胸痹
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王春荣
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王某，女，43 岁
咳嗽、咳痰半月，咳痰不利，汗出，胸痛，烧心，舌质红苔黄腻，脉浮数。
中医诊断：胸痹
西医诊断：胃食管反流
治法:通阳散结，行气去痰
- 黄连 6g，法半夏 30 g，瓜蒌皮 15g，瓜蒌子 15g，薤白 15g，郁金 15g，丝瓜络 15g，延胡索 15g，莪术 15g，鸡矢藤 30 g，隔山撬 30g，胆南星 30g，黄芩 30g，南沙参 30g， 石斛 15g，建曲 30g。
2021.04.02 复诊：胸痛，针刺样疼痛，喷嚏时、吸气时加重，有痰，不易咯出，汗多，无咳嗽，大便不成形，1-2 次/日。前方去鸡屎藤、南沙参、石斛，加枳实 15g，赤芍 30g，桃仁 15g,红花 10g，金荞麦 30g。
医案解读：胸痹疼痛，多为胸阳不振，痰饮内阻；或有心肺气血不利，不通则痛。此患者胸痹由于痰饮内阻，闭阻气机，心肺气血不利所致，故以温阳化饮，行气止痛活血。瓜蒌皮、瓜蒌子行气宽胸，胆南星、法半夏燥湿化痰；薤白通阳散结，郁金、丝瓜络、延胡索行气止痛，莪术行气活血；鸡屎藤、隔山撬、建曲促进脾胃运化，以杜绝痰湿所生；痰湿郁而化热，故用黄连、黄芩清热，南沙参、石斛滋肺胃。二诊去鸡屎藤、南沙参、石斛，加枳实行气散结，赤芍、桃仁、红花活血化瘀，金荞麦清热化痰。
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王春荣
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文章 仲景治湿之法的继承和发展
摘要：湿邪致病范围广泛，涉及人体五脏六腑和各组织器官，以及临床各科许多疾病。《内经》对湿病的论述，在病因、病机、治法、治则上甚是详备却略方药，而仲景创制了一系列治疗湿病的方剂，开湿病辨证论治之先河。历代医家对湿病的发展使得湿病的理论及辨证论治日渐趋于成熟。特别是宋金元时期，医学流派蜂起，各家争鸣，为后世治疗湿病留下了宝贵的理论及临床经验。到了明清随着温病派的湿热理论不断完善及成熟，对于湿邪致病的认识更为系统全面，使治湿之法达到成熟。 关键词：《内经》治湿之法则，仲景治湿，金元四大家，明清温病学派 湿邪致病范围广泛，涉及人体五脏六腑和各组织器官，以及临床各科许多疾病。叶香岩说过：“吾吴湿邪害人最广。”朱丹溪也认为：“六气之中，湿热为病，十居八九。” 湿邪致病[1]最早见于《五十二病方婴儿索痉》" 索痉者，如产时居湿地久" ，认为是妇女在分娩时居处潮湿久，婴儿受湿邪的侵袭，而引起口噪、项强、筋脉挛急、搐搦的疾病。《内经》对湿邪致病有较全面的认识，其中阐述了湿邪的来源、湿病的病机、临床表现，提出了较完备的治疗原则，成为后世治疗湿病的圭臬。例如《素问至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。” “湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。”《内经》对湿病的论述，在病因、病机、治法、治则上甚是详备却略方药，而仲景创制了一系列治疗湿病的方剂，开湿病辨证论治之先河，其治湿之辨证、用药思路对后世影响为深远 。 1 张仲景在继承《内经》的湿邪致病的基础上，在《金匮要略》中首先将湿邪所致的疾病，作为独立的病种讨论，并随证出方。 《金匮要略痉湿暍病脉证治二》中"太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。"后文有"湿家""风湿" 等名，倶是湿病之名。仲景根据湿病的表里、上下、寒热、虚实，而辨证论治。 对于风湿在表宜用汗法，不可过大汗或火攻发汗以除湿邪，"若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出。"如风湿在表予麻杏饮甘汤，寒湿在表予麻黄加术汤，风湿表虚证予防已黄芪汤，风湿表阳虚证予桂枝加附子汤，表里阳气倶虚证予甘草附子汤 对于湿病在里又利水渗湿、通窍宣肺祛湿、清热利湿、健脾渗湿。《金匮要略痉湿暍病脉证治二》："湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。"这利小便不管治疗湿病在里和在表及寒热虚实都可运用，是治湿病的法则。五苓散治疗膀胱气化不利，水湿内停，方中用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，白术健脾助运湿，桂枝通阳化气解肌。《金匮黄疸病篇》在五苓散上加茵陈即茵陈五苓散治疗湿热黄疸，茵陈有清热退黄，五苓散有利水渗湿和内解外之功。猪苓汤证因阳明误下致津液损伤或素体少阴阴虚有热，致脏腑功能失调而水湿内停，后者因肾阴虚不能上济心火，阴虚火旺，最终导致水热互结，以猪苓汤育阴润燥，清热利水。"伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，气则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇，茯苓桂枝白术甘草汤主之。"这条脾气受损，失于健运，而致痰湿内生，浊阴不降，清阳不升，用苓桂术甘汤温阳利湿。真武汤治疗肾阳不足，不能化气行水，水气凌心，温阳化气利湿。甘姜苓术汤治疗寒湿困于腰部的肾着，散寒除腰中寒湿之邪。"湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻则愈。"仲景取此法以刺激鼻粘膜，令其人作嚏通气，水随嚏出，窍通肺宣，其湿必出。【2】 2 后世医家对治湿之法的发展 仲景之后，历代医家对湿病的发展使得湿病的理论及辨证论治日渐趋于成熟。特别是宋金元时期，医学流派蜂起，各家争鸣，为后世治疗湿病留下了宝贵的理论及临床经验。到了明清随着温病派的湿热理论不断完善及成熟，对于湿邪致病的认识更为系统全面，使治湿之法达到成熟。 2.1 朱肱《类证活人书》 不仅继承了《内经》、《难经》及《伤寒杂病论》的治湿理论上，还首次对湿温作定义并阐述。他认为湿温因其人尝伤于湿，因而中暑，湿热相搏而发，脉阳濡而弱，阴小而急。脾属土而主湿，所以湿温之治在于太阴，朱氏立白虎加苍术汤以祛湿清热益气。 2.2 金元四大家 刘完素根据自身所处环境和自己对湿病的体会，提出了湿自热生的观点。张从正剑走偏锋，以汗、吐、下三法治湿，其效虽著，后世医家却多不敢袭用其法。李东垣从脾胃内伤的角度论述了脾胃损伤、中气下陷、内伤酒湿等证，并创见性地提出了"升阳除湿"的治疗方案。朱丹溪认为湿病以 "湿热相火为病甚多"，并认识到湿病的发病不仅有地域特点，还与饮食相关，在治疗上分上、中、下三焦论治。 2.3 明清温病学派 随着温病学派的形成和发展，对于治湿之法的理论日臻成熟，尤其叶天士、薛雪、吴瑭、王孟英为主要代表对湿的邪证治阐述颇具临床意义。叶天士辨治湿病，主张三焦分化，在上焦则开肺气，佐淡渗通膀胱，启上闸，开支河，导水下行，湿滞中焦则用术、朴、姜、半之属以温运，在下焦则以苓、泽、腹皮、滑石等渗泻。叶氏治湿重视肺、脾、肾三脏之气的正常运转，对湿病的诊断重视舌诊。薛生白提出湿邪致病可单独为患，亦可兼挟为害，与暑合则化热，而易动风成痉厥之变；有湿无热，只能蒙蔽清阳，阻于上中下三焦；湿多热少，则蒙上流下；湿热倶多，则下闭而上壅。吴瑭认为偏于暑之热者为暑湿，偏于暑之湿者为湿温，且提出了治湿三禁：禁下、禁汗、禁润。王孟英提倡用药物来净化饮水和空气消毒来预防湿病。【3】 2 小结 自从仲景开启对于湿病的辨证论治之先河，经后代医家不断补充和发展，治湿之法的理论已经不断得到完善，并在临床中经过不断的实践而得到不断运用。巴蜀地区气候属于亚热带季风气候，常年潮湿温暖，加上地势是盘地地形，又食麻辣油腻，易导致体内生湿，湿邪致病常见。通过对历代医家对于湿病的整理和挖掘，以期治湿之法更好运用临床。 参考文献 【1】路志正.中医湿病证治学【M】北京：科学出版社，2010: 3,17 【2】王恒照，刘旺国，王艳，杨蓉，《金匮要略》湿证辨治研讨（J）甘肃中医学院学报，2001,18（4）: 1-3 【3】郑丽，王新佩，《金匮要略》论治"湿病"方证研究（J）北京中医药大学学报，2012,5（4）: 38-45
王春荣
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文章 肥胖与减肥药的认识
肥胖是指机体以脂肪的形成储存过多的能量，使体内的脂肪的增加所造成体重过重。世界卫生组织建议用体质指数来确定。体质指数（BMI）等于体重除以身高平方，中国人正常体重指数（BMI）上限不大于22.6，大于等于24超重，大于28为肥胖。《黄帝内经》有“肺贵人”“肥人”“肥白人”，如《素问通评虚实论》曰：“肥贵人则膏粱之疾”。中医认为肥胖由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头昏乏力，神疲懒言、少动气短等症状的病证。 肥胖分为继发性肥胖和单纯性肥胖两种。继发性肥胖是以某种疾病为原发病的症状性肥胖，此类肥胖仅占肥胖患者的5%以下，多见于内分泌疾病，如皮质醇增多症、甲状腺功能减退症、胰岛细胞瘤、下丘脑性肥胖等，这些疾病通常有激素水平的异常。单纯性肥胖是普通常见的大多数的肥胖，其病因及发病目前还不十分清楚，可能为遗传因素、饮食习惯和行为等多种因素综合作用的结果。 人体的脂肪绝大部分分布在皮下，即所谓的皮下脂肪，皮下脂肪的蓄积可致体形的改变。而皮下脂肪分为浅层脂肪深层脂肪，浅层脂肪含有丰富的血管、淋巴管、汗腺和神经，浅层脂肪对于皮肤的收缩性至关重要，浅层脂肪容易合成、储存和分解。深层脂肪主要功能是储存能量，机体在长期饥饿时提供能量。深层脂肪容易合成但不易分解，这与遗传有关，属于静止脂肪，所以肥胖主要表现深层脂肪层增厚。由于深层脂肪的特性和功能，所以才导致减肥为什么困难，目前流行脂肪抽吸术主要针对深层脂肪而实行的一种技术。 女性皮下脂肪首先沉积在臀部，然后脂肪逐渐向腹部、下腹部、胸部乳房及大腿等部位，形成典型的“臀性肥胖”。青春期女性体内的卵巢功能增强，性激素分泌旺盛，雌激素可促进皮下脂肪的增加。这一时期胃纳好，食欲旺盛，能量摄入过多，体内合成代谢超过分解代谢。所以导致脂肪合成堆积过多，女性则以臀部和大腿皮下脂肪沉积明显。 1 目前西药减肥的概况 对于单纯性肥胖，目前市场的减肥药有两大类，胰脂肪酶抑制剂和作用于中枢神经系统的食欲抑制剂。食欲抑制剂由于可引起神经系统不良反应而被限制使用，胰脂肪酶抑制剂奥利司他通过抑制胰脂肪酶活性，进而抑制食物中脂肪的分解吸收而减肥。但该类药物可导致胃肠道功能紊乱、呼吸道感染、头痛、月经失调、焦虑、易疲劳等,因其会引起脂肪泻，可造成脂溶性维生素缺乏。最近还有报道其可引起肝功能损害。尽管中枢神经系统食欲抑制剂 lorcaserin 和 Qsymia 成为了 FDA 13 年来首次批准的减肥药，但其仍然存在大脑中枢和心血管系统等方面的安全不确定性。中枢兴奋药麻黄碱、茶碱、咖啡因等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗,也可减少食欲，但这几个药容易依赖性。激素类药物(亦称代谢刺激剂)：主要以甲状腺素为代表，它能提高机体的新陈代谢，增加脂肪的分解、消耗，从而减轻体重。但此类药物使用时若超过正常生理剂量，常可对心血管系统产生不利影响。需要在医生指导下，慎重使用。双胍类降血糖药：药理作用为增加肌肉组织的无氧糖酵解，增加葡萄糖的利用并减少其在肠道的吸收从而降低血糖。此类药物在治疗糖尿病时，常引起病人厌食而致体重减轻。利用这一副反应，可用于减肥治疗。双胍类降血糖药对正常人的血糖没有影响。因此，没有糖尿病的肥胖病人同样可以服用。目前减肥药市场的选择屈指可数。如能出现疗效好而不良反应低的减肥药，其市场将会得到显着扩张。 2 中医减肥的概况：中医药减肥不仅取决于减肥过程中体重的下降及塑形的结果，而更重要的是能否解决体重的反弹问题。 中药复方辩证治疗，中医治疗肥胖包括化湿、祛痰、通腑、消导、疏肝利胆、健脾、温阳等八个原则。中医在辨证前提下治疗，结合脉色舌症，把握病机。但是目前市场所谓中药减肥完全脱离中医辨证论治的思想指导，为了利益滥用消导药、泄下剂、利湿药物，此类药物可能短期有效，但其不良反应很多。一些不良商家打着中药无害论进行营销，不仅损害消费者的健康，也给我们中药抹黑。 针灸治疗 针灸减肥是以中医经络辨证治疗为指导原则，通过针刺有关穴位或区部脂肪堆积处，对于人体整体调整的同时，促进局部瘦身。但是此种方法见效慢，对于现在急于快速减肥的女性，往往不能坚持。 还有穴位埋线、推拿治疗、耳穴治疗等也用来治疗肥胖，但是市场却不受欢迎推广，主要由于当代女性的迫切急躁减肥。 正确的减肥方式 现在有些女性通过过度控制饮食，使机体处于饥饿状态或者加强利尿，使体内的水分失去过多，处于失水状态，当治疗停止后，补充机体水分，引起体重反弹。健康减肥没捷径，唯有在合理的饮食基础上加强锻炼。
王春荣
住院医师
安岳县中医医院
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文章 脱发医案
魏某,女,60 岁，2021 年 03 月 05 日初诊：脱发，耳鸣，大便干燥，小便次数多，睡眠差，舌红，苔薄白，脉沉细。 初诊处方：熟地黄 60g，桑椹 15g，川芎 25g，益智仁 30g，墨旱莲 30g，首乌藤 30g，侧柏叶 30g，建曲 30g，山楂 30g，蝉蜕 20g，枸杞子 30g，女贞子 30g，鸡血藤 30g，制首乌 30g，枳壳 15g，肉苁蓉 30g，补骨脂 30g，陈皮 15g，仙鹤草 30g。7 付，两日一剂，每日三次。洗剂：柿蒂 15g，生姜 15g，陈皮 15g，加适量盐。15 付，每日一次。用法：将上三味药熬制成汤剂，加入适量盐水，洗头用。 2021 年 03 月 26 日复诊：服药后脱发症状较前明显改善，耳鸣缓解，睡眠改善，夜尿 2 次，大便正常，舌红，苔薄白，脉沉。 二诊处方：前方加金樱子 30g，桑螵蛸 15g。洗剂：柿蒂 15g，生姜 15g，陈皮 15g，加适量盐。 医案分析：《诸病源候论》云：“血盛则荣于头发，故头发美；血气衰弱，不能荣养，故头发脱落。”中医认为“发为血之余”“肾其华在发”，脱发多与肝肾亏虚，气血不足，不能上荣于发有关。沈其霖教授认为此患者为肝肾亏虚证；治疗上采用补益肝肾、益气养血之法。 熟地黄、制首乌能补肝肾、益精血，古人认为熟地黄能“大补五脏真阴”、“大补血虚不足”，既为治疗血虚证之要药，又为治疗肝肾阴虚之要药； 枸杞子、女贞子、墨旱莲、桑葚均入肝肾经，能滋补肝肾，《本草经疏》言枸杞子为“肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”，《滇南本草》言桑葚为“益肾脏而固精，久服黑发明目”； 发为血之余，川芎、首乌藤、鸡血藤三药均能养血，其中川芎为血中气药，能活血行气，鸡血藤补血活血，首乌藤养血安神，精血充，使发有所养； 加入枳壳、陈皮、建曲、山楂健脾行气以防大剂量滋补药碍脾； 肾其华在发，肉苁蓉、补骨脂、益智仁均能补肾阳，其中肉苁蓉益精血兼润肠通便，补骨脂、益智仁兼能固摄小便； 侧伯叶能生发； 根据沈其霖教授用药经验，加入蝉蜕安神，仙鹤草补虚。在配合外洗，效果显著。 二诊反馈：服药后上述症状明显好转，仍诉夜尿多，2 次/夜，加入金樱子味酸而涩，功专固敛，桑螵蛸甘、咸、平，甘能补益，咸入肾，性手敛，补肾气、缩小便。
王春荣
住院医师
安岳县中医医院
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