判断是否有中耳积水需通过临床表现、耳内镜检查、纯音测听和声导抗以及诊断性鼓膜穿刺术等方式综合来判断。

1.临床表现：观察患者近期是否有耳闷、听力下降、耳痛等表现，询问是否有上呼吸道感染、坐飞机、潜水的经历，若存在则需考虑有中耳积水的可能。

2.耳内镜检查：中耳积水多是因中耳炎所致，若在急性期，鼓膜松弛部可呈现充血，而紧张部周边有放射状扩张的血管纹，鼓膜内陷，鼓室内积液时鼓膜为微黄或橘黄色，可见液平面或气泡。

3.纯音测听和声导抗：可通过纯音测听来判断患者听力是否受到影响，患者多有轻度的传导性耳聋（低频型）。而声导抗对渗出性中耳炎的诊断具有重要的价值，患者声导抗结果常表现为B型图，即平坦型。

4.诊断性鼓膜穿刺术：进行诊断性的鼓膜穿刺可明确鼓室内是否有积液。

当怀疑有中耳积液时，建议尽早就诊医院，由专业的医生予以诊治。

降低老年ASC出血风险，首选氯吡格雷！

在过去的几十年里，诊断和治疗的进步大大改善了急性冠状动脉综合征(ACS)患者的健康结局。与年龄相关的生理变化和累积的心血管危险因素增加了一生中ACS的易感性。与年轻患者相比，在人数众多且不断增长的老年人群中，ACS的结局相对较差。2022年12月12日，美国心脏协会(AHA)发布了针对老年ACS患者管理的科学声明，阐述了易导致心血管疾病的老年心血管生理变化，总结了常见的老年综合征及其对心血管结局的影响，并针对老年ACS患者的药物治疗和血运重建策略给出了相关建议和思考。

关注老年综合征，正确管理老年ACS

ACS住院患者中，≥75岁的老年人占比30%至40%，且大部分ACS死亡发生在这一群体中。这些患者往往有严重的动脉粥样硬化斑块、多血管疾病和左主干狭窄等疾病负担，还可能合并老年综合征，使得管理更为复杂1。

老年综合征是在老年人群中越来越普遍的多因素疾病。尽管老年综合征具有多种临床表现，但大多数都与衰老相关，这是心血管疾病(CVD)的基础。老年综合征包括多病、虚弱、功能衰退(认知和身体)、精神障碍、感觉衰退(听力、视力和疼痛)、跌倒和服用多种药物。值得注意的是，老年综合征的发病率和患病率与心血管风险状况密切相关，因此心血管风险状况低的老年人患老年综合征的风险也较低。相反，患有ACS的老年人更有可能出现一系列功能(身体和认知)衰退，从轻度损害到更严重的下降1。

此外，一种或多种老年综合征的存在可能会对ACS的临床表现、临床进程和预后、治疗决策和治疗效果产生重大影响。因此，管理老年ACS患者的临床医生必须警惕老年综合征的存在，并能够在适当的时候将其纳入管理计划1。

ACS和老年综合征的双向关联

首选氯吡格雷，降低老年ACS出血风险

一般来说，老年ACS患者的药物治疗与年轻患者相似，但需要考虑到动脉粥样硬化血栓形成风险增加，在生理变化和常见老年综合征的背景下，与年轻患者相比，老年ACS患者出血风险更高1。

氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集2。

虽然最近的血运重建指南均推荐氯吡格雷和替格瑞洛用于老年ACS患者，但氯吡格雷可能是老年患者的首选P2Y12抑制剂，因为与替格瑞洛相比，氯吡格雷的出血风险较低1。最近发表的一项随机对照的网状Meta分析，纳入7项研究(n=14485),比较现有的P2Y12抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛)对老年ACS患者缺血和出血终点的影响，结果显示，在减少出血事件方面，氯吡格雷是最佳的治疗方式3。

综上所述，随着年龄的增长，心血管系统发生改变，≥75岁ACS患者的管理方法也需要调整。在老年ACS患者中，共患老年综合征将影响治疗效果与预后，出血风险也有所增加。有效的抗血小板治疗对于老年ACS 的治疗就至关重要，首选氯吡格雷，降低老年ACS患者出血风险。

参考文献：

1.    Damluji AA, et al. Circulation. 2023 Jan 17;147(3):e32-e62.

2.     中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

3.     Montalto C, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Jan 5;8(1):20-27.

患者基本信息：男性患儿  6岁

主诉：双侧手臂疼痛3月。

现病史：3月前出现双侧手臂持续性疼痛，伴有颈部不适，颈部活动受限。站立位时头略向左偏。当地医院给予抗风湿及补钙等治疗，效果不理想。颈部CT、MRI等检查考虑结核伴椎旁脓肿。

既往史：无肺结核等其他异常病史

体格检查：颈部前后活动轻度受限，活动疼痛明显，双手活动尚可，肌力大致正常，病理征阴性。 

ASIA分级 E 级  VAS疼痛评分6分

辅助检查资料

图一 X线片C6-7严重破坏，颈7椎体几乎消失，胸1受累，椎前间隙明显增宽。

 

图二 颈椎MRI检查见C6-7椎体破坏严重，椎体前方流注巨大脓肿，椎体后方压迫硬膜囊。

                  

入院诊断：1.颈6-7椎体结核 2、椎旁巨大流注脓肿

诊断依据：

1、明显的颈部疼痛不适，颈椎活动受限；

2、影像学检查见明显的椎体破坏和较大的椎旁流注脓肿，且患者无明显发热及其他不适。

简单治疗经过：

患者取仰卧位于CT机床上，头部适度后仰，用CT平扫定位颈椎C6/7椎体破坏严重及椎旁脓肿部位，穿刺至C6/7椎体间隙前方及椎前脓肿内，沿工作套筒放置自制双腔灌注冲洗管冲洗引流， 冲洗15天后冲洗液逐渐清亮，无坏死物及脓液冲出后拔除外部冲洗引流管，继续保留硬膜外管持续推药约2个月；持续口服抗痨药物治疗1年。

治疗后随访记录

图三 术后1年随访X线片见椎体破坏部位稳定，伤口愈合良好。

 图四 术后8年X片见颈6-7未见明显的后凸畸形，颈7椎体修复良好。

  

图五 术后13年随访，患儿已经成长为少年，身高185cm，颈椎活动度良好。VAS疼痛评分0分。

图六 伤口愈合良好

病情讨论：

儿童颈椎结核发病率相对较低，但如不及时手术，截瘫、病残率较高，患者椎体破坏严重，需行手术治疗；

以前手术治疗方法多是前路病灶清除、后路植骨融合固定等方法，手术难度较大，现在单纯前路病灶清除植骨融合病例报道增多，椎体前方脓肿较大，开放清创内固定手术创伤、术后复发风险相对较大；

患者椎体前方脓肿较大，开放清创内固定手术创伤、术后复发风险相对较大；且患者为儿童，生长发育阶段，较大的手术创伤，存在医源性损伤，术后继发生长畸形的可能性很大，存在多次手术的可能；

通过微创手术治疗，首先控制感染病情，手术创伤最小，手术风险更小；

采取阶梯分次手术的原则，远期生长发育畸形，必要时可再行矫形手术治疗，相对更安全。

本患者采用局部微创置管治疗，创伤小，对病变的控制满意的前提下同样将医源性创伤降到了最低。远期随访，椎体再发育，没有继发的畸形出现。

套扎法

（1）麻醉方式：成人局部浸润麻醉，同上；
    （2）手术时间：手术约5-10分钟，同上；
    （3）手术方式：根据阴茎直径选择匹配的吻合器。吻合器分内环和外环。阴茎上先套入内环，将包皮翻至内环上，调整内外板长度，将外环与内环卡死，切除多余包皮。卡死部位包皮会自然坏死、愈合；

（4）术后护理：术后当天即可淋浴，保持阴茎干燥；手术后7-10天拆环，拆环；其他注意事项同上。

（5）费用：整体费用中等，手术总费用2000左右。

    （6）评价：这种方式手术时间较短，手术切口标准圆形。术后当天即可淋浴。术中无出血，术后出血几率极少，术后效果也是有保障的。手术后7-10天拆环，拆环时稍疼痛，拆环后切口约需3周左右愈合，期间可能出现切口组织坏死出现黄色分泌物增多，切口裂开等，但一般都能自动愈合康复，但水肿消退慢。

 

 

董某，男36岁。2020_11_7初诊。

主诉:间断性头痛20多年，加重三年。

病史:自述20多年前因慢性鼻窦炎未愈引发右侧眉棱骨及眼眶周围钝痛。后来疼痛发作时放射到整个头部，痛时如裂，球结膜充血，唾液变得粘稠，疼痛自行停止后一周以内头脑混混沉沉不能恢复正常。为此曾数次就诊于山西省人民医院，诊断为丛集性头痛，遍服中西药无效。

初诊:此次就诊，头痛刚过。舌质淡，舌中间苔白厚腻，舌根及两侧无苔，脉沉濡无力。患者体型消瘦，精神尚佳。脉证合参属风邪久郁、痰瘀阻络证。治宜芳香化浊、疏风散瘀通络。

 

处方:川芎30 荆芥13 防风13 细辛5  野菊花8 白芷20 秦艽13 羌活13  葛根30 天麻10 钩藤15 辛夷12 炒苍耳子12 藿香12 炒苍术12 姜半夏13 延胡索15 僵蚕12 地龙12 苏叶12 北柴胡13 蔓荆子10 蜂房8 生地15【7剂煎服】

二诊:11_20

服药后偶感左眼眶局部轻微痛，用药尚合机宜，效不更方，守法继进7剂。12_10欣喜来电，述头痛再无发作，病已告愈。

分析:此案头痛20多年，迁延未愈。未考虑久病怪病多为痰，风邪久郁夹瘀，故不效。此外，重疴用猛药也的考虑。

大家都知道脊柱的椎体是存在一定的序，当这个列发生紊乱的时候就可能产生问题，一般情况下是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，这种就是椎体脱出，尤其是腰椎比较常见，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。

为什么会出现腰疼、腿痛等神经受压的症状？

当相邻两节椎体发生位移的时候，可能会引起神经在椎管里的压迫，进而出现神经受压后的症状， 比如腰痛、腿痛、以及神经功能的障碍。

腰椎滑脱一定就需要手术吗？

并非这样，腰椎滑脱的治疗分保守治疗和外科手术，那么在什么情况下选择外科手术？我们做一总结：

1.Ⅱ度以下的腰椎滑脱，出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；

2.伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；

3.病程长，有逐渐加重趋势；

4.Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。

在我们接诊的腰椎滑脱的病例中，成年患者发病率相对较高，尤其是职业运动员。一般滑脱好发在腰4-5的椎体，在这两个椎体发生滑脱的比率大概在90%，其他椎体排除外力外伤情况很少发生。

咱们家长一定要牢记别给孩子吃错了饮食；

一岁以内的孩子别吃蜂蜜；蜜蜂采集的花蜜也常混有着各病原体，因而酿造的蜂蜜中含有肉毒杆菌孢子。而周岁内的宝宝肠道内正常菌群尚未建立，吃入后易引起感染，轻者中毒，出现呕吐、腹泻等症状。

两岁以内最好别给孩子喝普通鲜牛奶；由于鲜牛奶当中磷的含量非常高，而高磷的饮食会影响孩子对钙的吸收，因为幼儿体内的消化酶的活性太低，特别容易消化不良，应该吃婴幼儿配方奶粉。

三岁前别给孩子吃容易过敏的水果；孩子幼小容易过敏的几率比较高，容易导致过敏的水果比如蜜桃，芒果，菠萝这些最好先别给孩子吃。

四岁前别给孩子吃太甜或者太咸的零售；容易引起蛀牙，而且影响孩子的口味。二来有的糖果小，一不小心容易卡住孩子的喉咙，非常的危险。

五岁前最好先别给孩子吃螃蟹，海鲜等等等。海鲜中含有大量的蛋白质和较高的胆固醇，有过敏体质的孩子就容易引起过敏。

六岁之内不要给孩子喝茶，因为茶里面有咖啡因，会让孩子神经兴奋影响，影响睡眠。而且还含有鞣酸，会影响孩子吸收营养元素。

七岁之前不要喝功能性的饮料。功能性的饮料成分比较特殊。他适合运动员体力，消耗体力比较大的成年人。可千万别把这种东西当饮料给孩子喝。

八岁前千万不要给孩子吃蚕豆，容易诱发蚕豆病，八岁前是这个病的多发期，最好避免给孩子吃。

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接种新冠疫苗的禁忌症：

 

1、对新冠疫苗中所含有活性成分、非活性成分以及生产工艺使用的物质过敏者，有严重疫苗接种过敏反应史（急性过敏性休克、呼吸困难、血管神经性水肿、荨麻疹等）或接种第一剂发生严重不良反应者。；

2、患有严重慢性疾病，严重呼吸系统疾病、恶性肿瘤，药物控制不佳的高血压、糖尿病、心绞痛患者，严重肝肾疾病；

3、在发热期、发病急性期和慢性病的急性发作期；

4、患有血小板功能障碍或出血性疾病；

5、严重的免疫缺陷疾病，患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病者，正在接受免疫抑制治疗者；

6、惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。癫痫未得到有效控制，或其他进行性神经系统疾患的患者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征）；

7、有感染新冠病毒或既往感染新冠病毒者，暂时不宜接种；

8、妊娠期等特殊人群；

9、在一个月内注射过免疫球蛋白者；

10、临床医师或接种工作人员认为不适合接种的情况。

 具体的有关禁忌和注意事项以疫苗说明书为准，接种新冠疫苗前，请向医务人员如实告知自己的相关信息，以便医生或接种工作人员确认是否适合接种新冠疫苗。

有一位年轻的女士在线上问诊平台联系到我，她是替家里人咨询肺结节的。我看到她发过来的CT报告，肺里面有6毫米的实性结节。她并没有提供电子版图像，只是把CT胶片拍摄发了过来。拍摄的不是特别清楚，所以我看不到肺结节的细节。我问她有没有电子图像，她说那家医院没有，我说如果在天津的话，可以带着片子过来找我当面看一看。她说距离比较远，可能不方便过来。

她说当地医生看过片子，建议患者几个月之后再复查一下，她想了解一下这个肺结节需不需要治疗。6毫米的实性肺结节还是慎重点好，从报告看，继续观察也是可以的。看病还是比较严肃的事情，我随口一说不需要治疗，实际上并没有看到真实的片子，万一几个月后有问题的时候，家属就该说了，你不是说当时不需要治疗吗？怎么现在长大了呢？处于对患者负责任的角度，还是让我看到具体的片子为好。

最近我因为牙痛去了互联网医院进行线上问诊，医生小助手非常耐心地了解了我的病情，还提醒我问诊会持续2天，让我感到很贴心。

在问诊过程中，医生小助手及时呼叫了口腔科医生，医生也非常迅速地给出了诊疗建议。我描述了我的牙痛情况，包括连着半边脸都疼，但冷热刺激却不疼的情况，医生给出了很专业的评价，提醒我可能是龋齿引起的炎症。

医生给我开了消炎药和止疼药，并询问了我的药物过敏情况。最后，医生还提醒我处方已送达药师审核，让我可以直接预约药品，用药期间如有不适及时就诊。

整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和耐心细致给我留下了很好的印象。感谢互联网医院的医生团队为患者提供了这么方便快捷的线上问诊服务。

我于一周前发现右侧智齿冠周炎，牙龈肿痛且影响咽喉，导致张嘴困难。经过输液和消炎治疗后，右侧智齿被拔除并继续消炎。然而，拔牙后的第四天，我仍感到不适和疼痛，伤口处有撕裂的肉。我很担心这是否属于正常现象，是否需要进一步的治疗。

在进行线上问诊时，医生助理向我解释了医生助理的作用，让我更了解了整个问诊流程。医生助手非常耐心地询问我的情况和需求，并告知我问诊将持续2天，这让我感到很贴心。

在与医生的沟通中，医生询问了我的症状，对我描述的情况进行了深入的了解，并给予了合理的诊疗建议。医生还告诉我需要继续消炎，并建议了口服药物的用法和注意事项，让我对治疗方案有了更清晰的认识。

最后，医生强调了伤口慢慢会愈合，让我对病情有了更多的信心。整个问诊过程非常详细和贴心，让我感到很满意。

在网上看到了***互联网医院，心里有些迷茫，但又不想去医院排队等候，于是决定尝试一下在线问诊服务。左后牙床疼已经持续了几天，疼痛让我难以忍受，于是注册了一个账号，开始了我的线上问诊之旅。

医生助理很快联系了我，询问了我的病情情况，发病时间、持续时间以及之前的治疗情况。接诊医生很快给我做出了初步的评估，推测可能是智齿冠周炎所致，建议我去拍个牙片确诊。

在医生的建议下，我很快预约了线下检查，同时医生也为我开具了药物处方，帮助我缓解疼痛。整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和耐心让我感到很安心，也让我对线上问诊有了更深的信任。

我在互联网医院进行了线上问诊，口腔科医生非常耐心地了解了我的病情。我主诉牙齿疼痛，怀疑是长智齿引起的。医生询问了我的病情发作时间和症状，还要求我拍照片让他看一下。经过详细的询问和观察，医生给出了专业的诊疗建议，并开具了处方，让我口服消炎药。医生还提醒我，等症状缓解后要去医院拍片子检查，有可能需要拔除智齿。整个问诊过程非常顺利，医生的专业和细心让我感到很安心。

我在互联网医院进行了线上问诊，口腔科医生非常耐心地了解了我的病情。我主诉牙齿疼痛，怀疑是长智齿引起的。医生询问了我的病情发作时间和症状，还要求我拍照片让他看一下。经过详细的询问和观察，医生给出了专业的诊疗建议，并开具了处方，让我口服消炎药。医生还提醒我，等症状缓解后要去医院拍片子检查，有可能需要拔除智齿。整个问诊过程非常顺利，医生的专业和细心让我感到很安心。

我最近发现后槽牙牙龈肿了，特别疼痛，实在忍受不了了，于是决定尝试在互联网医院进行问诊。刚开始我有些担心，不知道医生会不会及时回复，但没想到助理医生张晓非常细心地询问了我的病情情况，并告知我主任医生会在24小时内给我答复。我感到很放心，知道自己的病情会得到及时的关注和处理。

在与医生助理的交流中，我发现医生非常耐心地询问了我的病情、发病原因、持续时间等，并提出了专业的治疗建议。我对医生的细心和专业深表感谢。最终，通过医生的指导，我了解到可能是智齿冠周炎，医生建议我去医院拍个牙片看看，并给予了具体的治疗方案和药物建议，让我感到非常贴心。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了医生的专业和耐心，也更加相信了医学的神奇，感谢医生的细心关怀和专业指导。

我在一次晚上睡觉前，突然感到右边牙齿酸痛，持续了半个月。一开始，疼痛主要出现在晚上，白天就好一些。但最近，不论是白天还是晚上，疼痛都变得一样严重了。

我感到牙齿疼痛，甚至蔓延到了太阳穴位置。这让我很不舒服，所以我决定寻求医生的帮助。

在与医生交流后，医生告诉我可能是牙髓炎了，需要处理牙神经。我很担心治疗会耽搁我很多时间，但医生很耐心地告诉我先吃药缓解症状，同时开具了处方。我很感激医生的专业建议和耐心沟通。

经过医生的诊断和建议，我可以一键预约药品，用药期间如有不适还可以及时线下就诊。我对此感到很满意，也很感谢医生的帮助。

今天早上我在网上找了一个医生进行了问诊，因为最近牙疼的厉害，实在是受不了了。医生助理很贴心地提醒我，医生可能会需要一些辅助信息才能更快地给出诊疗建议，我当然愿意配合了。

问诊开始后，医生很快就开始了问诊，并且告诉我这次问诊可以持续两天，让我觉得很贴心。口腔科医生问我有什么问题需要咨询，还询问了我的牙疼的情况，是冷热疼？咬东西疼？还是不动不刺激的时候也疼？我感觉医生非常耐心，给我的感觉很好。

医生告诉我可以不用回复这轮消息，然后继续询问了牙疼的具体情况，我告诉他已经疼了三天，还描述了疼痛的情况。医生还询问了牙疼的部位和是否有异常，我感觉医生真的很细心。

在询问了药物的情况后，医生告诉我可以继续用这几种药，如果疼痛比较剧烈，可以加上布洛芬，但是尽早做根管治疗比较好，药物只能缓解症状，以后还会复发的。最后医生告诉我已经用完了所有的沟通机会，问诊结束了。服务已经结束，我觉得这次问诊非常满意。

这次问诊真的给了我很大的帮助，医生非常专业和贴心，让我感受到了医生的良好品质和细心关怀。我真的很感谢这个医生，帮我解决了牙疼的问题。

我最近感觉牙齿有些问题，一直在网上找寻解决方法。有一天，我发现了一个线上问诊的平台，可以方便地进行医生咨询，于是我决定尝试一下。

在问诊开始后不久，医生助理向我介绍了整个问诊流程，并告诉我可以持续两天，这让我感到很贴心。随后，主任的助手开始了问诊，询问了我的情况和需求。

我描述了牙齿中空的情况，以及补牙后出现发黑的问题。医生通过询问了解了更多细节，给出了专业的建议。医生告诉我可能需要重新检查并重新补牙，让我感到很安心。

虽然我现在无法前往医院，但医生建议我注意口腔卫生，这也让我感到很放心。最后，问诊结束了，我对这次线上问诊的体验非常满意。

我想问一下，那个牙齿和牙龈交接处有空隙是什么原因？我最近发现牙齿和牙龈交接处有一些空隙，感觉有点不舒服，不知道是什么原因。于是我决定在网上找了一个医生进行咨询。

医生助理可能会辅助医生了解您的病情，方便医生更快的给您诊疗建议，感谢您的配合！

您好，我是口腔科医生，请问有什么问题需要咨询？

是的，牙齿和牙龈交接处，有空隙。

多长时间了？可以拍张照片我看一下。

没什么症状，目前发现2颗牙，上牙右侧，是外面是空的，下面是内测是空的，就牙签能进去的那种缝隙。

根据你描述的症状有可能是楔状缺损。最好去拍个牙片看看是不是有龋洞。

不需要换牙，可能需要补牙。

问诊已结束，服务已结束。

患者已用完所有沟通机会，本次问诊结束。

在一个普通的周末下午，一位患者发现自己的牙龈上出现了黑色斑点，心生疑虑，决定通过互联网医院进行在线问诊。

经过简单的注册和填写个人信息，患者开始了与医生的在线沟通。医生助理张晓医生耐心地询问患者的病情情况，发病原因，持续时间以及之前的治疗经历。患者描述了自己最近洗牙的经历，同时提及牙根部有孔的情况。

医生建议患者先进行牙齿清洁，检查是否有牙结石，并拍摄牙片以进一步了解牙根的情况。尽管患者对牙根的问题很担心，但医生以专业的态度安抚了患者的焦虑情绪。

最终，经过一系列的检查和沟通，患者获得了医生的诊断建议，并对医生的专业和耐心表示感激。