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里程碑 FDA批准生物可吸收支架治疗膝下动脉病变 这一批准标志着溶解支架概念的回归,该概念迄今未能在冠状动脉中取得成功。 食品及药物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 已批准依维莫司洗脱生物可吸收支架(Esprit BTK)用于膝下(BTK)腘动脉下疾病患者。 基于LIFE-BTK研究的结果,该溶解支架是FDA批准的首个用于治疗BTK病变的专用装置。在261例慢性肢体缺血患者中,LIFE-BTK研究人员发现,与传统血管成形术相比,支架降低了截肢、血管闭塞、血运重建和再狭窄的风险。 TIPS: LIFE-BTK试验评估了Abbott的Esprit BTK系统,于2023年10月作为一项最新临床试验在第35届经导管心血管治疗(Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, TCT)会议(10月23日至26日,米国旧金山)上提出,并同时发表在《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine) 上。试验结果表明,与目前的护理标准球囊血管成形术相比,Esprit BTK系统可减少疾病进展,并有助于改善医疗结果。 领导LIFE-BTK的医学博士 (纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心,纽约,NY) Sahil Parikh 指出: 该装置的批准在治疗BTK外周动脉疾病患者方面“标志着一个重要的里程碑”。由于以前没有专门的装置用于腘动脉下区域,手术人员经常使用药物洗脱支架,以及动脉粥样硬化切除术/碎石术、药涂球囊和常规血管成形术。 哥伦比亚大学欧文医学中心,纽约 Parikh 表示: 我认为这是外周干预领域的一个重要里程碑。 首先,因为我们现在有了膝下的药物洗脱技术,这是米国第一个批准的技术。其次,我们提出了一个临床试验设计,不仅是成功的,而且证明了临床和生物学的有效性。这是其他试验有望模仿的东西。 据Abbott (公司名) 称,Esprit BTK装置在大约3年内完全溶解,届时希望血管足够坚固,可以自行保持打开状态。 冠状动脉疾病(CAD)中的差异与吸收 Esprit BTK的批准标志着生物吸收技术的一个转折点。在冠状动脉中,同样来自Abbott的生物可吸收血管支架 (bioresorbable vascular scaffold, BVS) 从未成功。2016年,它获得了FDA的批准,并在5年前获得了欧洲CE标志的批准,但在各种试验和荟萃分析中,支架血栓的出现敲响了这项技术在冠状动脉领域的丧钟。它最终于2017年从米国市场撤出,不再在任何地方销售。 当被问及为什么他认为Esprit BTK会成功,而Absorb BVS不会成功时,Parikh指出: Absorb BVS并不是完全失败,但它根本无法与当代支架技术相比。此外,用于冠状动脉疾病患者的ABSORB临床试验的支架类似于第一代支架,如Taxus和Cypher,具有较厚的支架。 这是一款小巧得多的装置。它具有类似的机械性能,类似的药物洗脱性能,但它更像是一个当代金属药物洗脱支架。 此外,冠状动脉和外周血管的抗血栓性不同。虽然膝下病变的参考直径与冠状动脉的直径相差不大,但病变明显更长。 Ramon Varcoe 博士(威尔士亲王医院/新南威尔士大学,兰威克,澳大利亚),与Parikh一起领导LIFE-BTK,他指出: 慢性肢体威胁缺血与缺血性心脏病是一种非常不同的疾病,注意到受影响的胫动脉有很长,严重钙化的斑块,主要影响中膜层。 我们目前唯一批准的工具是(普通球囊血管成形术),专门的药物洗脱支架 (DES)和药涂球囊 (DCB)并没有显示出效果。因此,Esprit BTK的批准是该领域的重大飞跃。 新南威尔士大学,兰威克,澳大利亚 最后,Parikh还指出: 运营者也从冠状动脉领域的随机试验中学到了很多东西,并指出他们主张在使用该装置时采用最佳置入技术。我们已经指出,必须谨慎地进行大小调整,并且在任何情况下都要在高压下进行后扩张。 此外,所有患者均接受12个月的双重抗血小板治疗。 Life-BTK研究人员计划对患者进行至少5年的随访,并将公布更多可用的数据。 LIFE-BTK研究及结果 LIFE-BTK研究设计 LIFE-BTK研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验,旨在评估Esprit™BTK依维莫司洗脱可吸收支架系统与经皮腔内血管成形术(PTA)治疗慢性肢体威胁缺血(CLTI)患者的膝下动脉疾病的安全性和有效性。 在全球50个地点进行前瞻性、随机、多中心试验 261例患者随机分配 (2:1 Esprit™BTK系统vs PTA) Esprit™BTK系统(n=173) PTA (n = 88) 临床随访 LIFE-BTK研究 地点和注册 总入组点:50 | 总随机患者:261 种族、性别和民族分布 性别 种族和民族 AA:非裔米国人| NH:夏威夷原住民| PI:太平洋岛民| NA:北美原住民/美洲印第安人| AN:阿拉斯加原住民 LIFE-BTK研究结果 疗效优于PTA,但不影响安全性 主要疗效终点 1年时保肢与一期通畅性的复合终点 结果由减少的二元再狭窄,完全闭塞和CD-TLR作为复合终点的一部分驱动。 主要安全终点 无重大肢体不良事件(6个月)和围手术期死亡(30天) 满足主要安全终点。 Esprit BTK在长达148mm的病变范围内具有持续较高的残肢保留率和初级通畅率 主要疗效终点 1年时保肢与一期通畅性的复合终点 注:在没有完成预先指定的假设检验以提供p值的情况下,通过病变长度单元进行事后亚组分析。 Esprit™BTK系统 可吸收支架骨架由100%聚L-丙交酯(PLLA)组成,支撑厚度为99µm 由活性药物成分依维莫司和可吸收聚(D,L-丙交酯)(PDLLA)组成的涂层 四个相同质量的铂标记物,两个分别嵌入支架的近端和远端,用作不透X光的标志 输送系统 附: 重要安全信息 Esprit™BTK依维莫司洗脱可吸收支架系统 适应症 Esprit™BTK依维莫司洗脱可吸收支架系统用于改善慢性肢体威胁缺血(CLTI)患者膝下病变的管腔直径,支架总长度可达170 mm,参考血管直径≥2.5 mm,≤4.00 mm。 禁忌症 Esprit™BTK依维莫司洗脱可吸收支架系统禁止用于: 对手术抗凝或手术后抗血小板方案不能耐受(包括过敏或超敏)的患者。 对依维莫司或结构相关化合物过敏或禁忌症或已知对支架成分poly(L-丙交酯),poly(D, L-丙交酯)和铂过敏的患者。 警告 本设备仅供一次性使用。不要重复使用、再加工或再消毒。请在包装上注明产品的“使用期限”。重复使用、再处理或再灭菌可能损害器械和/或输送系统的结构完整性和/或导致器械故障,这可能导致患者受伤、疾病或死亡。重复使用、再处理或再消毒也可能造成器械污染和/或导致患者感染或交叉感染的风险,包括但不限于传染病在患者之间的传播。设备和/或输送系统的污染可能导致病人受伤、生病或死亡。 Esprit™BTK系统旨在作为一个系统运行。支架不应与其他扩张导管一起使用。 Esprit™BTK系统不应与Esprit™BTK支架在同一容器中与其他非依维莫司药物洗脱装置联合使用。 不建议使用这种支架治疗位于任何关节或其他可弯曲部位的病变,如膝或脚踝部的血管。使用Esprit™BTK支架治疗膝下(BTK)的推荐区域是位于踝关节近缘以上≥10cm的膝下动脉。Esprit™BTK支架尚未在推荐的植入位置之外进行使用测试。 该产品不应用于支架植入部位附近有动脉瘤的患者。 Esprit™BTK系统的插入和支架的植入必须在提供高分辨率图像的x线摄影设备的透视观察下进行。 强烈建议定量成像以准确测量和确定合适的血管尺寸(参考血管直径≥2.5 mm)。如果定量成像确定血管尺寸< 2.5 mm,则不植入Esprit™BTK支架。 在支架植入之前,需要对病变进行充分的准备,以确保支架安全地穿过目标病变。不建议治疗有病变阻止血管成形术球囊完全膨胀的患者。 目标病变的治疗需要成功的预扩张,目测残余直径狭窄小于30%;视觉估计< 20%为佳。 确保支架的后扩张不超过允许的极限。 推荐使用该支架系统时,根据护理标准使用适当的抗凝血剂和/或抗血小板治疗。 本品不应用于不可能遵守推荐抗血小板治疗的患者。 明智地选择患者是必要的,因为使用这种装置会带来支架血栓形成、血管并发症和/或出血事件的相关风险。 预防措施 已知对造影剂过敏且医学上无法控制的患者不应进行支架放置。 不建议治疗病变近端或病变内部有过度扭曲的患者。 当需要多种支架时,只能使用Esprit™BTK支架的组合。任何潜在的相互作用与其他药物洗脱或涂层装置尚未评估。 该输送系统仅用于支架的部署,不应用于扩展其他位置。 支架的植入只能由接受过适当培训的医生进行。 与所有基于导管的手术一样,支架放置应在患者可以根据设施方案准备必要干预和/或手术移除设备和血管修复的设施进行。 应使用血管成形术球囊进行预扩张。如果病变表现为轻度钙化,可根据医生的判断使用切割或划痕球囊。 血管预扩张失败可能会影响正常/最佳的支架输送。 植入支架可能导致支架远端和/或近端血管夹层,需要额外的干预。 注:在紧急救助的情况下,可使用适当长度的Esprit™BTK支架对目标病变进行紧急救助治疗。如果没有合适长度的Esprit™BTK支架,医生应使用标准护理。 未膨胀的支架只可缩回到导入鞘内一次。未扩张的支架一旦被拉回引入动脉鞘,就不应该再被引入动脉。 强烈推荐扩张后支架放置最佳。当进行后扩张时,应在高压(> 16 atm)下进行,使用不合规的球囊,球囊大于支架公称直径0.5 mm。 使用适当大小的非药物包覆球囊对病变进行预扩张。当治疗长病变时,先支架病变的远端部分,然后支架病变的近端部分。 确保支架区域覆盖整个病变/夹层部位,支架之间不存在间隙。 患者对药物和聚合物的暴露程度与植入支架的数量直接相关。依维莫司、聚合物和聚合物分解产物的安全性在临床前研究和Esprit™BTK支架的生物相容性评估中进行了评估。 Esprit™BTK支架在先前有近距离治疗目标病变或使用Esprit™BTK支架近距离治疗治疗部位再狭窄的患者中的安全性和有效性尚未确定。血管近距离治疗和Esprit™BTK支架均可改变动脉建模。这两种治疗对动脉重塑的潜在联合影响尚不清楚。 Esprit™BTK系统的安全性和有效性尚未在使用机械动脉粥样硬化切除装置(定向动脉粥样硬化导管,旋转动脉粥样硬化导管)或激光动脉粥样硬化导管的临床试验中得到证实。 由于从支架中洗脱的依维莫司暴露有限,尚未对Esprit™BTK支架进行正式的药物相互作用研究。 依维莫司是Esprit™BTK支架的活性药物成分,是一种免疫抑制剂。因此,应考虑服用其他免疫抑制剂或有免疫抑制风险的患者。 口服依维莫司用于肾移植和晚期肾细胞癌患者与血清胆固醇和甘油三酯水平升高相关,在某些情况下需要治疗。 非临床试验表明,Esprit™BTK支架是有条件的MR。使用Esprit™BTK支架的人可以在以下条件下安全地进行扫描。不遵守这些条件可能会导致受伤 静磁场强度不超过7特斯拉 Esprit™BTK支架不应在MRI环境中迁移。Esprit™BTK支架植入后可立即进行7特斯拉或更低强度的MRI检查。 潜在的不良事件 潜在的不良事件包括但不限于: 对造影剂、麻醉、支架材料(聚L-丙交酯][PLLA]、聚[D, L-丙交酯][PDLLA]、铂或依维莫司)的过敏反应或超敏反应,以及抗凝或抗血小板药物的药物反应 可能需要输血或血管修复的血管通路并发症,包括: 导管部位反应 出血(淤血、渗出、血肿、出血、腹膜后出血) 动静脉瘘,假性动脉瘤,动脉瘤,夹层,穿孔/破裂,撕裂伤 栓塞(空气、组织、斑块、血栓物质或装置) 周边缺血 可能需要额外干预的目标动脉并发症包括: 完全闭合或突然闭合 动静脉瘘,假性动脉瘤,动脉瘤,夹层,穿孔/破裂 栓塞(空气、组织、斑块、血栓物质或装置) 动脉或支架血栓形成 狭窄或再狭窄 血管痉挛 组织脱垂/斑块移位 出血(非通路部位) 额外的手术,如外周动脉搭桥手术或截肢 周围神经损伤,神经病变 筋膜室综合征 组织坏死、坏疽、溃疡及急性肢体缺血 再灌注损伤 新的或加重的疼痛 干预原因 损坏的支架 部分脚手架部署 支架迁移/无意放置支架 其他一般手术风险包括: 心律失常(包括传导障碍、房性和室性心律失常和传导阻滞) 脑卒中/脑血管意外(CVA)和短暂性脑缺血发作(TIA) 静脉血栓栓塞(包括肺栓塞) 恶心和呕吐 低血压/高血压 感染-局部和全身(包括术后) 发热 血细胞疾病,包括肝素诱导的血小板减少症(HIT)和其他凝血功能障碍 死亡 系统器官衰竭: 心脏衰竭 心肺骤停(包括肺水肿) 呼吸衰竭 肾功能衰竭 休克 以下描述的风险包括依维莫司标签/ SmPCs的禁忌症、警告和注意事项部分中提到的预期不良事件和/或在不同适应症口服依维莫司的临床试验中观察到的发生率≥10%。更详细的信息和更少的不良事件,请参阅药物的SmPCs和标签。 腹部疼痛 贫血 血管性水肿(同时使用血管紧张素转换酶抑制剂增加风险) 动脉血栓事件 出血和凝血功能障碍(包括溶血性尿毒症综合征[HUS]、血栓性血小板减少性紫癜[TTP]和血栓性微血管病;同时使用环孢素会增加风险) 便秘 咳嗽 糖尿病 腹泻 呼吸困难 Embryo-fetal毒性 红斑 红皮病 头疼 肝动脉血栓形成 肝脏疾病(包括肝炎和黄疸) 对依维莫司活性物质或其他雷帕霉素衍生物过敏 高血压 感染(细菌、病毒、真菌或原生动物感染,包括机会致病菌感染)。多瘤病毒相关肾病(PVAN)、JC病毒相关进行性多发性白质脑病(PML)、致命感染和败血症在口服依维莫司治疗的患者中有报道。 肾动脉和静脉血栓形成 实验室检查改变(血清肌酐升高、蛋白尿、低钾血症、高钾血症;高血糖、血脂异常,包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症;肝功能检查异常;血红蛋白、淋巴细胞、中性粒细胞和血小板减少) 淋巴瘤和皮肤癌 男性不育 月经不规律 恶心想吐 肾毒性(与环孢素联用) 非传染性肺炎(包括间质性肺病) 口腔溃疡 疼痛 胰腺炎 心包积液 外周水肿 胸腔积液 肺炎 发热 皮疹 肾功能衰竭 上呼吸道感染 尿路感染 静脉血栓栓塞 呕吐 伤口愈合并发症(包括伤口感染和淋巴囊肿) 此时可能还会出现其他无法预见的潜在不良事件。