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米国血管年会:颈动脉支架术高容量手术中心卒中和死亡率越高? ——患者选择可以解释新研究中颈动脉支架植入量与结果之间的“反直觉”关系 太平洋西北地区颈动脉支架置入术相关的高卒中和死亡率可能是由狭窄小于80%的高危患者的选择引起的,减少这一高危人群的支架置入术频率以及更好地遵守指南推荐的医疗管理可以改善该地区的预后。 TIPS: 太平洋西北地区(Pacific Northwest)是指米国西北部地区地区,主要包括阿拉斯加州东南部、华盛顿州、俄勒冈州、爱达荷州、蒙大拿州西部、加利福尼亚州北部和内华达州北部。 这是Rahul Ghosh 6月19日(米国芝加哥时间)在2024年米国血管外科学会 (JVS) 血管年会(VAM;米国芝加哥时间6月19日至22日)血管和血管腔内外科学会(VESS)科学会议上发表的关键结论信息之一。 他介绍了2016年至2022年太平洋西北地区接受经颈动脉重建术(TCAR)和经股颈动脉支架植入术 (TF-CAS) 的无症状颈动脉狭窄患者的回顾性研究结果,该研究是在血管质量倡议(VQI)中进行的。 经股颈动脉支架植入术 (TF-CAS):支架系统进入腹股沟处的动脉; 导丝穿过人体内的大动脉到达颈动脉; 经导丝送入防中风装置; 球囊扩张狭窄的颈动脉段并植入支架保持该处颈动脉的通畅。 经颈动脉血运重建(transcarotid artery revascularisation, TCAR; 在本微信号历史消息中可搜索到详细图文) 这项研究在西雅图的华盛顿大学 (University of Washington) 进行,由资深作者Sara L. Zettervall 博士领导。 华盛顿大学 (University of Washington) 休斯顿德克萨斯农工大学(Texas A&M University in Houston)博士Ghosh(医学博士最后一年医学生)根据这些发现指出: 教育和意识对改善护理至关重要。 通过利用注册数据来分析现实世界的结果,外科医生可以更清楚地了解实践模式如何影响质量,从而能够更明智地决定何时干预无症状患者,特别是那些患有严重合并症的患者。 休斯顿德克萨斯农工大学 Ghosh报告称: 从2016年到2022年,27个中心的1,154名无症状患者在太平洋西北地区接受了颈动脉支架植入,其中77%接受了TCAR,23%接受了TF-CAS。 TCAR和TF-CAS的总体中风/死亡率约为3%,TCAR的中心特定死亡率为0-6%,TF-CAS为0-17%。研究人员还发现,卒中/死亡率较高的中心通常治疗较少的>80%狭窄的患者,以及更多的高危解剖或生理患者。 在Ghosh的演讲之后,Jordan R. Stern医学博士(来自纽约威尔康奈尔医学院 [Weill Cornell Medical College in New York] 的外科副教授)指出: 该研究的另一个发现是,所有卒中/死亡率高于3%的中心在无症状患者的TCAR和TF-CAS数量方面都排在前50%——这表明病例数量和中风风险之间存在某种“违反直觉的关系” (counterintuitive relationship)。 纽约威尔康奈尔医学院 Stern问演讲者: 我们从无数的文献中[...]知道,更高手术容量通常会导致更好的结果;你对此有什么解释? Ghosh承认: 由于这是一项观察性研究,很难得出任何因果关系的结论,或者是否手术容量“影响”了高中风/死亡率。 他补充指出: 当然,患者选择是一件大事。那些中风和死亡率高的中心——你也可以说他们的病人病情更重,所以他们的结果可能更糟。 无论如何,这种联系是存在的,重要的是要获得相关信息,并考虑更仔细地观察这些高风险人群,以及干预是否为他们提供了良好的风险-收益。
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经股颈动脉支架置入与肾病患者的预后更差有关 ——经颈动脉重建术(TCAR)和颈动脉内膜切除术(CEA)都是“合理的”,但经股颈动脉支架置入与肾病患者的预后更差有关 一项检查不同颈动脉重建术结果的研究得出结论: 经颈动脉重建术(TCAR)和颈动脉内膜切除术(CEA)都是严重慢性肾病(CKD)和血液透析患者的“合理选择”,但经股颈动脉支架植入术(TF-CAS)似乎更有可能导致更糟糕的结果。 经颈动脉血运重建(TCAR) 经颈动脉血运重建(Transcarotid artery revascularization, TCAR),是一种新的颈动脉介入治疗方法,将颈动脉切开术与血流逆转相结合(导管技术+血流重建技术),以最大程度地减少栓塞(中风)的可能性,进行颈动脉狭窄病变的治疗。 该术式由米国血管外科专家Enrique Criado教授(MidMichigan Health)和David Chang教授(O'Connor Hospital)共同发明并推广。术中医生从病人的颈部做小切口介入,之后用途中神经保护系统产品接通动脉的血液流动,这实际上是逆转血液从大脑经颈动脉流出,用导管将血液引出身体。接着通过可以收集松散脱落斑块的筛网过滤血液。最后,血液通过病人腿根部的股静脉重新返回病人的身体。 颈动脉内膜切除术(CEA):上面显示了两种手术方式。 经股颈动脉支架植入术 (TF-CAS):支架系统进入腹股沟处的动脉; 导丝穿过人体内的大动脉到达颈动脉; 经导丝送入防中风装置; 球囊扩张狭窄的颈动脉段并植入支架保持该处颈动脉的通畅。 米国马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心 (Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, Massachusetts) 血管外科研究员Elisa Caron医学博士指出: 此外,这些患者中的大多数存活时间足够长,可以从手术提供的中风风险降低中受益。 米国马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心 6月19日上午 (米国芝加哥),在2024年米国血管外科学会 (JVS) 血管年会(VAM)全体会议上 (6月19-22日),Caron报道了一项血管质量倡议(VQI)患者的分析,估计肾小球滤过率(eGFR) <30ml/min/1.73m (2, 上标),或正在进行血液透析,在2016年至2023年期间接受TCAR, CEA或TF-CAS。 Caron代表她的合著者,包括资深作者Marc L. Schermerhorn医学博士,贝斯以色列女执事医疗中心血管和血管内外科主任,介绍了来自13,042名eGFR <30的VQI患者的数据,其中2,355人进行了血液透析。 在有症状和无症状的患者中,发现TCAR和CEA的大多数结果“相当相似”,包括卒中/死亡,两种手术都符合米国血管外科学会 (SVS) 关于围手术期卒中和死亡的指南。 然而,根据分析的主要结果,CEA与中风/死亡/心肌梗死(MI)的几率略高的趋势有关,此外,当独立考虑时,心肌梗死的几率也较高。 Caron指出: 当研究人员专门研究血液透析患者亚组时,类似的趋势也在继续。 谈到总体长期生存率的研究结果,主讲人表示: TCAR和CEA再次相似,在所有无症状患者中,两种方法的生存率均接近80%,仅在血液透析组中,5年生存率略有下降至70%左右。她还指出: 这些趋势在有症状的患者中持续存在,在eGFR <30和血液透析队列中,发生率降至70%左右。 此外,对于那些接受TF-CAS的患者,Caron报告指出: 在统计加权之前,与TCAR和CEA患者相比,这些患者更有可能出现症状,出现中风,并在紧急/急诊情况下接受手术。他们也有更多的基线合并症。 但是,即使在对症状状况及合并症进行加权后,TF-CAS仍然表现不佳,不符合SVS指南。 在无症状和有症状的患者中,与TCAR和CEA相比,卒中、死亡和总体长期生存是TF-CAS产生较差结果的领域。 在Caron的演讲之后,会议主持人Chelsea Dorsey医学博士(伊利诺斯州芝加哥大学医学院 [UChicago Medicine in Illinois] 的外科副教授)评论指出: 这些病人非常脆弱,因此,关于如何接近他们,我们掌握的信息越多越好。 芝加哥大学医学院,米国伊利诺斯州 Dorsey接着问Caron,她觉得这些新数据可能会如何影响人们的临床实践。 Caron回答: 我认为病人的选择将永远发挥重要作用。VQI当然为我们提供了非常精细的数据,但最终,它与坐在你面前的病人不同,我认为这仍然会产生很大的影响。 也就是说,我认为至少对这些病人考虑手术是合理的——我知道有些人对此犹豫不决,所以这至少为是否干预的决定提供了证据。但是,病人的选择仍然是至关重要的。
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