简称:
深圳市龙岗中心医院同乐社区健康服务中心位于龙岗街道同乐社区民乐路10号,总面积1500平方米,周边环境优美,交通便利,服务人口约6.5万人。创建于1997年,经过十多年的建设与完善,本社康已逐渐成为社区居民的“健康守门人”。本社康中心现有工作人员17人,其中西医6人,中西结合医师1人,护士6人,药剂2人,检验师1人,财务1人。高级职称2人,中级职称10人。目前开展了全科诊疗、妇科、儿童保健科、预防接种、中医康复等服务项目;拥有全科诊疗仪、心电图、血液分析、尿液分析、肝功能及两对半检查设备、超短波治疗仪等仪器设备,并开展相关检查与质量项目,致力于服务同乐社区居民的医疗保健。2015年门诊服务量约5万人次。2006年成为龙岗区疾控中心下属“艾滋病免费检测与咨询点”。
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体重超标、身材肥胖、特别是腰部的脂肪堆积的人群,会增加高血压、心脏病等疾病的风险。当男性腰围超过95厘米,女性腰围超过90厘米时就必须开始减肥了。控制饮食可以先尝试每天少吃100大卡热量的食物,并配合适量的运动,循序渐进地减重。
精神愉快
七情 之中,唯有喜属于良性刺激,喜为心志,笑为心声,经常保持乐观的情绪对健康是有好处的。若长期忧郁、恐惧、悲伤、忧愁,则易气机失调而致病。故应做到少私寡欲,养心敛思,处世达观,消除嫉妒,加强道德修养,舒畅情志。有病的人宜移情易性,坚定战胜疾病的信念。
白天工作状态下,心脏跳动约为每分钟70-80次;而晚间睡眠时,心脏每分钟跳动40-50次,相当于少做一半工作,有利于其获得充分的休息。研究发现,每晚睡不够6小时,可分别使心脏病、中风危险增加48%和15%。
过去几十年来,随着新的证据陆续出现,稳定型心绞痛的诊断和治疗出现了重大进展。目前推荐的稳定型心绞痛诊断方法包括 冠状动脉CT血管造影(CCTA),这是一种越来越常用的成像方式,能够检测出非阻塞性的冠状动脉斑块。多种新药物也已被证明可以改善冠状动脉疾病(CAD)患者的预后。
越来越多的证据表明,对于大多数稳定型心绞痛患者来说,冠状动脉血运重建的好处仅限于改善生活质量,而不是减少心血管事件。针对这类患者,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)手术率正在下降。
稳定型心绞痛治疗的主要目标是降低心血管事件的发生风险,包括死亡、心肌梗死和卒中,并通过减少心绞痛症状来改善生活质量。可以通过生活方式调整和最佳药物治疗以及有选择性地进行冠状动脉血运重建来实现。最佳药物治疗包括心血管疾病预防药物和抗心绞痛药物,如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类和雷诺嗪,这些药物可减少心绞痛频率并改善生活质量。
药物治疗
他汀治疗是靶向胆固醇水平以降低心血管疾病风险的主要治疗方法,在稳定型CAD患者中可以最高的可耐受强度来进行治疗。如果需要更强地降低低密度脂蛋白胆固醇,可在他汀中加入 依折麦布和PCSK9抑制剂,以进一步降低心血管疾病风险。
抗血小板治疗是降低稳定型CAD患者心血管疾病风险的另一个重要疗法,通常 使用低剂量阿司匹林(<100mg/d),或在阿司匹林有禁忌时使用P2Y12抑制剂。对于稳定型CAD患者,推荐在PCI后使用阿司匹林和P2Y12抑制剂双重抗血小板治疗至少6个月。
一项研究纳入了16574名稳定型CAD患者,结果显示,小剂量利伐沙班(2.5mg,每天两次)与阿司匹林联用,与阿司匹林单药治疗相比,可减少死亡和缺血事件,但该药物组合增加了大出血事件的发生率。
稳定型CAD患者的目标血压应低于130/80mmHg, 建议优先使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂以降低心血管事件风险,使用β受体阻断剂治疗心绞痛。稳定型CAD患者的糖尿病治疗应包括SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂以降低心血管风险。包括秋水仙碱在内的抗炎治疗已显示出降低心血管风险的前景,但还需要更多数据来确定这些药物对死亡率的影响。
在改变生活方式之外,抗心绞痛药物在减轻稳定型心绞痛的症状方面发挥着重要作用。药物的选择要根据患者合并症情况和药物副作用。 β受体阻滞剂,特别适用于左心室功能障碍或以前有过心肌梗死的患者;钙通道阻断剂是心绞痛治疗的一线疗法。
如果心绞痛在2至4周后没有得到充分的抑制,可以考虑增加剂量或开始使用长效硝酸盐或雷诺嗪。短效舌下含服硝酸盐可根据需要用于突发心绞痛,劳累性心绞痛患者也可在运动前进行预防性治疗。治疗难治性心绞痛的新靶点集中在改善灌注或处理感觉通路上,需要进一步的研究来确定它们对生活质量的影响。
血运重建策略
20世纪70年代和80年代发表的RCT表明,与药物治疗相比,稳定型CAD患者采用CABG可以改善10年死亡率,特别是在那些有左主干或三血管病变的患者中。自那时起,最佳药物治疗和血运重建都有了重大进展。随着球囊血管成形术,特别是冠状动脉内支架术的引入,PCI成为治疗局灶性狭窄引起的稳定型心绞痛的主要方法。
4项大型研究评估了PCI+药物治疗与单独药物治疗对心血管事件和心绞痛的作用。COURAGE试验是其中第一项RCT,对2287名患者进行了平均5年的随访,所有参与者在冠状动脉近端有至少1个严重狭窄(≥70%)。在死亡和心肌梗死的主要复合终点方面, PCI与药物治疗相比没有差异,一项事后分析证实,即使在缺血负担较重的患者中,PCI也没有益处。有研究者认为COURAGE试验并没有反映出当代药物洗脱支架的优势,而且更严重的缺血患者可能被排除在研究之外。
在COURAGE试验后不久,第二项试验对2368名稳定型CAD和2型糖尿病患者进行了研究,结果也显示在5年时,PCI相比药物治疗对主要心脏事件没有益处。第三项试验纳入了888名冠心病稳定但血流储备分数异常的患者,比较了PCI +药物治疗与单独药物治疗,该试验在7个月后提前终止,原因是PCI+药物组在死亡、心肌梗死或紧急血运重建的主要终点上有明显益处。然而, 随访5年时发现,PCI +药物治疗的获益仅在紧急血运重建这一终点中可见,在死亡或心肌梗死的复合终点中没有显示出益处。
上述研究为ISCHEMIA试验提供了基础,该试验纳入5179名稳定型CAD且压力检测显示中至重度缺血的患者,检验了有创治疗与保守治疗的策略,这些患者的中位随访时间为3.2年。在有创组中,79%接受了血运重建(74%接受PCI,26%接受CABG手术)。保守组中,只有21%的人在随访期间接受了血运重建。结果显示,有创治疗和保守治疗的5年后心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院的 主要复合结局方面没有差异(16.4% vs 18.2%)。
总的来说,RCT支持PCI在缓解心绞痛方面具有重要作用,特别是当基线期明显缺血以及心绞痛负担很高时。考虑到心绞痛对生活质量的影响, 患者偏好是决定是否进行PCI的关键因素。常规来说, PCI更应该用于那些进行了抗心绞痛药物治疗后仍有持续症状的患者,但在医患共同决策的前提下,将PCI作为缓解心绞痛的一线治疗策略也是合理的。患者必须了解PCI的风险,如出血和造影剂相关的肾脏损伤,可选择的其他替代性药物方案,以及认识到PCI可能不会提升寿命或降低心梗风险。
参考文献:
JAMA.2021 May 4;325(17):1765-1778.
京东健康互联网医院医学中心
作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。
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生酮饮食(KD)是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式,碳水化合物占每日总热量的5%-10%,或每天20-50g。高脂生酮饮食(HFKD)的特点是限制碳水化合物的摄入(<50g/d),但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫,但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食(VLCKD)是极低卡路里饮食(VLCD)的一种亚型,也被称为保留蛋白质断食法(PSMF),通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局(EFSA)定义,当碳水化合物摄入<30-50g/天,脂肪占总热量摄入的15%-30%时,VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是,生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的,这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。
饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症,因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制,如果没有医学指导,可能会导致严重的不良事件。目前,生酮饮食的应用不断增加,证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫,在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加,以及新出现的应用领域,越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益,与此带来的问题时,需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益,哪些人不能采用生酮饮食。
肝脏疾病
非酒精性脂肪肝(NAFLD)是肝移植的常见原因。相关证据表明,生酮饮食在其发病机制中有保护作用,不仅仅是减肥带来的:几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果,包括高脂肪饮食。
但要注意的是,营养不良是慢性肝病的常见问题。因此,2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病,建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白,减少动物(肉)蛋白的摄入量,即使存在肝硬化,也不要减少总蛋白摄入量。然而,随着全球肥胖率的上升,加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因,超过30%的肝移植受者为肥胖,因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称,两名终末期肝病(ESLD)患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好,可有效减轻体重,无不良事件发生,并可能改善肝脏损伤。
在密切的医疗监测下,生酮饮食可能不会加重肝脏损害,相反,生酮饮食可能是有益的。因此,肝病患者可以使用生酮饮食,直到出现ESLD再停止,但还需要进一步的研究来明确推荐。
慢性肾病
肥胖是慢性肾脏疾病(CKD)公认的危险因素,同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见,对这类患者不可以使用生酮饮食,因为蛋白质相对过量,可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论,一些建议为0.8 g/kg体重,而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响,红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能,其他蛋白质来源(鱼、蛋和奶制品)的伤害较小,植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。
一项评估肾脏结局的系统评价称,肾脏似乎几乎不受VLCD的影响,但饮食中营养成分不同,且只纳入了肾功能正常的受试者,因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明,在轻度慢性肾病(GFR>60)患者中,VLCKD不会改变肾功能,近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是,VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质,当需逐渐引入其他蛋白质来源时,强烈建议鱼、家禽和乳制品,而非红肉,总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述,现有的证据表明,VLCKD可以显著减轻体重,可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。
肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称,VLCKD干预后,肾功能显著改善,体重减轻。同样,5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食,中位时间为364天,没有发生重大安全问题,体重明显减轻。但这些研究的样本量过少,因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。
1型糖尿病
由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加,1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是,伴有超重的1型糖尿病患者越来越多,需要进行饮食调整。美国糖尿病协会(ADA)最新指南并未说明哪项饮食方案更优,但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。
一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效,12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测(每天>4次)和胰岛素治疗(<7 IU)。治疗18个月后,没有报道严重低血糖事件,A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明,高脂生酮饮食对血糖控制有益,然而,增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验,因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。
此外,目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制,而不是研究其他目的(例如减肥)。总的来说,现有的少量文献表明,仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食,例如伴有肥胖的1型糖尿病患者,需由经验丰富的医疗人员给予指导,同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。
怀孕和哺乳
目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究,一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒,但是少数病例报告显示,生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件,目前可得出结论,孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。
参考文献:
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.
京东健康互联网医院医学中心
作者:肖靖,2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士,2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。
2021年4月,美国心脏协会(AHA)发布了草绿色链球菌感染性心内膜炎(VGS IE)的预防指南。2007年发布的AHA指南中建议接受侵入性手术的心脏病患者用抗生素预防草绿色链球菌感染性心内膜炎。最新的声明中对相关证据进行了更新,依然建议对 不良结局风险高的患者针对感染性心内膜炎预防性使用抗生素。
4组高危人群
2007年指南中,根据VGS IE不良结局风险进行分类, 确定了4组不良结局风险最高的人群。具体如下:第一组,植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者;第二组,有心内膜炎复发史的患者;第三组,先天性心脏病患者;第四组,心脏移植患者。
植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者
VGA引起的人工瓣膜心内膜炎患者的死亡率 ≥20%,而VGS引起的自体瓣膜心内膜炎患者的死亡率≤5%。与自体瓣膜心内膜炎患者相比,由于瓣膜周围扩张、脓肿和其他并发症,人工瓣膜心内膜炎患者更可能发生心力衰竭或心脏传导阻滞或需要进行心脏瓣膜置换手术。
有心内膜炎复发史的患者
与首次发生自体瓣膜心内膜炎的患者相比,有心内膜炎病复发史的患者,发生心力衰竭的风险更大,进行心脏瓣膜置换手术的需求增加,并且死亡率更高。天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎多次发作的患者,再次发生心内膜炎的风险更高,每次发作都与更严重并发症的风险相关。 建议该类患者预防性应用抗生素。
先天性心脏病患者
先天性心脏病(CHD)是中高收入国家心内膜炎高风险儿童最常见的潜在疾病。回顾性系列研究和注册登记研究证实,复杂性紫绀型先天性心脏病患者以及进行姑息性手术或其他假体置入的患者,发生心内膜炎的风险最高。根据儿童健康信息系统数据库,2003年至2010年间,在感染性心内膜炎入院患者中,68%发现存在先天性心脏病。
一项台湾研究显示,在24729名有冠心病和心脏病变的儿童中,心内膜炎的发生率为1.11/1000人年,而 在紫绀型先心病、心内膜垫缺损和室间隔缺损的儿童中,心内膜炎的风险最高。接受以下手术操作的儿童心内膜炎的风险增加:中心静脉导管置入术,心导管插入术,心脏开放手术和分流术。该研究也显示,无论术前是否使用抗生素,牙科操作均不会增加心内膜炎的风险。
心脏移植患者
目前尚无足够的公开数据来准确评估心脏移植患者中出现心内膜炎不良结局的风险。然而,这类患者为免疫抑制,具有多种潜在的合并症,极有可能因任何感染(包括心内膜炎)而出现不良结局,因此 建议预防性应用抗生素。
高风险人群的范围是否应该扩大
新指南提出,是否应该将不良结局风险高的4类人群扩大至包括风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二瓣化畸形、二尖瓣脱垂或其他瓣膜性心脏病患者。
2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素。VGS IE或由其他微生物引起的心内膜炎,无论潜在的心脏状况如何,都是严重的威胁生命的感染。其他因素,例如年龄较大,肥胖,糖尿病,心肺疾病,血管疾病,血液透析,免疫抑制以及许多其他疾病,都会影响VGS或其他微生物引起的心内膜炎患者的发病率和死亡率。
将风险类别重新分类,纳入先前不良结局风险归类为中或低的患者,将大大增加在牙科操作中预防性使用抗生素的患者人数。预防性抗生素的使用也存在风险,即使是仅接受单次治疗的患者也有风险。此外,包括VGS在内的多药耐药性微生物的出现是一个全球性威胁。
牙科操作中预防性使用抗生素仅限于一小部分细菌性心内膜炎患者,特别是不良结局风险最高的人群。总体而言,2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素,这个建议在新指南中没有改变。
牙科操作中预防性使用抗生素:注意事项
药物不良反应
当牙科手术预防性使用抗生素时,严重不良反应(如荨麻疹,血管性水肿和过敏反应)的总体风险较低。英国最近一项研究表明,单次使用克林霉素可能会引起并发症,包括死亡。相比其他预防性抗生素,克林霉素可能引起更多、更严重的不良反应,因此, 本指南不建议使用克林霉素。社区获得性艰难梭菌感染中多达15%可能归因于牙科操作中处方抗生素。单次使用大环内酯类药物,致命不良反应极为罕见。
Hancox等纳入了QTc间隔延长超过450毫秒的患者,分析发现使用阿奇霉素可导致严重心血管事件的风险,尤其是尖端扭转型室性心动过速。因此,在已知QTc间隔延长的患者中应谨慎使用这些药物。 在不能耐受青霉素、头孢菌素或大环内酯的患者中,强力霉素是另一种替代选择。单次使用强力霉素引起严重不良反应极为罕见。
耐药性的问题
抗生素的不当使用是全世界重点关注的问题,尤其是可能导致抗生素耐药的发生。需要确保仅在必要且有效的情况下使用抗生素,选择最合适的抗生素以及有效的剂量方案,同时避免抗生素耐药的发生。治疗确定性感染需要使用对特定病原体具有体外活性的抗生素,而预防性抗生素尽量采用单次、低剂量给药。
总而言之,根据对现有证据的审查,最新声明并未对2007 VGS IE预防指南的建议进行更改。指南继续建议, 仅对不良结局风险最高的患者类别给予预防性抗生素。
参考文献:
Circulation. 2021 Apr 15; CIR0000000000000969.
京东健康互联网医院医学中心
作者:刘山水,医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病,已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是指糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足,随意停用胰岛素,短信和长效胰岛素用混,以及升糖激素不适当升高造成糖、蛋白质、脂肪、水、电解质和酸碱平衡失调的代谢严重紊乱综合征,系内科常见的急危症之一。糖尿病酮症酸中毒的早期表现为多尿、极度口渴、多饮、全身乏力,然后逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐,常伴头痛、腹胀、腹痛、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,呼气中有烂苹果味(酮体气味);病情进一步发展会出现严重脱水症状,尿量减少,皮肤干燥无弹性,眼球下陷,脉快弱,血压下降;糖尿病酮症酸中毒晚期血糖显著升高,各种反射迟钝甚至消失,出现昏迷。治疗上基本都是通过大量补液,排尿排糖,小剂量速效,短效胰岛素降糖。血糖降到13.9左右(具体情况个体差异),不能立即改为皮下胰岛素,应该静点维持在2-3小时后改为皮下注射胰岛素。
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