简称:
一个同事确诊肾癌,做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢,不能多休息一段时间吗?他说自己用达芬奇机器人手术的,恢复很快,而且花钱太多,需要好好工作努力赚钱。
达芬奇,指的不是文艺复兴时期的画家,也不是电影达芬奇密码,更不是达芬奇软件,而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样,而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成,可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法,实施复杂的外科手术。通俗的讲,达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章,讲述达芬奇手术机器人的发展历程,可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术,后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成,并于2000年获FDA批准用于临床。在此,不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。
达芬奇机器人的优势在哪里?
最主要的优势在于精确,手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数,手术视野看得非常清晰,而且呈现三维视野,从而提升了手术精确度,非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节,在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势,从而提高了手术医生的操作能力。另外,它还突破了人手的极限,人手有一定的旋转空间,在狭小空间操作比较局限,而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转,具有7个自由度,可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作,比人手臂更稳定,不会出现手抖的现象。对患者来说,使用达芬奇机器人微创手术切口小,出血量少,恢复起来也更快。
达芬奇机器人有没有弊端呢?
因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作,双手不会直接接触到手术的部位,这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂,医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗,有资质才能进行机器人手术。
此外,由于设备成本非常高,据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术,手术费必然是很高的,光手术费就要5万多。
目前,达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的,也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。
既然如此精准,肺结节手术能用达芬奇机器人吗?
当然是可以的,对于经济条件好、结节位置比较特殊,想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上,现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟,也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多,都集中在一线城市,出现人等机器的现象比较严重。所以,相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。
视频简介
作者:鸡西爱尔眼科医院白内障科室主任 副主任医师 史永利
黑眼圈怎么办?为什么会黑眼圈呢?
中国营养学会建议成年人每人每天食盐摄入量不超过6克。
蘑菇下锅干烤后切片,锅里加水放入海带、嫩豆腐、蘑菇片煮5分钟,撒上少量盐、香油、白胡椒即可食用。
近年来,越来越多的研究表明,吃坚果有助于降低心脏方面的疾病,尤其是吃树生坚果对心脏有着重要的保护意义。在新英格兰医学杂志中,更是将坚果和种子类食物吃得过少,列为了心血管疾病的十二大元凶之一,认为坚果吃的少对身体的危害甚至高于高胆固醇血症。
坚果的营养价值
坚果是除了植物油之外含有油脂最为丰富的植物类食物,虽然坚果所含的总油脂量很高,但其脂肪组成却没有害处,几乎其总脂肪的一般都为不饱和脂肪,包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸,而饱和脂肪酸的含量却很低,仅占4%-16%左右。坚果中还含有一定量的植物固醇,以及丰富的优质蛋白以及精氨酸。此外,坚果还是一类含有丰富膳食纤维的食物,每28g坚果就可以为人体提供每日膳食纤维总需要量的5%-10%。坚果中的微量元素也十分丰富,如坚果中不但含有丰富的叶酸、维生素E,它还是高钙镁钾、低钠食物。这种营养构成对人体无疑是非常有益的。
坚果与心血管疾病
相关研究显示,每日吃适量坚果(该量一般被定为28g)可以有效降低人体内的胆固醇含量及血脂的浓度,有利于改善人体血脂的异常。在坚果与心血管疾病的关系研究中,学者对一个包括英国和美国居民在内的6个队列的研究显示,每天摄入28g坚果的人与几乎不吃坚果的人相比,心血管疾病的发病风险降低了28%;而在对包括美国和巴西人群在内的9个队列的另一个研究中则发现,每天坚持吃28g坚果的人比每天几乎不吃坚果的人,心血管疾病的发病风险降低了30%。
此外,在哈佛大学公共卫生学院营养学系的研究者做的研究中发现,每周坚持吃5次树生坚果的人,与每周吃树生坚果不到1次的人相比,其脑血管疾病的患病风险降低了17%,冠心病的患病风险降低了20%,而因脑血管疾病死亡的风险降低了34%,全因死亡的风险则降低了31%。
坚果与其他疾病
除了心脏方面的疾病外,坚持每天吃28g树坚果,每周吃至少5次,对于降低全因死亡率、预防糖尿病人罹患心血管方面的并发症、降低糖尿病患者心血管疾病死亡率、以及降低女性结肠癌的发病风险都有着积极的促进作用。很多人都担心坚果的油脂含量太高,所以多吃会发胖,但实际上,只要严格控制每日饮食总热量的摄入,每天吃28g的树生坚果并不会让人发胖。另外,与树生坚果相比,种子类坚果如花生的摄入,虽然可明显降低全死因死亡率,但其他方面对人体的好处却均不如树生坚果显著,这大概与其所含的营养成分低于树生坚果有关。
自1946年以来,腹膜透析(PD)已被广泛应用于治疗急性肾损伤(AKI)。近年来,随着在重症监护病房(ICU)中引入体外连续肾脏替代疗法(CRRT)导致腹膜透析的使用迅速减少,但没有可靠的证据表明,CRRT在腹膜透析上有绝对的优势,即使与常见的间歇性血液透析相比(IHD),腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明,与其他体外方式相比,使用腹膜透析的存活率相当。除此之外,急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作,心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析,以供临床参考。
问题1: PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗?
PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式(1B)。在治疗急性肾损伤方面,腹膜透析比体外治疗更有优势。但是,临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率,常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答,并列为1B建议,即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验,将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较,并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论,不论是基于中度(死亡率、肾功能恢复)、低度(感染性并发症)或非常低的确定性证据(纠正酸中毒),腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。
问题2 : PD导管如何选择?
近年来,开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症,如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计,目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管,放置在骨盆深处,远离大网膜,并提供一个容易看出口位置。
Tenck-hoff导管优于刚性导管,其有更大的内腔直径和侧孔,从而达到更好的透析液流速和减少阻塞,另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能,Tenk-hoff导管也可用于慢性透析,不需要新的植入管。
当Tenck-hoff无法应用时,可以选择刚性替代导管,但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高(具体优缺点见图1),因此建议在没有其他选择的情况下使用。
图1(图片来源于参考文献)
问题3 如何选择导管的置入方法
PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比(具体见图2),创伤更小,费用更低,但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加,肥胖患者成功率也会降低,如考虑手术难度较大,应考虑外科手术插入。有文献记载,283经皮与104个手术插入导管相比,两种方法之间的泄漏发生率(6%vs10%,p=0.18)和引流不畅率(21%vs.23%,NS),腹膜炎发生率(4%对13%,P = 0.009),从数据对比看,经皮置管术有一定的优势。
腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小,并且能够缝合端口部位,从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。
建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管,这里面还有一个重要的实际原因,急性AKI的患者透析开始时间应越短越好,腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长,对后续的肾功能保护有不利影响。
图2(图片来源于参考文献)
问题4 抗生素如何应用?
无论何种置管术,都增加了后续腹膜炎的风险,在患有多器官衰竭和休克的患者中,往往需要在重症监护室的床边进行置管,虽然严格的进行无菌操作,但床边插入,仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现,首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类,具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。
问题5 是否采用自动循环设备辅助腹膜透析?
腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析,然而,循环机器价格较贵,不能广泛应用于所有患者,同时,自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞,降低流速,而且统计数据显示其与手动系统相比,没有明显差异。
问题6 选择成品透析液还是配置透析液?
商用成品透析液按照较高标准生产,严格无菌,并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险,可能会危及生命。所以如果有条件,建议采用成品的透析液,可避免潜在风险,如必须制备,应严格无菌并采取至少双人操作,可减少混合错误及污染风险。
图3(图片来源于参考文献)
问题7 如何确定透析剂量?
对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议,到目前为止,所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性(图3)。尿素是一种小分子,因此快速平衡,快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子(磷酸盐、细胞因子等)需要更长的时间来达到平衡,因此需要更长的停留时间来达到平衡,如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平,就需要优化停留时间,使停留时间接近4小时。
一项前瞻性研究中,对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗,对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势(PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054)。
图4(图片来源于参考文献)
总的来说,在初始24-48小时的急性Pd期间,需要基于临床环境确定循环时间的持续时间(图4)。在前24-48小时内可能需要短循环时间,循环时间为1-2小时,以纠正尿血症,高钙血症,流体过载和/或代谢酸中毒。此后,根据临床环境,循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载,可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时,应调整葡萄糖浓度和循环时间,以确保中性体液平衡。
参考文献:Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)
京东健康互联网医院医学中心
作者简介:
陈刚,郑州大学医学院,硕士研究生,主攻慢性肾病相关基础理论,对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究,第一作者发表论文2篇。
患者朋友们大家好,很高兴我们又见面了,今天我们一起学习的科普话题的知识是有关丙型病毒性肝炎的相关内容。随着医疗技术水平不断发展,以及患者的饮食,生活习惯的改变。越来越多的丙型病毒性肝炎的患者,在临床工作中被检测出来。这说明我们面对丙型病毒性肝炎的防治工作仍然十分艰巨。那么丙型病毒性肝炎的症状都有哪些呢?下面我们一起来学习一下。
丙型病毒性肝炎依据肝损伤的严重程度不同,会表现出不同的临床症状。
1.丙型病毒性肝炎代偿期的患者常会有进食油腻食物后出现恶心,呕吐,腹痛,腹胀症状。主要是由于肝细胞损伤造成肝脏消化酶合成能力减弱,出现消化不良的表现。部分患者会伴有肝脏体积的轻度肿大或萎缩而引起右上腹的隐痛不适。
2.丙型病毒性肝炎失代偿的患者,常会合并有大量的腹腔积液。主要是肝功能损伤造成肝脏合成白蛋白的能力减弱,出现了低蛋白血症的表现。渗透压降低造成血管内的水分渗入到组织间隙,形成了大量的腹腔积液,这会加重患者腹胀的症状。
3.部分丙型病毒性肝炎的患者合并有门静脉高压症,会造成脾脏出血性肿大。体格检查时可在左上腹摸到肿大的脾脏。
以上就是本次话题的所有内容,患者朋友们,你若还有其他疑问可以在屏幕下方给我留言。或者给我发私信,关注我。我会尽快的回复大家,我们随时交流。
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