固安县人民医院

（一）概念

 

肺结节是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。

 

（二）病因

 

肺实性结节中有一部分是肺癌，其他有更多的是良性疾病。从肺结节发生原因上来说，如果是结核、慢性炎、隐球菌等感染性疾病则与相应的微生物感染相关；如果是肺内淋巴结，则可能与肺部曾经炎症相关，也可能仅是反应性增生，无法断定原因；如果是胶原纤维增生，则应该是炎症后的类似疤痕的改变；如果是尘肺，则与职业粉尘吸入有关；如果是良性肿瘤，原因未明；如果是早期肺癌，则可同样套用之前在肺磨玻璃结节个人版指南中的原因：肺肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。我个人的观点是：肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的（点击链接：个人观点（2020.10.4）：说点真话：现在的肺结节为什么这么多？）

 

（三）病理

 

肺实性结节病理相对复杂，因为可以是各种良性以及恶性疾病。良性的因为自己不是病理科医生，无法展开讲解。恶性的则除了下面这张肺腺癌的图表所列的以外，还有肺小细胞癌以及鳞癌、神经内分泌癌等不同的病理类型：

 

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需要注意的是，实性结节若为恶性，我们碰到过不典型增生、原位腺癌、浸润性腺癌，鳞癌、小细胞癌，但没有遇到过微浸润性腺癌的。当然实性结节若是浸润性腺癌，少有贴壁生长型的，多为实体型、乳头型，少部分为微乳头型，也有可能是腺泡型。

 

（四）临床表现

 

肺实性结节若是周围型的，也基本都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的可有胸闷或咳嗽不适去检查发现肺结节，症状也并非一定由于该结节引起。当然如果比较大的肺实性结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。而若恶性程度很高的小细胞癌，伴有转移或者较大的实性结节时则会有相应的症状。但往往缺乏特异性，实际上小于3厘米的肺内结节多数仍是检查发现的。

 

（五）辅助检查

 

对于肺实性结节，亚厘米的常规胸片不容易发现，除非密度甚高，又在肺外围部位。较大的结节可以在胸片检查中发现，但要进一步判断其性质，仍少不了胸部CT检查。

 

1、胸部CT检查：是肺实性结节最主要的检查手段。如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。增强CT对于判断肺实性结节的价值远远大于针对磨玻璃结节，可以确实病灶的血供是否丰富，但若病灶为炎性或结核等，有时有强化也并不能判定为恶性。

 

2、PET-CT：对于肺实性结节有较大的诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，实性病灶若为肺癌，往往说明其有丰富血供，若SUV摄取增高，需要判断恶性可能性大。但从临床来看，也并非十分准确，毕竟结节较小，有时低摄取的也不一定就是良性，高摄取的也不一定就是恶性，尤其亚厘米结节时，准确性更可能受到限制。

 

3、纤维支气管镜检查：因为我们今天所讨论的肺实性结节主要是周围型的，普通气管镜一般也到不了结节所在的位置，意义有限。但若超声引导下的纤维支气管镜等则能取到活检，那有有价值的。

 

4、CT引导下的肺穿刺活检：若结节在5毫米以下，穿刺往往较为困难，而若能在1厘米或以上，位置不要太过靠过肺血管，则穿刺可能能明确诊断。但对于能手术切除的肺结节，穿刺活检个人不太推荐（点击链接：我们爱学习之2015.10.25：肺小结节需要穿刺活检吗？）。

 

5、血液检查肿瘤指标：较大的肺结节可能会存在异常，但肿瘤指标正常绝非排除结节为恶性的理由。

 

6、超低温冷冻肺穿刺活检术：由于采用超低温技术，即使较小的结节也容易准确定位指向病灶，取到活检，但如果是能手术切除的病灶，考虑恶性，则活检非必需；若是因肺功能不佳，是恶性也不手术的，则超低温冷冻活检加消融可以考虑。

 

7、彩超等其他检查：若病灶没有远处转移或胸腔积液等，则对肺实性小结节几乎没什么价值，此处略过。

 

8、针对结核的PPD试验、T-SPOT、痰找抗酸杆菌、结核抗体等；以及针对隐球菌的隐球菌荚膜抗原试验、GM试验、G试验等有一定价值，可以考虑选择性化验检查。

（六）良恶性的判断

 

肺实性结节良恶性的判断要比磨玻璃结节复杂困难的多，而且不取到病理，再怎么细致分析影像仍可能误判。但经过那么多病例的分析，最重要的一点是“微小实性结节绝大多数是良性的！”这也是临床上检查发现比例最高的肺结节。除此之外还有哪些影像特征指向结节容易是良性以及容易是恶性的呢？

 

有以下表现的容易是良性结节：1、结节边缘特别光滑；2、结节小而密度却很高，邻近胸膜却无胸膜牵拉；3、高密度结节边缘模糊；4、密度较高的蜂窝状表现慢性炎可能性大；5、结节非圆形或类圆形，有棱角或长毛刺；6、有卫星灶或钙化。

 

而有以下特征的容易是恶性结节：1、结节有细毛刺征、胸膜凹陷征、分叶征、血管征或导致邻近血管走行方向改变等较为特征性影像表现的；2、结节抗炎治疗后复查增大进展或随访中增大的；3、持续存在而没有钙化灶或钙化点的实性结节；4、形态上有膨胀性，有收缩力、有破坏力的；5、影像上看无论良性的疾病或常见的恶性疾病都靠不上，感觉“四不像”的结节要当心；6、实性乏收缩边缘光整、易伴偏心空洞的孤立性肺结节容易是肺鳞癌；7、影像表现像炎症，但临床无呼吸道症状，炎性指标正常，抗炎治疗后也无好转吸收的。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

陈实功（1555-1636）江苏南通人，明代杰出的外科医学家。他所撰《外科正宗》虽属医学专著，其中却提到了医德方面的内容，即"五戒十要"，不妨一读：

一戒：

凡病家大小贫富人等，请观者便可往之，勿得迟延厌弃，欲往机时不往，不为平易。药金毋论轻重有无，当尽量一例施与，自然阴骘日增，无伤方寸。

二戒：

凡视妇人及孀尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房诊视，倘旁无伴，不可自看。假有不便之患，更宜真诚窥睹，虽对内人不可读，此因闺阃故也。

三戒：

不得出脱病家珠珀珍贵等送病家合药，以虚存假换，如果该用，令彼自制人之。倘服不效，自无疑谤，亦不得称赞彼家特色之好，凡此等非君子也。

四戒：

凡救世者，不可行乐登山，携酒游玩，又不可非时离去家中。凡有抱病至者，必当亲视用意发药，又要依经写出药帖，必不可杜撰药方，受人驳问。

五戒：

凡娼妓及私伙家请看，亦当正已视如良家子女，不可他意见戏，以取不正，视毕便回。贫窘者药金可璧，看回只可与药，不可再去，以希邪淫之报。

一要：

先知儒理，然后方知医理，或内或外，勤读先古明医确论之书，须旦夕手不释卷，一一参明融化机变，印之在心，慧之于目，凡临证时自无差谬矣。

二要：

选买药品，必遵雷公炮炙，药有依方修合者，又有因病随时加减者，汤散宜近备，丸丹须预制，常药愈久愈灵，钱药越陈越异，药不吝珍，终久必济。

三要：

凡乡进同道之士，不可生轻侮傲慢之心，切要谦和谨慎，年尊者恭敬之，有学者帅事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之，如此自无谤怨，信和为贵也。

四要：

治家与治病同，人之不惜元气，斫丧太过，百病生焉，轻则支离身体，重则丧命。治家若固根本而奢华，费用太过，轻则无积，重则贫窘。

五要：

人之受命于天，不可负天之命。凡欲进取，当知彼心顺否，体认天道顺逆，凡顺取，人缘相庆，逆取，子孙不吉。为人何不轻利远害，以防还报之业也？

六要：

里中亲友情，除婚丧疾病庆贺外，其余家务，至于馈送往来之礼，不可求奇好胜。凡飧只可一鱼一菜，一则省费，二则惜禄，谓广求不如俭用。

七要：

贫困之家及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药。再遇贫难者，当量力微赠，方为仁术。不然有药而无伙食者，命亦难保也。

八要：

凡有所畜，随其大小，便当置买产业以为根本，不可收买玩器及不紧物件，浪费钱财。又不可做银会酒会，有妨生意，必当一例禁之，自绝谤怨。

九要：

凡室中所用各样物具，俱要精备齐整，不得临时缺少。又古今前贤书籍，及近时明公新刊医理词说，必寻参看以资学问，此诚为医家之本务也。

十要：

凡奉官衙所请，必要速去，无得怠缓，要诚意恭敬，告明病源，开具方药。病愈之后，不得图求扁礼，亦不得言说民情，至生罪戾。闲不近公，自当守法。