简称：
我院位于西昌市中心城区，原为西昌创伤外科医院，始建于1993年，2006年更名为西昌力平医院。医院净用占地3.7亩，总建筑面积近8000平方米，固定资产8千万元，医疗设备总值2千万元，编制床位106张，开放床位106张。是凉山州内一所集医疗、康复、保健和科研为一体的综合性民营医院，肩负着全市及邻近辖区近100余万人的医疗重任及基层的转诊任务。医院现有在岗职工150人，专业技术人员113人。高级职称8人、中级职称15人，各级医师计30人、各级护士53人、医技科室主管技师2人、主管药师2人，卫生专业技术人员占80%。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、中西医结合科、皮肤科、急诊科、麻醉科、预防保健科等10个临床一级科室，下设有普外科专业、骨科专业、胸外科专业、泌尿外科专业、神经外科专业、烧伤科专业；神经内科、心血管、呼吸、消化内科专业、肾病学专业；产科、妇科专业；小儿消化、小儿呼吸专业；皮肤病、性传播疾病专业；监护室等18个二级科室。医技科室有：药剂科、检验科、血库、放射科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等10个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。
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与未患癌症的急性冠状动脉综合症（ACS）患者相比，患有癌症的ACS患者是一个特别高危的群体。目前美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）的高危患者采取 早期侵入性血管造影诊断的策略，并计划进行血运重建。然而，考虑到较高的出血风险和手术风险，ACS伴癌症患者并没有接受侵入性治疗，也没有像非癌症患者那样接受抗凝和抗血小板治疗。
此外，许多癌症治疗包括化疗和放疗，都会增加ACS的发生风险，最终导致这些患者的死亡率非常高。随着癌症治疗以及与这些恶性肿瘤相关预期寿命的不断提高，越来越多的患者患上冠状动脉疾病，包括ACS。这凸显了更好管理这些复杂患者的重要性。
ACS癌症患者的预后
ACS伴癌症患者的死亡率非常高，一项回顾性分析发现，总体1年生存率为26%。ACS患者结局与转移性疾病、血栓形成和出血并发症相关，某些类型癌症患者也有很多与ACS相同的风险因素，包括肥胖、吸烟、年龄和糖尿病。
还有研究显示，在癌症诊断后的6个月内，新诊断冠心病（CAD）发生率更高，这支持了共同危险因素的理论。一项回顾性研究评估了456名诊断为急性心肌梗死的癌症患者的结局。结果显示，接受阿司匹林的患者死亡风险降低了23%，使用β阻断剂的患者死亡风险降低了36%，接受阿司匹林和β-阻断剂的患者人数分别为46.3%和48.5%。导管植入为基础的血运重建并未影响死亡风险，但只有2.8%的NSTEMI和5.7%的STEMI患者接受了血管重建。这项研究表明，心肌梗死伴癌症患者的治疗不足，这类患者可以从阿司匹林和β-阻断剂治疗中受益。
最近，一个多中心注册登记研究发现，在ACS患者中，与非癌症患者相比，合并癌症的患者的1年死亡和再次梗死的复合终点发生率更高。重要的是， 癌症患者确实可以从β-阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物和双重抗血小板治疗中获益。
癌症患者的冠状动脉造影建议
癌症患者常被排除在与抗血小板治疗、抗凝治疗和ACS侵入性治疗相关的随机临床试验之外，主要原因是 贫血和血小板减少。癌症患者中与PCI有关的出血风险，大部分源于血小板减少，这可能与恶性肿瘤本身或与治疗有关。然而，这种获得性血小板减少相关的出血风险，与使用抗血小板、糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂、肝素或溶栓治疗药物所致的出血风险不同。
事实上，存在矛盾的是，癌症患者的血小板减少还与血栓形成风险增加相关，对于那些血小板小于100 k/uL的患者，癌症患者使用阿司匹林治疗可显著改善ACS后7天生存率。荷兰支架血栓注册研究的数据显示，在所有病例中，活 动性恶性肿瘤与支架血栓的高发生率有关，在因稳定型心绞痛而进行PCI治疗的患者中风险更大。因此，需要谨慎选择患者，以帮助指导ACS癌症患者的侵入性策略。
2014年AHA/ACC非ST段抬高ACS患者管理指南指出，在ACS合并癌症的患者中，血运重建的风险和合并症可能超过血运重建的益处。由于癌症合并ACS患者的高死亡率以及缺乏随机临床试验数据，心血管血管造影和介入学会（SCAI）就这一人群的冠状动脉介入建议发表了共识声明。对于 血小板<50,000/mL的患者，可以用较低剂量（30-50U/kg）的肝素进行治疗。对于双重抗血小板的使用，如果血小板大于30,000/mL，可以考虑使用 氯吡格雷。
当 血小板<50,000/mL时，不应使用替格瑞洛、普拉格雷和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。对于大多数 血小板>10,000/mL的患者，可以安全地给予81mg阿司匹林。不建议在进行心导管手术前输注血小板，除非血小板计数<20000/mL，并伴有高热、白细胞增多、血小板快速下降或存在其他凝血病的患者。
对于 血小板计数<20,000/mL且正在接受膀胱、妇科或结直肠肿瘤、黑色素瘤治疗的患者，应考虑在导管手术前输注血小板。在进行心导管检查时，如果可能的话，应使用超声引导、微针穿刺针和桡动脉通路，以减少出血风险。
对于ACS伴癌症预后不佳的患者（估计生存期<12个月），由于1年死亡率极高，应对STEMI和NSTEMI患者提供PCI治疗。由于半衰期较短，在PCI过程中，比伐卢定可能是替代肝素的首选。稳定型心绞痛患者应最大限度地进行药物优化，对于持续难治性心绞痛患者，可以考虑PCI治疗，可以作为一种缓和的选择。在这些患者中，可以在导管检查时利用分数流量储备（FFR）或瞬时无波比（iFR），以确保对具有模式意义的病变进行干预。
对于多血管疾病、预期寿命大于12个月、可治愈的恶性肿瘤、血小板大于50,000/ml的手术候选者，冠状动脉搭桥手术可能是合理的。如果需要进行癌症相关手术的患者需要进行PCI手术，可以考虑采用球囊血管成形术或新一代药物洗脱支架，以将需要DAPT的时间长度分别减少到2-4周。
有研究者建议在患有ACS的癌症患者中使用 心肌梗死溶栓治疗（TIMI）风险评分，如果TIMI评分小于3分，进行一些药物治疗（阿司匹林、β-受体阻滞剂、他汀类药物、缺血评估）是合理的。在TIMI评分大于或等于3分的患者中，则建议进行冠状动脉造影，并计划进行血运重建。
总结
ACS伴癌症患者的最佳治疗方法目前还不清楚，也会因为合并症不同而产生差异。但根据目前可用的回顾性数据，许多伴有ACS的癌症患者目前治疗不足，可能会从阿司匹林中获益（血小板大于10,000/mL），氯吡格雷（如果血小板大于30,000/mL）、β-受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI或ARB。伴有STEMI、NSTEMI、UA的所有癌症患者都应考虑进行侵入性治疗，除非有绝对的禁忌症。
参考文献：
Curr Cardiol Rep. 2020;22(12):159.
京东健康互联网医院医学中心
作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
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特别感谢
该科普文章医学专业性内容部分由上海交通大学医学院附属仁济医院 骨关节外科 岳冰（主任医师）提供/审核
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全球范围内，三分之一的女性死亡原因是缺血性心脏病(IHD)。虽然育龄女性IHD的患病率较低，但就目前的趋势而言，如孕妇年龄增加，孕妇糖尿病、肥胖和高血压患病率增加，可能导致了这类群体中冠状动脉疾病的患病率增加。此外，有研究证实，怀孕本身就会比同龄非怀孕女性的急性心肌梗死(AMI)风险更高。心脏病是孕产妇死亡的主要原因，IHD占心脏病病因的五分之一以上。
妊娠期心肌梗死的患病率
据报道， 妊娠期心肌梗死的发病率为6.2/10万妊娠。动脉粥样硬化仍然是妊娠期AMI的最主要原因，其他原因也比非妊娠人群更为常见。孕妇AMI的各种病因患病率如下：冠状动脉粥样硬化伴或不伴冠状动脉内血栓(27%–40%)、自发性冠状动脉夹层 (SCAD，27%–43%)、冠状动脉内血栓不伴动脉粥样硬化(8%–17%)，冠状动脉痉挛 (2%)。
对2006-2011年间150例AMI患者的类型和时间进行分析发现，大多数患者表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI，75%)，其余患者表现为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。大多数事件发生在妊娠晚期(STEMI，25%；NSTEMI，32%)或产后(STEMI，45%；NSTEMI，55%)。梗死累及左室前壁(69%)、下壁(27%)、侧壁(4%)。
冠状动脉疾病的药物治疗和孕期安全性
大多数用于IHD的药物，不管是治疗AMI或用于心血管疾病的二级预防，可以在怀孕和哺乳期间继续使用，但有一些药物例外。如果有致畸性或其他对胎儿有害的影响，建议停止该药物。此外，可能需要调整药物剂量，因为妊娠期间的血流动力学变化会影响药代动力学。 他汀类药物在孕期和哺乳期禁用，但是这些女性在孕期和产后停药，发生AMI的风险可能会增加。
使用冠状动脉造影的注意事项
对于急性斑块破裂导致的STEMI，建议通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入及时进行冠状动脉再灌注。基于妊娠期间事件发生的时间以及出血风险，选择药物洗脱支架(DES)还是裸金属支架(BMS)。DES再狭窄的风险较低；然而，与BMS相比，会需要更长时间的抗血小板药物治疗(12个月vs 1个月)。考虑到BMS可缩短抗凝治疗时间，BMS可能是有优势的，尤其是在分娩期间。
血管造影是妊娠期IHD诊断的金标准。然而，只有60%的AMI女性接受了冠状动脉造影，部分原因是担心会对胎儿产生危险。目前可接受的妊娠期辐射累积剂量为50mGy，一个重要影响因素是妊娠所处时期。在妊娠的头2周，无论辐射剂量多大，都可能导致自发流产。妊娠第3周到第8周，出生缺陷、流产或生长迟缓的风险较低，除非辐射量超过200 mSv。妊娠8至15周，对中枢神经系统(CNS)的风险较高，包括小头畸形和其他CNS畸形，辐射阈值为300 mSv。
重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓
在无法进行PCI的情况下，必要时可考虑使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。以前人们认为妊娠期间应禁止溶栓，但新数据表明，妊娠期使用TPA的风险并不高于非妊娠女性。要注意的是，在冠状动脉夹层所致心肌梗死患者中，溶栓可能会加重出血和夹层。
妊娠期自发性冠状动脉夹层
普通人群中，自发性冠状动脉夹层(SCAD)并不是AMI的常见病因； 但妊娠期AMI中 ，SCAD可占到27%-43%。SCAD的典型表现与AMI相似，伴有胸痛、呼吸困难和出汗。SCAD诊断通常比较困难，因为典型患者通常是年轻人，没有其他可识别的心血管危险因素。
基于研究的发现，对于患有纤维肌发育不良(25%–86%)、处于妊娠期(2%–8%)、有结缔组织疾病(1.2%–3%)、全身炎症(<1%–8.9%)、服用外源性激素(10.7%–12.6%)和诱发应激事件的患者，应怀疑SCAD的可能性。超过50%的患者会报告有促发因素，包括分娩、服用外源性激素、高强度运动。妊娠期SCAD的潜在机制尚不完全清楚，可能是妊娠期间动脉壁激素减弱时血液动力学压力增加的结果。
自发性冠状动脉夹层最初的临床表现为心源性休克(2%-5%)、STEMI(26%-87%)、室性心律失常或心源性猝死(3%-11%)。在一项包括168名患者的队列研究中，所有患者都出现了肌钙蛋白I水平升高。患者的左心室射血分数通常保持不变，但超声心动图或早期血管造影可发现左心室壁运动异常。
任何动脉都可能受到影响， 左前降支最常见，可占到32%-46%。与非孕期SCAD的管理类似，建议大多数孕妇采用 保守治疗并住院监测。在一项包括131例SCAD病例的观察性研究中，自发性愈合率为88.5%，35天后，所有患者的血管造影均观察到愈合。在需要做血管造影的病例中，需要注意球囊膨胀或支架扩张所产生的径向力可能导致夹层；在PCI前对SCAD提高警惕是有必要的。
在对孕期自发性冠状动脉夹层 (P-SCAD)与非孕期自发性冠状动脉夹层 (NP-SCAD)的比较中，P-SCAD更多表现为急症，包括STEMI (57% vs 36%)，左主血管或多血管SCAD (24% vs 5%)，以及左心室功能≤35% (26% vs 10%)。
P-SCAD最常发生在产后第一个月。在2000-2015年进行的一项荟萃分析中，有超过120例发生了妊娠期SCAD，超过87名患者（72.5%）发生在产后第3天至第210天之间。与NP-SCAD相比，P-SCAD患者伴有纤维肌发育不良和冠状动脉外血管异常的可能性更小。
临床诊疗建议
1. 已有IHD的女性应在怀孕前接受全面的心脏评估。
2. 现有的工具如CARPREG Ⅰ、CARPREG Ⅱ、ZAHARA和改良WHO分类，通常可用于先天性心脏病、瓣膜病和心肌病的评估，但在IHD女性的风险评估中作用有限。
3. 从现有趋势来看，如孕妇年龄偏大、合并症患病率增加，可能导致妊娠期IHD的发病率增加。
4. 识别和治疗妊娠期间自发性冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛非常重要，因为其临床表现可能不典型。
5. 大多数用于IHD或心血管疾病二级预防的药物可以在怀孕期间继续使用，但某些药物除外。
参考文献：
Cardiol Clin. 2021;39(1):91-108.京东健康互联网医院医学中心
作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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只要是近视，其表现都是视力下降，普通人很难分辨的。除了带孩子去正规机构，通过视力、眼位、眼底检查或散瞳验光来判断外，对家长们来说，最好的方法是加强平时对孩子日常行为习惯的观察和重视。通过观察，我们总结出假性近视初期的几种行为习惯，家长们可以对照看看：
经常揉眼睛、拉扯眼角、皱眉，眨眼频繁
看物体时经常斜视，喜欢歪着头、眯着眼
看东西时眼睛贴得很近，经常看错人或事物
总是抱怨室内光线暗、黑板反光
如果您的孩子出现了这些情况，一定要尽早去专业机构检查，并配合治疗和矫正。早发现，早治疗，才能更好的避免真性近视的发生。
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1. 糖尿病患者与一般人群对宏量营养素的需求是否不同?
答：对于所有人群或具有糖尿病风险者来说，来自于碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量并没有理想的比例；因此，宏量营养素的分配应当基于对当前饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化评估。不论热量来自于何种比例宏量营养素，总热量都应该适当以达到体重管理目标。此外，个体化的宏量营养素组成取决于个人情况，包括代谢目标 （血糖、血脂等）、体力活动、食物偏好和可及性。2. 糖尿病患者对碳水化合物的需求如何？答：含有碳水化合物的食物中，富含膳食纤维、维生素、矿物质和低添加糖/脂肪/钠是理想选择。人体所需的最佳碳水化合物摄入量尚未明确。3. 糖尿病患者中膳食纤维需求量是多少？答：糖尿病患者应当摄入至少为美国饮食指南（DGA）2015～2020 的膳食纤维推荐量 (最少 14 g/1000 千卡)，至少一半的谷类食物为全谷类。其他膳食纤维的来源包括非淀粉类蔬菜、牛油果、水果、浆果以及豆类如大豆、豌豆和扁豆。一些研究显示，每天摄入超过 50 克膳食纤维可使得糖化血红蛋白适度降低 0.2%～0.3%。但过多的膳食纤维摄入量可能会导致胃肠胀气、腹胀和腹泻。与膳食纤维补充剂相比，鼓励通过富含膳食纤维的天然食物来达到推荐摄入量，可同时补充微量营养素和植物素等。4. 使用血糖生成指数（GI）和血糖负荷（GL）管理饮食对血糖有影响吗?答：GI 是预测餐后血糖的重要指标，可以预测餐后血糖峰值水平、最大血糖波动和血糖反应曲线属性。对糖尿病患者和糖尿病风险人群关于 GI 和 GL 的两项系统综述结果显示，两者并未对糖化血红蛋白产生显著影响，对空腹血糖的影响不一致。此外，不同研究对低/高 GI 食物的定义不同，导致临床中如何应用 GI 和 GL 无法确定。5. 糖尿病患者的蛋白质总需求量为多少?
答：目前对无肾脏病变的糖尿病或糖尿病前期患者摄入不同量蛋白质影响的研究很少。
一些研究对比不同蛋白质摄入量对糖尿病相关结局并无差异。一项为期 12 周的研究比较了热量来自于蛋白质比例为 30% 和 15% 的情况，结果显示 30% 组在体重、空腹血糖和胰岛素用量均得到改善。
一项 Meta 分析汇总了至 2013 年为期 4～24 周的研究，高蛋白饮食计划 （占总能量的 25%～32% vs. 15%～20%），可更多减轻 2 kg 体重，更多降低 0.5% 糖化血红蛋白，空腹血糖、血脂、血压等无显著差异。
6. 糖尿病患者饮食中脂肪和胆固醇的摄入量为多少?
答：美国国家医学院（NAM）为成人饮食中总脂肪摄入量定义了一个可接受的宏量营养素分配原则，即占总热量摄入的 20% 至 35%。
然而，与低脂饮食相比，以总脂肪含量较高的食物替代某些含碳水化合物食物在血糖和某些心血管疾病风险因素方面 （高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）有更大改善。
饮食计划中脂肪的种类或质量可能会影响心血管疾病结局，而不只与总脂肪摄入量相关。应尽可能减少含有合成反式脂肪的食物。反刍动物的反式脂肪是存在于肉类和乳制品中的天然物质，不需要清除，因其含量很少。
机体可产生足够的胆固醇来满足生理需求和结构功能，因此不需要通过食物摄入胆固醇。
虽然 DGA 的结论认为，现有证据不支持限制一般人群饮食中的胆固醇摄入量，对其他人群如糖尿病患者的准确推荐并不清晰。
胆固醇摄入量与血胆固醇水平相关，但与心血管事件无关。对于糖尿病患者饮食中胆固醇、血胆固醇和心血管疾病事件之间的关系，还需要更多研究来明确。
7. 脂肪在预防 2 型糖尿病中起什么作用?
答：大型流行病学研究发现，摄入多不饱和脂肪酸与 2 型糖尿病风险呈负相关。
研究显示，糖尿病前期患者补充 Omega-3 脂肪酸除在甘油三酯外仍有其他一些获益；补充二十碳五烯酸 (EPA) 可改善餐后甘油三酯、血糖、胰岛素分泌能力和内皮功能，在他汀药物治疗基础上补充 EPA 可降低复合心血管疾病结局和心血管疾病相关死亡率。
地中海饮食模式 （补充特级初榨橄榄油或坚果） 可降低基线心血管风险较高非糖尿病人群中发生 2 型糖尿病的风险。研究发现，摄入来自于特定食物，如乳制品、椰子油和棕榈仁油中的饱和脂肪与糖尿病风险呈负相关。
饮食模式
8. 糖尿病前期管理、预防 2 型糖尿病特异性饮食模式有哪些？
答：地中海饮食、低脂饮食、低碳水化合物饮食的研究证据最为充分。
PREDIMED（地中海饮食预防医学研究）是一项大型 RCT 研究，结果显示地中海饮食相对于低脂饮食在预防 2 型糖尿病方面效果更优（风险更低 30%）。
多项流行学研究显示，地中海饮食、素食、预防高血压饮食（DASH）与更低的 2 型糖尿病风险相关，低碳水化合物饮食则无显著作用。
一些预防 2 型糖尿病 RCT 研究显示低脂饮食可降低体重、提高糖耐量，有些显示可降低糖尿病发病率。基于目前证据有限，尚不能确定哪一种为糖尿病最佳饮食模式。
9. 目前证据支持糖尿病管理最佳特异性饮食模式吗？
答：目前有大量临床研究，但未显示何种饮食模式对糖尿病结局最佳。对于不同饮食模式的选择，应关注以下几点：
强调非淀粉类蔬菜；
最低摄入糖及精制谷类食物；
尽可能选择全谷类食物。
能量平衡和体重管理
10. 糖尿病患者的最佳减重计划有哪些？
答：针对糖尿病患者不同减重饮食计划的研究结果并不一致，目前无法给出最佳推荐，需要个体化的糖尿病营养治疗方案。
11. 限制能量并起到减重效果的饮食模式对 1 型糖尿病患者有哪些作用？
答：饮食计划中限制热量、降低总碳水化合物、高膳食纤维和瘦肉蛋白可对肥胖 1 型糖尿病患者获益。GLP-1RA 和 SGLT-2i 可减轻 1 型糖尿病患者体重，但均尚无获批适应症。
甜食
12. 含糖饮料增加糖尿病风险吗？
答：总体人群中的含糖饮料消耗量与 2 型糖尿病、体重增加、心脏病、肾脏病、非酒精性脂肪肝风险和龋齿呈正相关。
一项 Meta 分析结果显示，糖尿病前期患者每天饮用含糖饮料进展为 2 型糖尿病的风险增加 26%。而将等量的水替代含糖饮料可降低 2 型糖尿病风险达 7%～8%。
13. 甜味剂有何影响？
答：FDA 审查了多种类型甜味剂的安全性，并批准在一般人群包括糖尿病患者中使用。
在使用甜味剂降低总热量/碳水化合物摄入时，更应注意避免从其他食物摄入额外热量。
酒精类
14. 酒精类对糖尿病相关结局有何影响？
答：告诫糖尿病患者饮酒后可能出现低血糖延迟现象，留意低血糖症状、体征，加强自我管理，特别是使用胰岛素时。强调饮酒后监测血糖的重要性以减少低血糖风险。
微量元素补充剂
15. 饮酒增加 2 型糖尿病发生风险吗？
答：系统性综述和 Meta 分析显示适度饮酒可降低 2 型糖尿病发生风险。
适度饮酒定义为每天 6～48 g，与 2 型糖尿病发生率降低 30%～56% 相关，饮酒量与糖尿病风险呈 U 型曲线。汇总分析显示，适量白酒可显著降低糖尿病风险（↓20%），效果优于啤酒（↓9%）。
相反，流行病学证据显示酒精类摄入与糖尿病风险呈正相关。
因此，目前证据并非建议不饮酒者开始摄入酒精。
16. 微量元素对糖尿病相关结局有何作用？
答：若无潜在缺乏，补充多元维生素或矿物质对糖尿病/糖尿病前期患者的血糖获益尚无证据支持，不推荐常规服用。
未达到降糖目标的糖尿病患者微量元素缺乏的风险升高。特殊患者，如备孕、乳糜泄、老年、素食主义者等可能需要调整多元维生素补充策略。
一项系统性综述显示铬补充可有益于糖脂代谢，但证据等级较低。临床研究显示的镁/维生素 D 补充对糖尿病患者血糖的获益存在争议。但很多证据表明，糖尿病前期患者进展为糖尿病的风险与镁相关。
17. 营养补充剂、中草药对糖尿病管理的作用有哪些？
答：常规服用铬、维生素 D 或中草药补充剂，如肉桂、姜黄、芦荟，对糖尿病/糖尿病前期患者的血糖获益尚无证据支持，因此不推荐常规服用。
18. 二甲双胍影响维生素 B12 水平吗？
答：二甲双胍使用与维生素 B12 缺乏相关，特别是伴有贫血或神经病变的患者，目前机制尚不明确。推荐服用二甲双胍的患者进行医学营养治疗，包括每年评估维生素 B12 状态，若存在缺乏应进行补充。
医学营养治疗与降糖药物
19. 如何根据胰岛素类型、使用强度调整营养治疗？
答：1 型糖尿病患者，推荐强化胰岛素治疗时计算碳水化合物摄入量，可改善血糖。
使用固定胰岛素剂量的成人，摄入碳水化合物也要定时定量才能改善血糖，减少低血糖风险。
脂肪/蛋白质含量较高的混合饮食，应谨慎调整胰岛素用量，因可能出现延迟性高血糖。动态血糖监测和连续自我血糖监测是指导胰岛素使用的最佳方式。
营养治疗在糖尿病并发症预防和管理的作用
心血管疾病
20. 综合性糖尿病营养治疗支持降低心血管风险因素吗？
答：优化血糖、血压、血脂的糖尿病饮食模式也可降低心血管疾病、冠心病和脑卒中风险。
21. 心血管疾病/糖尿病患者或具有高风险者的脂肪摄入有什么建议？
答：总体上以不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及心血管疾病风险。
劝告 2 型糖尿病患者的饮食模式改为低碳水化合物/低脂饮食，可改善血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇。
推荐一般人群每周进食两次鱼（特别是多脂鱼），也适用于糖尿病患者。
总脂肪：
两项系统性综述显示了低碳水化合物饮食较低脂饮食对 2 型糖尿病患者在降低血糖、心血管疾病风险指标方面更有获益。
饱和脂肪酸：
DGA 2015-2020 推荐以单/多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，且供能占比<10%。降低饱和脂肪酸可降低低密度脂蛋白胆固醇，有助于降低心动脉粥样硬化风险。
美国心脏病学会（AHA）认为，以不饱和脂肪酸（特别是多不饱和脂肪酸）替代饱和脂肪可降低心血管疾病发病率。
一项 Meta 分析结果显示，饱和脂肪酸由 17% 降至 9% 可降低 17% 心血管疾病事件发生风险，但对脑卒中、心血管相关/总死亡率无关。
一项大型前瞻性研究，纳入人群包含了 7% 糖尿病患者，结果显示饱和脂肪酸摄入量与总死亡率呈负相关。但 PREDIMED 研究结果显示，单/多不饱和脂肪酸摄入量与较低的心血管疾病和死亡率相关，而饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量与更高的心血管疾病相关，且以单/多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸/反式脂肪酸可降低心血管疾病风险。
一般情况下，以不饱和脂肪酸（特别是多不饱和脂肪酸）替代饱和脂肪酸可显著降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，以植物来源的单不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）替代可降低心血管疾病风险。
以碳水化合物替代饱和脂肪酸可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，但也显著增加甘油三酯并降低高密度脂蛋白胆固醇。
单不饱和脂肪酸：
一项纳入 9 项 RCT 研究的 Meta 分析结果显示，地中海饮食（富含橄榄油、坚果等来源的单不饱和脂肪酸）可改善 2 型糖尿病患者的血糖、体重及心血管疾病风险因素。
另外一项系统性综述结果显示，富含单不饱和脂肪酸的饮食方式可降低空腹血糖、甘油三酯、体重和收缩压，并显著升高高密度脂蛋白胆固醇。
多不饱和脂肪酸：
对于一般人群推荐含长链ω-3 脂肪酸 EPA、二十二碳六烯酸 DHA 食物，如多脂鱼，也推荐于糖尿病患者，因这类脂肪酸对脂蛋白、预防心脏病和总体健康结局获益。
素食主义者可从亚麻、核桃、豆类中获取亚油酸 ALA，可有益于心血管疾病，但证据尚不足。
目前证据尚不足以对所有糖尿病患者推荐补充 EPA、DHA 以预防心血管事件。ASCEND（糖尿病心血管事件研究）和 VITAL 研究（维生素 D 和ω-3 脂肪酸研究）结果显示，每天补充 1 gω-3 脂肪酸对糖尿病患者无心血管获益。
参考资料：Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754. doi: 10.2337/dci19-0014.
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概述：
腰椎管狭窄的患者，主要表现为下肢感觉以及运动功能障碍。大多数患者首先出现反复腰痛，之后可引起臀部和腿部疼痛。部分患者可因为椎管狭窄压迫马尾神经，导致出现马尾综合征，表现为患者大小便失禁以及鞍区感觉异常。患者还会因为腰椎管狭窄而出现间歇性跛行，具体表现为行走一段路程之后，出现一侧或者双侧下肢麻木疼痛及无力，被迫休息后才可继续行走。
治疗建议：
对于腰椎管狭窄的患者，可选择药物治疗或者手术治疗。药物选择可以服用非甾体类抗炎药，来减轻疼痛症状，比如布洛芬、塞来昔布等。也可以服用神经营养性药物来促进周围神经的恢复，改善神经功能，比如甲钴胺等。或者可配合使用肌肉松弛剂来改善肌肉紧张状态，缓解疼痛，比如乙哌立松以及氯唑沙宗，而对于服用药物无效症状较重的患者，可推荐手术治疗。
日常注意：
腰椎管狭窄患者，应该养成良好的生活以及运动习惯，来改善病情。首先，患者应该加强腰背部肌肉的训练，增强脊柱的内在稳定性，防止因为肌肉萎缩而带来不良后果。其次，患者应该保持良好的站立以及端坐姿势，同一姿势不能保持太久，应该适当进行活动，解除腰背部肌肉疲劳。最后，患者应该合理饮食，保持合理体重，减少脊柱负荷。
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急性肾损伤(AKI)是指发生在数小时或数天内的肾功能突然下降。它是住院患者的常见并发症，与死亡率增加、住院时间延长和其他不良后果有关。目前已经成为一个全球性的公共卫生问题，成人发病率约为11.6%-18.3%，儿童发病率为19.6%-26.9%。接触具有肾毒性的药物是医源性AKI的常见原因，占儿童AKI总发病率的很大一部分。避免不当使用有肾毒性的药物是预防儿童医源性AKI的重要方式。
今天要说的布洛芬是一种非甾体抗炎药(NSAID)，是环氧合酶的非选择性阻滞剂。它经常用于儿童疾病，包括发热、术后疼痛、肿瘤和炎症性疾病，如儿童特发性关节炎和川崎病。作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾脏减少。14作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾灌注减少，肾前AKI风险增加。之前的一项研究显示，使用非甾体抗炎药与中国儿童发生AKI的风险增加63%相关，占医源性AKI总风险的11%。
虽然布洛芬是世界上最常用的非甾体抗炎药，但很少有大型研究专门研究布洛芬与儿童医源性AKI之间的关系。此外，这些研究通常受到样本量小和报告结果不一致的限制。本文中的数据是建立在一个中国住院儿童的大型回顾性队列上，本队列研究了布洛芬的使用与医院获得性AKI风险之间的关联。
研究对象为2013年1月1日至2015年12月31日期间在中国25个三级医疗中心的1所住院的3044023例患者，最终选取了50240名患者纳入研究对象（图1）。
图1（图片来源于文献资料）
研究数据
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图2总结了使用布洛芬分层的研究中儿童的人口学和临床特征。与非服药者相比，布洛芬服药者倾向于更年轻(平均[SD]年龄5.1[5.3]岁vs 4.2[3.9]岁)，基线SCr水平更高(中位[IQR]， 29 [21-41] μmol/L vs 31 [23-42] μmol/L);较长的LOS(中位[IQR]， 14[10-21]天vs 18[12-29]天);呼吸道感染(13309 [29.7%]vs 2262[40.9%])、肿瘤(4783 [10.7%]vs 857[15.5%])和脓毒症(2295 [5.1%]vs 734[13.3%])的发生率更高;对重症监护的需求更大(4373例[9.7%]vs 851例[15.4%]);住院死亡率也更高(288 [0.6%]vs 134[2.4%])。利尿剂和质子泵抑制剂是最常见的伴随药物。在5526名布洛芬使用者中，检测到427例医院获得性AKI事件(7.7%)，发生事件的中位时间(IQR)为9(6-14)天。
图2（图片来源于文献资料）
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使用布洛芬与医院获得性AKI风险显著增加相关(风险比[HR]， 1.23;95% CI, 1.14-1.34)。各亚组的关联分析结果见图3。布洛芬在年龄较大的儿童(>10岁;调整后的HR,1.64;95% CI, 1.32-2.05)，伴有CKD(调整后的HR, 2.31;95% CI, 1.73-3.10)，以及需要重症监护的患者(调整后的HR, 1.47;95%可信区间,1.24 -1.75)。
图3（图片来源于文献资料）
在布洛芬使用者中，布洛芬累积剂量的中位数(IQR)为12.13(5.59-32.36)mg/kg体重。AKI患儿布洛芬累积剂量较高，中位数为13.45(6.02-44.10)mg/kg，非AKI患儿12.02(5.55-31.15)mg/kg。剂量-反应曲线表明布洛芬暴露与AKI风险呈正相关，呈线性关系(图4)。
图4（图片来源于文献资料）
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在第一次敏感性分析中，所有3种倾向得分匹配方法都产生了布洛芬使用者和非使用者的均衡配对，对于所有考虑的协变量，绝对标准化平均差值小于0.1(最大值为0.07)。第二种匹配方法产生了最多的匹配对，在随后的倾向得分匹配分析中使用了第二种匹配方法。在5240个倾向得分匹配的配对中，布洛芬的使用与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。
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在第二个敏感性分析中，使用Prock标准30来检测医院获得性AKI，该标准在识别真实AKI方面比KDIGO标准更准确。在这项分析中，观察到布洛芬对医院获得性AKI的影响更大(HR，1.38；95%CI，1.24-1.54)。
数据分析
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在这项第一个针对中国儿童的大型、多中心、回顾性队列研究中，布洛芬在中国住院儿童中很常见，在调整混杂因素后，与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。这种联系似乎是剂量依赖性的。在本研究的50420名儿童中，住院期间医院获得性AKI的发生率为6.9%，低于以往报道的发生率。这一差异可能与儿童的特征不同有关，如LOS、疾病严重程度、SCR检测频率和AKI检测方法。例如，研究人群来自所有住院儿童，医院获得性AKI的发病率预计将低于儿科重症监护的发病率。此外，研究人员还排除了社区获得性AKI(包括发生在住院前3天的AKI)，并且没有尿量的计量数据，因此本研究可能低估了AKI的发病率。
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在调整混杂因素后，布洛芬的使用与儿科医院获得性AKI风险增加23%相关(HR，1.23)。这种关联在倾向性得分匹配分析中以及在使用Prock标准检测儿童AKI的分析中被明确地观察到。在这项研究中，布洛芬对pROCK定义的AKI的估计HR大于KDIGO定义的AKI的估计HR(1.38比1.23)。与以前的研究结果一致，即KDIGO标准更容易将儿童中的虚假AKI归类为真AKI，从而冲淡了布洛芬使用的估计效果。
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在研究人群中，患有CKD的儿童与没有CKD的儿童相比，使用布洛芬的风险更大(HR，2.31[95%CI，1.73-3.10]vs 1.19[95%CI，1.09-1.29])，需要重症监护的儿童比没有CKD的儿童(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])，或者年龄较大的与年轻的(>10岁或>1-10岁对1个月-1岁)(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])(。1.64[95%CI，1.32~2.05]；HR，1.36[95%CI，1.23-1.51]vs 0.99[95%CI，0.86-1.13])。这些相互作用的确切机制尚不清楚。患有CKD的儿童体内药物浓度可能升高，而且发生AKI的危险因素较多的儿童可能更容易受到布洛芬潜在的肾毒性作用的影响。一项研究表明，在合并症较多的患者中使用布洛芬更有可能与AKI相关。在另一份报告中，与单独使用这两种药物相比，在儿童中联合使用布洛芬和对乙酰氨基酚与AKI的风险显著增加。然而，研究数据中没有发现布洛芬与其他类别药物的使用存在显著的交互作用，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素-II受体阻滞剂、利尿剂、质子泵抑制剂、其他非甾体抗炎药和造影剂。但是合理使用布洛芬和密切监测儿童肾功能是必要的。
总结
目前布洛芬被广泛使用于我国各级医疗机构中，对于中国儿童，特别是患有CKD或需要重症监护的儿童有较大影响，发生医源性AKI的风险显著增加，风险的大小与剂量大小呈现正比例。综合这些发现来看，布洛芬的长期应用应合理控制适应症和剂量，并密切监测儿童的肾功能。
参考文献：
1.Licong Su, MD; Yanqin Li,Association of Ibuprofen Prescription With Acute Kidney Injury Among Hospitalized Children in China 2021;4(3):e210775. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0775
2. Uber AM, Sutherland SM. Acute kidney injury in hospitalized children: consequences and outcomes.PediatrNephrol. 2020;35(2):213-220. doi:10.1007/s00467-018-4128-7
京东健康互联网医院医学中心
作者简介：
李亮，湖北中医药大学博士，研究生期间主要从事于中医药慢性肾脏疾病防治的研究，已参与发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文2篇，参与编写出版著作1部。
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经常有患者在门诊问我，自从生完孩子以后，腰一直都很痛，在我剖腹产的时候，麻醉医师在我腰部打了一针，是不是麻醉医师把我的腰给打坏了？
在这里，我可以很负责人的告诉大家，产后腰痛跟麻醉医生打麻醉一点关系都没有！
生孩子时打的麻醉叫“腰麻”，专业术语叫“硬膜外麻醉”，一般是在两个腰椎棘突间的韧带打一针，穿到腰部神经表面，再打入麻醉药！因为穿刺针非常的细，不会对我们的腰椎结构产生破坏，因此“腰麻”不是产后腰痛的罪魁祸首！那生完孩子后为什么会出现腰痛？原因比较多，我分析主要是以下3点：
1、10月怀胎，腰部承受更大的应力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！
2、此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。
3、在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。
那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我在好大夫写的文章：颈部及腰背肌锻炼（小燕飞和五点支撑）。
如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。
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怀孕之后应该不吸烟，不喝酒。
33周以后应避免性生活。
还要注意药物可能对胎儿的造成的影响。一般来说，怀孕前三个月是最危险的，因为这个时候他的身体还没有成型。如果服用了药物就可能导致胎儿正在形成的系统发生紊乱。
别是运到及早期，很多孕妇不知道自己怀孕而误服了药物。所以在可能怀孕的情况下，应该尽量避免服用药物。
我觉得除非是得了可能危及生命的疾病，有怀孕可能性的妇女最好是不要随便的吃药。
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女性不孕因素占所有不孕症原因的40%以上，经过医学长期研究及临床的丰富经验得知，目前造成女性不孕的原因大致可分为以下几种。
5种脸部表现暗示女性不孕
上唇出毛：
多囊卵巢综合征患者的上唇正中部会长出难看的胡子，女性一定要注意。
两腮出毛：
如果女性的两腮突然长毛，或脸颊、额头汗毛突然加重，可能是患有多囊卵巢综合征了。
鼻子油腻：
多囊卵巢综合征患者的油脂分泌会增多，鼻唇沟两侧皮肤会有发红、油腻的现象。
脸上痤疮：
多囊卵巢综合征患者的痘痘症状严重，而且持续时间较长，很难痊愈。
男性化：
如果女性的声音低粗、出现喉结，那多囊卵巢综合征已经很严重了，一定要重视起来。
女性不孕的原因
1、宫颈糜烂、粘连、先天异常、闭锁或狭窄、息肉、肿瘤、或粘液存在抗精子抗体。
2、阴道畸形、狭窄、处女膜阻塞等。
3、多囊卵巢综合症、卵巢肿瘤、卵巢发育不全、卵巢早衰等。
4、输卵管堵塞、积水、粘连、过长或狭窄。输卵管疾病占女性不孕的25%。
5、子宫内膜异位症，不排卵或黄体功能不全。
6、夫妻生活失调、性知识缺乏、全身系统性疾病及不明原因等。约占不孕症病因1/3左右。
女性不孕做哪些检查
1、宫腔镜检查：通过宫腔镜检查，能够解到宫腔内的情况，如有没有子宫畸形、息肉、粘连等，还可通过宫腔镜下手术治疗。
2、全身的检查：了解生长发育、身高以及其他等情况，尤其是要检查第二性征发育和溢乳的情况。
3、染色体检查：染色体的异常是会影响女性生育的，应该进行全身系统的检查，还要做阴道窥镜检查，了解子宫大小、位置有无异常、卵巢有无肿块等。
4、子宫内膜检查：通过子宫内膜活检来了解子宫内膜的功能状态，黄体功能状态有无异常。
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