20世纪90年代末以来，可切除性局部晚期直肠腺癌(LARC)的综合治疗已成为常规策略，成功延长了患者生存期。近年来，一刀切的治疗策略受到挑战，与此同时，对新辅助治疗与肿瘤长期预后相关性的认识提高，个体化治疗发挥着越来越重要的作用。过去十年来治疗方法迅速发展，使得临床II期(T3-T4, N0)和III期(Tany, N1-N2)直肠癌的治疗有了多种选择。当前的前瞻性试验聚焦研究疾病复发和远处转移的主要治疗策略，此外，直肠器官保留是一个有前景和越来越重要的研究重点。

辅助化疗

辅助化疗(ACT)仍然是指南推荐的LARC综合治疗中的一种方法，预期目标是根除微转移性疾病。然而，对所有新辅助放化疗和TME(直肠系膜全切除)术后的临床II期和III期直肠癌患者采用ACT，支持这一建议的数据仍有限，因此 常规应用ACT仍存在争议。

事实上，ACT用于LARC患者，很大程度上是根据结肠癌大型试验的获益外推的，这些试验评估了5-氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂在淋巴结阳性结肠癌中的作用。也有一些随机试验评估了ACT在直肠癌患者中的作用，然而，大多数试验都有显著局限性，例如放疗和化疗方案存在差异以及对预定治疗策略的依从性不佳。这些试验显示，与观察组相比，新辅助放化疗后接受ACT的患者，并未显示生存获益或无病生存期(DFS)的改善。

ADORE试验根据病理学将接受过新辅助放化疗的高危患者（ypT3-ypT4或ypN阳性）随机分配接受5-FU+亚叶酸钙或叶酸、氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）辅助治疗4个月。FOLFOX组的6年DFS得到改善（68% vs 57%），然而，这一获益仅在III期患者中明显，II期患者不明显。尽管DFS有所改善，但6年OS(总生存率)并无差异（78% vs 76%），提示 只有某些亚组患者可能受益于以奥沙利铂为基础的ACT辅助疗法。

进行放化疗和TME之后，是否应该对所有患者或特定患者给予ACT仍是一个争论话题。除此以外， 化疗的最佳持续时间也不清楚。常见的策略是，2个月的5-FU为基础的化疗加放疗，之后进行4个月的FOLFOX辅助化疗，即累计6个月疗程的化疗。这一疗程是基于MOSAIC试验的结果，即6个月的FOLFOX方案可作为淋巴结阳性结肠癌的治疗标准。近期的IDEA协作研究中，探讨了结肠癌较短时间辅助治疗的策略，可能在未来几年会影响直肠癌化疗的持续时间。

在许多直肠癌试验中，一个重要但经常被忽视的问题是 ACT的耐受性和依从性差。在EORTC 22921试验中，57%的患者没有接受或未完成预期的ACT疗程。其他研究报告，只有61%的患者接受了术后化疗。

新辅助化疗

理论上讲，新辅助 INCT(诱导化疗)具有许多优势，目前已被NCCN指南所接受。手术之前早期应用细胞毒化疗有可能消除肿瘤的隐匿性微转移。对化疗的反应也可以帮助定义预后良好或不良的患者组，并预测对放疗的反应。除了这些理论上的考虑，也有研究显示，INCT肿瘤缩小和降期的作用可增加pCR率，有可能扩大适合直肠器官保留的患者比例。

在放(化)疗后、手术前进行 巩固化疗(CCT)可能导致局部受损但同时也可能会改善患者生存，患者对细胞毒性化疗的敏感性增加，从而防止肿瘤复发并改善预后。与INCT相似，CCT也可增加cCR和pCR率，但与DFS和OS改善的直接相关性尚不确定。

OPRA试验直接比较了INCT和CCT，结果显示CCT组的三年直肠器官保留率更高（58％vs 43％；P = 0.01）。但是，INCT和CCT组的3年DFS和无转移生存率无差异，3年DFS率分别为78％和77％，3年远处无转移生存率分别为81％和83％。2019年发表的CAO/ARO/AIO-12试验比较了INCT与CCT，显示CCT组的pCR数值更高（25％ vs 17％）。 在新辅助治疗中添加化疗是否会改善OS尚无定论，需要更长的随访时间；但很明显，pCR率增加了，而且可为相当多的LARC患者提供器官保留的可能性。

新辅助放射治疗

早期的随机试验显示出术后放化疗对OS、DFS和局部控制的益处，随后一项德国试验奠定了50.4Gy（25-28分割）术前放化疗可用于LARC。尽管高质量的直肠MRI已得到广泛应用，但仍有一些患者可能会过度分期从而接受了不必要的新辅助放化疗。ESMO指南推荐早期风险和中等风险的直肠癌患者最好仅进行直肠切除来治疗，避免骨盆放疗的毒性。

最佳放疗方案仍有很多争论。尽管长程CRT是常用策略，但 术前短程放疗（SRT）也是一种有效的替代方法，无需同时进行化疗。采用非最佳直肠手术（即未采用TME）的一项研究中，SRT改善了肿瘤学结局，后来在TME手术的随机试验中也得到证实，这项开创性的荷兰试验显示，与单纯手术相比，加上SRT的局部复发风险降低了50％；两组间的OS无明显差异。

一项荟萃分析比较了SRT和CRT治疗II期和III期直肠癌的疗效，5年DFS或OS无差异，但相比SRT组，CRT组的局部复发率降低。从现有证据看来，尽管首选的新辅助放疗方法尚不完全清楚，但与CRT相比，SRT成本更低，对患者更友好，并且3级和4级急性毒性发生率较低，因此可以提高依从性。

外科手术的时机

即使新辅助治疗取得较大进展，但要想治愈不可避免需要手术切除。不完整的TME将导致直肠系膜组织残留，存在潜在疾病，从而导致盆腔局部复发。关于手术时机， TME通常被推荐在SRT的1周内或放化疗后6-8周内进行。GRECCAR6试验报道，与7周间隔相比，放化疗后11周间隔与更高的术后并发症相关。但其他大型研究没有显示出时间间隔与手术并发症的关系，因此，延长时间间隔也许是可以接受的。

参考文献：

CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16. doi: 10.3322/caac.21661. 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

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一、首先我们来了解一下，什么是颈动脉斑块：

动脉斑块的形成是一个复杂漫长的过程：血液长年在血管里流动，血液里的部分脂质成分缓慢地沉积在血管壁上，使管腔变细，就好像我们的水壶一样，里面沉积了大量的水垢，倒水就不方便了。血管也一样，那些逐渐沉积到血管壁上的“水垢”——就是我们说的“血管斑块”。

对于大多数人来说，斑块伴随着年龄增长而逐渐加重，这个很正常。

二、颈动脉斑块的危害

如果有三高的患者，或者生活方式及饮食习惯上不注意，就算年纪轻轻，斑块依然会加速生长的，让血管壁变硬、变厚（动脉硬化），血管越来越狭窄，甚至堵死闭塞！

颈动脉作为大脑供血的主要血管之一，负责将营养和氧气输送给大脑的主干动脉。

大脑是一个对血供要求非常高的器官，而颈动脉又因为分岔，比较容易遭遇斑块造成狭窄或堵塞，导致大脑的血液供应减少。

不但会引起一过性脑缺血，甚至因为一些不稳定的斑块，经常会有一些碎屑脱落，在血流的冲击下，就可能会脱离血管，形成血栓，造成脑梗塞（即缺血性脑卒中，临床上遇到的中风，大约80%都是这种）。

三、我们要怎么办呢防胜于治！

筛查出颈动脉是否有易损斑块，斑块是否造成颈动脉狭窄，并采用干预性治疗，正是提前预防脑中风的关键！

专家特别建议：

超过40岁，有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、长期吸烟喝酒、有心血管疾病家族史、不稳定心绞痛的人，特别容易长斑块，尽快去医院做个简单的超声检查（血管超声、颈动脉超声）或者冠状动脉造影检查，防患于未然。

   一旦发现有颈动脉斑块，最初2年内每半年复查一次，观察斑块有没有增大、是不是稳定，如果斑块2年内保持不变，可改为1年复查一次。

体重超标、身材肥胖、特别是腰部的脂肪堆积的人群，会增加高血压、心脏病等疾病的风险。当男性腰围超过95厘米，女性腰围超过90厘米时就必须开始减肥了。控制饮食可以先尝试每天少吃100大卡热量的食物，并配合适量的运动，循序渐进地减重。

精神愉快

七情 之中，唯有喜属于良性刺激，喜为心志，笑为心声，经常保持乐观的情绪对健康是有好处的。若长期忧郁、恐惧、悲伤、忧愁，则易气机失调而致病。故应做到少私寡欲，养心敛思，处世达观，消除嫉妒，加强道德修养，舒畅情志。有病的人宜移情易性，坚定战胜疾病的信念。

白天工作状态下，心脏跳动约为每分钟70-80次;而晚间睡眠时，心脏每分钟跳动40-50次，相当于少做一半工作，有利于其获得充分的休息。研究发现，每晚睡不够6小时，可分别使心脏病、中风危险增加48%和15%。

那天，阳光明媚，我拿着刚拍的片子，怀着忐忑的心情走进了互联网医院。屏幕那头的医生，眼神温和，微笑着问我：“您好，片子我看了，请问您有什么不舒服吗？”我吞了吞口水，把心中的担忧告诉了他。

医生耐心地听我说完，然后仔细地分析了片子，说：“您的结节看起来不太像恶性的，可能是由炎症引起的。我会建议您定期复查CT，如果结节有增大的趋势，我们会考虑进一步的检查。”听到这些，我心中的石头终于落下了。

接下来的三个月，我按照医生的建议定期复查CT。每次复查后，我都会和医生沟通，询问结节的变化。医生总是耐心地回答我的问题，给我讲解病情的变化，让我对病情有了更清晰的认识。

有一次，我在复查时发现结节有轻微增大的趋势。我立刻联系了医生，医生告诉我：“不用担心，结节增大的幅度很小，我们继续密切随访即可。”听到这些，我感到非常安心。

经过一段时间的治疗和观察，结节最终稳定了下来。我非常感激医生的专业和耐心，是他让我对病情有了正确的认识，也让我重新找回了生活的信心。

通过这次线上问诊的经历，我深刻体会到了互联网医院的便利和专业。在这里，我不仅得到了及时的治疗，还感受到了医生们无私的关爱和温暖。我相信，在互联网医院的帮助下，越来越多的患者会得到更好的治疗和关怀。

今天是一个普通的周三，我像往常一样忙碌地度过了一上午。突然，手机震动了一下，是一个陌生的号码。我接起来，对面传来一个温和的声音：“您好，我是王芳军医生，您预约的线上问诊时间到了。”

我立刻放松下来，因为我知道，这位医生在京东互联网医院有着良好的口碑。

我开始向王医生详细描述我的病情。我告诉医生，我的右下颌角处脖子连接的地方有一处地方很痛，稍微扭头也是，轻轻按压也是。王医生耐心地听着，不时地点头，并询问我有没有摸到结节、有没有肿胀的感觉。

我回答说，我不会摸，但是和另一边摸的感觉不一样，有一点点肿的感觉。王医生告诉我，如果按他说的好痛，影响睡觉了，要警惕中耳乳突炎，如果只是摸的时候痛，关系不大。

王医生还告诉我，有时候两侧不一定对称，如果这个旁边如果摸到结节，可能是淋巴结炎。他建议我去看看耳鼻喉科。

我有些担心，于是询问王医生如何判断摸的结节。王医生告诉我，这个要有手感，比如隔着衣服摸摸花生米、枣子等等，这些就是结节感，还有质地硬度的区别。

我对王医生的耐心和细致感到非常满意。最后，王医生告诉我，耳鼻喉科检查后，可能会安排我做个CT或一些化验检查来证实。

和王医生的这次线上问诊让我感到非常温馨，也让我对京东互联网医院有了更深的了解。我相信，在未来的日子里，京东互联网医院会为更多的人提供便利和帮助。

那个星期一，阳光明媚，我带着母亲走进了京东互联网医院。母亲最近检查出乳腺癌，治疗方案让我们一家犯了难。在当地，医生建议进行深度放疗，但考虑到母亲心脏不好，我们犹豫不决。线上的医生***耐心地听我们讲述，详细询问了母亲的病情。

母亲患有乳腺癌已经五个月了，病情一直稳定。医生***细心地分析了我们的顾虑，告诉我们目前放疗技术已经非常成熟，对皮肤和心脏的保护都做得很好。听到这里，我们心中的石头终于落地了。

然而，我们还是担心放疗后会不会复发。医生***又耐心地解释说，乳腺癌的复发几率大约在10%到20%之间，放疗可以有效降低复发风险。

在与医生***的沟通中，我们感受到了她的专业和关爱。她不仅解答了我们的疑问，还鼓励我们要有信心，积极面对治疗。这让我们对京东互联网医院充满了信任。

回到家后，母亲开始了放疗治疗。虽然过程有些痛苦，但在医生***的鼓励下，母亲一直保持着乐观的心态。如今，母亲的病情已经得到了很好的控制，我们也对京东互联网医院的服务赞不绝口。

那是一个平凡的周末，阳光透过窗帘的缝隙，洒在房间里，我躺在床上，身体像是被重物压着，疼痛让我无法入睡。我叫小王，今年45岁，最近被诊断出患有肺癌晚期，这对我来说无疑是一个巨大的打击。

我尝试联系了京东互联网医院，希望能在线上找到一些帮助。一位来自介入与放疗中心的医生接听了我的电话，他听起来很专业，但也很和善。他耐心地听我描述了我的病情和感受，并给予了我一些建议。

医生告诉我，肿瘤晚期患者常常会出现厌食的表现，他建议我可以尝试使用营养粉来补充营养。他提到了安素粉等一些产品，并告诉我这些粉类食品相对容易消化，适合晚期肿瘤患者。

然而，我对此表示怀疑，因为我一直不喜欢吃粉状的食物。医生见状，又建议我可以使用破壁机将瘦肉和鸡蛋搅成糊状，这样既保证了营养，又不会让我感到不适。

在与医生的沟通中，我了解到，晚期肿瘤的治疗主要是以控制疼痛和补充营养为主，任何止痛和营养支持都只是表面好转，不可能从根本上解决问题。医生还告诉我，如果我没有出现血栓，可以考虑口服甲地孕酮片来提高食欲。

在医生的指导下，我尝试了安素粉，虽然开始时觉得味道不太习惯，但渐渐地我发现，它确实能帮助我补充营养。医生还告诉我，如果我有糖尿病，就不能使用安素粉，这让我更加感激他的细心和负责。

在与医生的多次沟通中，我感受到了他作为医务工作者的责任感和关爱。虽然我面临着生命的挑战，但他的支持和建议让我感受到了一丝温暖。我相信，在医生的指导下，我会勇敢地面对病痛，努力地生活下去。

那是一个普通的周末，我，一个普通的肺鳞癌患者，像往常一样在家中休息。然而，那个周末，我的生活发生了改变。

那天，我接到了一个电话，是一个来自云南省肿瘤医院的陌生号码。电话那头，是一个温柔的声音，他告诉我，他们是我的主治医生，想和我进行一次线上问诊。

我感到有些惊讶，但更多的是期待。毕竟，这是我第一次通过线上问诊的方式与医生交流。我详细地向医生描述了我的病情，包括化疗、放疗以及后续治疗的情况。

医生非常耐心地听我讲述，不时地点头，询问细节。他告诉我，放疗结束三个月后复查，可以更清楚地反映肿瘤是否完全消退。他还提到，后期可以考虑采用免疫治疗进行维持。

听到这里，我有些担忧，因为放疗结束后，我确实出现了一些副作用，比如肺炎和放射性肺炎。医生安慰我说，放疗有三个月的后遗效应，大部分时候在放疗结束后三个月，肿瘤还会进一步的缩小。

我询问了关于药物的问题，医生告诉我，单纯的比较两个药物的数据没有太多意义，具体药物的选择需要与管床医生沟通。

我还询问了关于放疗的问题，医生告诉我，放疗只做一次，一般情况下不会做第2次。这让我感到有些失落，但医生也告诉我，如果有问题，可以再咨询医生。

这次线上问诊，让我对病情有了更深的了解，也让我对未来的治疗有了更多的信心。

那天，阳光透过窗户洒在温馨的客厅，我正抱着10个月大的宝宝，右小腿外侧的血管瘤引起了我的注意。宝宝出生时，这个血管瘤并不明显，但随着宝宝的成长，它逐渐变得突出。我带着宝宝去当地的人民医院进行了面诊，医生初步判断是血管瘤，并建议打针治疗，但效果不确定。

这时，我通过京东互联网医院联系了一位来自介入与放疗中心的医生。医生详细了解了我的情况后，告诉我有口服药可以尝试，相对无创且安全。医生还耐心地解释了各种治疗方法，并询问了宝宝的一些检查结果。

医生提到的检查项目让我感到既期待又紧张。宝宝需要做血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、凝血功能等检查，还要进行心电图和心脏超声。我带着宝宝逐一完成了这些检查。

几天后，医生回复了检查结果，表示一切正常。医生告诉我，如果宝宝的情况稳定，可以考虑开始服用口服药物。我感到非常安心，因为医生的专业和耐心让我对宝宝的治疗充满信心。

在与医生的交流中，我深刻感受到了医生的专业素养和关爱。医生不仅给出了专业的治疗建议，还关心宝宝的生活状况，让我感到温暖和安心。

通过京东互联网医院，我不仅解决了宝宝的疾病问题，还收获了宝贵的友谊。我相信，在医生的指导下，宝宝一定会健康快乐地成长。

那天，我拖着疲惫的身体走进了位于江苏无锡市的介入与放疗中心。自从2023年10月在江阴市人民医院确诊为乙肝携带以来，我的生活发生了翻天覆地的变化。

记得那天，我坐在诊室里，对面坐着一位温柔的女医生。她微笑着询问我的病情，详细地记录了我的症状和用药情况。她告诉我，由于我之前已经确诊过此疾病并使用过相关药物，她可以为我在线上继续提供服务。

医生首先询问了我是否有其他的信息需要补充。我告诉她，除了她所知的信息外，我没有其他特别的症状。她点头表示理解，然后开始创建我的处方。

在等待药方的过程中，医生详细地为我解释了处方的详情，并告诉我如何正确用药。她耐心地解答了我的疑问，让我对病情有了更深的了解。

不久，药方已经送达药师审核。医生告诉我，审核通过后，我可以预约购药。听到这个消息，我心中充满了感激。在线上，我感受到了医生的专业和细心。

不久后，我收到了医生的回复，她表示希望我的建议能够帮助到我，并感谢我的信任。我回复了她，告诉她我的感受，并祝愿她工作顺利。

随着时间的推移，我的病情得到了良好的控制。我深知，这一切都离不开那位医生的专业和关心。她的服务让我感受到了互联网医疗的魅力，也让我对健康有了新的认识。

如今，我已经成为了一位互联网医疗的忠实用户。我相信，在科技的助力下，医疗行业将会越来越便捷，我们的生活也会因此变得更加美好。

那天，我因为吃了靶向药物后出现了严重的呕吐症状，心里十分担忧。在朋友的推荐下，我决定尝试线上问诊，希望通过这种方式获得医生的帮助。

在线上，我详细描述了我的病情，医生***在阅读了我的病情描述后，非常耐心地与我沟通，询问了我的一些详细信息，如病理类型、基因突变情况以及治疗的经过。

医生***的专业素养让我印象深刻。他不仅给我提供了止吐药物的建议，还告诉我如何正确使用昂丹司琼片，并详细说明了每日三次，每次8毫克的使用方法。他还提醒我去看一下药品的规格，确保用药安全。

在整个问诊过程中，我感受到了医生***的关怀和细心。他不仅关注我的病情，还耐心解答我的疑问，让我感到非常安心。在医生的指导下，我按照建议用药，症状得到了明显缓解。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的优势。医生的专业知识、耐心沟通以及便捷的服务，让我足不出户就能得到及时的医疗帮助。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多像我一样的患者受益。

那天，阳光明媚，我像往常一样，打开了我的手机。突然，一条来自“XX互联网医院”的推送消息吸引了我的注意。消息上写着：“您有一份来自XX科室的线上问诊邀请。”

我立刻点击了邀请，与一位来自介入与放疗中心的医生进行了线上咨询。医生非常专业，耐心地询问了我的病情，并给出了详细的诊断和建议。

我向医生详细描述了病情，包括症状、治疗过程等。医生认真倾听，不时地点头，然后开始询问我的一些细节。我感到非常温暖，仿佛医生就在我身边。

医生在了解了我的病情后，建议我做一项检查，并告诉我检查的目的和重要性。我按照医生的建议，预约了检查，并在几天后收到了检查结果。

当我把检查结果发给医生时，他立刻回复了我。医生告诉我，根据检查结果，我的病情需要进一步治疗。他详细解释了治疗方案，并告诉我每种治疗方案的优势和劣势。

在医生的指导下，我选择了适合自己的治疗方案。虽然治疗过程有些痛苦，但我知道这是为了我的健康。在这个过程中，医生一直陪伴着我，给我鼓励和支持。

现在，我的病情已经得到了控制，我感到非常欣慰。我要感谢那位来自介入与放疗中心的医生，是他让我重新找回了生活的希望。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。我相信，在不久的将来，互联网医疗将会为更多的人带来健康和希望。

那天，阳光明媚，我坐在电脑前，心情却异常沉重。父亲的体检报告上显示出了直肠癌肿瘤，这个消息如同晴天霹雳，让我和家人都陷入了恐慌。

在朋友的推荐下，我选择了在线问诊，找到了一位来自介入与放疗中心的医生。他给我的第一印象就是亲切和专业，他的声音温和而坚定，让我感受到了一丝安慰。

在详细询问了父亲的病情后，医生详细解释了直肠癌的情况，并耐心地解答了我的每一个问题。他告诉我，虽然情况不容乐观，但仍有治疗的希望。他建议进行手术切除肿瘤，并详细解释了手术的方式和可能的风险。

在与医生的沟通中，我感受到了他的耐心和专业。他不仅关注父亲的病情，还关心我们的心理状态，鼓励我们要有信心，积极配合治疗。

虽然手术的具体方案还需要进一步的检查和评估，但我知道，我已经找到了一位值得信赖的医生。在这个艰难的时刻，他的专业和温暖给了我很大的力量。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便利和高效。在疫情期间，这种服务显得尤为重要，它不仅节省了我们的时间和精力，还让我们能够在家就能得到专业的医疗咨询。