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作者：鸡西爱尔眼科医院白内障科室主任 副主任医师 史永利

黑眼圈怎么办？为什么会黑眼圈呢？

平时存在一些体征或症状可能表明血压可能升高，尽管这些症状并非特定，但它们可以作为引起警惕的信号。其中包括头痛，尤其是位于后脑部的疼痛；头晕或眩晕感，可能与血流供应有关；心悸和胸闷或胸痛，可能与心血管影响有关；视觉问题，如视力模糊或眼前出现闪烁；呼吸困难，可能与心脏和肺部功能有关；尿频或多尿，可能涉及肾脏功能；以及肢体麻木或刺痛感，可能与血液循环有关。

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自1946年以来，腹膜透析（PD）已被广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）。近年来，随着在重症监护病房（ICU）中引入体外连续肾脏替代疗法（CRRT）导致腹膜透析的使用迅速减少，但没有可靠的证据表明，CRRT在腹膜透析上有绝对的优势，即使与常见的间歇性血液透析相比（IHD），腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明，与其他体外方式相比，使用腹膜透析的存活率相当。除此之外，急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作，心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析，以供临床参考。

问题１：　PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗？

PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式（1B）。在治疗急性肾损伤方面，腹膜透析比体外治疗更有优势。但是，临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率，常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答，并列为1B建议，即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验，将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较，并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论，不论是基于中度（死亡率、肾功能恢复）、低度（感染性并发症）或非常低的确定性证据（纠正酸中毒），腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。

问题２　：　PD导管如何选择？

近年来，开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症，如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计，目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管，放置在骨盆深处，远离大网膜，并提供一个容易看出口位置。

Tenck-hoff导管优于刚性导管，其有更大的内腔直径和侧孔，从而达到更好的透析液流速和减少阻塞，另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能，Tenk-hoff导管也可用于慢性透析，不需要新的植入管。

当Tenck-hoff无法应用时，可以选择刚性替代导管，但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高（具体优缺点见图１），因此建议在没有其他选择的情况下使用。

图１（图片来源于参考文献）

问题３　如何选择导管的置入方法

PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比（具体见图２），创伤更小，费用更低，但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加，肥胖患者成功率也会降低，如考虑手术难度较大，应考虑外科手术插入。有文献记载，283经皮与104个手术插入导管相比，两种方法之间的泄漏发生率（6%vs10%,p=0.18）和引流不畅率（21%vs.23%,NS），腹膜炎发生率（4%对13%,P = 0.009），从数据对比看，经皮置管术有一定的优势。

腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小，并且能够缝合端口部位，从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。

建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管，这里面还有一个重要的实际原因，急性AKI的患者透析开始时间应越短越好，腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长，对后续的肾功能保护有不利影响。

图２（图片来源于参考文献）

问题４　抗生素如何应用？

无论何种置管术，都增加了后续腹膜炎的风险，在患有多器官衰竭和休克的患者中，往往需要在重症监护室的床边进行置管，虽然严格的进行无菌操作，但床边插入，仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现，首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类，具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。

问题５　是否采用自动循环设备辅助腹膜透析？

腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析，然而，循环机器价格较贵，不能广泛应用于所有患者，同时，自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞，降低流速，而且统计数据显示其与手动系统相比，没有明显差异。

问题６　选择成品透析液还是配置透析液？

商用成品透析液按照较高标准生产，严格无菌，并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险，可能会危及生命。所以如果有条件，建议采用成品的透析液，可避免潜在风险，如必须制备，应严格无菌并采取至少双人操作，可减少混合错误及污染风险。

图３（图片来源于参考文献）

问题７　如何确定透析剂量？

对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议，到目前为止，所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性（图３）。尿素是一种小分子，因此快速平衡，快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子（磷酸盐、细胞因子等）需要更长的时间来达到平衡，因此需要更长的停留时间来达到平衡，如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平，就需要优化停留时间，使停留时间接近４小时。

一项前瞻性研究中，对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗，对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势（PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054）。

图４（图片来源于参考文献）

总的来说，在初始24-48小时的急性Ｐｄ期间，需要基于临床环境确定循环时间的持续时间（图４）。在前24-48小时内可能需要短循环时间，循环时间为1-2小时，以纠正尿血症，高钙血症，流体过载和/或代谢酸中毒。此后，根据临床环境，循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载，可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保中性体液平衡。

参考文献：Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

陈刚，郑州大学医学院，硕士研究生，主攻慢性肾病相关基础理论，对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究，第一作者发表论文2篇。

#耳朵 #中医耳鼻喉王颖 #医学科普

有网友在网上平台咨询：病人确诊晚期肺癌，肺穿刺病理是小细胞肺癌，但有腺癌成分，是否可以靶向治疗？

肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌（SCLC），占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌（NSCLC）成分相混合的，称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等，以混合鳞癌最常见，混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中，复合型小细胞肺癌为12%~28%，而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%，这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少，导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。

复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似，常见于中老年伴有长期吸烟史的男性，男性约占发病总人数的 70%，中位发病年龄60岁，中央型肺癌约占80%，处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系，且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层，发生部位一致，多表现为中央型团块病灶，且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官，造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现，少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变，亦可合并有胸腔积液和心包积液。

2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中，在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案，目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴，采用相同的治疗模式。

1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗，术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。

2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗，标准化疗方案为EP（依托泊苷+顺铂）及EC（依托泊苷+卡铂）。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。

3.广泛期患者首选联合化疗，体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分，复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌，有效率在50%左右。

回到文章开头的问题，对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗，首先必须先进行基因检测。有报道显示，EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%，而在复合型小细胞肺癌中，可达到15%～20%，一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益，但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱，拒绝化疗，在有敏感基因突变的前提，可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变，也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼，但使用期间需密切关注出血风险。

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那天，我感到身体不适，尤其是咳嗽，而且咳出的东西看起来像虫子一样。我立刻想到了互联网医院，这是一个方便快捷的选择。我选择了结核病科的医生进行线上咨询。

医生非常专业和友好，他详细询问了我的病情，包括症状、过敏史、既往病史等。我按照医生的要求，详细描述了我的病情，并上传了胸部CT报告的照片。

医生在仔细分析了我的情况后，给出了专业建议，建议我进行气管镜检查，以更清楚地了解病情。他还提醒我注意饮食，避免过敏源。

在咨询过程中，医生一直非常耐心，他告诉我不要担心，有他在，会给我最合适的治疗方案。这让我感到非常安心。

由于疫情原因，我所在的当地医院情况比较紧张，医生建议我最好去市级三甲医院进行检查。他还提醒我要注意个人防护，尽量避免去人多的地方。

虽然等待医生回复的时间有些长，但我对医生的专业和耐心感到非常满意。我相信，在医生的指导下，我会尽快康复。

那是一个阳光明媚的午后，我，一个35岁的女性，像往常一样忙碌地生活着。然而，一次意外的高危性行为后，我的生活变得不再平静。

第四周，我开始出现盗汗的症状，浑身时不时地感觉有过电的感觉，触碰皮肤时，那滋滋啦啦的感觉让我感到无比不适。我不禁开始担心，这究竟是怎么回事？我上网查了一些资料，发现这些症状与HIV感染有关。我心如刀绞，害怕自己真的感染了这种可怕的病毒。

我决定去网上医院咨询一位专家。这位专家非常耐心，他告诉我，这些症状并不是HIV感染特有的表现，而且我并没有处于高危状态。他建议我检测一下，以排除我的疑虑。我听从了他的建议，买了一个HIV试纸自己检测，结果显示阴性。我稍微安心了一些，但内心的恐惧并没有完全消除。

第五周，我的口腔开始出现不适，舌苔发白，一侧有裂痕，牙床也肿了起来。我感到恶心、乏力，头疼得厉害。我开始怀疑，这究竟是不是HIV感染的症状？我再次上网咨询那位专家，他告诉我，这并不是HIV感染的症状，让我不要过于担心。但我的内心依然充满了恐惧。

在接下来的几周里，我不断上网查询相关信息，但越查越害怕。直到第六周，我又一次上网咨询那位专家，他告诉我，现在查已经比较准了，绝大部分都排除了，建议我12周的时候再测一次。我听从了他的建议，12周后，检测结果显示阴性，我终于可以松一口气了。

这次经历让我深刻体会到，在面对疾病时，保持冷静和理智是多么重要。同时，我也感受到了医生的专业和耐心，他们用专业知识为我排忧解难，让我重拾信心。我相信，只要我们勇敢面对，没有什么困难是无法克服的。

在医疗行业，专业的医生不仅需要具备丰富的知识和技能，更需要有耐心和细心的品质，关注每一位患者的细节并给予关心。

在一次线上问诊中，患者向医生咨询了孕早期结核病的相关问题。经过医生的仔细询问和分析，患者得到了详细的解释和建议。医生建议患者在孕期可以预防结核病，同时对于患者同时患有白塞病的情况也给予了专业的治疗方案。

患者对医生的专业知识和耐心细致的态度表示感激和信任。医生在整个问诊过程中都表现出了高超的医疗技能和良好的沟通能力，让患者感到非常满意。

我最近有一段时间感觉身体不舒服，尤其是呼吸方面，总是觉得气短，有时候还咳嗽。于是我决定在网上找一些肺结核专家咨询，看看能否得到一些可靠的建议。经过一番搜索，我发现了一个互联网医院，里面有很多医生可以进行在线咨询。

我很快就开始了问诊，医生非常友善地向我询问了我的症状和病史。他给出了很专业的建议，要求我做一些进一步的检查以明确诊断。在和医生的交流中，我感受到了医生的耐心和细心，他不仅给予了我专业的建议，还告诉了我一些预防措施，让我觉得非常贴心。

最后，医生建议我进行抗炎治疗后再复查，同时告诉我肺结核有一定的传染性，但一般情况下不需要隔离，只需注意做好日常预防措施。我对医生的建议非常满意，感觉自己找对了地方，终于找到了一些实质性的帮助和支持。

我在网上找到了一家互联网医院，之前在省医院做过一次穿刺引流，但效果不佳。我希望能够得到更好的治疗，所以上传了CT结果进行咨询。医生非常耐心地与我沟通，给予了专业的建议。虽然暂时无法到医院治疗，但医生提出了一些药物控制和穿刺抽液的方案，并建议我在当地医院进行进一步的治疗。医生的细心和专业让我感到非常安心，我对互联网医院的服务印象非常好。

我一直以为自己是一个健康的人，直到那天我发现了阴囊上的问题。起初只是一个小疙瘩，没太在意。但随着时间的推移，它变成了一个难以愈合的窦道。每天都在担心和恐惧中度过，生怕它会恶化，影响我的生活和工作。

我尝试了各种方法来治疗它，包括使用抗生素和外用药膏，但都没有效果。最后，我决定寻求专业的医疗帮助。通过互联网医院的线上问诊功能，我联系了一位经验丰富的医生。

医生非常耐心地听我描述了症状，并进行了一系列的检查和测试。最终，他告诉我可能是结核引起的，并建议我进行相应的治疗。虽然我不想住院，但医生说可以通过口服药物来治疗，只要我按照他的指示进行就行。

在接下来的几个月里，我每天都按时服用药物，并定期去医院做检查。虽然过程中有时会感到疲惫和不适，但我坚持了下来。最终，我的阴囊窦道成功愈合，我也从这次经历中学到了很多关于健康和医疗的知识。

我在家里做了线上问诊，咨询了一位医生关于肺结核和气管结核的治疗方案。医生非常细心地听取了我的主诉，并给予了专业的建议和指导。他向我解释了中药只能辅助治疗，不能根治的道理，还告诉我要保持规律服用结核药。医生还提醒我，在当地结核病专科医院做检查，再评估是否需要服药治疗。虽然医生无法在线开具结核药，但他给了我很多有用的建议，并且非常耐心地回答了我的问题。最后，医生还提供了复诊的渠道，让我感到十分贴心。这次线上问诊给了我很大的帮助，让我对治疗方案有了更清晰的认识，也让我对医生的专业素养和耐心沟通有了更深刻的印象。

那是一个普通的早晨，我像往常一样起床，准备开始新的一天。然而，早晨起来时，我竟然咳嗽了两声，这让我有些意外。我没有当回事，心想可能只是因为最近工作压力大。但是，第二天早晨，我又咳嗽了，而且感觉有些不对劲。

我开始担心起来，于是上网查询了一些信息，发现早晨咳嗽可能是肺部问题的信号。我决定咨询一位在线医生，看看是否需要进一步检查。

我选择了某知名互联网医院，找到了一位经验丰富的结核病科医生。医生非常耐心地询问了我的症状和病史，还让我上传了之前的检查报告。医生仔细阅读了我的报告，然后给出了专业的建议。

医生告诉我，虽然我的痰检结果为阴性，但CT和血检结果显示有感染迹象。医生认为，结核的可能性较大，建议我开始抗结核治疗。我虽然有些担心，但考虑到医生的权威性和专业性，我还是决定接受建议。

在医生的指导下，我开始服用抗结核药物，并定期进行复查。经过一段时间的治疗，我的病情明显好转。我对这位医生的专业和耐心感到非常感激，也庆幸自己选择了互联网医院进行咨询。

通过这次经历，我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，还能提供专业的医疗服务。我相信，随着互联网医疗的发展，未来会有越来越多的人受益于这种新型的医疗服务模式。

服务已开始，我感到有些紧张，毕竟这是我第一次通过互联网医院进行问诊。医生***的声音很温和，他先提醒我医生必须完整查看患者病例后才开始诊疗，让我对这位医生的认真态度有了初步的了解。

医生告诉我，本次问诊可以持续两天，这让我感到安心。我们开始对话，我告诉他我吃了四十天的异烟肼、左氧氟沙星片和利福喷丁胶囊，并且今天做了肝功化验和血常规。医生听了我的病情后，告诉我这些药物目前基本正常。

我担心地问医生，还能继续吃这几样药吗？医生耐心地询问了我之前的用药情况，告诉我之前几个月没有吃异烟肼，然后他决定继续让我吃这些药。

医生还告诉我，我的肝功能中有一项指标稍高，但是不影响，让我继续吃保肝药双环醇。双环醇的用量是每天三次，每次两片。我记下了这些信息。

医生还关注到我的贫血症状，询问我以前是否有贫血，我回答说以前就有。医生建议我继续吃叶酸片、硫酸亚铁片和维C片。我又问医生，贫血需要吃药吗？医生回答说最好吃点。

我还问医生，吃多久再做一次化验，医生告诉我一月一次。在了解到我没有维C片而家中有B12片时，我询问医生这两样药哪个更好，医生告诉我B12可以。

在问诊的最后，我询问医生结核药是否需要再加药，医生回答说暂时先不加。我还询问了白细胞是否需要吃药，医生说暂时先不吃。

整个问诊过程，医生的态度非常专业和耐心，让我感到非常满意。最后，医生提醒我医生的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。

我在网上搜索了一家互联网医院，通过在线问诊找到了一位医生进行了咨询。医生非常友善地和我沟通，详细询问了我的症状和情况。我向医生描述了我手突然很痒裂开的情况，担心是皮肤结核。医生建议我先尝试使用护手霜，并询问了我关于洗手的习惯。医生耐心地解释了皮肤结核的症状和可能的原因，并建议我去医院皮肤科做相关检查。

在和医生交流的过程中，我还询问了关于我的泌尿结核和肾结核的治疗情况。医生非常耐心地给我解释了治疗的注意事项和建议，让我对自己的病情有了更清晰的认识。最后，医生强调了药物治疗的重要性，并提醒我要规律服药，避免另一侧也发生结核病。

整个问诊过程非常顺利，医生的专业知识和耐心沟通让我对自己的病情有了更清晰的认识，也让我更有信心面对治疗。感谢互联网医院提供了这样便捷的医疗服务，让我可以随时随地得到专业的医疗咨询。