简称:苏州大学附属独墅湖医院 ,苏州大学附属第一医院独墅湖院区
苏州市独墅湖医院(苏州大学附属独墅湖医院、苏州大学医学中心)是苏州工业园区首家现代化公立三级医院,是苏州大学直属附属医院,是集医疗、教学、科研于一体的综合性医疗机构。医院立足江苏自贸区苏州片区的区位优势,紧紧围绕高质量的医疗服务、高精尖的人才培养、高层次的生物医药转化三大使命,高点定位,行稳致远。作为重要的民生实事工程,医院于2020年12月30日正式启用,致力于建设成为让政府满意、学校放心、百姓信赖、同行尊重的“研究型、国际化、高水平”的全国一流的公立三级甲等综合医院。医院分两期建设,总建筑面积50余万平方米,设床位3000张;一期建设13.1万平方米,标准床位800张,已经顺利投入使用;二期总投资约35亿元,规划建筑面积约39万平米,床位2200张。2021年10月28日,医院举行二期项目开工奠基仪式,项目建设周期3-4年,计划2025年投入使用。设备精尖,技术力量雄厚。接轨国际“高、精、尖”的医疗技术,医院拥有配备DSA-MR复合数字化手术室、256排超速螺旋CT、全数字平板式心血管造影机(DSA)、进口高精度体外冲击波碎石机、直线加速器、3.0T磁共振断层扫描仪、超高清SPECT/CT、ECMO。打造一站式术前诊断、术中治疗、术后评估的含复合、数字化手术室在内的37间手术室等医疗设施设备,开展特色多学科诊治(MDT),为综合性医院各科病例的诊断、治疗和各类急危重症手术病人的救治提供保障;不断提升区域患者就医体验感、获得感。学科齐全,特色专科突出。医院将设置39个临床科室、7个医技科室和2个研究机构,落地“333”强专科战略:即打造包括皮肤口腔、心脑血管、生殖遗传在内的3个“强”专科;打造“临床放射诊疗平台、临床特检转化平台、MR-DSA-CT手术平台”3个“强”平台;以及“国家恶性肿瘤临床医学研究中心苏南分中心、临床多学科内镜中心、区域国际诊疗中心”3个“强”中心等满足医疗救治和医院科教研需求。利用区域优势,建设创新技术先行先试示范中心,构建结构布局合理、技术特色明显的优势学科群,为人民群众的健康提供高水平高质量的医疗服务。内外兼修,人才队伍强大。医院引进学科带头人学术水平达到国际领先水平的临床医学专家团队5项(含院士团队3项)。其中专科排名全国前五位的A类团队4项(中日友好医院呼吸与危重症王辰院士团队、复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士团队、复旦大学附属妇产科医院辅助生殖技术与生殖遗传黄荷凤院士团队、中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科黄健教授团队);医院还引进了全国学科带头人张学军教授团队(中华医学会银屑病专业委员会主任委员、中华医学会皮肤性病分会名誉主任委员);有省级医学会专业委员会副主委及以上任职(含候任)、团队专科排名全国前二十位的C类团队引进1项(江苏省人民医院肾内科邢昌赢教授团队);目前医院共引进高层次人才80人,其中有享受国务院特殊津贴专家、“国家名医-国之大医”、全国优秀科技工作者、“长江学者特岗计划”等国家级人才7人;有江苏省“333工程”培养对象、省(卫生部)有突出贡献中青年专家、江苏省六大人才高峰计划、江苏省医学重点人才、江苏省双创博士(世界名校类)等省部级人才24人;有苏州市姑苏卫生人才、高层次六个一工程拔尖人才、金鸡湖卫生人才等市、区级人才29人。临床医学专家团队的引进和本院全职优秀专家团队强强联合,将高质高效推进医院人才培养和学科建设快速稳步发展。医工医联,打通区域链条。发挥区域内生物产业集聚效应和自贸区政策优势,以建立医院转化创新(特检)平台等形式,促进大量前沿基础研究成果进行转移转化,推动园区在新药研发、技术转化、产业孵化等方面的快速发展。开展“1+11+X”医疗联合体建设赋能计划,落实优质医疗资源有序有效下沉、依次梯度下沉,提升区域内医疗救治服务能力和群众就医满意度,搭建完善区域内多层次、多维度的医疗服务体系。党建引领,聚力医疗发展。围绕医院中心工作,医院积极参与“长三角一体化”、“沪苏同城化”,努力建设好“国家生物药技术创新中心临床分中心”、“国家恶性肿瘤临床医学研究中心苏南分中心”和“长三角高级专家诊疗中心”;紧密结合党建活动与园区生物医药、大学、医联体发展优势,以“园区卫生系统党员培训教育基地”为平台,探索新形势下医药卫生体制改革创新举措,与独墅湖医院医联体党建联盟成员单位共建共融共享,扎实推进各项党建工作有序开展,打造区域内卫生系统党建宣传标杆,以党建引领医院高质量发展。多元融合,坚持国际化道路。坚持国际思维、国际理念,拓展门诊国际志愿者服务,构建成立国际部,与高水平学府、医疗机构建立长效合作机制和资源共享机制,合作开展医疗、护理、管理各方面国际化培训项目和就医服务,合力提升医疗诊疗水平,探索医院高水平、国际化发展道路。培养有国际眼光、国际水准的优质专业团队,形成着眼全局、兼顾“走出去、引进来”的医院国际化发展战略。医院将以二期建设为契机,秉承“创新、国际、卓越”的发展理念,坚持公益性不动摇,以学科建设为引领,凝练特色技术,走国际化发展道路,突出专科优势、打造特色品牌、提升核心竞争力,全力将医院打造成为集医教研于一体的区域优质医疗中心和医学转化服务平台。
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声带息肉的治疗要根据病程和息肉大小共同来决定是否要手术。
声带息肉手术,在耳鼻喉科的手术中一般排名在前三之内,数量非常多。然而术后的复发率也比较高,从临床经验上看,最快的有术后一个月就复发的,有连续做三次还再复发的,这也许多患者不愿意选择手术治疗的原因。那到底怎么样预防声带息肉的复发呢?
我们先了解一下声带息肉是怎么长出来的,声带息肉一般长在声带的粘膜层,最常发生的地方在声带前中1/3交界处,因为发音的时候这个位置的声带黏膜振动最明显。目前主流的观点认为,声带息肉的生长主要有两个因素,第一是发音方式不正确,第二是过度用声。
先说第一个因素:正常语言的形成,由呼吸、发音、共鸣、构音四部分组成。声带主要参与发音这个步骤,发音方式不正确的时候,声带肌肉的运动不协调,比如声带肌肉过度紧张,就会导致在发音过程中声带粘膜的碰撞增强,容易形成粘膜的水肿、息肉。而呼吸共鸣方式不正确的话,会导致声音的洪亮程度不够,为了让别人听清楚,就会更加用力的去发音,也就是让声带的运动强度增加,这也是导致声带息肉的另一个原因。
再说第二个因素:这个更容易理解,也就是我们平时说的“说话太多”或“发音过多”。我们常把声带比作一个精密的“发音设备”,就像我们弹奏的琴弦一样,它也是需要保养的,高频率的过度使用必然会对它造成损害。表现在声带上就是黏膜内的水肿、毛细血管的渗出、息肉的形成。
通过上面两个因素的了解,我们就明白了,要想声带息肉不生长、不复发,必须要避开上面两种因素。事实上,声带息肉的治疗中,手术切除息肉只是一个治标的过程,而治本的方案是改变错误的发音方式,避免过度用声。所以声带息肉最好的治疗方式应该是标本兼治,不但改善了声音质量,还避免复发。
目前因为嗓音医学尚未完全普及,所以大多数的耳鼻喉科还没有指导正确发音方式的嗓音训练师。一般的医生在手术后给患者的建议都是少说话,但是对于一些职业用声人员,比如教师、歌手、播音员、培训师以及销售人员,他们的职业决定了他们没办法少说话,所以对于这类人员手术后预防复发的主要方法就是找专业的嗓音训练班学习正确发音方式(很多人不愿接受这个说法,而事实上播音员歌手等职业用声人员确实是有大量功夫用在发音训练上的,只是普通人不知道而已),并避免过度用声。
诊刮后3天肚子有点疼,感觉颜色血的颜色跟月经一样,这是正常的。 做完诊断性刮宫以后,子宫是会有一些轻微的收缩,会有点微痛。只要不是剧烈的疼痛,出血量也不是非常的多,就不用担心。平时注意卫生,注意休息,不要过早的进行性生活,可以正常进行其他的日常生活,也可以冲凉,开车也没有问题。
阑尾的功能尚不明确。在食草动物的肠道构造中,阑尾比较长,这与阑尾参与纤维的消化有关。而人类的阑尾目前有研究证明,阑尾和人体的免疫调节有一定的关系,是一个免疫器官,但是对于成年人来说,即使切除阑尾对人体的免疫系统损影响不会很大。如果是有阑尾炎的情况,最好尽早的行阑尾切除手术。
实际上它的功能主要是免疫系统方面的功能,在阑尾的内部和附近有大量的淋巴存在,淋巴在人体以 12 到 20 岁之间的阶段,在免疫系统的过程中起到非常重要的地位,但是在切除阑尾以后,阑尾整个的功能会被其他部分的淋巴系统所替代,并不会影响到整个淋巴系统的正常运转。
同时,阑尾的内部存在一些有利的肠道细菌,可以利于我肠道内部菌群的平衡。阑尾的功能主要是在这两个方面,但是阑尾的功能并不是在体内取到主导方面的作用,所以即使进行了阑尾切除手术,也对整个机体的运转并没有太大的影响。
当患者出现哮喘的常见症状、夜间苏醒、每年两次以上的哮喘加重、日常活动受到一些限制时,为哮喘控制不佳或中度哮喘。随着指南的频繁修改,以及新药物和给药设备的不断发展,选择一个合适的治疗策略可能会给临床实践带来挑战。下文重点介绍了临床指南中对哮喘控制不佳成人患者的最新建议。
吸入性糖皮质激素(ICS,如丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸氟替卡松等)和长效β受体激动剂(LABA,如福莫特罗、沙美特罗、维兰特罗等)是治疗控制不佳或中度哮喘的主要方法。ICS 抑制气道炎症,降低支气管高反应性;LABA 作用于支气管平滑肌β肾上腺素受体,引起支气管扩张。ICS 和 LABA 通常作为一个固定剂量的组合吸入器,而不是单独的吸入器,以获得更好的疗效、安全性、依从性和便利性。
全球哮喘倡议(GINA)、英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)、英国胸科协会/苏格兰校际指南网络、和美国哮喘教育和预防计划建议对中度持续性哮喘开始 ICS 和 LABA 治疗的两种方案。单一吸入器维持和缓解治疗方案(SMART 或 MART)推荐 ICS 和快速作用 LABA 同时作为维持治疗和缓解症状的抢救治疗(如小剂量布地奈德-福莫特罗或倍氯米松-福莫特罗)。另一种方案,可根据需要将 ICS+LABA 与短效β受体激动剂(SABA)联合用于缓解治疗。
孟鲁司特是一种白三烯受体拮抗剂(LTRA)。它能阻断半胱氨酸白三烯的产生,而白三烯是强有力的支气管收缩和促炎症介质。治疗后可导致支气管扩张增强,气道粘液分泌减少。
哮喘严重且用上述药物控制不佳的患者,可以考虑采用新型附加治疗,这些药物包括长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)、阿奇霉素和生物疗法。这些药物通常是在仔细评估患者的症状并考虑风险和益处后,由专科医生处方。
系统综述显示,SMART 方案与要求住院或急诊的哮喘加重减少、口服糖皮质激素量和总体 ICS 每日总剂量的降低相关。SMART 方案可减少住院或急诊就诊的证据强度较弱(每治疗 100 名患者,相比对照组减少 1 人住院或急诊就诊)。
2013 年发表的两项随机对照试验(RCTs)显示,使用 SMART 方案有类似的效果,不过大多数研究没有纳入儿童和青少年。一项试验的事后分析报告了 SMART 方案在青少年(12-17 岁)中的相似疗效和安全性。
孟鲁司特用于控制不佳的哮喘患者的证据有限。一项开放标签的试验(n=1681)报告说,在 ICS 或 ICS+LABA 的基础上增加口服孟鲁司特,可在 6 个月内改善哮喘控制不佳成人的哮喘控制和生活质量。LTRAs 已被证明可减少痰中的嗜酸粒细胞、呼出气一氧化氮分数、气道炎症和支气管高反应性,但这些结果的临床相关性尚未确定。LTRAs 可能在运动诱发的哮喘、阿司匹林加重的呼吸道疾病、以及 BMI 高的哮喘患者中发挥作用,但这些证据多来自小型研究。
一项 Cochrane 系统综述发现,在使用 ICS+沙美特罗的患者中,严重不良事件(如住院、重症监护、插管)的发生率为 23/1000,而单独用 ICS 的患者为 21/1000。一般认为,ICS 在低到中等剂量下是安全的。局部副作用包括发音障碍和口腔念珠菌病,这些副作用可以通过注意口腔或咽喉部卫生、良好的吸入器技术以及优先使用间隔装置等来减少口咽部的沉积而得到缓解。
较高剂量的 ICS 与全身性不良作用有关,特别是肾上腺功能不全。根据一项系统综述,大约 6.8%使用 ICS 的患者会出现肾上腺功能不全,这些剂量并不常规用于治疗轻度至中度哮喘,但一些患者在治疗升级前可能会因持续症状而导致较高的累积剂量。NICE 指南建议使用大剂量 ICS 的患者注意激素副作用。
仅单独使用 LABA 治疗与严重哮喘发作导致住院和哮喘相关死亡风险增加相关,所有主流的哮喘指南都不鼓励单独使用 LABA。在所有固定剂量的复合吸入器中,LABA 与 ICS 联合使用,以防止用 LABA 单一疗法替代 ICS 维持治疗。
孟鲁司特可产生神经精神方面的不良反应,包括恶梦、攻击性和抑郁症。一个病例系列报道了使用 LTRA 后出现嗜酸性肉芽肿伴多血管炎的情况,有时与停用糖皮质激素有关,但因果关系尚未确定。
对出现任何症状恶化的患者,首先确认哮喘诊断,最好是通过观察可逆的气流受限。如果需要改变药物治疗,应联合处方 ICS/LABA,并尽可能用最低剂量的 ICS 来达到控制症状的目的。 治疗的目的是尽量减少破坏性症状,改善患者哮喘相关的生活质量,并防止病情加重和恶化。
大多数吸入性皮质类固醇的处方是每天使用两次。 环索奈德是每日一次的制剂,与同等剂量的氟替卡松相比,口腔念珠菌病的发生率较低。 糠酸氟替卡松是每日一次的制剂,在一些国家,包括美国和日本,可作为独立的 ICS 使用,更广泛地是作为 ICS/LABA 组合吸入剂使用。应安排患者定期复查以评估症状控制情况。
为患者选择合适的吸入装置对于优化给药计划、提高依从性和避免吸入器技术的关键错误非常重要。当从单一吸入器转换到复合吸入器时,要确保 ICS 的剂量不低于患者目前的治疗。在 SMART 方案中,每日使用剂量应随症状而变化。指南推荐的最大安全日剂量, 布地奈德-福莫特罗的剂量上限为 72μg,倍氯米松-福莫特罗的剂量上限为 48μg。
随着社会进步,人口老龄化也日益严重。行人工关节置换术的患者常常并存众多各系统的基础疾病,为了降低手术风险,围术期管理显得尤为重要。
围术期管理包括术前并存疾病评估及处理、血液管理、血栓管理、恶心呕吐管理、疼痛管理、感染管理等方面。术前并存疾病主要包括血管系统、呼吸系统、肝肾功能、血液系统、内分泌系统及精神神经系统的评估及处理。近年来,关节外科医师对于围术期的管理越来越重视,目的在于减少失血、减少疼痛、减少血栓发生、减少恶心呕吐发生及降低感染率。
在围术期管理的诸多方面中,血液管理及血栓管理尤为重要。血液管理策略包括术前自体血储存、红细胞动员纠正术前贫血、术中血液回输、抗纤溶药的使用、控制性降压、术后引流血回输等技术。近年来,血液资源的紧张、医务人员对输血相关并发症及血液管理的重视,推动了血液管理策略的采用。特别是华西医院关节外科率先于国内开展的抗纤溶药——氨甲环酸的临床研究及积极推广,大大降低了关节置换术后的输血需求。总结华西医院 4 年共 6800 余例初次髋、膝关节置换术患者,术后总体输血率为 5.2%;其中初次全髋关节置换术 3923 例,输血率仅为 5.5%;初次全膝关节置换术 2934 例,输血率仅为 4.8%。
术后血栓预防一直是骨科医师所关注的另一重点,多种预防措施的采用,包括物理预防、华法林、低分子肝素、新型口服抗凝药、阿司匹林等,术后血栓发生率也大幅降低。华西医院 4 年共 6800 余例初次髋、膝关节置换术患者中,初次全髋关节置换术深静脉血栓发生率为 1.0%;初次全膝关节置换术深静脉血栓发生率为 2.4%。
误区 1:勤奋洗脸,清洁产品不换季
告别高温夏天,不再油光满面,如果你还如夏天般用强力清洁产品洗脸,会让脸越洗越干,且更易引起敏感症状,如泛红、脱皮、瘙痒等。此时应收起皂类(或含皂碱)及含果酸、水杨酸等成分的洗脸用品,避免使用磨砂洗面奶,改用成分单纯、温和的保湿洗面奶。一天洗脸不宜超过两次,水温更不能太高,否则热水会破坏皮肤的皮脂膜,降低表皮保水能力,刺激脸部毛细血管扩张,让人觉得干痒、不舒服。
误区 2:每星期去角质
虽然去角质可以帮皮肤重拾光彩,但过于频繁地去除角质(例如每周做 1 次以上),或同时使用好几种去角质产品,会让角质层变得越来越薄,失去储水及抵抗外界环境伤害的能力。
寒冬时节,保养偷点懒也无妨。把去角质间隔的时间拉长一点,对皮肤反而更好。即使是油性皮肤,一两周去一次角质就可以了;皮肤本来就偏干的人,甚至可将时间拉长到每月 1 次。
误区 3:只搽化妆水保湿
由于讨厌脸上油乎乎的感觉,很多人根本不碰含油保养品,洗脸后只搽保湿化妆水,以为这样皮肤就会水嫩透亮,却不知如此非但不能吸饱水,反而令肌肤更干。这是因为,如果没有后续的锁水产品,化妆水很快就会蒸发,尤其当外界很干时,蒸发的速度会更快,甚至还会一并带走脸部皮肤原有的水分。冬天宜选择不含酒精的产品(较少刺激性),且趁脸部还湿润时,赶快搽上保湿产品,并再上一层乳液或乳霜,以及时锁住水分。
误区 4:频繁喷矿泉喷雾
补水平日保养时,有人喜欢随身带一瓶矿泉喷雾,以便随时拿出来喷一喷,舒缓不适。其实这样反而可能吸干皮肤原有的水分。
虽然保湿矿泉水含有微量的矿物离子,的确可以补充水分,但由于不含能锁水的保湿成分,所以经常事倍功半。如果喷的次数太频繁,同时又没有搽乳液锁住水分,会让皮肤陷入干――湿――干的恶性循环。
误区 5:天天敷面膜
面膜并非创造水嫩皮肤的“万灵丹”,况且,如果其中含有酒精、果酸等成分,敷得太频繁会刺激脸部肌肤,令其变得脆弱。冬季最好使用成分单纯的保湿面膜,每周敷一两次,每次时间不能太长,约 15―20 分钟即可。不要等到整片面膜都干掉再拿下来,否则水分蒸发,根本起不到保湿作用,之后,要记得赶紧搽上乳液或乳霜锁住水分,保湿才算大功告成。
误区 6:迷信某种保湿成分
接触任何一种保湿成分时,都必须考虑两件事:一是本身肤质是否适合;二是如何使用,以及需要搭配其他什么成分,才能真正做好保湿。选择保湿产品时,最好能花些时间看看它的成分标识,尽量保证其含有多种类型的有效成分,例如一瓶同时有“吸水”和“锁水”功效的保湿剂,就会比较好。
误区 7:油性、“痘痘族”不用保湿
“痘痘族”或油光满面的人,常嫉“油”如仇,拒含油保养品于千里之外。事实上,皮肤的出油量和角质层的含水量是否充足,没有绝对的关系。油性皮肤的人不一定就不缺水,因此,根据皮肤状况适时调整所用的保湿产品,还是很有必要的。“痘痘族”也不是完全不能碰乳液,在皮肤变干燥或脱皮时,就可视情况使用乳液加强保湿。
误区 8:疏忽防晒
冬天阳光和煦,但这并不代表没有紫外线的威胁。而且,忽略防晒会让皮肤本身的保水能力变差。出门前一定要搽上些防晒产品。一般来说,办公室一族使用 SPF(防晒指数)15―SPF30 的产品就足够了。
脊髓空洞症起病隐袭,进展缓慢。
最早症状常是双手及前臂皮肤痛温觉丧失,而触觉及深感觉相对正常,表现为节段性分离性感觉障碍。
患者常在手发生灼伤或刺伤后才发现痛温觉缺损。以后痛、温觉丧失范围可以扩大到两侧上肢及胸背部呈短上衣样分布。
如向上侵及三叉神经脊束核可造成面部痛、i 温觉减退或消失,角膜反射消失。痛温觉消失区域内常有自发性疼痛。晚期脊髓后索及脊髓丘脑侧束受累,造成病变以下各种传导束性感觉障碍。
空洞扩大累及前角细胞,手部小肌肉及前臂尺侧肌肉萎缩无力、有肌束颤动。少数波及上肢肩胛肌及部分肋间肌肉,肌张力及腱反射减低。空洞继续扩大尚可侵及锥体束,出现肌张力增高及腱反射亢进,Babinski 征阳性。空洞内发生出血病情可突然恶化。
如病变累及 C8~T2 脊髓侧角,可出现同侧 Horner 征,同侧瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷和同侧面部出汗减少,但在初期偶见有发汗过多的病例报导。
皮肤营养障碍可见皮肤增厚、过度角化,痛觉消失区的表皮烫伤、外伤可造成顽固性溃疡及瘢痕形成。甚至指、趾节末端无痛性坏死脱落,称为 Morvan 征。
关节痛觉缺失可引起关节磨损萎缩和畸形关节肿大、活动度增加、运动时有摩擦音而无痛觉即夏科(Charcot )关节。
晚期可有神经源性膀胱和便失禁。
延髓空洞症很少单独发生,常为脊髓空洞的延伸,多不对称,故症状和体征多为单侧性。若三叉神经脊束核受累,则面部呈洋葱皮样分布的痛温觉减退或缺失,从外侧向鼻唇部发展;累及疑核出现吞咽困难、饮水呛咳、悬雍垂偏斜;累及面神经核出现周围性面瘫;舌下神经核受累伸舌偏向患侧、同侧舌肌萎缩及肌束颤动;前庭小脑通路受累出现小脑性眩晕、眼震和步态不稳。脊髓积水常为先天性,缓慢起病,有肢体肌肉萎缩、无力、腱反射减退等。
脊髓空洞症常合并脊柱侧弯或后突畸形、隐性脊柱裂、颈枕区畸形、小脑扁桃体下疝、颈肋和弓形足等先天畸形。
直肠脱垂是直肠壁黏膜层或肠壁全层向下移位的疾病。狭义上的直肠脱垂是指直肠全层、环周一圈的肠段脱出至肛门外。全层脱垂未至肛门外被称为内脱垂或直肠套叠;仅黏膜的脱垂称为直肠黏膜内脱垂。
直肠脱垂的症状包括直肠脱出、黏液便、便秘、里急后重,肛门骶尾部胀痛、大便失禁及直肠出血等。脱垂经过治疗后并不能确保症状的完全改善。直肠反复脱出,导致黏液分泌过多,刺激肛周皮肤,可产生湿疹,出现瘙痒、疼痛等症状。
发现肛门处有肿物脱出,尤其是伴疼痛时应及时就医。肿物脱出多发生在排便时,或者引起腹压增加的其他情况,如剧烈咳嗽等。
直肠脱垂如果反复发作,常常引起肛门失禁,应早期接受规范治疗。此外,直肠脱垂如发生急性嵌顿,还可能出现直肠坏死,这时应该尝试自行手法复位并及时就医。直肠脱垂的急性期是指发生急性嵌顿时,如不及时解除卡压,可引起坏死,需紧急就医。紧急处理方法可用石蜡油润滑后,持续压迫脱出肠段,使其自行回纳,必要时辅以基础麻醉,如果脱出肠管已经坏死,则需手术切除。
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