张丽萍

作者 | 李晓强

文章首发于 | 李晓强医师公众号

 

薛立斋治一男子，因大怒发热，眉发顿落。盖发属肾而眉属肝，此肝肾素虚，为怒所激，阴火愈盛，销铄精血而然也。用六味丸料加柴胡、山栀、黄柏，数剂渐生，又二十余剂而完。

 

                                                                                                                              ——《续名医类案》

 

解析:

 

1 眉发脱落是什么回事？

 

前面我们已经谈了很多关于脱发的经典医案，今天，我选了一则关于眉发脱落的医案。之所以选择这则医案，有三个原因，其一，眉毛脱落在中西医眼里的不同。现代医学将眉毛脱落基本归于毛发脱落，治疗上也是和毛发、阴毛、体毛等相同处理，而中医对两者却是分别论治；前面虽然已经涉及到了关于眉毛脱落，但都是将其没有明确提出来细加分析，中医文献记载的眉毛脱落多为奇症，治疗上，古代文献也是方法各异；其二、本医案的作者薛立斋是为奇人，他的临床思路值得我们深思。

 

 

引起眉毛脱落的原因众多，这里面主要是说非瘢痕性的眉毛脱落。除去真菌、细菌等病原体以及外伤等因素造成的脱落。眉毛的美学价值高于其他毛发，现代医学基本将它同斑秃、休止期脱发、梅毒性脱发、麻风等放在一起讨论。当然，这可能与现代医学对毛发研究的起步较晚，深度和广度不够有很大关系。而中医由于发展历史源远流长，历代文献卷帙浩繁，当然也记录了很多很有价值的临床第一手资料。通过中医文献来看，眉毛脱落很多时候与其他毛发脱落有很大的不同之处。如文中所言：发属肾而眉属肝。同时，纵观中国古代文献，有着大量的关于眉毛脱落的描述，病因各异，可谓千奇百怪，各医家治疗方法也不径相同。可知，本病病因多样，其中定有很多环节为人所不知，这些细节是需要当代医务工作者深入研究，探其奥妙。

 

此一则医案患者只言一男子，没有说明年纪、胖瘦、生活习惯等，但我们通过后文所说，克大略知晓一二，患者素体肝肾亏虚，可知，其绝非精壮之人，肝肾阴虚，多生阴火，故而其身型当为偏瘦，不会是肥胖之人。至于生活习惯，要么终日思虑过多，要么不节房事，要么焚膏继晷，既如此，我们就可以推测他的年纪，若为少年，多是精心苦读，通宵达旦，日久伤及肝肾；若为中老年，则三者皆有可能，所以，只是这一条“肝肾素虚”，我们很难判断他的年纪，但至少他应该是成年人。

 

大怒之后，眉毛和头发都突然脱落了，依次，我们可以大致判断，此男子所患为斑秃。至于体毛、阴毛、腋毛有无脱落，我们不得而知。这位患者除了眉发脱落之外，还有一个体征就是发热，至于发热多少度，如何表现也不得而知。但薛氏在分析病机时说：“盖肝肾素虚，为怒所激，阴火愈盛，销铄精血而然也。”我们就可以判断，发热多为低热，夜间较重，如《证治汇补·阴虚发热》：“有劳心好色，内伤真阴，阴血既伤，阳气独盛，发热不止，向晚更甚，或饮食如常，头胀时作，脉洪数无力，视其舌大而色赤者，阴虚也。”综合考虑，肝肾阴虚是根本，阴火上越，灼烧精血，精血不足，造成眉发顿落。

 

用六味地黄丸平补肝肾，柴胡和解少阳，疏理气机；山栀清三焦郁火，黄柏专清下焦虚火。至于为何选择栀子，而不用知母，以合知柏地黄丸？还有薛立斋为何被称之为奇人？

 

2 黄柏OR栀子？这是一个问题

 

前文说到薛氏治疗肝肾阴虚之眉发脱落，用六味丸加栀子、黄柏。而不用知母？当然我们知道知柏地黄丸最早见于《医宗金鉴》，而薛氏所处在明朝，自然不知有知柏地黄丸一方。但看了很多薛氏的医案后，发现，他在处理阴虚火旺时，几乎没有用到知母？是不宜用？还是他没有想到？我仔细分析了一下，认为栀子苦寒，可清三焦诸火，如《神农本草经》：“主五内邪气，胃中热气，面赤酒疱齄鼻，白癞赤癞疮疡。”加之栀子入肝经，可清肝经郁火，诚如《本草新编》：“栀子，味苦，气寒，可升可降，阴中阳也，无毒。入于肝、肺。…专泻肝中之火，其余泻火，必借他药引经而后泻之也。”眉属肝，发属肾，栀子清肝，黄柏凉肾，可谓绝佳。而知母味苦质滑，归肺胃肾经，重在清润除热，虽然可以除热，兼以润养阴液，但柴胡、黄柏可取代其解热之职；六味丸可取代其滋润只能。所以绝非首选。

 

此患者为阴虚火旺，而《本草汇言》：“（栀子）吐血衄血，非阳火暴发者忌之。”《得配本草》更是明确：“（栀子）邪在表，虚火上升，二者禁用。”那么就有一个问题，薛氏明明知道此患者为阴虚火旺，为何以清泻实火之栀子清虚火呢？

 

愚以为栀子确定重在清肝胃心实火，心胃之火除，却心烦懊恼之症皆去，如张仲景之栀子豉汤；肝经有热，多为实火，如丹栀逍遥散；加之，肝肾阴虚，多为肾阴虚较重，而肝火不能为肾水相济，才表现出炎上之势，加之患者大怒，激发肝火。所以，这种肝肾阴虚之火，肝经被动与主动两者之实火。也许有人会质疑，说我有意在自圆其说。《本草衍义补遗》：“屈曲下行降火，又能治块中之火。即亡血、亡精液，脏腑无润养，风生虚热，非此物不可去之。”洁古亦云：“（栀子）性寒味苦，气薄味厚，轻清上行，气浮而味降，阳中阴也。其用有四：去心经客热，除烦躁，去上焦虚热，疗风热，是为四也。”这两位说，栀子可以清虚火。那到底怎么回事？

 

依《本草衍义》和张洁古之言，似乎可以直接说明用栀子清虚火，为什么非要绕这么大个弯呢？难道问题真这么简单吗？如果只以此二人之说，那就等于否定了更多地关于栀子清实火的论断。而且临床中我们也明白栀子大苦大寒，治疗痈肿疖疮，但凡阳证，疗效很好。显然，说栀子清虚火是不恰当的。

 

我们再来看看这两位的论断，“亡血、亡精液，脏腑无润养，风生虚热，非此物不可去之。”精血亡失，脏腑不能养，则生风，风从何处来？肝藏血，阴血不足，肝中之血也就丧失殆尽，而肝又为将军之官，气急性刚，同时，肝为木，平时都是靠血濡养以治其性。若失去牵制，则生风生火，此火是虚火？谬矣！俱为实火。所以文中用了一词“虚热”，言辞暧昧，却容易引起种种误读。再看张氏也是如此。可见，栀子清实火，确然如此。

 

栀子“气浮而味降”，因其气浮，可上达肺；沿肝经上攀，达于头面，而味降，可上达后，以扼肝肺火势，中上焦之实火，未有栀子不能清者。故有栀子“可升可降”之说。至于易老云：“轻浮而象肺也，色赤而象火，故能泻肺中之火。”之类，在此不再赘述。

 

说到这，栀子的问题就算告一段落了。

 

那么，为何说薛立斋是位奇人呢？

 

 

3 不得不说的薛立斋

 

说到外科大家薛立斋，相信学习过中医的人，没有不知道的。薛立斋名薛己。他是明代著名医学家，字新甫，号立斋，故称薛立斋，江苏吴县人。世医出身，承继医业，官至太医院使。通内、外、儿、妇等科，尤精外科。著作有《内科摘要》、《外科发挥》、《校注妇人良方》等。

 

说到医术高超，他绝对是令人折服，但同时他也是个很有争议的人，他官至太医院院长，却一生只用那么几个方子，如金匮肾气丸、六味地黄丸、补中益气汤等，后世很多医家颇有非议，甚至痛骂他，认为他只知道补；他留下的医案有三千多，几乎是中医史上最多的，但是这些医案看起来却都一个样，全都是六味、金匮等，包括本医案中也用了六味。那到底他有什么诀窍吗？他真的像人们说的那样只知道这几个方子吗？反观我们，背了那么多古今名方，为何常常连个感冒也治不好？

 

我们首先来看个故事。

 

“锦衣卫杨永兴形体丰厚，走路时气喘吁吁，感觉筋骨酥软疼痛，口渴喜饮冷水，痰多。前医投以疏风，牛黄清心丸，不仅没有疔效，而且更増肢体麻痹。薛立斋诊之，认为虚肿无力，仍气虚，应服补中益气丸；痰多为肾气不纳，应服金匮肾气丸。于是瞩其上午服补中益气丸，下午申时服金匮肾气丸。经服三个月，症状全部消失，而且以后“连生七子，寿逾七旬。”

 

仍然让人大跌眼镜，又以补中益气丸、肾气丸两方将顽疾轻轻松松解决了。可见其临床水平相当高。

 

总之，在看了很多关于薛立斋的著作之后，我认为他是那种天才式的人物，绝非一般刻苦勤奋所能及。治病看似不急不慢，随心所欲，但总能看透病机，药到病除。沈谧《校注妇人良方》的序言中说其“优游容与，俟其自然，不示功，不计程，期在必起。时精绝技，医者不能及。”沈启原在《疬疡机要》的序言中说：“视病不问大小，必以治本为第一义。无急效，无近期，纾徐从容，不劳而病自愈。”

 

我们今天的中医医生，大多临证要么随意处方，但所倚力起沉疴者绝非中医，而是西药，虽对病人说以中药为主，但实则以西药为。要么终日苦思冥想、遍翻方书，但求一方，时常感慨，无方可用！造成这种局面，主要是因为理论基础不好，无法将专科临床与基础理论融会贯通。看书时，药是药，方是方，临证时，病是病，证是证，学内经的不上临床，学伤寒的不读内经，学本草的不读方剂，学方剂的不明药理。如此等等，最后，背得再多的碎片化的方药，临床中也是慌忙一片。薛立斋家学渊博，父亲薛铠就是有名的儿科及外科医生。自己也勤学苦读，在太医院的专业考试中，成绩优异，被破格提拔为吏目。

 

说到处方的使用范围较小，我觉得这根本就不是个问题，古人随证立法处方，本是为了给后人立规矩，开思路。但我们却教条地只识其形而不知其神。这也就是我们背的东西越多，觉得负担越重，临床效果越不如人意的原因了。记得读大学的时候，有幸跟随江西名医皮持衡教授，临床中他也是最多使用六味丸、桂枝汤、四妙勇安汤等方，尤其是六味丸，他使用的游刃有余，所化裁出的方子足有十余种，很多时候，就在原方基础上，但加减一二味，便可扭转病情，效如桴鼓，令人折服。

 

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