氯吡格雷助力二级预防，帮助预防冠心病复发

1、冠心病患者长期预后不佳
冠心病是一种无法根治的慢性、进展性、终身性疾病，具有复发率高的特点。确诊冠心病后，患者的病情可能会反复发作、进行性加重。研究发现，大约70％ 的冠心病死亡和50％ 的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者，冠心病患者发生或再发致死性和非致死性心肌梗死的机会比非冠心病患者要高出4～7倍1。因此，冠心病患者再发心血管事件的机率相当高，多数患者的长期预后并不算理想1-3。

冠心病已经成为世界上最常见的死亡原因之一。在我国，随着老龄化进程的加剧，冠心病发病和死亡人数也处于持续增加的趋势中4。因此，降低冠心病的复发率、死亡率，对患者来说具有重要意义。

冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用。对冠心病患者进行二级预防，可降低心血管事件的发生，提高患者生活质量1。

2、冠心病二级预防——“ABCDE”原则
冠心病的预防分为一级预防和二级预防。在没有发生冠心病的时候养成健康的生活方式，属于一级预防。一旦发生冠心病，经过医生手术治疗后就进入二级预防阶段，即对已经发生过临床动脉粥样硬化性心血管事件的患者采取措施，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率，属于现阶段冠心病防治中的优化策略。

冠心病的二级预防用药应遵从“ABCDE”原则。所谓的“ABCDE原则”，分别指：A——血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗(ACEI/ARB)、抗血小板治疗(Anti-platelet therapy)、抗心绞痛治疗(Anti-angina therapy)、B——β受体阻滞剂、血压控制(Blood pressure control)、C——戒烟(Cigarette quitting)、控制血脂(Cholesterol lowering)、D——合理饮食(Diet)、控制糖尿病(Diabetes control)、E——运动(Exercise)、教育(Education) 4。

长期管理——“ABCDE”原则

3、氯吡格雷获益更高
随着现代医学对冠心病认识的不断深入，抗血小板药物在冠心病治疗中的作用越来越重要。一般来说，若冠心病患者无特殊禁忌(如近期活动性消化道大出血、脑出血等)，均应终生服用抗血小板药物。目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。前三者可以用于稳定性冠心病，也可用于急性冠状动脉综合征(ACS)，而后两者仅用于ACS。荟萃分析发现，对于冠心病二级预防，单独应用价格最为低廉的阿司匹林即可减少19%的心血管事件发生率。对于不能耐受阿司匹林的患者，可以考虑使用氯吡格雷。相对于阿司匹林，单用氯吡格雷可以进一步降低心血管事件。CAPRIE研究发现，氯吡格雷的主要不良心脏事件(MACE)发生率较阿司匹林组进一步降低8.70%，而消化道出血发生率为1.99%，脑出血发生率为0.35%5。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者，氯吡格雷应作为优先选择4。

结语
冠心病作为慢性、进展性、终身性疾病，患者再发心血管事件的机率较高，多数患者的长期预后不算理想。冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用，建议冠心病患者在医生的指导下用药，并建立健康的生活方式，以改善症状，防止冠心病复发。 

1.      谢培杰. 冠心病二级预防的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(7):774-776.

2.      Zeitouni M, et al. J Am Heart Assoc. 2020 Dec 15;9(24):e017712.

3.      Jernberg T, et al. Eur Heart J. 2015 May 14;36(19):1163-70.

4.      国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(6):19-108

5.      范虞琪, 王长谦. 冠心病二级预防的规范化药物治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(11):9-9.

膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；1%~5%来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌（bladder cancer）。

增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。

4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。

【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。

1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。

鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。

【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交（FISH）检查等有助于膀胱癌的早期诊断。

2.影像学检查超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6），并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。

【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术（radical cystectomy），必要时术后辅助化疗或放疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、T2、T，) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。

尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T，期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗（bacillus Calmete-Guerin，BCG）是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2~T4。）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。

对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案，主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。

3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。

#孩子听力筛查结果出现假阴性或假阳性是什么原因引起的？ #听力 #人工耳蜗

甲状舌管是胚胎早期连接甲状腺和舌盲孔之间的狭窄管状结构，通常在胚胎第6周开始萎缩退化，到第8周时甲状舌管可完全消失。但若胚胎期甲状舌管未退化消失或退化不全，残留的部分管状结构因上皮分泌物积聚其中，可形成囊肿。

过敏性鼻炎会传染吗？#北京同仁中医科杨红

今天中午，有一位其他科室的同事给我留言，说想咨询我一下，肺微小结节复查需要开什么项目呀？他说今年四月份体检发现了肺结节。

肺部微小结节一般是指直径小于或者等于五毫米的结节，这类结节不论什么性质，不论是实性的还是磨玻璃性质的，都可以复查。有些指南建议，这样小的肺结节不需要随访，也就是不用理会它。但这个观点并没有得到广大医生的认可，一般认为，这么小的肺结节一年后复查胸部平扫CT就可以了。如果是今年四月份初次体检发现肺微小结节，不太放心的话，也可以半年后到门诊复查一个胸部平扫CT。如果复查没有变化，以后每年复查一次就可以了。

头屑是一种头皮的异常表现，虽然不会危及生命，但却影响了人们的生活质量[1]。它不仅仅是病理的、生理的问题，也会影响到患者的自尊心和自信心[1]。有流行病学研究显示，成年人的头屑发生率达73%，女性呈轻度头屑较多（39.94%），而男性中重度者较多（18.05%）[1]。真菌感染是发生头屑的因素之一，严重时可出现红斑与油腻性头屑（脂溢性皮炎）。轻度头屑与脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水治疗，中度至重度脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液）。

头屑与真菌感染的关系

头屑可由多种因素引起，如接触灰尘、过度使用发蜡、细菌和真菌感染等[2]。在真菌感染中，马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。它们是一组真菌，生活在所有人的皮肤上，在皮脂含量高的地方大量繁殖[1]。马拉色菌属在脂肪酶作用下，将脂肪中的甘油三酯降解为游离脂肪酸[1]；而在头皮上的马拉色菌消化了油脂的甘油三酯，释放出脂肪酸，脂肪酸渗透头皮角质层，破坏了皮肤屏障功能[1]。

当头皮出现红斑及油腻性头屑时，可能发生了更为严重的疾病-脂溢性皮炎[3]。成人皮损为位于头皮、面部及躯干等处的暗红色油腻性斑片[3]。上覆油腻性鳞屑或痂，严重时可出现糜烂、渗出[3]；婴幼儿常在出生后2-10个月发病，头皮上表现为黄色痂及棕色粘着性鳞屑[3]。

头屑的治疗建议

 对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎，建议使用抗真菌洗发水（如2%酮康唑洗发水）治疗[4]。应在头皮上使用5-10mL洗发水，保留3-5分钟后冲洗[4]。酮康唑洗发水应每周使用2次，持续2-4周[4]。随后，每周使用1次药用洗发水有助于预防复发[4]。

有研究表明，50名头屑和头皮脂溢性皮炎患者使用2％酮康唑洗剂5 ml洗头（每周2次），连用5周后，痊愈36例，占72％（头屑和皮屑完全消退、红斑消失，皮肤无油腻、痒感，3个月以上无复发）[5]。作为抗真菌药物，外用酮康唑几乎不会被皮肤所吸收，适合长期使用[6]。

对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎，建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液），并可每日外用皮质类固醇，持续2-4周[4] 。

总结

头屑是一种头皮的异常表现，可由多种因素引起[1]。真菌感染中，马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。当头皮出现红斑及油腻性头屑时，可能发生了脂溢性皮炎[3]。

对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎患者，建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)治疗[4]。对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎患者，建议使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液等），并可每日外用皮质类固醇，持续2-4周[4]。

参考文献

[1] 姚毅华，夏叶玲.《中国人头皮健康蓝皮书》[M].上海：上海科学技术出版社，2010.

[2] Sheth U, Dande P. Pityriasis capitis: Causes, pathophysiology, current modalities, and future approach[J]. J Cosmet Dermatol, 2021;20(1):35-47. DOI:10.1111/jocd.13488.

[3] 中华医学会皮肤性病学分会真菌学组. 马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版)[J]. 中华皮肤科杂志,2008,41(10):639-640. DOI:10.3321/j.issn:0412-4030.2008.10.001.

[4] Denis S,et al. Seborrheic dermatitis in adolescents and adults[OL]. UpToDate, 2021.

[5] 黄静. 2%酮康唑洗剂治疗头皮糠疹和头皮脂溢性皮炎50例疗效观察[J]. 基层医学论坛,2007,11(4):188-189. DOI:10.3969/j.issn.1672-1721.2007.04.096.

[6] 刘千汇,赵方舒,彭佳铭,等. 头皮糠疹的病因及治疗方法研究现状[J]. 山东化工,2018,47(17):71-73. DOI:10.3969/j.issn.1008-021X.2018.17.028.

#耳石症 的学名叫什么？#听力 #医学知识科普

在3月份的一场比赛中，孩子不慎受伤，膝盖扭伤，经过一个月的修养，疼痛有所减轻，但是膝盖下方出现了一个肿块，按压时疼痛难忍，同时还出现了发力困难的情况。这让家长倍感焦虑和担忧，于是他们决定寻求医生的帮助。

通过线上问诊，医生详细询问了孩子的症状和受伤情况，并建议彻底休息三个月，避免剧烈运动，同时给予药物治疗。医生还解释了肿块的原因，并提出了康复建议，让家长心里有了明确的方向。

最终，家长对医生的专业建议感到满意，消除了疑虑和担忧，决定按照医生的建议进行治疗和康复，相信孩子很快就能恢复健康。

我这几天膝盖突然开始肿痛，走路的时候感觉不太稳，有点担心。于是我决定在网上找一个医生咨询一下，看看是不是有什么严重的问题。

经过一番搜索，我找到了一个互联网医院，医生助理很快和我联系上了，他说医生可能需要了解一下我的病情，方便给我更快的诊疗建议，我觉得这样很贴心。

问诊开始了，医生询问了我的病情，我告诉他我的膝关节有些肿，而且走路的时候感觉不太稳。医生很细心地询问了我的伤情，我告诉他我在15岁的时候跨栏摔了左腿，然后最近膝盖又受伤了。

医生听完我的描述后，给出了一个专业的诊断，说我可能是急性的滑膜炎发作。他告诉我要减少膝关节活动，避免深蹲和爬楼梯等动作，还要局部热敷。我问他是否需要用外用药，他建议我可以贴膏药，还告诉我要注意股四头肌的力量训练。

我还向医生咨询了用药的问题，医生很耐心地解答了我的疑问，还告诉我可以用扶他林。最后，医生建议我要少运动，贴膏药大概三周左右，还告诉我扶他林可以搓。我感觉医生很和蔼，也很专业。

问诊结束后，我对这次线上问诊的体验非常满意，医生的建议很实用，也很贴心。我会按照医生的建议进行治疗，希望能早日康复。

昨天，我搬了几次重物，上了四楼，然后坐了五个小时车。下车后，我发现腿变得软弱无力，无法弯曲。我感到十分困惑和焦虑，于是我决定通过互联网医院进行线上问诊。

在问诊开始后，医生询问了我的情况，并对我的症状进行了详细的了解。经过仔细评估，医生告诉我可能是肌肉超负荷工作导致的腿部无力。医生建议我休息一段时间，观察情况，并提醒我不要着急，因为这种情况通常会在3到5天内有所缓解。

医生还提醒我，如果想加快康复，可以去医院的康复理疗科进行帮助。虽然我的情况比较少见，但医生还是给予了我详细的建议和关怀。我感到十分感激，对医生的专业素养和耐心给予了充分的肯定。

我在一个线上问诊平台上咨询了一位医生，主要是因为右脚内侧发生了骨折。我很担心，希望医生能帮我看看影像是否可以进行保守治疗。医生非常耐心地解释了骨折的情况，并告诉我需要等待CT结果出来后再做决定。医生还详细地介绍了骨折可能出现的并发症和治疗方案，让我对自己的病情有了更清晰的认识。整个问诊过程中，医生的专业知识和耐心沟通让我感到很安心，对医生的建议也更加信任。

这次线上问诊让我感受到了医生的专业和负责的态度，也让我对线上医疗服务有了更多的信心。我会等待CT结果出来后再和医生商讨治疗方案，感谢医生的耐心解答和专业建议。

我是一个拥有丰富医疗知识的专业人员，每天都在网上为患者提供医疗咨询和建议。

今天，我接到了一个患者的咨询，她的孩子因为跳舞导致了髌骨高位伴半脱位的问题。她非常担心，希望我能帮她分析CT和X光片，并给出治疗建议。

在与患者的沟通中，我耐心地解释了高位髌骨的症状和治疗方案，给予了她专业的建议。我告诉她，先保守治疗是一个好的选择，并解释了手术的风险和恢复时间。

通过与患者的交流，我不仅提供了专业的医疗建议，还给予了她情感上的支持。我相信，作为一名医护人员，不仅要关注患者的身体健康，还要关心他们的心理健康。

在一个晴朗的下午，***来到了互联网医院，向医生咨询了自己长达半年的双肩部疼痛问题。医生***是一位医疗行业知识丰富的专业人员，熟练掌握医疗行业知识，能够准确评估患者的病情并给出专业建议。***的沟通能力也让患者感到舒心，医生***倾听了患者的主诉并提供了支持和建议。

经过详细的沟通，***向医生描述了自己的症状，包括双手不能反向到背面，肩靠前关节处疼痛厉害，夜间侧卧压痛，以及右手掌有点麻的情况。医生***通过询问进一步了解了患者的病情，给出了专业的评估和建议。医生***指出这个位置可能是肱二头肌长头腱跨越区域，建议患者到运动医学科进行全面的查体，并带上核磁片子以便更准确的诊断。

在结束本次问诊后，***感到医生***的耐心和细心的品质给予了自己很大的关心和帮助。虽然医生***无法给出具体的药物治疗方案，但给出了理疗和外用药的建议。***对医生的服务感到满意，决定在问诊记录中发起复诊。

我最近出现了肩膀活动受限的情况，这个问题已经困扰我很久了。我曾经去过骨科医生那里，但他们说目前没有其他更好的办法，只能通过微创手术来修整。但是最近听说了肩峰撞击这个概念，我想知道是否有其他办法来处理我的问题。我希望能够找到更合适的治疗方案，让我的肩膀能够恢复正常活动。

我妈术后已经四个月了，她老是抱怨肩胛骨和肩膀疼痛。这几个月来，我们一直在为她的健康状况担忧。为了寻求更专业的医疗建议，我们决定在互联网医院进行线上问诊。

在与医生的沟通中，我深深感受到了医生的专业和耐心。医生仔细询问了我妈妈的症状和病史，给出了详细的诊断和治疗方案。我对医生的细心和专业知识感到非常满意。

医生建议我们及时进行进一步的检查和治疗，以便更好地了解病情并制定合适的治疗计划。我对医生的建议和关心深表感激，也让我更加信任医生的医疗技术。

我是一名上海静安区的患者，最近因为膝盖疼痛去了医院进行了线上问诊。医生非常耐心地询问我的症状，我描述了左膝盖上下楼梯时的酸痛和僵硬，并上传了核磁共振的片子。医生很快就接诊了我，他告诉我膝盖的症状和髌股关节退变有关，建议我少上下楼梯，用点外用药膏，注意关节保养。我还问到了关于半月板一级损伤的治疗和恢复问题，医生给出了详细的建议，并告诉我要注意不要久坐久站、不要长时间屈腿、做点理疗。医生非常负责任地提醒我要注意不要做一些运动，还告诉我关节老化和磨损会造成膝盖疼痛。最后，医生告诉我如果疼痛影响到正常生活，可以吃消炎药消除积液。整个问诊过程非常顺利，医生的专业建议让我对治疗充满信心。