干预,可以有效预防更多的高血压并发症。一大部分原来不被重视的血压升高人群将被纳入高血压管理,这部分人群将被建议改善生活方式、药物治疗以及定期复查。降低高血压的诊断标准,可以更好的早期干预阻止血压进一步升高,从而更早预防与高血压相关的并发症。

另外,美国AHA还强调了使用经过验证准确的血压测量设备进行家庭血压监测的重要性,并强调给予病人提供医疗服务的人员应当接受适当培训,以防止出现“白大衣高血压”引起血压误判。同时指出家庭血压监测也可以早期识别血压升高,并发现所谓的“隐匿性高血压”,进一步完善了高血压病的防控。

 所谓白大衣高血压,也叫做诊室高血压,指的是在诊室或者在医院测量血压是升高的,但是在家中自己测量时,或者24小时动态血压监测血压都是正常的。这种情况与患者对医院、医生、陌生环境等紧张、恐慌和焦虑有关,并不属于高血压病的范围。

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在药物使用指导方面,指南也给出了很多建议,包括用药时机、起始治疗门槛、降压目标以及药物推荐等,下面简要介绍一下:

1、伴有冠心病和脑卒中者,或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%者,血压≥130/80mmHg,就应考虑开始应用降压药物治疗。

2、没有冠心病和脑卒中,且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<10%,药物治疗的起始门槛是≥140/90mmHg。

3、已确诊的高血压病人,伴有心血管病或10年心血管病危险≥10%,降压目标是130/80mmHg;如果10年心血管病危险<10%时,尽可能的把血压降低到130/80mmHg以下也是合理的。

 4、稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中(非急性期)患者的降压靶目标值全部为130/80mmHg。

 5、推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB(血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂),并没有推荐β受体阻滞剂。

6、关于2级高血压的定义阐述,在这里主要强调如果血压高于目标值20/10mmHg(≥150/90mmHg),应该认识到,许多人需要两种或两种以上的药物来控制血压,如果多种药物可以合并为一种复方制剂,患者的服药依从性可能会更好。

另外,还有一些测量血压的新方法,在SPRINT研究中,受试者采用了诊室自动血压测量方法,就是在诊室僻静的位置放置一台矫正过的自动血压计,患者可以独处在安静的环境,休息后平静的使用自动血压测量工具自测血压,避免了白大衣高血压。 这种测量方法测定数值要比临床普遍使用的汞柱台式血压计测量结果低5-10mmHg。因此,在这里提醒一下,SPRINT研究中所说的血压“120mmHg”与我们平时台式血压计测量的的130mmHg可能是更接近的。

 强调指导患者更多的注意,早上服药前和晚餐前至少测量2次血压,间隔1分钟,取测量值的平均数。

通常有效的降压药物不宜随意更换,如果确实有必要去更换降压药,应该在药物变动2周后,请患者测量1周的血压值(推荐最好至少早晚分别测量),并做好记录,交给医生评判,有利于对药物使用的合理指导。

当然,笔者认为,这个指南新推荐的诊断标准只是旨在重视高血压病的早期管理,并非我们追求的降压目标,关于血压控制仍要遵循个体化治疗方法。

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