简称：承德医学院附属承德县医院
承德县医院（承德医学院附属承德县医院）是一所集医疗、预防、保健、康复、科研、教学等为一体的综合性二级甲等医院。占地63亩，总建筑面积4.2万多平方米。编制床位499张。现有职工515人，卫生技术人员434人，其中高级职称79人，中级职称121人；硕士研究生7人。设有内、外、妇、儿、眼、急诊等一级科室13个，二级科室24个；医技科室9个。拥有神经外科、微创外科、眼科、消化内科、麻醉科、CT诊断科等6个市级医学重点学科，重症医学科（ICU）为市级重点发展学科,其中，CT诊断科是全市二级医院中，第一个获得市级重点学科的科室。
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谨记肾结石的形成以及危害
2024年04月26日
□ 马天义
肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，严重影响着患者的生活质量。它不仅会导致剧痛，还可能引发一系列严重并发症。了解肾结石的形成原因以及可能带来的危害对于预防和治疗这一疾病十分重要。
一、肾结石的形成
1、尿液成分不平衡：肾结石形成的主要原因之一是尿液中的某些物质浓度过高，如钙、尿酸、草酸等。正常情况下，尿液中的这些物质是可以溶解的，但当它们的浓度超过尿液所能溶解的程度时，就会发生结晶沉积的现象。这些结晶最初往往很小，随着时间的推移逐渐增大并逐渐形成结石。因此，维持尿液中这些物质的平衡是预防肾结石形成的关键之一。
2、尿液pH值异常：尿液的pH值偏高或偏低都会增加结石形成的风险。尿液过酸容易导致尿酸结石的形成，因为尿酸在酸性环境下更不容易溶解。相反，尿液过碱则有利于草酸钙结石的形成，因为草酸钙在碱性环境下更容易沉淀结晶。保持尿液的pH值在适当范围内，有助于预防结石形成。
3.、尿液排泄障碍：当尿液在肾脏内停留时间过长，尿液中的有害物质如钙、尿酸、草酸等就更容易结晶沉积，逐渐形成结石。排尿障碍可能由多种原因引起，如尿路梗阻、尿路感染等。患有排尿问题的患者应积极治疗基础疾病，避免尿液在肾脏内滞留，从而减少结石形成的风险。
二、肾结石的危害
1、肾绞痛：肾绞痛是肾结石最常见的症状之一，其疼痛程度常被描述为“比生产还痛苦”。患者可能会感受到从腰部到腹部的剧烈疼痛，有时疼痛会辐射到大腿或生殖器区域。这种剧痛往往突然发作，患者常常无法找到舒适的姿势，甚至疼痛可持续数分钟到数小时不等。在这种情况下，患者需要立即就医，医生可能会建议适当的镇痛治疗来缓解疼痛，以确保患者的舒适度和安全性。
2、尿路感染：肾结石导致尿液排出受阻，使细菌更容易在尿液中繁殖。这些细菌可以进入尿路，引发感染。尿路感染的症状包括尿频、尿急、尿痛等，严重时还可能出现发热、腰痛等症状。如果尿路感染得不到及时治疗，细菌可能进一步侵入血液，引发败血症等严重并发症，危及患者生命。因此，对于有肾结石的患者，及时治疗和预防尿路感染十分重要。
3、肾功能损害：反复发作的肾结石会导致肾脏组织受损，逐渐影响肾功能。长期以来，结石引起的肾脏组织炎症和损伤可能导致肾小球肾炎、肾间质炎症等疾病，最终影响肾脏的正常功能。严重时，肾功能可能会逐渐减退，发展为慢性肾功能衰竭，这对患者的生命健康构成严重威胁。因此，及时治疗肾结石、规范用药、遵医嘱调整饮食等措施对于减少肾功能损害十分重要。
4、其他并发症：除了肾绞痛、尿路感染和肾功能损害外，肾结石还可能引发其他严重并发症。其中之一是肾积水，即肾脏内积聚过多液体，可能导致肾脏功能进一步受损。此外，肾结石也与肾功能不全相关，当结石导致肾功能受损严重时，可能会出现这种情况。另外，肾结石还可能增加患者患上高血压的风险，因为结石可能导致肾脏功能异常，影响体内水钠平衡，进而引发高血压。
三、预防和治疗
1、多饮水：多饮水可增加尿液产量，稀释尿液中的结石形成物质，减少结石的形成风险。建议每天饮水量应保持在2-3升，尤其是在气候炎热或进行剧烈运动时应增加饮水量，有助于预防肾结石的形成。
2、饮食调节：建议限制高含钙、高含草酸的食物摄入，如奶制品、肉类等，适量摄入富含维生素B6和镁的食物，如全谷类、豆类等。此外，增加水果和蔬菜的摄入，保持膳食均衡，有助于降低结石形成的风险。
3、药物治疗：根据结石成分的不同，可以选择合适的药物治疗。例如，对于尿酸结石，可以使用碱化尿液的药物；对于草酸钙结石，可以使用草酸盐溶解剂。
4、手术治疗：对于较大的结石或无法通过药物治疗的结石，可考虑采取手术治疗措施。
四、结语
肾结石的形成与尿液成分、pH值和排泄障碍密切相关，了解其形成原因有助于预防和治疗肾结石。同时，肾结石严重危害着患者的健康，可能引发肾绞痛、尿路感染、肾功能损害等并发症，严重时甚至威胁生命。因此，及时采取有效措施，预防和治疗肾结石十分关键。
（作者单位：河北省承德县医院）
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1、卧床休息，应使用平稳硬板床；2、避免久坐、久站、弯腰提重物；3、腰背部热敷、外用药膏、悬吊牵引；4、急性期可佩戴腰围保护；5、缓解期可进行腰背肌锻炼：如游泳、俯卧位做小燕飞或仰卧位做铁板桥的动作。 -
食道癌的较早期信号
一、食管内异物感
病人因某一次吃了粗糙的食物而将食管擦伤，类似细小的鱼骨头，或者疑为误将异物吞下而存留在食管内，有类似如米粒或者蔬菜碎片贴附在食管上，吞咽不下，无疼痛，即使不作吞咽动作，也仍有异物存在的感觉。异物感的部位多与食道的病变位置相吻合。
二、咽部干燥感和紧迫感
常感到下咽食物不顺畅，并有轻微疼痛，有点干燥、发紧的感觉。特别是在吞咽干燥或粗糙食物时，这种干燥、发紧的感觉更为明显。另外，这种早期症状的发生与情绪波动有关。脾气暴躁的也会导致气管道发紧，影响食欲，引发食道癌。
三、吞咽梗噎感
在此病的早期阶段，由于病变常表现为局部小范围食管粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅层溃疡和小斑块病变，当食物通过时，就会出现吞咽不适或吞咽不顺的感觉。
如病情再进一步发展，就会出现梗噎感，多半是因为吞服类似烙饼、干模或其他不易彻底嚼碎的食物时才能发现。
四、食物通过缓慢并有停留感
常有食管口变小，食物下咽困难并有停留的感觉。这些症状只出现在下咽食物时，进食之后即行消失，且与食物的性质没有关系，甚至在饮水时也有烧灼的疼痛。
五、胸骨后有闷胀不适感
但这种只能隐约地感到胸部不适，既不能指出不适部位，也难以叙述不舒服的具体情况。
只是感到肚下为烧灼样刺痛，轻重不等，多出现在下咽食物时，食后减轻或消失，也有的为持续性隐痛。
六、胸骨后疼痛感
这种表现在早期食道癌病人中比较多见。常在咽下食物时胸骨后有轻微疼痛，并能感觉得到疼痛的部位。疼痛的性质可为烧灼样痛、针刺样痛、牵拉摩擦样痛。
疼痛的轻重与食物的性质有关，吞咽粗糙、热食或有刺激性的食物时，疼痛比较重；
吞服流质、温热的食物时，疼痛比较轻。咽食物时疼痛，进食后又有所减轻甚至消失。这种症状大多可用药物治疗，暂时获得缓解，但数日或数月后病情又会复发，且反复出现，存在较长时间。
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良好的术后镇痛可以减少患者的心身痛苦，缩短患者的卧床休息时间，帮助患者尽早恢复胃肠功能，减少患者术后并发症，减少住院天数。医学发展到今天，术后镇痛方式多样化，效果显著，有静脉术后镇痛，神经阻滞，椎管内术后镇痛等。
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概述：
腰椎管狭窄的患者，主要表现为下肢感觉以及运动功能障碍。大多数患者首先出现反复腰痛，之后可引起臀部和腿部疼痛。部分患者可因为椎管狭窄压迫马尾神经，导致出现马尾综合征，表现为患者大小便失禁以及鞍区感觉异常。患者还会因为腰椎管狭窄而出现间歇性跛行，具体表现为行走一段路程之后，出现一侧或者双侧下肢麻木疼痛及无力，被迫休息后才可继续行走。
治疗建议：
对于腰椎管狭窄的患者，可选择药物治疗或者手术治疗。药物选择可以服用非甾体类抗炎药，来减轻疼痛症状，比如布洛芬、塞来昔布等。也可以服用神经营养性药物来促进周围神经的恢复，改善神经功能，比如甲钴胺等。或者可配合使用肌肉松弛剂来改善肌肉紧张状态，缓解疼痛，比如乙哌立松以及氯唑沙宗，而对于服用药物无效症状较重的患者，可推荐手术治疗。
日常注意：
腰椎管狭窄患者，应该养成良好的生活以及运动习惯，来改善病情。首先，患者应该加强腰背部肌肉的训练，增强脊柱的内在稳定性，防止因为肌肉萎缩而带来不良后果。其次，患者应该保持良好的站立以及端坐姿势，同一姿势不能保持太久，应该适当进行活动，解除腰背部肌肉疲劳。最后，患者应该合理饮食，保持合理体重，减少脊柱负荷。
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全球范围内，估计2015年慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染率为3.5%（人数达到2.57亿）。在亚洲，乙肝患病率存在地区间的异质性，大多数地区的HBV感染率为中度至高度，亚洲地区不仅乙肝患病率高，乙肝死亡率也较高。
在亚洲地区进行的研究显示，HBV感染是导致肝硬化的主要原因。Ashtari等研究者对2014年以前发表的亚洲肝细胞癌（HCC）研究进行了系统综述，发现全球70%以上的肝癌新发病例是在亚洲诊断的， 慢性乙肝是HCC的主要原因。最近发表的另一项研究也指出，全球肝癌病例中可归因于HBV感染的病例，大部分在亚洲。
亚洲慢性乙肝患病率高的一些可能原因包括：（1）母婴传播率高；（2）高病毒载量孕妇的抗病毒治疗率低；（3）出生时疫苗接种率低。亚洲人群的数据显示，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性和乙肝e抗原（HBeAg）阳性母亲的乙肝母婴传播风险为70-100%，而在HBsAg阳性和HBeAg阴性的母亲中为5-30% 。
慢性乙肝的治疗推荐
目前，有两种主要策略用于慢性HBV感染的治疗。 聚乙二醇干扰素α（PegIFNa）和核苷酸类似物（NAs）。疗效的高差异性和不利的安全性特征限制了PegIFNa的使用，NAs可能是相对PegIFNa的更优选择，以实现安全、持续和有效的抗病毒。
在NAs中，拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（TBV）代表了一类低耐药屏障的药物； 恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（TAF）是一类高耐药屏障的药物。
欧洲肝脏研究协会（EASL）2017年指南推荐 ETV、TDF或TAF作为所有成人慢性乙肝患者首选的一线单药治疗方案。EASL还推荐了以治疗建议：
1. 所有慢性HBV感染者（HBeAg阳性或阴性；HBV DNA > 2000 IU/ml，ALT>正常上限水平和/或至少中度肝脏坏死或纤维化）都应开始使用抗病毒药物治疗。
2. 所有代偿期或失代偿期的肝硬化患者都应开始治疗，无论ALT或HBV DNA水平如何；失代偿期肝硬化患者应使用高耐药屏障的NAs治疗。
3. HBV DNA >20000 IU/ml和ALT > 2倍正常上限的患者，应开始接受HBV抗病毒治疗，无论纤维化程度如何。
4. HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，若ALT持续正常但HBV DNA水平较高，如果年龄超过30岁或可以进行治疗，无论肝脏组织学病变的严重程度如何。
5. HBeAg阳性或阴性的慢性HBV感染患者，有HCC或肝硬化家族史和肝外表现，即使不符合典型的治疗指征，也可以进行治疗。
6. 与HBV相关的肝病患者，以及正在等待肝移植的患者，应使用NA治疗。
7. 建议联合使用HBIG和强效NA来预防肝移植后的乙肝复发；复发风险低的患者可停止使用HBIG，但应持续使用NA进行预防。
替诺福韦艾拉酚胺（TAF）的疗效
RCT研究
在一项研究中，426名HBeAg阴性的慢性乙肝患者被随机分配到TAF（n = 285）或TDF组（n = 141）；另一项研究将873名HBeAg阳性的慢性乙肝患者随机分配到TAF（n = 581）或TDF组（n = 292）。两项研究96周时的汇总分析包括866名服用TAF的患者和432名服用TDF的患者。约1118名患者被纳入双盲扩展阶段的分析，两项研究的双盲扩展阶段中 78%是亚洲人。
在HBeAg阴性或阳性的慢性HBV感染者中， TAF在48、96和144周时均不劣于TDF。预设的亚组分析显示，在这两项研究中，亚洲人和非亚洲人在48周和96周达到主要终点的患者比例没有显著差异。两项研究均显示，在第48、96和144周，TAF和TDF组在HBeAg或HBsAg血清转换方面没有明显差异。
真实世界数据
评估TAF在亚洲人群真实世界中的疗效和安全性的研究很有限。Kaneko等人最近的一项研究比较了TAF（n = 67）与TDF（n = 117）的疗效和安全性，并调查了从TDF转换到TAF治疗的有效性（n = 36）。在治疗的第48周，TAF组相比TDF组，ALT恢复正常的患者比例更高。两组在第48周时HBV DNA和HBsAg的下降程度相当。
最近对42项随机对照试验的系统综述和荟萃分析显示，在HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者群体中，TAF和TDF是所评估的药物中病毒学反应最好的药物， 在促使ALT恢复正常的疗效方面，TAF是最好的药物。
从TDF换为TAF的策略
以上两项RCT研究的开放标签扩展阶段的一年结果显示，病毒抑制效果可维持，TAF治疗144周后ALT的正常化程度明显更高。在TDF转为TAF治疗48周后（即TAF治疗第144周），ALT水平恢复正常的患者比例明显增加。
从TDF转为TAF的12周和24周初步结果显示，TAF治疗的患者的 骨骼和肾脏指标得到改善，这些结果一直持续到开放标签扩展阶段的一年后（即转换治疗48周后或TAF治疗144周后）。使用TAF治疗后，肾小管功能障碍相关标志物有所改善。在转换治疗48周后，骨质流失的所有生物标志物都有显著下降，髋部和脊柱骨密度也有改善。
对TDF双盲扩展组（n = 211）和TDF到TAF转换组（n = 180）在第144周的安全结果进行比较，发现转换组患者的骨骼和肾脏安全指标有明显改善，两组的eGFR中位数变化为-0.9 mL/min和+4.2 mL/min。
这两项研究中亚洲人比例较高，结果表明，在治疗亚洲乙肝患者时， TAF可能成为TDF的替代药物，具有更好的骨骼和肾脏安全性。最近另一项3期随机双盲多中心研究的结果进一步证实了这一点，共有490名接受TDF治疗≥48周的慢性HBV感染患者被随机分配接受TAF 25mg或TDF 300mg。
在接受TAF治疗的243名患者中，80%是亚洲人，在接受TDF治疗的245名患者中，84%是亚洲人。换药48周后，显示TAF的抗病毒疗效不逊于TDF（两组中96%患者的HBV DNA<20 IU/ml）。在接受TAF治疗的患者中，ALT恢复正常的患者数量更多。该研究认为，在慢性乙肝患者中，TAF具有相当的疗效和更好的安全性，可以成为TDF的替代药物。
参考文献：
J Gastroenterol. 2020; 55(9): 811–823.
京东健康互联网医院医学中心
作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。
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鞘膜积液大多一侧出现，患者查体可以看到阴囊内有囊性肿物，慢性无痛性增大，少量积液可以没有症状，当积液量大时，阴囊内可以有胀痛、下坠感和牵拉感。临床上透光试验阳性，做超声可以看到有液性暗区，并且可以区分是哪种类型的鞘膜积液。
鞘膜积液如果积液量少、张力小、积液量不增长的可以观察随诊。婴儿鞘膜积液一般在2岁左右可以吸收，大部分不需要治疗。全身疾病引起鞘膜积液在疾病治愈后会逐渐吸收。
当鞘膜积液量大，有症状时，要进行手术治疗。
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